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¿Es necesaria la prueba de inclinación en pacientes con diagnóstico clínico de síncope vasovagal? Resultados utilizando un protocolo no sensibilizado
Is the head-up tilt-test necessary in patients whit clinical diagnosis of vasovagal syncope? Results using a non-sensitized protocol
Mauricio Arcea, Francisco Femeníaa, Jorge Palazzoloa, Emilce Truccoa, William Uribeb, Adrian Baranchukc
a Unidad de Arritmias, Departamento de Cardiología, Hospital Español de Mendoza. Mendoza, Argentina.
b Servicio de Electrofisiología y Arritmias, Universidad CES. Medellín, Colombia.
c Arrhythmia Service, Kingston General Hospital. Kingston. Ontario, Canadá.
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suelen encontrarse libre de s&#237;ntomas y sin hallazgos cl&#237;nicos relevantes&#44; por lo que el diagn&#243;stico apropiado se fundamenta en la obtenci&#243;n de una historia cl&#237;nica adecuada y completa asociada a un minucioso examen cl&#237;nico&#46; Durante casi dos d&#233;cadas&#44; se postul&#243; que la prueba de inclinaci&#243;n &#40;PI&#41;&#44; podr&#237;a ser un m&#233;todo efectivo para obtener un diagn&#243;stico etiol&#243;gico en pacientes con s&#237;ncope de origen vasovagal &#40;SVV&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces&#44; se han propuesto numerosos protocolos que utilizan&#44; diferentes &#225;ngulos y tiempos de inclinaci&#243;n&#46; Algunos de ellos asoci&#225;ndolos a la utilizaci&#243;n de drogas sensibilizadoras del reflejo vasovagal con el objetivo de obtener mejores resultados&#46;<span class="elsevierStyleSup">12-16</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el protocolo m&#225;s utilizado consiste en una inclinaci&#243;n de 60&#176; a 80&#176; durante 45 minutos&#44; descrito inicialmente por el grupo de Westminister&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> Sin embargo&#44; la verdadera utilidad de la PI en el diagn&#243;stico del SVV&#44; se ha puesto en duda&#44; especialmente dada la baja sensibilidad del m&#233;todo&#46; Sheldon y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">18 </span> desarrollaron&#44; a trav&#233;s de un cuestionario cl&#237;nico en pacientes sin cardiopat&#237;a estructural&#44; una escala &#40;escala de Calgary&#41; que permite distinguir el SVV de otras causas de s&#237;ncope&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara">Determinar la utilidad de la PI&#44; utilizando un protocolo no sensibilizado y comparar los resultados con la probabilidad pre-<span class="elsevierStyleItalic">test</span>&#44; dada por la escala de Calgary en pacientes derivados a nuestro servicio por episodios sincopales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo&#44; de corte transversal&#44; en pacientes consecutivos con antecedentes de s&#237;ncope que fueron derivados a la Unidad de Arritmias del Hospital Espa&#241;ol de Mendoza&#44; para la realizaci&#243;n de la PI en los &#250;ltimos seis meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes&#58; </span>Para evaluar la probabilidad cl&#237;nica del origen del s&#237;ncope se utiliz&#243; en todos los casos y previo a la realizaci&#243;n de la PI&#44; la escala de puntuaci&#243;n de la Universidad de Calgary<span class="elsevierStyleSup">18</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46; Se incluyeron pacientes mayores de 15 a&#241;os&#44; con episodios sincopales y presencia de pr&#243;dromos previos &#40;palidez&#44; sudoraci&#243;n&#44; nauseas&#44; malestar abdominal&#44; visi&#243;n borrosa&#41; en los &#250;ltimos 30 d&#237;as de la remisi&#243;n del paciente&#46; Se excluy&#243; a los pacientes menores de 15 a&#241;os&#44; ausencia de s&#237;ncope franco &#40;pre-s&#237;ncope&#41;&#44; antecedente de muerte s&#250;bita reanimada&#44; crisis convulsivas&#44; sospecha de s&#237;ncope de otra etiolog&#237;a y cardiopat&#237;a estructural documentada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n04-90072949fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Escala de Calgary&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo&#58; </span>Bajo monitoreo continuo de tensi&#243;n arterial y ritmo card&#237;aco&#44; luego de una etapa basal de cinco minutos&#44; se utiliz&#243; un protocolo de inclinaci&#243;n de 80&#176; con una duraci&#243;n de 40 minutos&#44; sin utilizar f&#225;rmacos sensibilizantes&#46; Ante la sensaci&#243;n de ca&#237;da inminente&#44; mareos&#44; n&#225;useas&#44; sudoraci&#243;n profusa&#44; palidez o cambios visuales acompa&#241;ados de hipotensi&#243;n arterial &#8804;80 mmHg&#44; se impidi&#243; el s&#237;ncope&#44; retornando a posici&#243;n de Trendelemburg hasta completar la recuperaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de positividad&#58; </span>Las respuestas positivas se clasificaron en mixta&#44; cardioinhibitoria o vasodepresora de acuerdo con los criterios del estudio VASIS&#46;<span class="elsevierStyleSup">19 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; </span>Se utiliz&#243; el programa SPSS versi&#243;n 11&#46;5 para Windows&#46; Se realizaron pruebas de estad&#237;stica descriptiva y de tendencia central&#44; determinando la asociaci&#243;n de las diferentes variables dicot&#243;micas y el resultado del <span class="elsevierStyleItalic">test </span>a trav&#233;s de tablas de contingencia utilizando las pruebas de <span class="elsevierStyleItalic">Chi cuadrada </span>y Fisher&#46; Se correlacionaron las variables a trav&#233;s de la prueba de Sperman&#44; tomando como pacientes con alta probabilidad pre cl&#237;nica de positividad&#44; a los que presentaban en la escala de Calgary una puntuaci&#243;n &#8805;-2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio incluy&#243; 70 pacientes&#44; cuyas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#46; De las PI&#44; 21 &#40;30&#37;&#41; fueron positivas&#44; seis &#40;28&#46;5&#37;&#41; presentaron respuesta mixta y 15 &#40;71&#46;5&#37;&#41; respuesta vasodepresora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n04-90072949fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes&#44; 66 &#40;94&#46;3&#37;&#41;&#44; presentaron puntuaci&#243;n en la escala Calgary de &#8805;-2&#46; Los valores de puntuaci&#243;n de Calgary &#8805;-2 no se asociaron con el resultado de la PI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Chi cuadrada</span> de 0&#46;51&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#61; 0&#46;008&#41;&#46; La correlaci&#243;n entre los valores de la escala de Calgary y el resultado de la PI&#44; y entre el n&#250;mero de episodios sincopales y el resultado de la PI no fue significativa&#46; La mayor&#237;a de los pacientes estudiados presentaron un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de uno y dos &#40;52 y 11&#44; respectivamente&#41;&#44; resultando en PI positivas 32&#37;&#44; de los que presentaban un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de uno y 9&#37; de los que ten&#237;an un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de dos&#46; En aquellos pacientes con un valor pre-<span class="elsevierStyleItalic">test</span> mayor &#40;escala de tres&#41;&#44; se observ&#243; una tasa de positividad de la PI del 66&#37;&#46; En los pacientes con baja probabilidad pre-<span class="elsevierStyleItalic">test</span> hubo un mayor n&#250;mero de resultados negativos &#40;100&#37; con un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de -2 y 50&#37; con una puntuaci&#243;n de -5&#41; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tablas 3 </span>y<span class="elsevierStyleBold"> 4</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n04-90072949fig3.jpg" alt="Tabla 3&#46; Carta de contingencia de la escala de Calgary&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v81n04-90072949fig4.jpg" alt="Tabla 4&#46; Distribuci&#243;n de resultados con relaci&#243;n a valores de la escala de Calgary&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El SVV es la causa m&#225;s com&#250;n de p&#233;rdida del conocimiento&#44; donde la mayor&#237;a de los pacientes suelen no tener ning&#250;n recuerdo de lo acontecido y la confiabilidad diagn&#243;stica del primer evento puede ser realmente baja&#46; Desde la introducci&#243;n de la PI como elemento diagn&#243;stico del mecanismo vasovagal en pacientes con s&#237;ncope de origen desconocido&#44; se han desarrollado una amplia variedad de protocolos&#44; sin que exista&#44; en la actualidad&#44; un consenso general sobre cu&#225;l es el m&#233;todo ideal&#44; con una amplia gama en la precisi&#243;n y especificidad diagn&#243;stica&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11&#44;13&#44;15&#44;16&#44;20-23 </span></p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio&#44; la tasa de positividad de la PI con un protocolo no sensibilizado fue muy baja &#40;30&#37;&#41;&#46; Al correlacionar estos resultados con la probabilidad pre-<span class="elsevierStyleItalic">test</span>&#44; utilizando la escala de Calgary &#40;89&#37; y 91&#37; de sensibilidad y especificidad&#44; respectivamente&#41;&#44; encontramos un elevado porcentaje de resultados falsos negativos &#40;69&#37; con un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#8805;-2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al mismo tiempo&#44; el valor de la escala de Calgary fue independiente del resultado de la PI&#44; no existiendo relaci&#243;n entre un origen sugestivo de mecanismo reflejo&#44; el resultado de la prueba y el n&#250;mero de episodios sincopales&#59; demostrando que los pacientes con un claro origen vasovagal &#40;valor de la escala elevado&#41; no tienen mayor tasa de positividad con el protocolo utilizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que en 1986 Kenny y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">24</span> se&#241;alaron en pacientes con s&#237;ncope de origen desconocido una elevada tasa de reproducibilidad de s&#237;ntomas ante el estr&#233;s ortost&#225;tico y emergieron las gu&#237;as que recomendaron la utilizaci&#243;n de la PI como m&#233;todo diagn&#243;stico&#44; se han desarrollado distintos protocolos&#44; incluyendo a una vasta y diversa poblaci&#243;n de pacientes&#44; derivando en una amplia gama de resultados&#44; con una tasa de respuestas negativas que var&#237;an de 85&#37; a 94 &#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">25-29</span></p><p class="elsevierStylePara">Fitzpatrick y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">30</span> en 145 pacientes con s&#237;ncope de causa desconocida&#44; evaluaron la relaci&#243;n entre las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y el resultado de la PI y demuestran una tasa de positividad de s&#243;lo 27&#37;&#44; aumentando escasamente este porcentaje al utilizar drogas sensibilizantes&#59; tambi&#233;n observaron una tasa similar de resultados positivos en pacientes tanto menores de 50 a&#241;os &#40;26&#37;&#41; como en pacientes mayores de esta edad &#40;27&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro reporte de pacientes con sospecha de s&#237;ncope o pre-s&#237;ncope de origen psic&#243;geno&#44; los s&#237;ntomas fueron reproducidos durante la PI&#44; pero sin modificaciones en la presi&#243;n arterial y la frecuencia card&#237;aca&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span></p><p class="elsevierStylePara">Previamente se han publicado resultados similares a nuestro estudio derivados de trabajos que utilizaron protocolos no sensibilizados&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;24&#44;26-28</span></p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;21</span> recomienda la utilizaci&#243;n de drogas provocadoras o sensibilizantes -como el isoproterenol o la nitroglicerina sublingual- en casos de resultados negativos de la PI durante la fase pasiva de la misma&#46; Esta estrategia mejora la sensibilidad pero a expensas de una menor especificidad&#44; como lo demuestran Kappor y Brandt&#44;<span class="elsevierStyleSup">15</span> quienes compararon 20 pacientes con s&#237;ncope de origen desconocido con 40 controles sometidos a la PI con infusi&#243;n de isoproterenol&#44; obteniendo una respuesta positiva similar en ambos grupos &#40;75&#37; y 55&#37;&#44; respectivamente&#41; y un elevado n&#250;mero de resultados falsos positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PI ha servido especialmente en la investigaci&#243;n b&#225;sica y cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">6-14</span> al proporcionar informaci&#243;n fundamental sobre las modificaciones fisiol&#243;gicas y fisiopatol&#243;gicas en individuos donde el reflejo neurocardiog&#233;nico est&#225; exacerbado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente no ha podido aplicarse certeramente la PI para obtener un diagn&#243;stico orientador definitivo&#44; donde los resultados del presente estudio son concordantes con lo publicado en la literatura&#46; Al mismo tiempo&#44; la PI carece de un <span class="elsevierStyleItalic">est&#225;ndar de oro</span> que nos permita calcular la sensibilidad y especificidad&#44; no existiendo un protocolo universalmente aceptado &#40;tiempo de duraci&#243;n&#44; &#225;ngulo de inclinaci&#243;n&#44; sensibilizado o no&#44; que f&#225;rmaco utilizar para sensibilizar&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; una determinada respuesta obtenida en la prueba no necesariamente nos orienta hacia el mecanismo fisiopatol&#243;gico de la enfermedad &#40;por ejemplo una respuesta vasodepresora pura puede deberse a un mecanismo vasovagal o a una falla auton&#243;mica pura&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho que orienta sobre las distintas causas de s&#237;ncope y el posterior seguimiento&#44; es primordialmente cl&#237;nico&#46; En el presente estudio&#44; con la aplicaci&#243;n de una escala cl&#237;nica&#44; 95&#37; de los pacientes presentaron sospecha de un mecanismo reflejo como causal del s&#237;ncope&#44; pero s&#243;lo 30&#37; presentaron una respuesta positiva a la PI&#46; La escala de puntuaci&#243;n de Calgary&#44; con base en diferentes s&#237;ntomas&#44; fue desarrollada por Sheldon y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">18</span> a trav&#233;s de un cuestionario de preguntas que inicialmente fue aplicado en 418 pacientes consecutivos con s&#237;ncope sin cardiopat&#237;a estructural aparente&#46; A trav&#233;s de este score cl&#237;nico&#44; se pudo clasificar correctamente a 90&#37; de los pacientes&#44; diagnosticando un origen vasovagal con 89&#37; de sensibilidad y 91&#37; de especificidad&#46; Al mismo tiempo&#44; este estudio demostr&#243; una similitud entre la mayor&#237;a de los pacientes &#40;70&#37;&#41; sintom&#225;ticos con el resultado negativo o positivo de la PI&#44; indicando que la mayor&#237;a de los resultados negativos de la prueba&#44; fueron falsos negativos&#46; Con anterioridad&#44; este mismo grupo evalu&#243; la importancia de una adecuada historia cl&#237;nica para el diagn&#243;stico diferencial entre s&#237;ncope de origen vasovagal y p&#233;rdidas transitorias de conciencia sugestivas de epilepsia&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> En tres centros acad&#233;micos de Canad&#225;&#44; se utiliz&#243; un cuestionario de 118 preguntas en 671 pacientes y se desarroll&#243; una puntuaci&#243;n con base en el cuestionario&#46; La causa de p&#233;rdida del conocimiento se demostr&#243; en forma satisfactoria en 539 pacientes&#44; 102 fueron epilepsias&#44; 267 s&#237;ncope vasovagal&#44; 90 taquicardia ventricular y 80 bloqueos AV completos y taquicardias supra-ventriculares&#46; Con este puntaje cl&#237;nico&#44; se clasific&#243; correctamente a 94&#37; de los pacientes&#44; y para el diagn&#243;stico de convulsiones present&#243; una sensibilidad y especificidad de 94&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La escala de Calgary&#44; ha sido utilizada y validada en algunos trabajos de habla inglesa&#44;<span class="elsevierStyleSup">33</span> por lo que ser&#237;a necesario validar el cuestionario en pa&#237;ses de habla hispana&#44; utilizando t&#233;rminos propios de la lengua&#46; Si bien las diferencias idiom&#225;ticas entre nuestros pa&#237;ses podr&#237;an introducir alg&#250;n tipo de sesgo&#44; el uso de un espa&#241;ol neutro podr&#237;a atenuar estas posibles diferencias&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio son concordantes con lo publicado en la bibliograf&#237;a por la mayor&#237;a de los autores&#44; demostrando que no existe una correlaci&#243;n entre la alta sospecha cl&#237;nica de un mecanismo reflejo y la factibilidad de reproducir los resultados durante la PI utilizando un protocolo no sensibilizado&#59; no aportando datos para el diagn&#243;stico definitivo de un mecanismo reflejo o vasovagal&#44; con un elevado porcentaje de falsos negativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones del estudio</span>&#58; Elegimos correlacionar la PI no sensibilizada con la escala de Calgary&#44; dado que es el estudio realizado rutinariamente en nuestra instituci&#243;n&#46; Creemos que estos resultados no deben ser extrapolados a pacientes estudiados con PI sensibilizada con f&#225;rmacos&#44; donde la sensibilidad de la PI puede aumentar&#59; as&#237; como tampoco en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica &#40;menores de 15 a&#241;os&#41; la cual no fue evaluada en el presente estudio&#46; Otra limitaci&#243;n podr&#237;a estar relacionada con el n&#250;mero peque&#241;o de la muestra analizada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes sin cardiopat&#237;a estructural que se presentan con episodios sincopales y diagn&#243;stico cl&#237;nico sugestivo de SVV&#44; la PI no sensibilizada con f&#225;rmacos&#44; no aporta informaci&#243;n adicional al adecuado interrogatorio y examen f&#237;sico&#46; Utilizando la escala cl&#237;nica estructurada de la Universidad de Calgary&#44; se logra obtener un diagn&#243;stico orientador en la mayor&#237;a de los pacientes evaluados&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Francisco Femen&#237;a&#46; <br></br> Av&#46; San Mart&#237;n 965&#46; Godoy Cruz&#46; Mendoza&#44; Argentina&#46; C&#46;P&#46; 5501&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#47;fax&#58; 54 261 4490341&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;femeniafavier&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">femeniafavier&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 5 de noviembre de 2010&#59; <br></br> aceptado el 18 de agosto de 2011&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 53 16 69
2024 Agosto 41 12 53
2024 Julio 30 5 35
2024 Junio 33 9 42
2024 Mayo 37 5 42
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2024 Febrero 72 30 102
2024 Enero 63 13 76
2023 Diciembre 69 13 82
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