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Informe de un caso: Taquicardia ventricular idiopática en el seno de Valsalva izquierdo
Case report: Idiopathic ventricular tachycardia from the aortic sinus cusp
Luis Carlos Tejera-Juradoa, Santiago Navab, Luis Colín-Lizaldec, Manlio F Márquezd, Jorge Gómez-Florese, Jesús Antonio González-Hermosillof, Pedro Iturralde-Torresg
a Médico Residente del Departamento de Electrocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
b Médico Adjunto del Departamento de Electrocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
c Médico Adjunto del Departamento de Electrocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
d Médico Adjunto del Departamento de Electrocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
e Médico Adjunto del Departamento de Electrocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
f Jefe del Departamento de Electrocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
g Subjefe del Departamento de Electrocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La taquicardia ventricular &#40;TV&#41; idiop&#225;tica corresponde al grupo de TV en las que no se demuestra enfermedad cardiaca estructural&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> Representa el 10&#37; de todas las TV&#46;1&#160; Existen dos grandes subgrupos&#58; la TV del tracto de salida &#40;TS&#41;&#44; que constituye el 88-90&#37; y la TV fascicular&#44; el 10-12&#37; restante&#46; Dentro de las del TS&#44; el 80-90&#37; se originan en el ventr&#237;culo derecho &#40;TSVD&#41; &#40;m&#225;s frecuentemente en su regi&#243;n septal posterosuperior&#41; y el 10-20&#37; en el ventr&#237;culo izquierdo &#40;TSVI&#41;&#46; Esta &#250;ltima se origina en el endocardio basal en un 60&#37; de los casos &#40;siendo el sitio m&#225;s com&#250;n la continuidad mitroa&#243;rtica&#41; y en las zonas epic&#225;rdicas en un 40&#37;&#46; La TV de las c&#250;spides a&#243;rticas representan el 0&#46;7&#37; de todas las TV&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que las TV idiop&#225;ticas comparten un mecanismo electrofisiol&#243;gico focal&#58; Actividad disparada por postpotenciales tard&#237;os dependientes de AMPc-Calcio y menos frecuentemente automatismo incrementado&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> De all&#237; que sean sensibles a adenosina y verapamilo&#44; se favorezca su aparici&#243;n con el ejercicio o la influencia adren&#233;rgica&#44; y no sean inducibles ni presenten “encarrilamiento” transitorio durante la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica programada&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son las palpitaciones con o sin disnea y mareos&#59; es raro el s&#237;ncope&#46; Desde el punto de vista electrocardiogr&#225;fico pueden presentarse como extras&#237;stoles ventriculares &#40;EV&#41; frecuentes&#44; TV no sostenida repetitiva y TV sostenida inducida por el ejercicio&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> Particular atenci&#243;n merecen&#44; las TVI con origen en los senos de Valsalva de la v&#225;lvula a&#243;rtica y la regi&#243;n septal superior del TSVD&#44; ya que ambas presentan durante la taquicardia&#44; morfolog&#237;a de bloqueo de rama izquierda &#40;BRI&#41;&#44; transici&#243;n precordial temprana &#40;V2-V3&#41; y eje inferior&#46; El pron&#243;stico es generalmente benigno y la incidencia de muerte s&#250;bita es rara&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen del caso</span></p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 58 a&#241;os de edad&#44; hipertenso&#44; con historia de 2 a&#241;os de palpitaciones r&#225;pidas y regulares asociadas a disnea y mareos&#44; &#250;ltimamente incesantes a pesar del tratamiento antiarr&#237;tmico con propafenona&#46; El examen f&#237;sico fue normal&#46; El ECG de 12 derivaciones&#44; tomado a su ingreso&#44; mostr&#243; EVs frecuentes con morfolog&#237;a de BRI&#44; transici&#243;n precordial en V3 y eje inferior &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#44; sin embargo&#44; el ECG tomado al inicio del EEF mostr&#243; desplazamiento hacia la izquierda de la zona de transici&#243;n precordial de la onda “R”&#44; lo cual atribuimos a variaciones en el nivel en que fueron colocados los electrodos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; ECG de 12 derivadas tomado al ingreso que muestra&#58; EVs frecuentes con morfolog&#237;a de BRI&#44; transici&#243;n precordial en V3 y eje en el plano frontal inferior derecho&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> ECG de 12 derivadas tomado al ingreso que muestra&#58; EVs frecuentes con morfolog&#237;a de BRI&#44; transici&#243;n precordial en V3 y eje en el plano frontal inferior derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig2.jpg" alt="Figura 2&#46; ECG de 12 derivadas tomado al inicio del EEF que muestra&#58; EVs frecuentes con ondas “R” positivas de V1 a V6&#44; pero con el mismo eje en el plano frontal que en la Figura 1&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> ECG de 12 derivadas tomado al inicio del EEF que muestra&#58; EVs frecuentes con ondas “R” positivas de V1 a V6&#44; pero con el mismo eje en el plano frontal que en la Figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ecocardiograma no mostr&#243; alteraciones&#44; la fracci&#243;n de expulsi&#243;n del VI fue del 65&#37;&#59; el monitoreo Holter de 24 horas document&#243; EV monomorfas frecuentes que representaron el 30&#37; de los latidos totales&#44; en formas sencilla&#44; bigeminada&#44; dupletas y m&#250;ltiples episodios de TV no sostenida&#44; siendo el mayor de 7 latidos a una frecuencia de 120 lpm&#46; La prueba de esfuerzo report&#243; EVs que se hacen m&#225;s frecuentes con el ejercicio m&#225;ximo&#46; La coronariograf&#237;a demostr&#243; arterias coronarias epic&#225;rdicas sin lesiones angiogr&#225;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio electrofisiol&#243;gico </span></p><p class="elsevierStylePara">Por t&#233;cnica de Seldinger modificada&#44; se puncion&#243; en 2 ocasiones la vena femoral y en 1 ocasi&#243;n la arteria femoral derechas&#44; para pasar bajo gu&#237;a fluorosc&#243;pica 2 cat&#233;teres tetrapolares Josephson al ventr&#237;culo y aur&#237;cula derechas&#44; y cat&#233;ter deflectable de mapeo-ablaci&#243;n Navistar&#44; con electrodo distal de 3&#46;5mm para llevarlo v&#237;a retr&#243;grada al VI&#46; Luego de la punci&#243;n arterial&#44; se administraron 2500 UI de heparina IV&#46; Durante todo el estudio se cont&#243; con el ECG de 12 derivaciones&#44; as&#237; como con los registros de los electrogramas bipolares y unipolares&#44; los cuales se filtraron entre 30-500 Hz y 0&#46;05-500 Hz&#44; respectivamente&#46; Inicialmente&#44; se realiz&#243; protocolo de inducci&#243;n de TV con LC de 600 ms y 400 ms&#44; con hasta 3 extraest&#237;mulos en &#225;pex y tracto de salida del VD&#44; logrando desencadenar TV no sostenida con la misma morfolog&#237;a que las EVs &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 3 y 4</span>&#41;&#46; No se utiliz&#243; Isoproterenol por falta de disponibilidad al momento del estudio&#46; Debido a esto&#44; se decidi&#243; realizar mapa de activaci&#243;n de las EVs frecuentes en el tracto de salida del VI y luego en las c&#250;spides a&#243;rticas&#44; guiado con el sistema electroanat&#243;mico &#40;CARTO&#44; Biosense-Webster&#41;&#44; demostr&#225;ndose el sitio de activaci&#243;n m&#225;s precoz &#40;intervalo electrograma en el cat&#233;ter de ablaci&#243;n-inicio del QRS durante la EV de al menos 20ms&#41; en el seno de Valsalva izquierdo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig3.jpg" alt="Figura 3&#46; ECG de la TV inducida durante el EEF&#46; Misma morfolog&#237;a y eje de las EVs&#59; adem&#225;s con fusiones y capturas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>ECG de la TV inducida durante el EEF&#46; Misma morfolog&#237;a y eje de las EVs&#59; adem&#225;s con fusiones y capturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig4.jpg" alt="Figura 4&#46; Registro de los electrogramas intracavitarios que demuestra disociaci&#243;n AV&#46; El cat&#233;ter de His registra la actividad el&#233;ctrica de la aur&#237;cula derecha&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; </span> Registro de los electrogramas intracavitarios que demuestra disociaci&#243;n AV&#46; El cat&#233;ter de His registra la actividad el&#233;ctrica de la aur&#237;cula derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente se efectu&#243; coronariograf&#237;a izquierda y aortograma en proyecciones comparativas OAD y AOI est&#225;ndares para conocer la distancia del ostium de la arteria coronaria izquierda con la punta del cat&#233;ter en el sitio de ablaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 5&#44; 6 y 7</span>&#41;&#46; Se aplic&#243; radiofrecuencia controlada con aumento escalonado de poder de 20 a 35 Watts &#40;generador de radiofrecuencia Stocker&#44; Biosense-Webster&#41; e irrigaci&#243;n continua a 30 ml&#47;min de soluci&#243;n fisiol&#243;gica&#46; Observ&#225;ndose interrupci&#243;n de las EV a los 8 segundos de iniciada la &#250;ltima aplicaci&#243;n&#44; la cual se complet&#243; hasta un minuto de radiofrecuencia en dicho sitio &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 8</span>&#41;&#46; No hubo recurrencia de las EVs&#44; a pesar de repetir protocolo de estimulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig5.jpg" alt="Figura 5&#46; A&#46; Cartograf&#237;a del VI &#40;proyecci&#243;n OAD&#41; que demuestra la zona de activaci&#243;n m&#225;s precoz inmediatamente por encima del TSVI en la c&#250;spide a&#243;rtica izquierda&#46; B&#46; Cartograf&#237;a del VI proyecci&#243;n PA&#46; C&#46; Cartograf&#237;a del VI en proyecci&#243;n OAI con la aorta sobrepuesta para demostrar el punto de ablaci&#243;n en la c&#250;spide a&#243;rtica izquierda&#44; que se correspondi&#243; con el electrograma m&#225;s precoz &#40;30 ms&#41; en el cat&#233;ter de RF &#40;electrogramas de la derecha&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46; A&#46; </span>Cartograf&#237;a del VI &#40;proyecci&#243;n OAD&#41; que demuestra la zona de activaci&#243;n m&#225;s precoz inmediatamente por encima del TSVI en la c&#250;spide a&#243;rtica izquierda&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#46; </span>Cartograf&#237;a del VI proyecci&#243;n PA&#46; <span class="elsevierStyleBold">C&#46; </span>Cartograf&#237;a del VI en proyecci&#243;n OAI con la aorta sobrepuesta para demostrar el punto de ablaci&#243;n en la c&#250;spide a&#243;rtica izquierda&#44; que se correspondi&#243; con el electrograma m&#225;s precoz &#40;30 ms&#41; en el cat&#233;ter de RF &#40;electrogramas de la derecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig6.jpg" alt="Figura 6&#46; A&#46; Proyecci&#243;n en OAI 45&#186; para mostrar la ubicaci&#243;n radiosc&#243;pica de la punta del cat&#233;ter de ablaci&#243;n en el sitio de aplicaci&#243;n de la RF&#46; B&#46; Angiograf&#237;a selectiva en la misma proyecci&#243;n que en A para mostrar la relaci&#243;n anat&#243;mica del tronco de la coronaria izquierdo y el cat&#233;ter de ablaci&#243;n&#46; C&#46; Aortograf&#237;a en OAI 45&#186; para demostrar la orientaci&#243;n espacial del cat&#233;ter de ablaci&#243;n en la c&#250;spide a&#243;rtica izquierda&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46; A&#46; </span>Proyecci&#243;n en OAI 45&#186; para mostrar la ubicaci&#243;n radiosc&#243;pica de la punta del cat&#233;ter de ablaci&#243;n en el sitio de aplicaci&#243;n de la RF&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#46; </span>Angiograf&#237;a selectiva en la misma proyecci&#243;n que en <span class="elsevierStyleBold">A</span> para mostrar la relaci&#243;n anat&#243;mica del tronco de la coronaria izquierdo y el cat&#233;ter de ablaci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleBold">C&#46; </span>Aortograf&#237;a en OAI 45&#186; para demostrar la orientaci&#243;n espacial del cat&#233;ter de ablaci&#243;n en la c&#250;spide a&#243;rtica izquierda&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig7.jpg" alt="Figura 7&#46; A&#46; Aortograf&#237;a en OAI que muestra la ra&#237;z de la Aorta&#44; sus c&#250;spides y el tronco de la coronaria izquierda&#46; B&#46; Cartograf&#237;a de la Aorta y el VI sobremontada a la Aortograf&#237;a que demuestra el foco de origen de la TV en la c&#250;spide a&#243;rtica izquierda&#46; C&#46; Mapa de propagaci&#243;n de la activaci&#243;n con una direcci&#243;n del foco de origen de la TV &#40;rojo&#41; al &#225;pex del VI &#40;azul&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46; A&#46; </span>Aortograf&#237;a en OAI que muestra la ra&#237;z de la Aorta&#44; sus c&#250;spides y el tronco de la coronaria izquierda&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#46; </span>Cartograf&#237;a de la Aorta y el VI sobremontada a la Aortograf&#237;a que demuestra el foco de origen de la TV en la c&#250;spide a&#243;rtica izquierda&#46; <span class="elsevierStyleBold">C&#46; </span>Mapa de propagaci&#243;n de la activaci&#243;n con una direcci&#243;n del foco de origen de la TV &#40;rojo&#41; al &#225;pex del VI &#40;azul&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig8.jpg" alt="Figura 8&#46; A&#46; Electrograma magnificado en el cat&#233;ter de ablaci&#243;n para mostrar la precocidad del mismo con respecto al “QRS” del ECG en la posici&#243;n preablaci&#243;n&#46; B&#46; Trazo del ECG y electrogramas que permite observar el momento de desaparici&#243;n de las EVs durante la aplicaci&#243;n de RF&#46; El cat&#233;ter de His est&#225; registrando la actividad el&#233;ctrica de la aur&#237;cula derecha&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8&#46; A&#46; </span>Electrograma magnificado en el cat&#233;ter de ablaci&#243;n para mostrar la precocidad del mismo con respecto al &#8220;QRS&#8221; del ECG en la posici&#243;n preablaci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#46; </span>Trazo del ECG y electrogramas que permite observar el momento de desaparici&#243;n de las EVs durante la aplicaci&#243;n de RF&#46; El cat&#233;ter de His est&#225; registrando la actividad el&#233;ctrica de la aur&#237;cula derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente fue monitorizado por 24 horas luego de la ablaci&#243;n exitosa y fue dado de alta sin complicaciones&#46; Luego de 18 meses de seguimiento se mantiene asintom&#225;tico&#44; sin evidencia de arritmias ventriculares y sin tratamiento antiarr&#237;tmico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n morfol&#243;gico de bloqueo de rama derecha &#40;BRD&#41; orienta a un origen de la TV en el ventr&#237;culo izquierdo&#46; Sin embargo&#44; la morfolog&#237;a de bloqueo de rama izquierda puede verse en las TVs del ventr&#237;culo derecho&#44; septum basal y superior del VI&#44; CAs y otras localizaciones epic&#225;rdicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> Adicionalmente&#44; la estrecha relaci&#243;n anat&#243;mica entre la regi&#243;n septal del TSVD &#40;incluyendo la zona parahisiana&#41; y las c&#250;spides a&#243;rticas&#44; especialmente la c&#250;spide a&#243;rtica derecha &#40;CAD&#41; y la c&#250;spide no coronaria &#40;CNC&#41;&#44; explica la morfolog&#237;a similar &#40;bloqueo de rama izquierda&#44; transici&#243;n precordial temprana en V2 o V3 y eje inferior&#41; encontrada en las EVs o TVs que se originan en estos sitios&#44; tal como lo demostraron Yamada y colaboradores&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> A pesar de esto&#44; existen algunas caracter&#237;sticas electrocardiogr&#225;ficas que localizan el lugar de origen con bastante precisi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;10</span> De tal manera que se han hecho intentos de unificar criterios proponi&#233;ndose diferentes algoritmos electrocardiogr&#225;ficos para localizar las TVI en general y otros m&#225;s espec&#237;ficos para las TVs del TS &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 9 y 10</span>&#41;&#46; As&#237; Ito y colaboradores desarrollaron uno que validaron en 80 pacientes encontrando una sensibilidad 88&#37;&#44; especificidad 95&#37;&#44; valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; 88&#37; y un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; 96&#37; para identificar el sitio &#243;ptimo de ablaci&#243;n exitosa en este tipo de taquicardias&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig9.jpg" alt="Figura 9&#46; Algoritmo para el diagn&#243;stico diferencial de la TVI&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 9&#46; </span>Algoritmo para el diagn&#243;stico diferencial de la TVI&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="293v79n03-13145985fig10.jpg" alt="Figura 10&#46; Algoritmo para localizar el origen de las TV del TS&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 10&#46; </span>Algoritmo para localizar el origen de las TV del TS&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En general entonces&#44; se toma en cuenta la morfolog&#237;a del ECG y la zona de transici&#243;n precordial para decidir el abordaje terap&#233;utico&#46; De tal manera que si la transici&#243;n precordial es en V1 o V2 &#40;transici&#243;n temprana&#41; se recomienda iniciar el mapeo en el VI&#44; y si la transici&#243;n es en V4 en adelante entonces se aconseja iniciar el mapeo en el VD&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> Sin embargo&#44; si la transici&#243;n precordial es en V3 lo m&#225;s recomendable es hacer un abordaje anat&#243;mico escalonado iniciando en el VD &#40;explorando el TSVD primero por su mayor prevalencia&#44; y luego la arteria pulmonar&#44; pared libre del VD&#44; anillo tricuspideo&#44; seno coronario&#41;&#59; si no se consiguen electrogramas precoces con ablaci&#243;n fallida en estos sitios&#44; se recomienda mapear el VI &#40;endocardio basal&#44; septum interventricular&#44; c&#250;spides a&#243;rticas&#41;&#59; y finalmente&#44; el abordaje epic&#225;rdico percut&#225;neo&#46; Dicho manejo se fundamenta en varios estudios como el de Tanner y colaboradores&#44; los cuales evaluaron 33 pacientes con TVI con transici&#243;n precordial en V3 en los que encontraron un 58&#37; de prevalencia de TV en el TSVD con una sensibilidad 55&#37;&#44; especificidad 38&#37;&#44; VPP 58&#37; y un VPN 36&#37; para predecir ablaci&#243;n exitosa en este sitio&#46; De la misma manera&#44; una transici&#243;n precordial en V4 en adelante tuvo una especificidad y un VPP del 100&#37; para ablaci&#243;n exitosa en el TSVD&#59; y rec&#237;procamente cuando la transici&#243;n precordial estuvo en V2 o antes para las TVs que provienen de las CAs y regiones epic&#225;rdicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro paciente en particular se decidi&#243; mapear directamente el VI&#44; a pesar de una transici&#243;n precordial en V3 en el ECG de ingreso por los siguientes hallazgos&#58; una relaci&#243;n &#8220;R&#47;S&#8221; mayor de 1 en V3&#44; la presencia de ondas &#8220;R&#8221; altas en derivadas inferiores&#44; la ausencia de onda &#8220;S&#8221; en V5 y V6&#44; y un patr&#243;n &#8220;rS&#8221; o &#8220;QS&#8221; en D1&#46; Tambi&#233;n para dicho abordaje se tomaron en cuenta ciertos datos del ECG obtenido durante el EEF&#44; tales como&#58; la concordancia precordial positiva de V1 a V6&#44; y el hallazgo de un &#237;ndice de duraci&#243;n de la onda &#8220;R&#8221;&#47;duraci&#243;n del &#8220;QRS&#8221; mayor del 50&#37; y una relaci&#243;n amplitud de la onda &#8220;R&#8221;&#47;&#8221;S&#8221; mayor del 30&#37; en V1 &#243; V2&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;16</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la ablaci&#243;n con cat&#233;ter de radiofrecuencia &#40;RF&#41; guiada con el sistema electroanat&#243;mico &#40;CARTO&#41; y la t&#233;cnica de &#8220;pace-mapping&#8221; podemos comentar que se constituye en el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes con s&#237;ntomas persistentes como el nuestro&#44; ya que la mayor&#237;a presentan mala respuesta al tratamiento antiarr&#237;tmico a largo plazo &#40;calcioantagonistas&#44; betabloqueadores&#44; antiarr&#237;tmicos Ia&#44; Ic y III&#41;&#46; La tasa de &#233;xito global oscila entre un 90&#37;-95&#37; con una incidencia de complicaciones mayores menor al 1&#37; &#40;oclusi&#243;n o estenosis de las arterias coronarias y da&#241;o valvular para las TV de las c&#250;spides a&#243;rticas&#41;&#46; Para minimizar estos riesgos se recomienda aplicar RF&#44; manteniendo una distancia de al menos 10mm entre la punta del cat&#233;ter y el origen de las arterias coronarias&#44; con una temperatura m&#225;xima de 55-60&#186; y un poder escalonado hasta de 35 W con un m&#225;ximo de 4 aplicaciones no mayores de 60 segundos cada una&#44; y se recomienda interrumpir la RF si en 10 segundos no se han eliminado las EVs&#46; Por otro lado&#44; un electrograma ventricular en el cat&#233;ter de ablaci&#243;n con una precocidad mayor o igual a 30ms con respecto al QRS predice &#233;xito en la aplicaci&#243;n de RF&#46; Algunos de los inconvenientes para la ablaci&#243;n son&#58; la no inducci&#243;n de TV sostenida en el estudio electrofisiol&#243;gico &#40;EEF&#41; y la b&#250;squeda del sitio de origen basada en la morfolog&#237;a de la extras&#237;stole en el electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#46; En el caso de no inducirse la TV por estimulaci&#243;n el&#233;ctrica programada se recomienda el uso de Isoproterenol &#40;Isuprel&#41; en dosis de 0&#46;5-2ug&#47;min junto con estimulaci&#243;n r&#225;pida en forma de r&#225;fagas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por esto&#44; en nuestro enfermo optamos por guiarnos con el sistema CARTO&#44; mediante el cual reconstruimos la ra&#237;z de la aorta y c&#250;spides coronarianas&#44; ya que en este tipo de casos nos permite identificar con gran exactitud el sitio de origen de la TV a trav&#233;s del c&#243;digo de colores &#40;rojo-precoz y violeta-tard&#237;o&#41;&#44; de tal manera que podemos dirigir con m&#225;s seguridad la ablaci&#243;n al punto ideal&#46; Escogimos un cat&#233;ter de ablaci&#243;n con irrigaci&#243;n externa&#44; ya que &#233;ste tiene la menor incidencia de formaci&#243;n de trombos y permite una aplicaci&#243;n progresiva del poder manteniendo una temperatura baja en la interfase electrodo-tejido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La TV con origen en los senos de Valsalva de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; aunque rara&#44; debe considerarse en el diagn&#243;stico diferencial de las TVIs con morfolog&#237;a de BRI&#44; transici&#243;n precordial temprana y eje inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el electrocardiograma puede predecir con bastante exactitud el sitio cercano de origen&#44; &#233;ste puede no ser adecuado en un paciente en particular&#44; tomando en cuenta que la morfolog&#237;a y polaridad pueden variar dependiendo de la orientaci&#243;n del coraz&#243;n en la cavidad tor&#225;cica y de la posici&#243;n en que son colocados los electrodos precordiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ablaci&#243;n con cat&#233;ter de este tipo de TVs&#44; se constituye en el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes sintom&#225;ticos&#44; a pesar del tratamiento antiarr&#237;tmico&#46;</p><span class="elsevierStyleBold"></span><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Autor para correspondencia&#58;<br></br></span>Dr&#46; Luis Carlos Tejera Jurado&#46;<br></br> Departamento de Electrocardiolog&#237;a del Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a &#8220;Ignacio Ch&#225;vez&#8221;&#44; Juan Badiano No 1&#44; Col&#46; Secci&#243;n XVI&#44; Tlalpan 14080&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;<br></br> Tel&#233;fono 5513-3740&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;luiscarlos3008&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">luiscarlos3008&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 5 de septiembre de 2008&#59;<br></br> aceptado el 19 de febrero de 2009&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 14059940
Idioma original: Español
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2024 Octubre 77 2 79
2024 Septiembre 62 2 64
2024 Agosto 60 4 64
2024 Julio 64 2 66
2024 Junio 107 7 114
2024 Mayo 73 3 76
2024 Abril 52 8 60
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2024 Febrero 102 4 106
2024 Enero 110 4 114
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2023 Noviembre 156 6 162
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