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Urticarias de causa física
A. Martorell, J. Sanz
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En el angioedema las lesiones son menos pruriginosas&#44; pero es frecuente la sensaci&#243;n de dolor y quemaz&#243;n&#46; La urticaria puede aparecer en cualquier parte del cuerpo&#44; pero el angioedema a menudo implica la cara&#44; extremidades o genitales&#46; A diferencia de otras formas de edema&#44; su distribuci&#243;n no es sim&#233;trica&#46; La urticaria y el angioedema a menudo se asocian&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La urticaria se considera aguda si los s&#237;ntomas persisten menos de seis semanas&#44; pero en la infancia las lesiones suelen desaparecer en unos d&#237;as&#46; En la urticaria cr&#243;nica los s&#237;ntomas duran m&#225;s de seis semanas&#59; si los episodios duran menos que los intervalos asintom&#225;ticos&#44; la urticaria se considera recurrente&#46; Se ha comunicado que la urticaria aguda es habitual en la infancia y la urticaria cr&#243;nica es m&#225;s frecuente en los adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La urticaria aguda suele ser una enfermedad benigna autolimitada en los ni&#241;os j&#243;venes&#46; Sin embargo&#44; es una molestia que interfiere con las actividades diarias y el sue&#241;o&#44; adem&#225;s de tener repercusiones psicol&#243;gicas sobre los pacientes y sus padres &#40;las alteraciones de la imagen corporal siempre originan situaciones alarmantes&#41;&#46; La urticaria frecuentemente motiva visitas a urgencias&#44; pero pocos pacientes precisan el ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace mucho tiempo la urticaria ha sido considerada una enfermedad al&#233;rgica&#44; pero cl&#237;nicamente ha demostrado serlo s&#243;lo rara vez&#46; El mecanismo fundamental implica la liberaci&#243;n de diversos vasoactivos producidos por la activaci&#243;n celular o de las v&#237;as enzim&#225;ticas&#46; La histamina es la mejor conocida de estas sustancias e induce una cl&#225;sica respuesta triple que consiste en vasodilataci&#243;n &#40;eritema&#41;&#44; aumento de la permeabilidad vascular &#40;edema&#41; y un reflejo ax&#243;nico que incrementa la reacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En contraste con los s&#237;ntomas sencillos y el diagn&#243;stico f&#225;cil de la urticaria&#44; a menudo es dif&#237;cil establecer sus factores causales&#46; La urticaria puede clasificarse en funci&#243;n de los factores inductores y mecanismos patol&#243;gicos&#46; Diversos autores han indicado que la historia cl&#237;nica realizada por un m&#233;dico experimentado puede ser la herramienta diagn&#243;stica m&#225;s valiosa&#44; no contribuyendo al diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la urticaria las pruebas extensas de despistaje&#46; S&#243;lo algunas pruebas espec&#237;ficas parecen tener valor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios de la urticaria infantil&#44; los factores causales comunes que han sido identificados son la infecci&#243;n&#44; la urticaria f&#237;sica&#44; la alergia a alimentos&#44; las reacciones adversas farmacol&#243;gicas&#44; la infestaci&#243;n por par&#225;sitos y la urticaria papulosa&#46; El objetivo de este taller fue definir&#44; describir y discutir estos problemas frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Palabras clave&#58;</span></span> Urticaria&#46; Angioedema&#46; Infancia&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">La urticaria consiste en la aparici&#243;n de elevaciones cut&#225;nea eritematosas pruriginosas que blanquean a la presi&#243;n&#46; Esta erupci&#243;n puede ser variable en su localizaci&#243;n y puede persistir minutos&#44; d&#237;as o semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de las lesiones revela dilataci&#243;n de v&#233;nulas y capilares d&#233;rminos con ensanchamiento de las papilas d&#233;rmicas&#44; aplanamiento de las crestas interpapilares y edema de las fibras de col&#225;geno&#46; Cuando est&#225; afectada la dermis profunda y tejido subcut&#225;neo las lesiones se manifiestan como tumefacci&#243;n delimitada de una o varias zonas de la piel que puede ofrecer aspecto eritematoso o conservar aspecto normal&#46; Estas lesiones m&#225;s profundas constituyen el angioedema&#46; La urticaria es m&#225;s pruriginosa y el angioedema produce sobre todo sensaci&#243;n de quemaz&#243;n dolorosa&#46; La urticaria puede afectar a cualquier parte de la piel y el angioedema suele afectar m&#225;s a cara &#40;p&#225;rpados y labios&#41;&#44; genitales y manos y pies&#46; A diferencia de otros edemas&#44; no afecta a zonas declives y puede ser asim&#233;trico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FRECUENCIA</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un proceso muy frecuente&#46; Hasta un 15 a 25&#37; de la poblaci&#243;n general puede presentar un episodio en urticaria aguda alguna vez en su vida &#40;1&#41;&#46; De una manera arbitraria se define como urticaria cr&#243;nica aquella en que las lesiones persisten m&#225;s de seis semanas y como aguda los procesos de menor duraci&#243;n&#46; Otra forma de presentaci&#243;n es la urticaria recurrente con cuadros agudos con intervalos de normalidad de semanas o meses entre los brotes&#46; En la infancia la presentaci&#243;n m&#225;s habitual &#40;80&#37; de los casos&#41; es en forma de urticaria aguda &#40;2&#44; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRAVEDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo excepcionalmente&#44; la urticaria puede considerarse enfermedad grave &#40;afectaci&#243;n v&#237;as respiratorias&#44; edema glotis&#44; lesiones muy amplias con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#41;&#46; Sin embargo&#44; se trata de una patolog&#237;a con gran impacto sobre la calidad de vida &#40;4&#41;&#44; ya que adem&#225;s de producir dolor y prurito esta enfermedad causa reacciones de alarma tanto en el paciente como en sus familiares provocadas por la alteraci&#243;n que se produce en la imagen corporal&#46; Es frecuente la descripci&#243;n del proceso por la familia como &#34;deformaci&#243;n&#34;&#44; &#34;monstruosidad&#34;&#46; Esta alarma queda reflejada por la frecuencia con que la urticaria constituye motivo de consulta a urgencias y sin embargo&#44; su escasa gravedad se pone en evidencia por el bajo porcentaje de ingresos por esta causa &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La urticaria es para el com&#250;n de la poblaci&#243;n el paradigma de la enfermedad al&#233;rgica&#46; Sin embargo&#44; esta etiolog&#237;a raramente se confirma&#46; En contraste con lo sencillo que resulta el diagn&#243;stico cl&#237;nico el diagn&#243;stico etiol&#243;gico es a menudo dif&#237;cil de establecer&#46; Para intentar sistematizar los distintos desencadenantes resulta &#250;til y la clasificaci&#243;n etiopatog&#233;nica de Sheffer &#40;5&#41; modificada &#40;tabla I&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I<br></br> Clasificaci&#243;n etiopatog&#233;nica de urticaria-angioedema<br></br> &#40;modificada de Sheffer&#41;</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span></td><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Mediada por IgE&#58;</span></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">Desencadenada por&#58;</span> alimentos&#44; f&#225;rmacos&#44; insectos&#44; anafilaxia por ejercicio&#44; helmintos&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span></td><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Mediada por complemento&#58;</span></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Angioedema hereditario y d&#233;ficit adquirido de C1 inhibidor&#46;</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Enfermedad del suero&#46;</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Reacciones a hemoderivados&#46;</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Vasculitis necrotizante&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span></td><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones del metabolismo del &#225;cido araquid&#243;nico&#58;</span></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>AAS y otros AINE&#46;</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Colorantes y conservantes&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span></td><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Agentes degranuladores del mastocito&#58;</span></td></tr><tr><td colspan="4">Contrastes radiol&#243;gicos&#44; opi&#225;ceos&#44; antibi&#243;ticos poliani&#243;nicos&#44; curar&#237;nicos&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span></td><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Urticaria en relaci&#243;n a problemas infecciosos&#58;</span></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Virus&#44; bacterias&#44; par&#225;sitos&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span></td><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Urticarias f&#237;sicas&#58;</span></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">Desencadenada por&#58;</span> dermografismo&#44; fr&#237;o&#44; calor&#44; colin&#233;rgicas&#44; luz solar&#44; presi&#243;n&#44; acuag&#233;nica&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span></td><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Otros&#58;</span></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Urticaria papulosa &#40;pr&#250;rigo estr&#243;fulo&#41;&#46;</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Urticaria por contacto por irritantes&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;</span></td><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Urticaria sintom&#225;tica o secundaria&#58;</span></td></tr><tr><td colspan="4">Hipertiroidismo&#44; leucosis&#44; procesos malignos&#44; mastocitosis&#44; alteraciones hep&#225;ticas&#46;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;</span></td><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Urticaria cr&#243;nica idiop&#225;tica&#46;</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Ante un cuadro de urticaria coexisten distintas actitudes&#44; que abarcan desde estudios amplios protocolizados &#40;screenings&#41; que intentan no s&#243;lo conocer la etiolog&#237;a del proceso sino descartar posibles patolog&#237;as asociadas&#44; las llamadas urticarias sintom&#225;ticas&#44; hasta enfoques basados fundamentalmente en la realizaci&#243;n de historia cl&#237;nica cuidadosamente dirigida por el especialista y apoyada en unas pocas y muy seleccionadas pruebas complementarias &#40;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la actitud tampoco debe ser la misma ante un cuadro agudo que en una urticaria cr&#243;nica o recidivante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta mesa redonda van a abordarse los cuadros que seg&#250;n datos de la literatura constituyen las causas m&#225;s frecuentes de urticaria en la edad infantil &#40;7-10&#41; como son&#58; las urticarias en relaci&#243;n a infecciones que con mucha frecuencia coinciden con tratamientos antibi&#243;ticos&#44; las urticarias f&#237;sicas&#44; la urticaria papular y en relaci&#243;n a picaduras de artr&#243;podos y las urticarias medidas por IgE&#44; donde juegan un papel destacado los alimentos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara">Urticaria and angioedema are common diseases in children and adults&#46; Approximately 15-25&#37; of the population will have urticaria or angioedema at least once in their life-time&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Urticaria is characterized as the appearence of erythematous&#44; circunscribed&#44; elevated&#44; pruritic&#44; edematous swelling of the upper dermal tissue&#46; Erytematous swelling of the deeper cutaneous and subcutaneous tissue is called angioedema&#46; In angioedema lesions are less prutitic but pain and burning are common&#46; Urticaria may occur in any part of the body&#44; whereas angioedema often involves face&#44; extremities or genitalia&#46; In contrast to other forms of edema there are not symetric distribution&#46; Urticaria and angioedema are often associated&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Urticaria is consided acute if symptoms are present for less than 6 weeks&#44; but ussualy in childhood lesions disappear in a few days&#46; In cronic urticaria symptoms are longer than 6 weeks&#59; if the episodes were of shorter duration than the symptoms-free periods urticaria is considered recurrent&#46; Acute urticaria has been reported to be the common type in childhood and cronic urticaria is more frequent in adults&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acute urticaria is usually a self-limited bening disease in young children&#46; Nevertheless it is an unconfortable nuisance&#44; interfering daily activities and sleep&#44; and produces psycosocial impact in patients and parents &#40;an altered self-image is always an alarming situation&#41;&#46; Urticaria is a frequent cause of emergency room visit but few patients need to be admited&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Urticaria has long been belived to be an allergic disease but clinically it has rare been proved to be so&#46; The basic mechanisme involves the release of a diverse vasoactives mediators that arise from the activation of cells or enzymatic pathways&#46; Histamine is the best known of these substances&#44; and elicits the classic triple reponse consisting of vasodilatation &#40;erytema&#41;&#44; increased vascular permeability &#40;edema&#41; and an axon reflex that increases reaction&#46;</p><p class="elsevierStylePara">In contrast to simple symptoms and easy diagnosis of urticaria&#44; etiologic factors are often difficult to establish&#46; Urticaria can be classified according to the eliciting factors and the different pathomecanismes&#46; According to several works&#44; clinical history carried out by a trained physician can be regarded as the most valuable diagnostic tool and extensive screening test do not contribute to etiologic diagnosis of urticaria&#46; Only a few especific tests appeared to be valuable at this respect&#46;</p><p class="elsevierStylePara">In different studies about children urticaria&#44; the most common etiological factors have been identified as infection&#44; physical urticaria&#44; food allergy&#44; drug adverse reaction&#44; parasitic infestation and papular urticaria&#46; The aim of this work-shop is to define&#44; describe and discuss these frequent problems&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Key words&#58;</span></span> Urticaria&#46; Angioedema&#46; Childhood&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Matews KK&#46; Urticaria and angioedema&#46; J Allergy Clin Immunol 1983&#59;72&#58;1-14&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En&#58; Seaic-Alk A&#44; ed&#46; Alergol&#243;gica&#58; factores epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y socioecon&#243;micos de las enfermedades al&#233;rgicas en Espa&#241;a&#46; Urticaria y angioedema&#46; Cap&#46; 5&#59; 1995&#46; p&#46; 115-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Legrain V&#44; et al&#46; Urticaria in infants&#58; a study of forty patients&#46; Ped Dermatology 1990&#59;7&#40;2&#41;&#58;101-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; O&#39;&#39;Donnell BF&#44; et al&#46; The impact of chronic urticaria on the quality of life&#46; Brit J Dermatology 1997&#59;136&#58;197-201&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Sheffer A&#44; Horan R&#46; Conceptos actuales sobre urticaria y angioedema&#46; Allergy Proceedings 1989&#59;3&#58;56-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Kozel M&#44; et al&#46; The effectiveness of a history-based diagnostic approach in chronic urticaria and angioedema&#46; Arch Dermatol 1998&#59;134&#58;1575-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Mortureux M&#44; et al&#46; Acute urticaria in infancy and early childhood&#46; Arch Dermatol 1998&#59;134&#58;319-23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Aoki T&#44; Kojima M&#44; Horiko T&#46; Acute urticaria&#58; history and natural course of 50 cases&#46; J Dermatology 1994&#59;21&#58;73-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Kauppinen K&#44; Juntunen K&#44; Lanki H&#46; Urticaria in children&#46; Allergy 1984&#59;39&#58;469-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Volonakis M&#44; Katsorou-Katsari A&#44; Stratigos J&#46; Etiologic factors in childhood chronic urticaria&#46; Ann Allergy 1992&#59;69&#58;61-5&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Urticaria en relaci&#243;n con infecciones</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Bilbao&#44; J&#46; M&#46; Garc&#237;a&#44; I&#46; Pocheville&#44; C&#46; Guti&#233;rrez&#44; J&#46; M&#46; Corral&#44; A&#46; Samper&#44; G&#46; Rubio&#44; J&#46; Benito&#44; P&#46; Villas&#44; D&#46; Fern&#225;ndez</span> y <span class="elsevierStyleBold">J&#46; I&#46; Pijo&#225;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospital de Cruces&#46; Vizcaya&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivos&#58;</span> 1&#41; Estudiar los aspectos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de las enfermedades infecciosas asociadas a la urticaria en ni&#241;os&#46; 2&#41; Determinar la probable etiolog&#237;a del cuadro infeccioso&#46; 3&#41; Analizar los antecedentes de atopia y episodios previos de urticaria y descartar la implicaci&#243;n de los antibi&#243;ticos administrados previamente al desarrollo de la urticaria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o&#58;</span> Estudio transversal y observacional&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#193;mbito del estudio&#58;</span> Consultas de alergia infantil de un hospital terciario&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pacientes&#58;</span> 44 ni&#241;os entre 1 y 12 a&#241;os con urticaria asociada a una infecci&#243;n cl&#237;nica o cuadro febril que acud&#237;a al Servicio de Urgencias de Pediatr&#237;a&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Intervenci&#243;n&#58;</span> Evaluaci&#243;n de la cl&#237;nica y exploraci&#243;n en los siete primeros d&#237;as de la consulta en urgencias y control cl&#237;nico y anal&#237;tico a las 3-6 semanas&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Determinaciones&#58;</span> Aspectos cl&#237;nicos de la urticaria &#40;duraci&#243;n&#44; asociaci&#243;n con angioedema&#41;&#59; diagn&#243;stico cl&#237;nico de la enfermedad infecciosa &#40;infecci&#243;n respiratoria&#44; gastrointestinal&#44; s&#237;ndrome febril&#41;&#59; recuento y f&#243;rmula leucocitaria&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; transaminasas y gammaGT&#44; cultivo y detecci&#243;n de ant&#237;geno viral &#40;enterovirus&#44; adenovirus&#44; virus respiratorio sincitial&#44; parainfluenza 1&#44; 2 y 3&#44; influenza A y B y citomegalovirus&#59; serolog&#237;a &#40;citomegalovirus&#44; enterovirus&#44; micoplasma pneuminiae&#44; Epstein-Barr&#44; parvovirus B19&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Resultados&#58;</span> 22 ni&#241;os &#40;50&#37;&#41; ten&#237;an entre uno y dos a&#241;os de edad&#46; 40 &#40;90&#44;9&#37;&#41; presentaban una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias y s&#243;lo en cuatro de ellos se diagnostic&#243; una neumon&#237;a&#46; Los otros cuatro fueron diagnosticados de gastroenteritis&#46; La anal&#237;tica fue sugestiva de infecci&#243;n v&#237;rica eb 35 &#40;79&#44;5&#41; y desconocida en siete&#46; En 20 ni&#241;os &#40;45&#44;4&#37;&#41; se identific&#243; una probable infecci&#243;n&#46; La detecci&#243;n v&#237;rica fue positiva en tres ni&#241;os&#58; citomegalovirus&#44; herpes simple 1 e influenza A&#46; En 17 ni&#241;os se encontraron 20 infecciones por criterios serol&#243;gicos&#58; enterovirus en 10&#44; parvovirus en cuatro&#44; Epstein-Barr en tres y micoplasma en tres&#46; En tres pacientes hallamos una infecci&#243;n doble&#46; En comparaci&#243;n con el grupo control encontramos una asociaci&#243;n significativa &#40;p &#61; 0&#44;0054&#41; entre la urticaria asociada a una infecci&#243;n y la serolog&#237;a positiva al enterovirus por fijaci&#243;n del complemento&#46; La urticaria se asoci&#243; a angioedema en el 38&#44;6&#37; y nueve ni&#241;os &#40;20&#44;9&#37;&#41; refer&#237;an antecedentes de un episodio similar previo&#46; Veintiuno &#40;47&#44;7&#41; hab&#237;an sido tratados con antibi&#243;ticos antes del desarrollo de la urticaria&#46; A todos se les realiz&#243; una provocaci&#243;n controlada con mismo antibi&#243;tico sin presentar ning&#250;n tipo de reacci&#243;n adversa&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones&#58;</span> La infecci&#243;n cl&#237;nica asociada a urticaria en ni&#241;os&#44; generalmente es una infecci&#243;n v&#237;rica respiratoria&#46; Es m&#225;s frecuente en la edad preescolar&#46; A pesar de la frecuente administraci&#243;n de antibi&#243;ticos previos al desarrollo del rash urticarial&#44; la posterior provocaci&#243;n con el mismo antibi&#243;tico es bien tolerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Palabras clave&#58;</span></span> Urticaria&#46; Infecciones&#46; Virosis&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades exantem&#225;ticas conocidas desde principios de siglo son enfermedades de origen infeccioso que se manifiestan con erupciones cut&#225;neas vinculadas a otros s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46; Las erupciones pueden ser de diferente morfolog&#237;a y aunque el exantema maculopapular sea el m&#225;s frecuente&#44; se ha reconocido el exantema urticarial como posible manifestaci&#243;n cut&#225;nea de una enfermedad exantem&#225;tica &#40;1-3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La urticaria es una erupci&#243;n cut&#225;nea reactiva cuyo diagn&#243;stico cl&#237;nico se basa en la presencia de habones y hace referencia exclusivamente a la morfolog&#237;a de las lesiones&#46; Se clasifica en aguda o cr&#243;nica seg&#250;n que la duraci&#243;n de los episodios sea menor o mayor de seis semanas respectivamente &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La urticaria es la manifestaci&#243;n m&#225;s constante de los cuadros de anafilaxia &#40;5&#41;&#46; De ah&#237; que sea bien conocida la probable etiolog&#237;a al&#233;rgica de la urticaria y es frecuente interpretar como &#34;reacci&#243;n al&#233;rgica&#34; el diagn&#243;stico de urticaria&#46; Aunque esta err&#243;nea interpretaci&#243;n pueda sobrestimar la etiolog&#237;a al&#233;rgica de la urticaria&#44; es m&#225;s transcendente no reconocer que la urticaria pueda ser un signo&#44; a veces precoz&#44; de un cuadro de anafilaxia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; varios estudios atribuyen a una infecci&#243;n la causa m&#225;s frecuente de los episodios de urticaria en ni&#241;os&#46; En tres series de ni&#241;os ingresados en un hospital pedi&#225;trico por urticaria se atribuy&#243; a una infecci&#243;n viral la causa m&#225;s frecuente de la urticaria aguda &#40;6-8&#41;&#46; Los mismos hallazgos se encontraron en adultos con urticaria aguda&#46; En este caso se atribuy&#243; a una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias la causa m&#225;s frecuente &#40;39&#44;5&#37;&#41; de urticaria &#40;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos estudios contrastan con la escasa significaci&#243;n que la infecci&#243;n ha tenido en la etiolog&#237;a de la urticaria en tratados de alergia &#40;10&#41; y dermatolog&#237;a &#40;11&#41;&#46; Sin embargo&#44; desde la vertiente pedi&#225;trica se ha considerado que la infecci&#243;n v&#237;rica es una causa de urticaria probablemente m&#225;s frecuente que la documentada &#40;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital de 187 ni&#241;os con urticaria aguda estudiados a lo largo de un a&#241;o&#44; en 77 &#40;41&#37;&#41; el diagn&#243;stico fue de exantema urticarial de probable causa infecciosa &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que atribuyen a una infecci&#243;n la etiolog&#237;a de la urticaria no han realizado una b&#250;squeda sistem&#225;tica de la probable etiolog&#237;a infecciosa desde el punto de vista microbiol&#243;gico&#46; Con este objeto estudiamos a 44 ni&#241;os que acudieron al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar un rash urticarial asociado a un cuadro febril o a un foco infeccioso de v&#237;as respiratorias o gastrointestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos fueron&#58; 1&#41; analizar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas del cuadro infeccioso&#59; 2&#41; determinar la probable etiolog&#237;a del cuadro infeccioso mediante el estudio serol&#243;gico y microbiol&#243;gico&#59; 3&#41; estudiar las caracter&#237;sticas del rash urticarial asociado&#58; duraci&#243;n&#44; asociaci&#243;n con angioedema&#59; 4&#41; analizar la existencia de atopia en los pacientes estudiados y el antecedente personal de otro cuadro urticarial similar y 5&#41; descartar la implicaci&#243;n de los f&#225;rmacos administrados previamente al desarrollo de la urticaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOGIA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;os entre uno y 14 a&#241;os de edad que acud&#237;an al servicio de urgencias de un hospital terciario por urticaria asociada a fiebre y&#47;o signos de infecci&#243;n cl&#237;nica respiratoria o gastrointestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de inclusi&#243;n&#58;</span> 1&#41; Exantema con habones&#46; Consideramos un hab&#243;n una placa eritematosa bien delimitada que se blanquea por la presi&#243;n&#44; cursa a brotes y cada lesi&#243;n dura desde minutos a horas&#46; Se inclu&#237;an las lesiones eritematosas que permanec&#237;an menos de 24 horas en la misma localizaci&#243;n para diferenciarlas del eritema multiforme minor &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Fiebre o s&#237;ntomas cl&#237;nicos de infecci&#243;n respiratoria o gastrointestinal simult&#225;neos a la urticaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;mbito del estudio&#58;</span> Los ni&#241;os que cumpl&#237;an los criterios eran enviados a consultas de alergia infantil del Departamento de Pediatr&#237;a del Hospital de Cruces en el plazo m&#225;ximo de una semana para la realizaci&#243;n de la anal&#237;tica&#44; recogida de muestras y valoraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o muestral&#58;</span> 44 ni&#241;os de 3&#44;6 a&#241;os de edad media&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio transversal observacional de una serie de 44 ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VARIABLES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogen las siguientes variables&#58; sexo&#44; edad&#46; Presencia de angioedema facial o articular y duraci&#243;n de la urticaria&#46; En relaci&#243;n a la infecci&#243;n&#58; duranci&#243;n de la fiebre&#47;febr&#237;cula&#59; datos de la exploraci&#243;n&#58; rinorrea&#44; tos&#44; odinofagia&#44; hiperemia far&#237;ngea y auscultaci&#243;n patol&#243;gica&#46; Antecedentes personales de atopia&#46; Antibi&#243;tico administrado previamente al desarrollo de la urticaria&#46; Episodios previos de urticaria asociada a un proceso infeccioso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinaciones anal&#237;ticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemograma&#44; recuento y f&#243;rmula en la primera visita&#46; Se recoge el n&#186; de leucocitos&#44; neutr&#243;filos y linfomonocitos en valores absolutos&#46; Prote&#237;na C reactiva seg&#250;n el m&#233;todo inmunoturbidim&#233;trico Tina-Quant &#40;Boehringer Mannheim&#46;Hitachi 911&#41;&#46; Bioqu&#237;mica&#58; transaminasas y gamma GT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio microbiol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Coprocultivo en las gastroenteritis y frotis far&#237;ngeo en las amigdalitis &#40;estreptococo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Serolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Serolog&#237;a de Epstein-Barr&#44; citomegalovirus&#44; mycoplasma pneumoniae enterovirus y parvovirus B19&#46; En caso de valores elevados de las transaminasas&#44; se determina la serolog&#237;a de hepatitis A&#44; B y C&#46; Se analizan dos muestras con 3-6 semanas de intervalo&#46; Se han recogido 24 muestras de controles de la misma edad y durante el mismo tiempo procedentes del estudio preoperatorio analiz&#225;ndose una sola muestra&#46;</p><table><tr><td width="400" colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Serolog&#237;a&#46; M&#233;todos serol&#243;gicos&#46; Titulaci&#243;n de anticuerpos considerada elevada</span></p></td></tr><tr><td width="400" colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td width="400" colspan="4"><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica</p></td></tr><tr><td width="400" colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td width="125">Epstein-Barr &#40;EBV&#41;</td><td width="182">Inmunofluorescencia indirecta</td><td width="60">IgG</td><td width="33">&#62;&#61; 20</td></tr><tr><td width="125">Epstein-Barr</td><td width="182">Inmunofluorescencia indirecta</td><td width="60">IgM</td><td width="33">&#62;&#61; 40</td></tr><tr><td width="125">Citomegalovirus &#40;CMV&#41;</td><td width="182">Aglutinaci&#243;n de part&#237;culas l&#225;tex</td><td width="60">IgG</td><td width="33">&#177;</td></tr><tr><td width="125">Citomegalovirus</td><td width="182">Elfa-Vidas</td><td width="60">IgM</td><td width="33">&#62;&#61; 0&#44;9 R</td></tr><tr><td width="125">Mycoplasma &#40;MP&#41;</td><td width="182">Aglutinaci&#243;n de part&#237;culas gelatina</td><td width="60">Ig totales</td><td width="33">&#62;&#61; 320</td></tr><tr><td width="125">Micoplasma</td><td width="182">Inmunofluorescencia indirecta</td><td width="60">IgM</td><td width="33">&#62;&#61; 40</td></tr><tr><td width="125">Parvovirus B19 &#40;PB19&#41;</td><td width="182">Enzimoinmunoensayo</td><td width="60">IgM</td><td width="33">&#62;&#61; 1&#44;1 R</td></tr><tr><td width="125">Coxsackie B</td><td width="182">Fijaci&#243;n de complemento</td><td width="60">Ig totales</td><td width="33">&#62;&#61; 64</td></tr><tr><td width="125">Coxsackie A&#44; B&#44; Echo</td><td width="182">Inmunofluorescencia indirecta</td><td width="60">IgG</td><td width="33">&#62;&#61; 320</td></tr><tr><td width="125">Coxsackie A&#44; B&#44; Echo</td><td width="182">Inmunofluorescencia indirecta</td><td width="60">IgM</td><td width="33">&#62;&#61; 20</td></tr><tr><td width="400" colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td width="400" colspan="4">Las IgM por IFI se han realizado con suero tratado con Gull-sorbent &#40;absorci&#243;n de IgG&#41;&#59; anti EBV VCA IgM e IgG IFI Tecnovas&#46; SLC&#46; TU&#46; EBV VCA IFI EB-150&#59; anti CMV IgM&#46; Vidas 30205&#59; antiCMV aglut&#46; L&#225;tex&#58; CMVSCAN 4955205&#59; anti MP aglut&#46; Pasiva&#58; serodia MYCO II&#59; anti MP IgM IFI&#46; Rariran NJ MP-Z-IG M 73908&#44; antiPB19 IgM&#46; Parvoscan B19&#46; 102017&#44; anti Coxsavkie B&#46; FC&#46; Behring&#44; anti Coxsackie A&#44; B y Echo IgM IFI&#46; Bios GmbH&#46; </td></tr><tr><td width="400" colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Virolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Virus estudiados&#58; infecci&#243;n respiratoria&#58; respiratorio sincitial &#40;VRS&#41;&#44; adenovirus&#44; influenza A y B&#44; parainfluenza 1&#44; 2 y 3&#44; enterovirus &#40;EV&#41;&#44; citomegalovirus &#40;CMV&#41; y herpes simplex &#40;VHS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Muestras&#58; infecci&#243;n respiratoria&#58; lavado nasofar&#237;ngeo o frotis far&#237;ngeo&#59; infecci&#243;n gastrointestinal&#58; frotis far&#237;ngeo y frotis rectal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; T&#233;cnicas&#58; detecci&#243;n de ant&#237;geno por inmunofluorescencia directa &#40;Manual of Clinical Virology&#46; Wiedbrauk D&#46;L&#46;&#44; Johnston S&#46;L&#46; New York&#46; Raven 1993&#41;&#44; en muestras de lavado nasofar&#237;ngeo para VRS&#44; adenovirus&#44; influenza A y B&#44; parainfluenza 1&#44; 2 y 3 con anticuerpos monoclonales Chemicon&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aislamiento de virus por cultivo celular convencional en tubo &#40;Manual of Clinical Virology&#46; Wiedbrauk D&#46;L&#46;&#44; Johnston S&#46;L&#46; New York&#46; Raven 1993&#41;&#44; en muestras de lavado nasofar&#237;ngeo y frotis far&#237;ngeo y rectal&#44; sobre monocapas de Hep-2 &#40;carcinima de laringe&#41;&#44; RD &#40;rabdomiosarcoma&#41; y MRC-5 &#40;fibroblastos humanos&#41; para VRS&#44; adenovirus&#44; EV&#44; HVS y CMV&#46; Todas las l&#237;neas celulares fueron suministradas por Vircell&#44; S&#46;L&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOGIDA Y ANALISIS DE DATOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos de la infecci&#243;n se recogen a partir del informe cl&#237;nico realizado en el servicio de urgencias del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resto de los datos son analizados en la consulta de alergia por una misma persona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de diagn&#243;stico cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Atopia&#58;</span> a los ni&#241;os con antecedente personal o familiar de atopia se cuantifica la IgE s&#233;rica frente a dermatophagoides pteronyssinus y farinae seg&#250;n el m&#233;todo CAP-Feia de Pharmacia&#44; confirmando la existencia de atopia el t&#237;tulo superior a 0&#44;35 ku&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alergia al antibi&#243;tico&#58;</span> en los casos en los que se administr&#243; un antibi&#243;tico&#44; se descarta o confirma la implicaci&#243;n del mismo mediante una provocaci&#243;n controlada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n respiratoria aguda&#58;</span> si se registran s&#237;ntomas de tos&#44; rinitis aguda&#44; signos de hiperemia far&#237;ngea o auscultaci&#243;n patol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Neumon&#237;a&#58;</span> si se demuestra una condensaci&#243;n pulmonar radiol&#243;gicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n gastrointestinal&#58;</span> s&#237;ntomas predominantes de v&#243;mitos y diarrea asociados a la urticaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterio anal&#237;tico de infecci&#243;n bacteriana&#47;v&#237;rica</span></p><p class="elsevierStylePara">Consideramos anal&#237;tica probablemente v&#237;rica si la PCR es negativa &#40;hasta 1 mg&#47;dl&#41;&#44; no hay neutrofilia &#40;&#62; 8&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y puede haber linfocitosis &#40;&#62; 10&#46;500&#47; mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; Atribuimos una infecci&#243;n bacteriana desde el punto de vista anal&#237;tico a la existencia de leucocitosis &#40;&#62; 14&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con neutrofilia y PCR superior a 1 mg&#47;dl&#46; En caso de no concordancia del hemograma y PCR consideramos etiolog&#237;a microbiana desconocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios serol&#243;gicos de infecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n aguda probable&#58;</span> seroconversi&#243;n&#58; cuadruplicaci&#243;n del t&#237;tulo de anticuerpos en las dos muestras o positividad del anticuerpo IgM&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n aguda posible&#58;</span> aumento del t&#237;tulo de anticuerpos IgG en una sola muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios virol&#243;gicos de infecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n respiratoria&#58;</span> consideramos diagn&#243;stico de infecci&#243;n v&#237;rica a la detecci&#243;n&#44; bien por ant&#237;geno o cultivo celular de un virus en frotis far&#237;ngeo o lavado nasofar&#237;ngeo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n gastrointestinal&#58;</span> consideramos el aislamiento de enterovirus en frotis far&#237;ngeo y frotis rectal como diagn&#243;stico de probable infecci&#243;n v&#237;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados serol&#243;gicos de la primera muestra de los ni&#241;os con urticaria se comparan con 24 controles serol&#243;gicos de la misma edad&#44; obtenidos de un estudio preoperatorio durante el mismo per&#237;odo de tiempo&#46; Se emplea el test de Fisher en la comparaci&#243;n de proporciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad media de los 44 ni&#241;os&#44; 25 hembras y 19 varones es de 3&#44;6 a&#241;os &#40;1-12 a&#241;os&#41;&#46; El 50&#37; de ellos tienen entre uno y dos a&#241;os de edad &#40;tabla I&#41;&#46; Acudieron a urgencias entre el mes de septiembre de 1998 y enero de 1999&#46; Durante este per&#237;odo de tiempo el n&#250;mero de consultas por urticaria fue de 270&#44; 166 por exantema inespec&#237;fico y 35 por fiebre y exantema&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I Distribuci&#243;n de la edad</span></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara"><img src="105v27n2-13003953fig01.jpg"></img></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;tica del cuadro infeccioso</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 44 pacientes estudiados&#44; 40 &#40;90&#44;9&#37;&#41; presentaron cl&#237;nica de infecci&#243;n respiratoria aguda y cuatro &#40;9&#44;1&#37;&#41; gastroenteritis aguda&#46; De las infecciones respiratorias cuatro fueron neumon&#237;as &#40;tabla II&#41;&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II Cl&#237;nica del cuadro infeccioso en la urticaria</span></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara"><img src="105v27n2-13003953fig02.jpg"></img></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En el 72&#44;7&#37; la urticaria se asoci&#243; a fiebre &#40;17&#41; o febr&#237;cula &#40;15&#41;&#46; La duraci&#243;n media de la fiebre fue de 5&#44;7 d&#237;as &#40;1-10 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica en dos casos fue sugestiva de ser bacteriana al coincidir la neutrofilia con la PCR elevada&#46; Estos datos fueron discordantes en siete casos que consideramos de etiolog&#237;a desconocida&#46; En los 35 casos restantes hubo concordancia entre la f&#243;rmula leucocitaria y la PCR atribuyendo desde el punto de vista anal&#237;tico una etiolog&#237;a v&#237;rica en el 79&#44;5&#37; de los casos &#40;tabla III&#41;&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III Infecci&#243;n v&#237;rica&#47;bacteriana</span></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara"><img src="105v27n2-13003953fig03.jpg"></img></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Etiolog&#237;a del cuadro infeccioso</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo obtuvimos resultado microbiol&#243;gico en las infecciones respiratorias&#46; En los cuatro ni&#241;os con gastroenteritis el coprocultivo y cultivo para enterovirus fue negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico virol&#243;gico fue positivo en tres pacientes para el citomegalovirus&#44; herpes simple 1 e influenza A&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos estudio serol&#243;gico a 43 ni&#241;os&#46; La serolog&#237;a fue positiva para 27 infecciones&#46; En siete de ellos el diagn&#243;stico fue de posible infecci&#243;n por enterovirus &#40;t&#237;tulo elevado por fijaci&#243;n del complemento&#41;&#46; En 20 de probable infecci&#243;n a&#58; enterovirus &#40;6 IgM&#43; y 4 seroconversi&#243;n&#41; en diez muestras&#59; cuatro parvovirus B19 &#40;IgM&#43;&#41;&#59; tres Epstein-Barr virus y tres mycoplasma&#46; En tres pacientes hallamos una coinfecci&#243;n&#58; enterovirus y parvovirus B19 en uno y enterovirus y Eptesin-Barr en dos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Empleando el diagn&#243;stico virol&#243;gico y serol&#243;gico atribuimos un diagn&#243;stico de probable infecci&#243;n en 20 ni&#241;os &#40;45&#44;4&#37;&#41; de los ni&#241;os &#40;tabla IV&#41;&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla IV Distribuci&#243;n de los hallazgos microbiol&#243;gicos</span></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara"><img src="105v27n2-13003953fig04.jpg"></img></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Obtuvimos muestras para estudio serol&#243;gico en 24 ni&#241;os del mismo rango de edad procedentes del estudio preoperatorio de cirug&#237;a durante el mismo per&#237;odo de tiempo&#46; Las comparamos con la primera muestra serol&#243;gica de los pacientes con urticaria&#46; De los ni&#241;os controlados por urticaria&#44; 11 presentaban un t&#237;tulo de anticuerpos por fijaci&#243;n de complemento estaba elevado en la primera muestra&#46; En el grupo control ninguna de las 24 muestras presentaba t&#237;tulos elevados de anticuerpos con la misma t&#233;cnica&#46; Aplicando el test de Fisher para la comparaci&#243;n de proporciones se obtuvo una p de 0&#44;0054 que permite asociar de forma significativa la urticaria asociada a una infecci&#243;n cl&#237;nica con una serolog&#237;a positiva a enterovirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas del rash urticarial</span></p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n media de la urticaria fue de 4&#44;4 d&#237;as &#40;1-28 d&#237;as&#41;&#46; S&#243;lo en cuatro casos &#40;9&#44;1&#37;&#41;&#44; la urticaria dur&#243; m&#225;s de siete d&#237;as&#46; En el 90&#37; restante la duraci&#243;n media fue de 2&#44;5 d&#237;as&#46; Se asoci&#243; a angioedema en 17 casos &#40;38&#44;6&#37;&#41;&#46; Catorce ni&#241;os presentaron angioedema facial y siete angioedema en extremidades localizado en articulaciones&#46; En cuatro ni&#241;os se asociaron ambos tipos de angioedema &#40;tabla V&#41;&#46;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla V Urticaria&#58; asociaci&#243;n con angioedema</span></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara"><img src="105v27n2-13003953fig05.jpg"></img></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes de atopia y urticaria</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 44 ni&#241;os estudiamos la atopia a 31 ni&#241;os que refer&#237;an antecedentes personales o familiares de enfermedades at&#243;picas&#46; En 22 el estudio fue negativo&#46; En nueve &#40;20&#44;4&#37;&#41; demostramos sensibilizaci&#243;n a &#225;caros&#46; Aunque en nuestro medio no hay datos de la prevalencia de atopia&#44; no parece que la urticaria simult&#225;nea una infecci&#243;n est&#233; asociada a la predisposici&#243;n at&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los antecedentes personales de urticaria&#44; nueve &#40;20&#44;4&#37;&#41; refer&#237;an episodios previos de urticaria de similares caracter&#237;sticas que el actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alergia a antibi&#243;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">En 21 ni&#241;os &#40;47&#44;7&#37;&#41; la urticaria apareci&#243; tras la administraci&#243;n de un antibi&#243;tico beta-lact&#225;mico&#58; siete con amoxicilina&#44; diez con amoxicilina-clavul&#225;nico y cuatro con cefalosporinas&#46; En todos los casos se realiz&#243; una provocaci&#243;n con el antibi&#243;tico que fue negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n cl&#237;nica asociada a un rash urticarial es generalmente una infecci&#243;n respiratoria v&#237;rica y afecta con m&#225;s frecuencia a ni&#241;os en edad preescolar&#46; A pesar de la frecuente asociaci&#243;n entre el tratamiento antibi&#243;tico y el desarrollo de la urticaria&#44; la administraci&#243;n posterior del antibi&#243;tico no provoca ning&#250;n tipo de reacci&#243;n adversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Muchas enfermedades de origen infeccioso presentan manifestaciones cut&#225;neas exantem&#225;ticas vinculadas a otros s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46; Aunque los m&#225;s frecuentes sean los exantemas maculopapulares eritematosos&#44; se ha considerado a la urticaria un tipo de exantema producido por diferentes agentes infecciosos &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada los avances en las t&#233;cnicas de laboratorio han permitido estudiar desde el punto de vista microbiol&#243;gico las enfermedades infecciosas&#46; Concretamente para el estudio de las enfermedades exantem&#225;ticas en los ni&#241;os&#44; se public&#243; &#40;2&#41; en 1991 los resultados microbiol&#243;gicos de 100 ni&#241;os con rash asociado a una infecci&#243;n v&#237;rica&#46; Clasificaron al rash en nueve patrones diferentes&#44; siendo uno de ellos el exantema urticarial&#46; Este tipo de exantema se diagnostic&#243; en cinco casos&#58; tres en relaci&#243;n con enterovirus&#44; uno con micoplasma y desconocido en otro&#46; De los tres casos de exantema urticarial por enterovirus&#44; el diagn&#243;stico fue por cultivo de virus positivo a Coxsackie A16 y Echovirus 25 y por serolog&#237;a IgM positiva a enterovirus en el tercer caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os varios autores han atribuido a la infecci&#243;n la principal causa de la urticaria aguda &#40;6-9&#44; 14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CARACTERISTICAS CLINICAS Y ANALITICAS DE LA INFECCION ASOCIADA A LA URTICARIA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n respiratoria</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie en el 90&#44;9&#37; de los ni&#241;os con urticaria asociada a un cuadro infeccioso se diagnostic&#243; una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias&#46; Otros autores atribuyen tambi&#233;n a las infecciones respiratorias los principales desencadenantes de la urticaria aguda con una frecuencia variable&#46; As&#237; en una serie de 40 ni&#241;os con urticaria aguda encuentra que las infecciones son la principal responsable de la urticaria contribuyendo al 68&#37; de las causas de urticaria aguda y dentro de este grupo reconoce a las infecciones respiratorias agudas el tipo de infecci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;8&#41;&#46; En otra serie de ni&#241;os con urticaria&#44; se asocia a la infecci&#243;n o a la combinaci&#243;n de infecci&#243;n y f&#225;rmacos la principal causa de la urticaria &#40;27&#44;5&#37;&#41;&#44; siendo la infecci&#243;n respiratoria y gastrointestinal las m&#225;s frecuentes &#40;7&#41;&#46; En estas dos series los ni&#241;os fueron hospitalizados por la urticaria&#46; En 109 adultos con urticaria aguda se atribuye a una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias superiores la causa m&#225;s frecuente de la urticaria suponiendo un 39&#44;5&#37; de la serie &#40;9&#41;&#46; En un estudio de 31 ni&#241;os con urticaria aguda estudiados ambulatoriamente&#44; 14 &#40;45&#37;&#41; ten&#237;an signos de infecci&#243;n respiratoria &#40;15&#41;&#46; En la serie m&#225;s reciente de ni&#241;os estudiados por urticaria el 60&#37; presentaban s&#237;ntomas de infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias &#40;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie 40 &#40;90&#44;9&#37;&#41; fueron infecciones respiratorias&#46; S&#243;lo en cuatro se diagnostic&#243; una neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista anal&#237;tico el 79&#44;5&#37; ten&#237;an una f&#243;rmula leucocitaria y la PCR sugestiva de infecci&#243;n v&#237;rica&#46; La infecci&#243;n v&#237;rica es reconocida como la m&#225;s frecuente de las infecciones asociadas a la urticaria &#40;6&#44; 7&#44; 15&#41;&#46; S&#243;lo una bronquitis y una neumon&#237;a presentaron una anal&#237;tica bacteriana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n respiratoria y antibi&#243;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">En 21 &#40;52&#44;5&#37;&#41; de las infecciones respiratorias exist&#237;a al antecedente de administraci&#243;n previa de antibi&#243;tico&#46; En todos los casos se estudi&#243; la posible implicaci&#243;n del antibi&#243;tico realizando una provocaci&#243;n controlada con el antibi&#243;tico sospechoso sin encontrar ning&#250;n tipo de reacci&#243;n adversa&#46; Estos resultados son comparables con otras series de pacientes que presentan un rash durante el tratamiento antibi&#243;tico &#40;13&#44; 16&#41;&#46; En el m&#225;s reciente&#44; se estudian los exantemas que aparecen durante el tratamiento antibi&#243;tico de las infecciones respiratorias realizado en 86 ni&#241;os&#46; En todos se comprob&#243; la tolerancia del antibi&#243;tico incluyendo los 13 ni&#241;os &#40;15&#37;&#41; en los que el rash fue urticarial&#46; Estos resultados confirman la recomendaci&#243;n de expertos en enfermedades exantem&#225;ticas de no atribuir a una medicaci&#243;n la responsabilidad de un exantema sin tener en cuenta la posibilidad de una enfermedad exantem&#225;tica &#40;3&#41;&#46; En este sentido la Academia Americana de Alergia&#44; Asma e Inmunolog&#237;a y el Colegio Americano de Alergia&#44; Asma e Inmunolog&#237;a han publicado en consenso que el desarrollo de un rash morbiliforme tras la administraci&#243;n de amoxicilina o ampicilina no es indicaci&#243;n de estudio al&#233;rgico pero est&#225; indicado el estudio en el caso de un rash urticarial &#40;17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gastroenteritis</span></p><p class="elsevierStylePara">La otra infecci&#243;n asociada a la urticaria en cuatro ni&#241;os de nuestra serie fue la gastroenteritis&#46; Esta fue la infecci&#243;n que sigue en frecuencia a las respiratorias seg&#250;n las series anteriores &#40;6&#44; 7&#41;&#46; En nuestra serie no hemos podido atribuir una etiolog&#237;a concreta al cuadro gastrointestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hepatitis</span></p><p class="elsevierStylePara">En cinco casos encontramos transaminasas elevadas&#44; cuatro asociados a cl&#237;nica respiratoria y un caso con gastroenteritis&#46; En cuatro casos hab&#237;a concordancia entre la f&#243;rmula leucocitaria normal y la PCR negativa&#46; La serolog&#237;a de hepatitis A&#44; B y C fue negativa en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ETIOLOGIA DEL CUADRO INFECCIOSO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enterovirus</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio serol&#243;gico ha permitido atribuir a los enterovirus la etiolog&#237;a a 17 &#40;38&#44;6&#37;&#41; de los pacientes estudiados&#46; De &#233;stos&#44; consideramos posible infecci&#243;n en siete y probable en diez &#40;22&#44;5&#37;&#41;&#46; Todos presentaban signos de infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias en diferente grado y la edad media de los diez probables enterovirus fue de 2&#44;5 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Urticaria y enterovirus</span></p><p class="elsevierStylePara">Los enterovirus fueron descubiertos en la d&#233;cada de los 40 y en las dos d&#233;cadas posteriores se les relacion&#243; con los brotes epid&#233;micos de enfermedades febriles exantem&#225;ticas al aislar enterovirus en los pacientes afectados&#46; En 1968 fue motivo de una editorial publicado en <span class="elsevierStyleItalic">Pediatrics</span> haciendo referencia a que el rash asociado a los enterovirus pod&#237;a ser de diferente morfolog&#237;a y no era espec&#237;fico de ning&#250;n tipo de enterovirus &#40;18&#41;&#46; Incluso se hab&#237;a comprobado&#44; en brotes epid&#233;micos&#44; que un mismo tipo de enterovirus produc&#237;a diferentes tipos de exantema incluido el urticarial&#46; La cl&#237;nica m&#225;s com&#250;n era un episodio febril inespec&#237;fico asociado a un rash y&#47;o lesiones en mucosa orofar&#237;ngea&#46; El rash urticarial se ha relacionado con el Coxsackie <span class="elsevierStyleItalic">A9</span> &#40;19&#44;20&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A16</span> &#40;21&#41; y Echo-11 &#40;18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente en sendas puestas al d&#237;a de las enfermedades exantem&#225;ticas en pediatr&#237;a se vuelve a hacer referencia al amplio espectro de exantemas producidos por los enterovirus no poliovirus&#44; atribuyendo el rash urticarial a los siguientes enterovirus&#58; Coxsackie A9&#44; A16&#44; Coxsackie B4&#44; B5 y Echovirus 11 &#40;22&#44; 23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio que relaciona los exantemas urticariales con los enterovirus&#44; estudi&#243; 100 pacientes con exantema asociado a infecci&#243;n viral&#46; Los exantemas urticariales constituyeron el 5&#37; las enfermedades exantem&#225;ticas estudiados desde el punto de vista morfol&#243;gico &#40;2&#41;&#46; De los cinco exantemas urticariales&#44; tres fueron atribuidas a un enterovirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n sintom&#225;tica por enterovirus es m&#225;s frecuente en ni&#241;os de edad preescolar pudiendo manifestarse con un cuadro febril asociado a cl&#237;nica de infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias&#58; rinofaringitis&#44; bronquitis&#44; neumon&#237;a &#40;23&#44; 24&#41;&#46; La edad es el factor que m&#225;s contribuye al desarrollo de las manifestaciones cut&#225;neas&#44; siendo m&#225;s caracter&#237;stico de la edad preescolar &#40;25&#41;&#46; La edad media de nuestros pacientes fue 3&#44;6 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es frecuente la participaci&#243;n hep&#225;tica con aumento de las transaminasas y s&#237;ntomas gastrointestinales con n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y deposiciones diarreicas &#40;26&#41;&#46; En nuestra serie tres infecciones por enterovirus se asociaron a aumento de las transaminasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA Y OTROS VIRUS RESPIRATORIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades exantem&#225;ticas asociadas a infecciones del tracto respiratorio son casi exclusivas de ni&#241;os y sobre todo en los primeros a&#241;os de vida&#46; Se han descrito exantemas asociados al virus parainfluenza 1&#44; 2 y 3&#44; virus respiratorio sincitial&#44; adenovirus&#44; rhinovirus y virus influenza A y B &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie encontramos datos de infecci&#243;n serol&#243;gica con los siguientes&#58; Ebstein-Barr tres casos&#44; parvovirus B19 en cuatro y micoplasma en cuatro&#46; El cultivo de virus fue positivo en tres casos&#58; CMV uno&#44; influenza A uno y herpes simple uno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Epstein-Barr</span></p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n en ni&#241;os es a menudo asintom&#225;tica y la prevalencia de la infecci&#243;n es del 90&#37; a los seis a&#241;os de edad en los pa&#237;ses en desarrollo&#46; En nuestra serie hemos atribuido tres casos de infecci&#243;n por Epstein-Barr diagnosticada serol&#243;gicamente&#44; asociada a infecci&#243;n cl&#237;nica compatible con urticaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos de los casos diagnosticados recib&#237;an tratamiento con amoxicilina-calvul&#225;nico en una ni&#241;a de tres a&#241;os y un cuadro febril de diez d&#237;as de duraci&#243;n asociado a una condensaci&#243;n pulmonar en un ni&#241;o de un a&#241;o que recib&#237;a amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; En el tercer caso de infecci&#243;n aguda con viraje del t&#237;tulo de Ac IgG al Epstein-Barr&#44; el cultivo v&#237;rico fue positivo al citomegalovirus&#44; desde el punto de vista serol&#243;gico el t&#237;tulo de IgG al CMV fue positivo sin positividad de la IgM&#44; por lo que es dif&#237;cil interpretar su papel etiol&#243;gico&#46; Cl&#237;nicamente se trataba de un cuadro febril con s&#237;ntomas de infecci&#243;n de v&#237;as bajas con radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que el exantema es de morfolog&#237;a y puede ser urticarial con angioedema &#40;25&#41;&#46; El edema periorbitario puede ocurrir en el curso de la MI y puede ser interpretado como un angioedema palpebral de probable causa al&#233;rgica &#40;27&#41;&#46; La administraci&#243;n de ampicilina induce al desarrollo de un rash en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque ha sido documentada la asociaci&#243;n de urticaria f&#237;sica por fr&#237;o e infecci&#243;n por Epstein-Barr&#44; ninguno de los tres casos se comport&#243; como tal&#46; La asociaci&#243;n cl&#237;nica de urticaria aguda por fr&#237;o y mononucleosis infecciosa &#40;28&#41; diagnosticada por presencia de anticuerpos heter&#243;filos ha sido demostrada serol&#243;gicamente por aumento en el t&#237;tulo de anticuerpos de Epstein-Barr &#40;29&#41;&#46; M&#225;s dudosa es la relaci&#243;n entre infecci&#243;n por Epstein-Barr y urticaria cr&#243;nica por fr&#237;o &#40;30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Parvovirus B19</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque m&#225;s conocido como causante del eritema infeccioso o exantema en bofetada&#44; es un virus causante de infecci&#243;n respiratoria en forma de s&#237;ndrome gripal leve &#40;24&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cut&#225;neas de la infecci&#243;n por parvovirus B19 pueden ser polimorfas &#40;31&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio en un estudio sobre 31 pacientes ingresados con infecci&#243;n por Parvovirus B19&#44; 15 &#40;48&#37;&#41; presentaron las manifestaciones cut&#225;neas&#46; En cuatro casos el exantema fue el cl&#225;sico en bofetada y en tres casos fue urticarial &#40;32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cytomegalovirus</span></p><p class="elsevierStylePara">El exantema por CMV es una manifestaci&#243;n frecuente si se asocia a la administraci&#243;n de ampicilina &#40;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aislamiento de un CMV en el lavado nasofar&#237;ngeo de una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias bajas asociado a una seroconversi&#243;n del Epstein-Barr es dif&#237;cil de interpretar desde el punto de vista etiol&#243;gico&#46; Se ha descrito al rash urticarial asociado a una infecci&#243;n por CMV en una mononucleosis &#40;33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Herpes simple 1</span></p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica respiratoria&#44; incluyendo la faringoamigdalitis causada por el herpes simple 1 ha sido documentada &#40;24&#41;&#46; Su relaci&#243;n etiol&#243;gica con el eritema multiforme ha sido descrita &#40;34&#44; 35&#41; no as&#237; con la urticaria aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aislamos este virus en un ni&#241;o de 12 a&#241;os con una amigdalitis y adenitis cervical y un rash urticarial y angioedema palpebral que dur&#243; tres d&#237;as&#46; Present&#243; fiebre elevada con PCR elevada y hemograma anodino&#46; El cuadro cut&#225;neo con lesiones habonosas de tres d&#237;as de duraci&#243;n sin lesiones fijas dianiformes no puede considerarse eritema multiforme a pesar de que se han descrito lesiones urticariales en esta entidad &#40;34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influenza A</span></p><p class="elsevierStylePara">El aislamiento en el lavado nasofar&#237;ngeo de influenza A en una ni&#241;a de un a&#241;o en el mes de diciembre con cuadro febril de cinco d&#237;as de duraci&#243;n a una cl&#237;nica de bronquitis permite atribuir la etiolog&#237;a al cuadro respiratorio&#46; El rash urticarial dur&#243; cinco d&#237;as y se asoci&#243; a angioedema palpebral&#46; Existe una referencia en el a&#241;o 1982 a la asociaci&#243;n de urticaria con cultivo v&#237;rico a influenza B en dos ni&#241;os con infecci&#243;n respiratoria y urticaria aguda no documentada hasta entonces &#40;15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Adenovirus</span></p><p class="elsevierStylePara">No encontramos adenovirus en nuestra serie&#46; Se han descrito exantemas en las infecciones respiratorias causadas por los adenovirus&#46; Ocurren entre el 2 al 8&#37;&#44; pero al ser una infecci&#243;n bastante com&#250;n&#44; puede ser una significativa causa de los exantemas que se producen en invierno y primavera&#46; Se han descrito exantemas urticariales atribuidos a adenovirus &#40;6&#44; 15&#44; 25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Micoplasma pneumoniae</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie diagnosticamos a tres ni&#241;os con infecci&#243;n por micoplasma serol&#243;gicamente con IgM positiva&#46; M&#225;s descrita la relaci&#243;n con el s&#237;ndrome de Stevens-Johnson &#40;36&#41;&#44; se ha descrito el exantema urticarial en una serie de ocho pacientes con infecci&#243;n por micoplasma &#40;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Urticaria y virus de la hepatitis</span></p><p class="elsevierStylePara">En los cinco casos que presentaron transaminasas elevadas&#44; la serolog&#237;a de la hepatitis A&#44; B y C fueron negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis B</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1972 se describen dos casos de urticaria aguda asociada a hepatitis viral en dos pacientes adictos a drogas endovenosas &#40;38&#41; y ese mismo a&#241;o se notifican tres casos de urticaria aguda y hepatitis con ant&#237;geno Australia positivo &#40;39&#44; 40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis A</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la asociaci&#243;n entre urticaria y virus de la hepatitis B es bien reconocida&#44; ha sido menos descrita en la hepatitis A&#46; Se ha descrito un caso de urticaria aguda en un adulto con hepatitis A demostrada serol&#243;gicamente &#40;41&#41; y dos casos en ni&#241;os de tres y cuatro a&#241;os &#40;42&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis C &#40;VHC&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por virus de la hepatitis C se ha asociado a diferentes enfermedades cut&#225;neas entre ellas la urticaria &#40;43&#44; 44&#41;&#46; Se han descrito casos de urticaria aguda postransfusional asociada a marcadores de seroconversi&#243;n de VHC &#40;45&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por VHC y su relaci&#243;n con la urticaria cr&#243;nica sigue en debate &#40;46&#41;&#46; En una serie de pacientes japoneses con urticaria se ha encontrado una mayor prevalencia de infecci&#243;n por VHC que en la poblaci&#243;n general &#40;47&#41; aunque en otra serie francesa la prevalencia de marcadores de infecci&#243;n por VHC fue similar a la de la poblaci&#243;n general &#40;48&#41; y en una serie de 50 pacientes con urticaria cr&#243;nica en ning&#250;n caso se encontr&#243; datos serol&#243;gicos de VHC &#40;49&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Urticaria y VIH</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito pacientes con urticaria cr&#243;nica por fr&#237;o en pacientes con VHI &#40;50&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA EN INFECCIONES BACTERIANAS</span></p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a bacteriana est&#225; menos documentada que la v&#237;rica en la etiolog&#237;a de la urticaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estreptococo pi&#243;genes</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay series que asocian la urticaria a una infecci&#243;n por estreptococo pi&#243;genes en el 16&#37; de los pacientes &#40;51&#41;&#46; De nuestra serie&#44; en ninguno de los dos casos de amigdalitis se aisl&#243; el estreptococo&#46; Tampoco fue contributiva en las dos series de ni&#241;os con urticaria e infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias superiores donde se analizaba el frotis far&#237;ngeo &#40;6&#44; 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pilory</span></span></p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s reciente es la asociaci&#243;n entre urticaria cr&#243;nica y <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pilori</span> &#40;52&#41;&#44; aunque su significaci&#243;n no est&#225; establecida &#40;53&#41;&#46; No hay documentaci&#243;n sobre este aspecto en ni&#241;os donde la urticaria cr&#243;nica es poco frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA Y PARASITOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se ha hecho referencia en los tratados de alergia a la infecci&#243;n parasitaria con eosinofilia como posible causa de urticaria &#40;10&#41;&#44; la documentaci&#243;n sobre la contribuci&#243;n de este tipo de infecciones es escasa&#46; Nuestro estudio no ha sido dise&#241;ado para la valoraci&#243;n de la parasitosis en la urticaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serie de ni&#241;os con urticaria donde se analizaba desde el punto de vista microbiol&#243;gico la posible causa de la urticaria&#44; no se pudo atribuir a la infecci&#243;n parasitaria la causa de la urticaria a pesar de haber aislado en tres pacientes giardia lamblia y en dos oxiuros &#40;6&#41;&#46; Los siguientes son casos aislados en los que la parasitosis pudo desencadenar un rash urticarial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Urticaria por cestodos&#58; equinococo</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; m&#225;s documentada la anafilaxia provocada por la ruptura accidental de un quiste durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica o espont&#225;neamente &#40;54&#41;&#46; Sin relaci&#243;n con la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se han descrito tres pacientes con episodios de urticaria que fueron diagnosticados de hidatidosis y que tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica dejaron de desarrollar los s&#237;ntomas &#40;55&#41;&#46; De una serie de 132 pacientes intervenidos por quiste hidat&#237;dico hep&#225;tico el 6&#37; de los pacientes refer&#237;an antecedentes de urticaria que se atribuy&#243; a la infecci&#243;n parasitaria &#40;56&#41;&#46; Una referencia pedi&#225;trica en este sentido ha sido aportada &#40;57&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA POR NEMATODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre los nematodos intestinales el enterovirus vermicularis &#40;oxiuro&#41; ha sido asociado a urticaria cr&#243;nica en un caso &#40;58&#41;&#46; Dada la frecuente parasitaci&#243;n de este nematodo serie precis&#243; estudios con controles para comprobar su valor etiol&#243;gico&#46; Entre los nematodos tisulares se ha hecho referencia al toxocara canis como posible causa de la urticaria cr&#243;nica en pacientes expuestos a perros &#40;59&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA POR PROTOZOARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protozoarios flagelados intestinales&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> giardia lamblia</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito casos aislados de diarrea aguda y fiebre junto a una erupci&#243;n urticarial aisl&#225;ndose quistes de <span class="elsevierStyleItalic">giardia</span> durante el episodio agudo en un adulto &#40;60&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha asociado a urticaria cr&#243;nica en un ni&#241;o &#40;61&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protozoarios coccidios intestinales&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> cryptosporidium</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Un caso de urticaria cr&#243;nica asociada temporalmente a una diarrea cr&#243;nica donde se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">cryptosporidium</span> cediendo la urticaria tras el tratamiento del par&#225;sito &#40;62&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CARACTERISTICAS DEL RAST URTICARIAL&#44; ANTECEDENTES ATOPIA Y URTICARIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n media de la urticaria fue de 4&#44;4 d&#237;as&#46; S&#243;lo en cuatro casos dur&#243; m&#225;s de una semana&#44; y en ning&#250;n caso evolucion&#243; a urticaria cr&#243;nica&#46; En el 81&#44;8&#37; de los casos la duraci&#243;n es menor de cuatro d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se asoci&#243; a angioedema de partes blandas en el 42&#44;5&#37; de los casos&#46; Catorce ni&#241;os presentaron angioedema facial y siete en extremidades localizado en articulaciones&#46; En cuatro casos se asociaron ambos tipos de angioedema &#40;tabla V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes de atopia y urticaria</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 44 ni&#241;os estudiamos la atopia en 31 ni&#241;os que refer&#237;an antecedentes familiares o personales de enfermedades at&#243;picas&#46; En 22 el estudio fue negativo&#46; En nueve &#40;20&#44;4&#37;&#41; demostramos sensibilizaci&#243;n a &#225;caros&#46; Aunque en nuestro medio desconocemos la prevalencia de atopia no parece que la atopia est&#233; asociada a los ni&#241;os de nuestra serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los antecedentes personales de urticaria&#44; nueve &#40;20&#44;4&#37;&#41; refer&#237;an episodios previos de urticaria de similares caracter&#237;sticas al actual&#46; Pensamos que dicha recurrencia es elevada y pudiera ser debida a una predisposici&#243;n personal a desarrollar este tipo de exantema urticarial durante una infecci&#243;n&#46; Aunque no lo hemos estudiado con rigor&#44; hemos observado un dermografismo acentuado en estos ni&#241;os durante los d&#237;as posteriores al desarrollo de urticaria&#46; Estos mismos ni&#241;os con frecuencia refer&#237;an el antecedente de un dermografismo acentuado previo a la urticaria&#46; Quiz&#225; la existencia de un dermografismo constitucional favorezca la aparici&#243;n de un exantema urticarial durante un cuadro infeccioso o febril&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En resumen</span></p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n cl&#237;nica asociada a un rash urticarial es generalmente una infecci&#243;n respiratoria v&#237;rica y afecta con m&#225;s frecuencia a ni&#241;os de edad preescolar&#46; La probable infecci&#243;n por enterovirus fue el hallazgo m&#225;s frecuente&#46; Es poco rentable el estudio microbiol&#243;gico porque no afecta al plan terap&#233;utico&#46; A pesar de la frecuente relaci&#243;n entre el tratamiento antibi&#243;tico y el desarrollo de la urticaria&#44; la administraci&#243;n posterior del antibi&#243;tico no provoca ning&#250;n tipo de reacci&#243;n adversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comentarios sobre el diagn&#243;stico diferencial</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante un examen de tipo urticarial en el contexto de un cuadro febril o de manifestaciones infecciosas respiratorias o gastrointestinales se deben de plantear varios diagn&#243;sticos diferenciales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A&#41; Exantema de origen infeccioso</span></p><p class="elsevierStylePara">La causa infecciosa de un exantema urticarial debe ser un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#44; ya que el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de una infecci&#243;n&#44; la mayor&#237;a de las veces v&#237;rica y de curso benigno&#44; no es rentable desde el punto de vista cl&#237;nico&#46; El coste es excesivamente elevado para ser empleado de forma rutinaria y tampoco es &#250;til para orientar el tratamiento&#46; Este tipo de exantema ocurre en los primeros a&#241;os de vida&#44; asociado a infecciones respiratorias v&#237;ricas&#46; Las lesiones son transitorias&#44; no fijas&#44; desaparecen sin dejar lesi&#243;n residual&#46; La duraci&#243;n de la urticaria es de 2-3 d&#237;as y puede estar asociada a angioedema de partes blandas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">B&#41; Erupci&#243;n por f&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara">En caso de una erupci&#243;n urticarial debe plantearse la posibilidad de una anafilaxia buscando s&#237;ntomas sist&#233;micos sugestivos de un cuadro de hipersensibilidad inmediata&#46; En este caso la urticaria es de instauraci&#243;n brusca y de corta duraci&#243;n&#46; Las lesiones eritematosas fijas pueden ser caracter&#237;sticas del eritema multiforme desencadenado por f&#225;rmacos y que de afectar a mucosas constituye el S&#46; de Steven-Johnson potencialmente fatal&#46; Descartando estas complicaciones tras el estudio alergol&#243;gico pertinente se deber&#237;a realizar una provocaci&#243;n con el medicamento implicado&#46; Hay que tener en cuenta los problemas que se crean cuando se diagnostica de forma no concluyente la alergia a un antibi&#243;tico en la infancia cuando los problemas infecciosos son m&#225;s frecuentes y m&#225;s graves que en los adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C&#41; Enfermedad de Kawasaki</span></p><p class="elsevierStylePara">Al ser una enfermedad febril con un exantema polimorfo donde se ha descrito el rash urticarial debe de plantearse su diagn&#243;stico ante un exantema urticarial febril dadas las severas complicaciones que pueden ocurrir de no reconocer esta entidad a tiempo &#40;63&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Objectives&#58;</span> 1&#41; To study the clinical and analytic features of infectious disease associated to urticaria in children&#46; 2&#41; To look into the probable etiology of the infectious disease&#46; 3&#41; To determine atopic predisposition and previous urticarial episodes and to rule out the involvement of antibiotics&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Design&#58;</span> Transversal and observational study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Setting&#58;</span> Pediatric Allergy Outpatient Clinic of a tertiary Hospital&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Patients&#58;</span> Forty-four children&#44; aged 1 to 12 years with acute urticaria associated to clinically infectious or febrile illness attending an Emergency Pediatric Department&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Intervention&#58;</span> Symptoms evaluation and physical examination in the seventh first days and follow over 3-6 weeks by the same physician&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Measurements&#58;</span> Clinical features of urticaria &#40;duration&#44; angioedema associated&#41;&#59; Clinic diagnosis of illness infectious &#40;acute respiratory infection&#44; gastroenteritis&#44; febrile syndrome&#41;&#59; white blood cells count&#44; C-reactive protein&#44; aminotransferases &#40;AST&#44; ALT&#41;&#44; L-Y-glutamyl transferase&#59; viral culture and antigen detection&#58; enterovirus &#40;EV&#41;&#44; adenovirus&#44; respiratory syncytial virus &#40;RSV&#41;&#44; parainfluenze 1&#44; 2 and 3&#44; influenza A y B and citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#59; serological assay&#58; CMV&#44; enterovirus&#44; mycoplasma penumoniae&#44; Epstein-Barr&#44; parvovirus B19&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Result&#58;</span> 22 children &#40;50&#37;&#41; are between 1-2 years old&#46; 40 patients &#40;90&#44;9&#37;&#41; had symptoms of respiratory tract infection and only four patients had a pneumonia&#46; The other 4 children had a gastroenteritis&#46; The analytic was suggestive of viral infection in 35 &#40;79&#46;5&#37;&#41; and unknown on seven patients&#46; In 20 children &#40;45&#46;4&#37;&#41; was identified a probable infection&#46; The viral detection was positive in 3 patients&#58; CMV&#44; herpes simplex 1 and influenza A&#46; Twenty microbiological findings for seventeen patients was found by serological criterion of probable infection&#58; enterovirus &#40;10&#41;&#59; parvovirus B19 &#40;4&#41;&#59; Epstein-Barr &#40;3&#41; y mycoplasma &#40;3&#41;&#46; Evidence of a double serologic infection was found in three patients&#46; In comparison with a serologica control group encountered that acute urticaria during a infectious disease is significantly associated &#40;p &#61; 0&#46;0054&#41; to high titer to enterovirus by complement-fixation&#46; The urticaria was associated with angioedema in 38&#46;6&#37; and 9 children &#40;20&#46;4&#37;&#41; related an previous similar episode&#46; Twenty-one &#40;47&#46;7&#37;&#41; had been treated with antibiotics before development the urticaria&#46; All patients was given the suspected antibiotic and no patient developed any adverse reaction&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Conclusions&#58;</span> The clinically infectious associated to urticarial rash in children&#44; usually is a viral respiratory infections&#46; Is more frequent at infant&#46; In spite of antibiotic therapy is often related to development the urticaria&#44; the subsequent challenge with the same antibiotic is good tolerated&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Key words&#58;</span></span> Urticaria&#46; Infections&#46; Viral infections&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cherry JD&#46; Manifestaciones cut&#225;neas de las infecciones sist&#233;micas&#46; En&#58; Feigin RD&#44; Cherry JD&#44; eds&#46; Textbook of pediatric infectious diseases&#46; 3<span class="elsevierStyleSup">rd</span> ed&#46; Philadelphia&#58; W&#46;B&#46; Saunders&#59; 1992&#46; p&#46; 841-66&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Goodyear HM&#44; et al&#46; Acute infectious erythemas in children&#58; a clinico-microbiological study&#46; British J Dermatol 1991&#59;124&#58; 433-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cherry JD&#46; Contemporary infectious exanthems&#46; Clin Infect Dis 1993&#59;16&#58;199-207&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Charlesworth EN&#46; The spectrum of urticaria&#46; Immunol and Allergy Clin of North America 1995&#59;15&#58;641-57&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Winbery SL&#44; Lieberman PL&#46; Anaphylaxis&#46; Immunol and Allergy Clin of North American 1995&#59;15&#58;447-75&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Mortureux P&#44; Leaute-Labreze C&#44; Legrain-Lifermann V&#44; Lamireau T&#44; Sarlangue J&#44; Traieb A&#46; Acute urticaria in infancy and esraly chilhood&#58; a prospective study&#46; Arch Dermatol 1998&#59;134&#58;319-23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Legrain V&#44; Ta&#239;eb A&#44; Sage T&#44; Maleville J&#46; Urticaria in infants&#58; a study of forty patients&#46; Pediatric dermatology 7&#58;101-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Kauppinen K&#44; Juntunen K&#44; Lanki H&#46; Urticaria in children&#46; Retrospective evaluation and follow-up&#46; Allergy 1984&#59;39&#58;469-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Zuberbier T&#44; Ifflnader J&#44; Semmler C&#44; Henz BM&#46; Acute urticaria&#58; clinical aspects and therapeutic responsiveness&#46; Acta Derm Venereol 1996&#59;76&#58;295-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Kaplan AP&#46; Urticaria and angioedema&#46; En&#58; Kaplan AP&#46; Allergy&#46; 2&#170; ed&#46; Philadelphia&#58; W&#46;B&#46; Saunders&#59; 1997&#46; p&#46; 573-93&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Champion&#46; Urticaria&#58; then and now&#46; British J Dermatol 1998&#59; 119&#58;427-36&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Urticaria-angioedema&#46; En&#58; Berman RE&#44; Kliegman RM&#44; Nelson WE&#44; Vaughan VC&#44; ed&#46; Tratado de Pediatr&#237;a&#46; 14 ed&#46; W&#46;S&#46; Saunders&#59; 1993&#46; 2&#170; ed&#46; en espa&#241;ol&#46; Madrid&#58; McGraw-Hill Interamericana de Espa&#241;a&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Bilbao A&#44; Garc&#237;a JM&#44; Aramburu N&#44; Salcedo V&#44; Ortiz A&#44; Herrer&#237;as M&#46; Estudio etiol&#243;gico de la urticaria-angioedema en la infancia&#46; XXII Congreso Nacional de la Sociedad de Inmunolog&#237;a cl&#237;nica y Alergolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Allergol Immunopathol 1998&#59;26&#58;155&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Aoki T&#44; Kojima M&#44; Horito T&#46; Acute urticaria&#58; history and natural course of 50 cases&#46; J Dermatol 1994&#59;21&#58;73-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Voss MJ&#44; Edward J&#44; O&#39;&#39;Connell&#44; Hick JK&#44; Smith TT&#46; Association of acute urticaria in children with respiratory tract infections&#46; J Allergy Clin Immunol 1998&#59;69&#40;1 Pt 2&#41;&#58;134&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Huang S&#44; Borum PR&#46; Study of skin rashes after antibiotic use in young children&#46; Clin Pediatr 1998&#59;37&#58;601-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Nicklas&#46; J Allergy Clin Immunol 1998&#59;101&#40;6 Pt 2&#41;&#58;S498-S501&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Horstmann DM&#46; Pediatrics 1968&#59;41&#58;867-70&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Cherry JD&#44; Jahn CL&#46; Virologic studies of exanthems&#46; J Pediatrics 1966&#59;68&#58;204&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Cherry JD&#44; Lerner AM&#44; Kelin JO&#44; Finland M&#46; Coxsackie A9 infectious with exanthems with particular reference to urticaria&#46; Pediatrics 1963&#59;31&#58;819&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Formann ML&#44; Cherry JD&#46; Enanthems associated with uncommun viral syndromes&#46; Pediatrics 1968&#59;41&#58;873-82&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Cherry JD&#46; Contemporary infectious exanthems&#46; State of the art clinical article&#46; Clin Infect Dis 1993&#59;16&#58;199-207&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Russo T&#44; Chang T&#46; Eruption associated with respiratory and enteric viruses&#46; Clinic in dermatology 1998&#59;7&#58;97-116&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Hierholzer JC&#46; Viral causes of respiratory infections&#46; Immunol and Allergy Clin of North America 1993&#59;13&#58;27-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Frieden IJ&#44; Resnick SD&#46; Childhood exanthems&#46; Old and new&#46; Pediatric dermatology&#46; Pediatric Clinics of North America 1991&#59;38&#58;859-87&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Cherry JD&#46; Enterovirus&#46; En&#58; Feigin-Cherry&#44; editores&#46; Tratado de infecciones en pediatr&#237;a&#46; 3&#46;&#170; ed&#46; Filadelfia&#58; Saunders&#59; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; McCarthy JT&#44; Hoaglund RJ&#46; Cutaneous manifestations of infectious mononucleosis&#46; JAMA 1964&#59;187&#58;153-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Lamanske RF&#44; Bush RK&#46; Cold urticaria in infectious mononucleosis&#46; JAMA 1982&#59;247&#58;1604&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Wesley M&#44; Frank W&#46; Infectious mononucleosis and cold urticaria&#46; JAMA 1982&#59;246&#58;828&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Doeglas HM&#44; Rijnten WJ&#44; Schr&#246;der FP&#44; Schirm J&#46; Colg urticaria and virus infections&#58; a clinical and serological study in 39 patients&#46; British J Dermatol 1986&#59;114&#58;311-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Anderson LJ&#46; Human parvovirus&#46; J Infect Dis 1990&#59;161&#58;603-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Az&#250;a B&#44; Rodr&#237;guez R&#44; Pocheville I&#44; Guti&#233;rrez C&#44; Corral J&#46; Descripci&#243;n de 31 casos pedi&#225;tricos de infecci&#243;n por parvovirus humano B19&#46; Enferm Infecc Microbiol Clin 1996&#59;14&#58;21-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Humpheys DM&#44; Meyers A&#46; Cytomegalovirus mononucleosis with urticaria&#46; Postgrad Med J 1975&#59;51&#58;404-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Goldberg GN&#46; Erythema multiforme&#46; Controversies and recent advances&#46; Adv Dermatol 1987&#59;2&#58;73-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; Mart&#237;n Mateos MA&#44; Rold&#225;n Ros A&#44; Mu&#241;oz-L&#243;pez F&#46; Erythema multiforme&#58; a review of twenty cases&#46; Allergol Immunopathol 1998&#59;26&#58;283-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Levy M&#44; Shear NH&#46; Mycoplasma pneumoniea infections and Stevens-Johnson syndrome&#46; Report of eight cases and review of leterature&#46; Clin Pediatr 1991&#59;30&#58;42-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Ruiz Contreras V&#44; Pascual Ruiz V&#46; Mycoplasma penumoniae infection in childhood respiratory pathology&#46; Respiratory&#44; extrarespiratory manifestations and immunological findings&#46; A 2 year study&#46; Ann Esp Pediatr 1986&#59;24&#58;15-25&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; Locshin NA&#44; Hurley H&#46; Urticaria as a sign of viral hepatitis&#46; Arch Derm 1972&#59;105&#58;571&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Koehn GG&#44; Thorne EG&#46; Urticaria and viral hepatitis&#46; Arch Derm 1972&#59;106&#58;42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Dienstag JL&#44; Rhodes AR&#44; Bhan AK&#44; Dvorak AM&#44; Mihm CM&#44; Wands JR&#46; Urticaria associated with acute viral hepatitis type B&#46; Annals of Internal Medicine 1978&#59;89&#58;24-40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Scully LJ&#44; Ryan AE&#46; Urticaria and acute hepatitis A virus infection&#46; Am J Gastroenterol 1993&#59;88&#58;277-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; Dolberg S&#44; Berkun Y&#44; Gross-Kieseltein Y&#46; Urticaria in patients with hepatitis A virus infection&#46; Pedia Infect Dis J 1991&#59;108&#58;703&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; Schwaber MJ&#44; Zlotogorski A&#46; Dermatologic manifestatious of hepatitis C infection&#46; Int J Dermatol 1997&#59;36&#58;251-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; Daoud MS&#44; Gibson LE&#44; Daoud S&#44; El-Azhary RA&#46; Chronic hepatitis C and skin diseases&#58; a review&#46; Mayo Clin Proc 1995&#59;70&#58;559-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; Reichel M&#44; Mauro TM&#46; Urticaria and hepatitis C&#46; The Lancet 1990&#59;336&#58;822-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; Greaves MW&#46; Allergy and the skin&#46; I-Urticaria&#46; BMJ 1998&#59;336&#58; 1147-50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#46; Kanazawa K&#44; Yaoita H&#44; Tsuda F&#44; Okamoto H&#46; Hepatitis C virus infection in patients with urticaria&#46; J Am Acad Dermatol 1996&#59;35&#58;195-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">48&#46; Llanos F&#44; Raison&#44; Peyron N&#44; Meunier L&#44; Ducos J&#44; Meynadier J&#46; Hepatitis C infection in patients with urticaria&#46; J Am Acad Dermatol 1998&#59;4&#58;646&#46;</p><p class="elsevierStylePara">49&#46; Smith R&#44; Caul EO&#44; Buiton JL&#46; Urticaria and hepatitis C&#46; Br J Dermatol 1997&#59;136&#58;980-1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">50&#46; Lin RY&#44; Schwartz RA&#46; Cold urticaria and HIV infection&#46; Br J Dermatol 1993&#59;129&#58;465-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">51&#46; Schuller DE&#44; Sharon M&#44; Elvey MD&#46; Urticaria aguda asociada a infecci&#243;n estreptoc&#243;cica&#46; Pediatrics &#40;ed esp&#41; 1980&#59;9&#58;177-82&#46;</p><p class="elsevierStylePara">52&#46; Valscchi R&#44; Pigatto P&#46; Chronic urticaria and <span class="elsevierStyleItalic">helicobacter pylori&#46;</span> Acta Derm Venereol 1998&#59;78&#58;440-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">53&#46; Liutu M&#44; Kalimo K&#44; Uksila J&#44; Kalimo H&#46; Etiologic aspects of chronic urticaria&#46; Internat J Dermatol 1998&#59;37&#58;515-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">54&#46; Ruiz Castro M&#44; Vidal Marcos A&#44; De Frutos S&#44; Infante B&#44; Ramos-L&#243;pez MA&#44; Sanz-Garc&#237;a M&#46; Anaphylactic shock caused by the rupture of an unknown hepatic hydatid cyst&#46; Rev Esp Anestesiol Reanim 1997&#59;44&#58;321-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">55&#46; Boyano T&#44; Moldenhauer F&#44; Mira K&#44; Joral A&#44; Saiz F&#46; Systemis anaphylaxis due to hepatic hydatid disease&#46; J Investig Allergol Clin Immunol 1994&#59;4&#58;158-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">56&#46; Safioleas M&#44; Misiakos E&#44; Manti C&#44; Katsikas D&#44; Skalkeas G&#46; Diagnostics evaluation and surgical management of hydatid disease of the liver&#46; Word J Surg 1994&#59;18&#58;859-65&#46;</p><p class="elsevierStylePara">57&#46; Berto Salort JM&#44; D&#237;az Pena JM&#44; Ojeda Casas JA&#46; Recurrent urticaria as a manifestacion of hepatic hydatodosis&#46; An Esp Pediatr 1990&#59;33&#58;189-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">58&#46; Montag A&#44; Ultrich R&#46; Chronic urticaria in enterobiasis vermicularis&#46; Hautarzt 1992&#59;43&#58;652-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">59&#46; Wolfrom E&#44; Chene G&#44; Lejoly-Boisseau H&#44; Beylot C&#44; Geniaux M&#44; Taieb A&#46; Ann Dermatol Venereol 1996&#59;123&#58;240-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">60&#46; Clyne CA&#44; Eliopoulos GM&#46; Fever and urticaria in acute giardiasis&#46; Arch Intern Med 1989&#59;149&#58;939-40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">61&#46; Hamrick HJ&#44; Moore GW&#46; Giardiasis causing urticaria in a child&#46; Am J Dis Child 1983&#59;137&#58;761-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">62&#46; Merino FJ L&#243;pez-Serrano&#44; Velasco AC&#46; Diarrea por crytosporidium asociada a urticaria cr&#243;nica&#46; Enf Infec y Microbiol Clin 1989&#59;7&#58;78&#46;</p><p class="elsevierStylePara">63&#46; Wortmann DW&#46; Kawasaki syndrome&#46; Seminars in Dermatology 1992&#59;11&#58;37-47&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Urticarias de causa f&#237;sica</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Martorell&#42;</span> y <span class="elsevierStyleBold">J&#46; Sanz&#42;&#42;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42;Secci&#243;n de Alergia&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#46; Hospital General Universitario&#46; Valencia&#46; &#42;&#42;Centro de Salud de Paterna&#46; Valencia&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN</span></p><p class="elsevierStylePara">Las urticarias f&#237;sicas son entidades cl&#237;nicas diferenciadas en las que los habones se producen por est&#237;mulos f&#237;sicos tales como&#58; mec&#225;nicos &#40;roce&#44; presi&#243;n&#41;&#44; fr&#237;o&#44; calor&#44; aumento de la temperatura corporal&#44; ejercicio&#44; irradiaci&#243;n solar&#44; vibraci&#243;n y contacto con el agua&#44; revis&#225;ndose en este art&#237;culo sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Aunque la prevalencia exacta de la urticaria f&#237;sica es desconocida&#44; constituye la forma m&#225;s com&#250;n entre las urticarias de etiolog&#237;a conocida en ni&#241;os&#46; En la infancia la m&#225;s frecuente es el dermografismo sintom&#225;tico que puede estar presente desde el nacimiento y persistir indefinidamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar la prevalencia de dermografismo en nuestra poblaci&#243;n pedi&#225;trica se seleccionaron de forma aleatoria 238 ni&#241;os&#44; de ambos sexos &#40;128 ni&#241;os y 110 ni&#241;as&#41;&#44; de dos a 14 a&#241;os del Centro de Salud de Paterna &#40;Valencia&#41;&#44; en los que se valor&#243; la respuesta cut&#225;nea a los cinco minutos de la aplicaci&#243;n de una presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> a lo largo de 5 cm de la piel de la espalda con un dermograf&#243;metro&#46; Consider&#225;ndose positiva la respuesta cuando se produc&#237;a un hab&#243;n de m&#225;s de 2 mm&#44; se observ&#243; una prevalencia de dermografismo del 24&#37; con un predominio significativo del sexo femenino &#40;33&#37;&#41; sobre el masculino &#40;16&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos aportados por la anamnesis&#44; el 41&#37; de los ni&#241;os con dermografismo refer&#237;an exantema al roce y presi&#243;n compatible con dermografismo sintom&#225;tico frente a s&#243;lo el 5&#37; de los que presentaban respuesta negativa&#46; En el 24&#37; de los ni&#241;os con dermografismo se refer&#237;an episodios de urticaria sin relaci&#243;n causal aparente frente al 10&#37; de los que no presentaban respuesta cut&#225;nea&#46; El 42&#37; de los que presentaban dermografismo expresaron presentar reacci&#243;n local intensa &#40;mayor o igual a 5 cm&#41; con las picaduras de mosquito frente a s&#243;lo el 16&#37; de los que no ten&#237;an dermografismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; la reactividad bronquial a la metacolina en 17 ni&#241;os con dermografismo no afectos de asma bronquial siguiendo el m&#233;todo de Chatham&#44; resultando positivo en 13 &#40;76&#37;&#41;&#58; siete &#40;41&#37;&#41; de estos 17 ni&#241;os presentaban pruebas cut&#225;neas positivas &#40;tres refer&#237;an s&#237;ntomas de rinitis&#44; ninguno refer&#237;a s&#237;ntomas de asma&#41; y la prueba de provocaci&#243;n con metacolina fue positiva en cinco &#40;71&#37;&#41;&#59; 10 de estos ni&#241;os presentaban pruebas cut&#225;neas negativas frente a aeroalergenos y la prueba de provocaci&#243;n con metacolina result&#243; positiva en ocho &#40;80&#37;&#41;&#46; Estos resultados indican una elevada prevalencia de hiperrespuesta bronquial en ni&#241;os con dermografismo que sugiere una asociaci&#243;n entre hiperrespuesta cut&#225;nea y bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 45 de los 58 ni&#241;os con dermografismo positivo se realizaron pruebas cut&#225;neas con aeroalergenos resultando positivas frente al menos uno de los alergenos estudiados&#44; en el 38&#37; y considerando s&#243;lo los mayores de siete a&#241;os en el 43&#37;&#44; lo que indica una alta prevalencia de atopia entre los ni&#241;os con dermografismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la prevalencia de dermografismo en la poblaci&#243;n at&#243;pica se estudiaron 100 pacientes de edades comprendidas entre cuatro y 14 a&#241;os afectos de patolog&#237;a respiratoria con sensibilizaci&#243;n a aeroalergenos observ&#225;ndose respuesta positiva a la presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el 47&#37;&#44; significativamente superior a la observada en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Palabras clave&#58;</span></span> Urticaria f&#237;sica&#46; Dermografismo&#46; Hiperreactividad bronquial&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Las urticarias f&#237;sicas &#40;UF&#41; son entidades cl&#237;nicas diferenciadas en las que los habones se producen por est&#237;mulos f&#237;sicos tales como&#58; mec&#225;nicos &#40;roce&#44; presi&#243;n&#41;&#44; fr&#237;o&#44; calor&#44; aumento de la temperatura corporal&#44; ejercicio&#44; irradiaci&#243;n solar&#44; vibraci&#243;n&#44; contacto con el agua &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACION ETIOLOGICA</span> &#40;1-3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Est&#237;mulo mec&#225;nico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;a&#46; Dermografismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;b&#46; Urticaria retardada por presi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;c&#46; Angioedema vibratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Est&#237;mulo t&#233;rmico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;a&#46; Por fr&#237;o&#58; criourticaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#237;pica&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Adquirida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Primaria o esencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Secundaria a&#58; crioglobulinemia&#44; vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; criofibrinogenemia&#44; crioaglutininas&#44; criohemolisinas&#44; enfermedades infecciosas&#44; mononucleosis&#44; lues&#44; virus respiratorio sincitial&#44; rub&#233;ola&#44; hepatitis&#44; varicela&#44;&#46;&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">At&#237;pica&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Adquirida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Urticaria por fr&#237;o sistem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dermografismo fr&#237;o-dependiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Urticaria colin&#233;rgica inducida por fr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Urticaria refleja localizada por fr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Familiar &#40;herencia autos&#243;mica dominante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Retardada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;b&#46; Por calor&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Colin&#233;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Localizada por calor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Por est&#237;mulo lum&#237;nico&#58; solar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Secundaria&#58; protoporfiria eritropoy&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Por contacto con agua&#58; aquag&#233;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Por ejercicio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Asociada a alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No asociada a alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CARACTERISTICAS GENERALES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El est&#237;mulo f&#237;sico produce la liberaci&#243;n de mediadores por los mastocitos &#40;2&#41;&#44; habi&#233;ndose comprobado tras el est&#237;mulo f&#237;sico un aumento en la histamina s&#233;rica y de los factores quimiot&#225;cticos de eosinofilos y neutr&#243;filos &#40;1&#44; 4&#44; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n en algunos casos&#44; la estimulaci&#243;n de los nervios sensitivos cut&#225;neos puede conducir a la liberaci&#243;n de neurop&#233;ptidos que colaboran en la respuesta &#40;6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Muchos tipos de UF parecen ser mediados&#44; al menos en parte&#44; por un mecanismo inmunol&#243;gico&#44; ya que parece observarse una fracci&#243;n s&#233;rica&#44; compatible con IgE que es transferida por transferencia pasiva P-K &#40;1&#44; 3&#44; 7&#44; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Con la excepci&#243;n de la urticaria por presi&#243;n&#44; los elementos urticariales duran menos tiempo que en la urticaria cr&#243;nica y en la mayor&#237;a de los casos se resuelven en media a una hora &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Algunas formas de urticaria f&#237;sica &#40;ejercicio&#44; colin&#233;rgica&#44; fr&#237;o&#41; en las exacerbaciones graves pueden dar lugar a s&#237;ntomas extracut&#225;neos o incluso sist&#233;micos que pueden comprometer la vida del paciente &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Se observa con frecuencia la coexistencia o la aparici&#243;n secuencial de m&#225;s de un tipo de urticaria f&#237;sica en un mismo sujeto &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Remiten espont&#225;neamente&#44; aunque en algunos casos persisten durante largos per&#237;odos de tiempo&#44; meses a a&#241;os &#40;1&#44; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOGIA</span></p><p class="elsevierStylePara">Se inician generalmente en el adulto joven&#44; tras la pubertad&#44; pero pueden aparecer a cualquier edad&#44; incluso en el lactante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia exacta de la urticaria f&#237;sica es desconocida&#46; Son la causa m&#225;s frecuente de urticaria cr&#243;nica y recurrente &#40;9&#44; 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de 226 ni&#241;os con urticaria cr&#243;nica&#44; entre los que se pudo identificar la etiolog&#237;a&#44; el 30&#37; eran urticarias f&#237;sicas &#40;10&#41; y entre 163 ni&#241;os hospitalizados por urticaria aguda&#44; cr&#243;nica o recurrente el 28&#37; se diagnosticaron de urticarias f&#237;sicas &#40;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una serie de 44 ni&#241;os con urticaria aguda y cr&#243;nica el 34&#37; fueron diagnosticados de urticaria f&#237;sica y el 27&#37; presentaban dermografismo sintom&#225;tico &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que la prevalencia de UF entre pacientes remitidos para estudio por presentar urticaria&#44; depende del tipo de consulta &#40;1&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">20&#37; de las urticarias en la consulta de alergolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#37; en la consulta de dermatolog&#237;a de un hospital universitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#37; en la consulta de dermat&#243;logo privado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">57&#37; en la consulta de medicina general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que sugiere que son muy frecuentes&#44; pero seguramente la mayor&#237;a de car&#225;cter leve&#44; por lo que no se remiten a estudios especializados y pocas llegan a la consulta de alergia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La UF m&#225;s frecuente es el dermografismo que representa del 7 al 17&#37; de todas las urticarias&#44; seguida de la urticaria colin&#233;rgica 2-7&#37; &#40;1&#41; y por fr&#237;o&#44;<br></br> 1-3&#37; &#40;7&#41;&#44; las otras son raras &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la infancia es particularmente frecuente el dermografismo que puede estar presente desde el nacimiento y persistir indefinidamente&#46; En nuestra secci&#243;n al analizar una muestra de los &#250;ltimos 500 pacientes que refer&#237;an urticaria&#44; el 16&#37; presentaban dermografismo sintom&#225;tico &#40;urticaria facticia&#41;&#44; 1&#44;25&#37; urticaria inducida por ejercicio asociado a alimentos&#44; 0&#44;9&#37; urticaria colin&#233;rgica y 0&#44;7&#37; urticaria por fr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DERMOGRAFISMO</span></p><p class="elsevierStylePara">Dermografismo&#58; significa literalmente &#34;escritura en la piel&#34;&#46; En el dermografismo la piel responde con un hab&#243;n y eritema al est&#237;mulo del roce o frotamiento&#46; En los sujetos con dermografismo&#44; el frotamiento de la piel con una modesta presi&#243;n da lugar a la aparici&#243;n inmediata de una l&#237;nea roja en el lugar de aplicaci&#243;n del est&#237;mulo&#44; que posteriormente es reemplazada por un hab&#243;n lineal y desarrollo alrededor de un &#225;rea eritematosa &#40;triple respuesta de Lewis&#41; &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desencadenante</span></p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil definir la naturaleza del trauma que causa el hab&#243;n&#44; es algo m&#225;s que un simple efecto de presi&#243;n&#44; siendo parcialmente debido a un efecto de estiramiento de la piel &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">El dermografismo simple es un hallazgo casual&#44; los pacientes est&#225;n habitualmente asintom&#225;ticos y no requieren tratamiento&#46; Pero un peque&#241;o porcentaje&#44; de prevalencia desconocida&#44; presenta s&#237;ntomas&#44; dermografismo sintom&#225;tico generando una urticaria facticia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s habituales expresi&#243;n de dermografismo sintom&#225;tico son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prurito cut&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Son caracter&#237;sticas del dermografismo la secuencia de picor precediendo a las lesiones que se agudizan con el rascado y las lesiones urticariales lineales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Bajo umbral urticari&#243;geno&#44; exacerb&#225;ndose con aparici&#243;n de picor y&#47;o urticaria con el ba&#241;o-ducha con agua caliente&#44; ejercicio&#44; emociones&#44; zonas de roce y presi&#243;n&#44; y mostrando en ocasiones una tendencia a la aparici&#243;n espont&#225;nea de elementos urticariales que puede persistir durante largos per&#237;odos de tiempo haci&#233;ndonos pensar en urticaria cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Las lesiones pueden surgir ante una m&#237;nima presi&#243;n por el vestido&#44; sentarse&#44; al frotarse con la toallas tras el ba&#241;o-ducha&#44; etc&#46; Algo muy caracter&#237;stico que refieren los pacientes o sus padres es que tienen que quitar las etiquetas de la ropa y piensan que tienen alergia a la lana y fibra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El frotamiento de los p&#225;rpados o la presi&#243;n de los dientes sobre los labios puede producir edema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A veces puede pasar inadvertido el est&#237;mulo inicial y los pacientes no encuentran asociaci&#243;n con el roce o la presi&#243;n&#44; pero con la primera lesi&#243;n se desecadena picor y rascado que da lugar a la aparici&#243;n de otras lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se asocian s&#237;ntomas sist&#233;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Formas de presentaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span> De acuerdo con la cronolog&#237;a de la respuesta urticarial tras la aplicaci&#243;n del est&#237;mulo se distinguen tres tipos de dermografismo &#40;1&#41;&#58;</p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Tipo</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Inicio</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Inmediato</span></td><td>2-5 minutos</td><td>30 minutos</td></tr><tr><td>2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Intermedio</span></td><td>30 minutos-2 horas</td><td>3-9 horas</td></tr><tr><td>3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Tard&#237;o</span></td><td>4-6 horas</td><td>24-48 horas</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Algunos autores piensan que el dermografismo de tipo tard&#237;o puede ser la misma entidad que la urticaria retardada a la presi&#243;n inducida por una forma diferente de aplicaci&#243;n de la presi&#243;n &#40;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span> En relaci&#243;n con la respuesta se han descrito diversas variantes morfol&#243;gicas de dermografismo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dermografismo colin&#233;rgico&#58;</span> se presenta en pacientes con urticaria colin&#233;rgica&#46; Al frotar la piel se produce una banda de eritema con peque&#241;os habones caracter&#237;sticos de la urticaria colin&#233;rgica &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dermografismo rojo&#58;</span> en estos pacientes la reacci&#243;n se produce al frotar la piel con la superficie de la u&#241;a o a lo largo de 2-3 cm y se caracteriza por eritema y edema difuso palpable que puede observarse estirando la piel para reducir el eritema&#46; El roce con una punta roma s&#243;lo produce eritema &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dermografismo folicular&#58;</span> el est&#237;mulo produce p&#225;pulas urticariales perifoliculares &#40;15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dermografismo blanco&#58;</span> caracter&#237;stico de la dermatitis at&#243;pica aunque puede aparecer en otras afecciones de la piel como la dermatitis seborreica&#46; Tras la l&#237;nea eritematosa inicial de la triple respuesta de Lewis&#44; en un intervalo de 15 segundos&#44; se produce un blanqueamiento de la piel en un &#225;rea que supera la eritematosa previa&#46; Se puede observar en las zonas con dermatitis y es m&#225;s evidente en las extremidades que en el tronco&#44; pero no es realmente un dermografismo&#44; puesto que no se produce edema &#40;16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dermografismo desencadenado por el fr&#237;o&#58;</span> tras estimular la piel el dermografismo s&#243;lo aparece si posteriormente&#44; incluso hasta horas despu&#233;s&#44; se expone al fr&#237;o&#46; El edema del dermografismo aparece en un intervalo de 5 a 10 minutos tras la exposici&#243;n al fr&#237;o y permanece hasta una hora &#40;16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba diagn&#243;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">El dermografismo puede reproducirse f&#225;cilmente realizando un roce firme sobre la piel con un objeto de punta roma &#40;imperdible&#44; depresor lingual&#44; borde de la u&#241;a&#44; l&#225;piz&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para poder realizar una presi&#243;n conocida es necesario utilizar un dermograf&#243;metro&#44; lo que est&#225; especialmente recomendado para investigaci&#243;n cl&#237;nica y evaluaci&#243;n del efecto de los medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dermograf&#243;metro recomendado por el Comit&#233; de Alergia Cut&#225;nea de la Academia Americana de Alergia e Inmunolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;7&#41; es el descrito en 1962 por Bettley y modificado posteriormente por James y Warin &#40;1969&#41; &#40;8&#41;&#46; Se puede variar la presi&#243;n del resorte sobre la punta para producir presiones conocidas&#46; El instrumento utilizado a diferentes presiones produce habones reproducibles que pueden ser f&#225;cilmente medidos&#46; La prueba de provocaci&#243;n se realiza desplazando el dermograf&#243;metro sobre la superficie de la piel a lo largo de 5 cm con lectura a los cinco minutos&#44; consider&#225;ndose positiva la respuesta cuando se produce un hab&#243;n de m&#225;s de 2 mm &#40;8&#41; con una presi&#243;n de 3&#46;200 a 3&#46;600 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;1&#44; 7&#41;&#46; El lugar de aplicaci&#243;n debe ser la piel de la mitad superior de la espalda&#46; La reacci&#243;n en el antebrazo con la misma presi&#243;n es mucho menor &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si no se dispone de un dermagrof&#243;metro&#44; se puede utilizar el borde romo de un depresor lingual o la punta redondeada de un l&#225;piz&#44; aunque en este caso no se puede controlar la presi&#243;n aplicada sobre la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y medidas preventivas</span></p><p class="elsevierStylePara">Como sintom&#225;tico&#58; antihistam&#237;nicos anti H1 y pueden asociarse anti H2 &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como preventivo&#58; antihistam&#237;nicos anti H1 y ketotifeno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA RETARDADA POR PRESION</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desencadenante</span></p><p class="elsevierStylePara">Aplicaci&#243;n perpendicular de presi&#243;n sobre la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">La reacci&#243;n se desarrolla lentamente&#44; entre tres a 12 horas tras la aplicaci&#243;n del est&#237;mulo de presi&#243;n&#44; alcanza su m&#225;ximo entre 5 y 12 horas y se resuelve en 24 horas&#46; Son lugares caracter&#237;sticos de aparici&#243;n de la reacci&#243;n&#58; los pies despu&#233;s de andar o correr durante un cierto tiempo&#44; los hombros por la presi&#243;n de la correa de una bolsa o cartera&#44; las nalgas al permanecer largo tiempo sentados&#44; las manos despu&#233;s de aplaudir y zonas del cuerpo muy apretadas por el cintur&#243;n o por prendas muy ce&#241;idas &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reacci&#243;n puede ser urticaria y&#47;o edema&#44; a veces doloroso y en casos severos puede acompa&#241;arse de manifestaciones sist&#233;micas&#58; malestar&#44; fiebre&#44; artralgias y leucocitosis &#40;17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba diagn&#243;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Aplicaci&#243;n en la espalda y en los muslos de dispositivos con un peso de 500&#44; 1&#46;000 y 1&#46;500 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 10 minutos y la lectura se realiza a los 30 minutos&#44; tres y seis horas &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y medidas preventivas</span></p><p class="elsevierStylePara">La urticaria puede responder a los antiH1 y el edema puede mejorar con aspirina y antiinflamatorios no esteroideos&#44; pero en algunos casos puede ser necesario el tratamiento con corticoides &#40;18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CRIOURTICARIA ADQUIRIDA ESENCIAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la forma m&#225;s frecuente de urticaria por fr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desencadenante</span></p><p class="elsevierStylePara">Contacto con fr&#237;o&#58; agua&#44; aire&#44; bebidas&#44; comidas y objetos fr&#237;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">La manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s habitual consiste en la aparici&#243;n de lesiones habonosas en las zonas cut&#225;neas expuestas al fr&#237;o durante el proceso de recalentamiento de las mismas&#46; Se inicia a los 2-5 minutos o poco despu&#233;s de que la piel inicial el recalentamiento y se resuelve en 1-2 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la exposici&#243;n al fr&#237;o afecta a &#225;reas extensas de la superficie corporal pueden aparecer cuadros cl&#237;nicos m&#225;s graves&#44; tales como&#44; sibilancias&#44; disnea&#44; hipotensi&#243;n y m&#225;s raramente&#44; edema de glotis&#46; Se ha descrito la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores al ingerir bebidas o alimentos fr&#237;os e incluso muerte por choque anafil&#225;ctico tras inmersi&#243;n en agua fr&#237;a y podr&#237;a ser la causa de ahogamientos inexplicables &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de la reacci&#243;n tambi&#233;n parece depender del tipo de exposici&#243;n&#46; Las reacciones generalizadas con o sin hipotensi&#243;n ocurren sobre todo con actividades acu&#225;ticas&#44; al exponerse una mayor superficie corporal &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada paciente tiene un umbral de temperatura para que se desencadenen los s&#237;ntomas y algunos s&#243;lo muestran sensibilidad en una zona localizada del cuerpo &#40;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba diagn&#243;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Consiste en la aplicaci&#243;n de un est&#237;mulo fr&#237;o entre 0 y 4&#176; C&#44; habitualmente un cubito de hielo en una bolsa de pl&#225;stico&#44; en el antebrazo&#44; aumentando progresivamente el tiempo de exposici&#243;n&#44; 3&#44; 5 y 10 minutos hasta que se obtenga una respuesta positiva&#46; La lectura se realiza a los cinco minutos de la aplicaci&#243;n del est&#237;mulo&#44; manteni&#233;ndose durante 10 minutos en observaci&#243;n y valorando como positiva la prueba si se produce edema&#46; Cuando se repite&#44; el est&#237;mulo no debe ser aplicado en la misma localizaci&#243;n para evitar la desensibilizaci&#243;n de la piel por el fr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una correlaci&#243;n entre el tiempo de aplicaci&#243;n de fr&#237;o necesario para desencadenarse la reacci&#243;n y el grado de tolerancia a los est&#237;mulos naturales&#46; Las reacciones sist&#233;micas con hipotensi&#243;n ocurren con mayor frecuencia en pacientes con prueba de cubito de hielo positiva a los tres minutos &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las formas at&#237;picas de urticaria por fr&#237;o la prueba de cubito de hielo es negativa&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria por fr&#237;o sist&#233;mica&#58;</span> la reacci&#243;n se desencadena s&#243;lo si se realiza una exposici&#243;n sist&#233;mica o general del cuerpo&#44; no por exposici&#243;n local y el diagn&#243;stico se realiza con el paciente sentado con ropa ligera en una habitaci&#243;n a 4&#176; C durante 10 minutos &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Dermografismo fr&#237;o-dependiente&#58;</span> debe frotarse la piel inmediatamente antes del enfriamiento con el cubito de hielo &#40;21&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria colin&#233;rgica inducida por fr&#237;o&#58;</span> el ejercicio en una habitaci&#243;n fr&#237;a a 4&#176; C desencadena lesiones t&#237;picas de urticaria colin&#233;rgica &#40;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Urticaria refleja&#58;</span> se produce urticaria de forma inmediata en un lugar de la piel distante a la aplicaci&#243;n del est&#237;mulo &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y medidas preventivas</span></p><p class="elsevierStylePara">Evitar actividades acu&#225;ticas o hacerlo acompa&#241;ado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el tratamiento preventivo farmacol&#243;gico se emplean antiH1&#44; intentando subir el tiempo de exposici&#243;n en la prueba de cubito de hielo por encima de los tres minutos&#44; ya que las reacciones con shock se producen con respuestas por debajo de los tres minutos &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El antiH1 que ha demostrado una mayor eficacia es la ciproheptadina&#44; pero tiene el inconveniente de que produce aumento del apetito&#46; Por lo que aunque su eficacia terap&#233;utica puede ser menor se deben probar inicialmente los nuevos antiH1 no sedantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo m&#225;s importante es evitar la exposici&#243;n al fr&#237;o&#46; Para ello&#44; el paciente deber&#225; salir abrigado a la calle en los meses fr&#237;os&#44; sobre todo en los d&#237;as h&#250;medos&#44; procurar&#225; no ingerir bebidas o alimentos muy fr&#237;os y se ba&#241;ar&#225; o duchar&#225; con agua templada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al introducirse en el mar o en la piscina deber&#225; hacerlo progresivamente&#44; en las horas en las que el agua est&#233; m&#225;s caliente y permanecer&#225; poco tiempo ba&#241;&#225;ndose&#46; Debe advert&#237;rsele del peligro que supone la realizaci&#243;n de deporte acu&#225;ticos&#44; tales como surf o esqu&#237; n&#225;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos&#44; se ha logrado inducir tolerancia al fr&#237;o mediante inmersiones repetidas a temperaturas progresivamente decrecientes&#46; Pero la tolerancia puede desaparecer r&#225;pidamente si el paciente no mantiene una pauta diaria de inmersi&#243;n en fr&#237;o &#40;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA COLIN&#201;RGICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desencadenante</span></p><p class="elsevierStylePara">Elevaci&#243;n de la temperatura corporal&#46; Entre los factores desencadenantes se encuentran el ejercicio f&#237;sico&#44; calentamiento corporal pasivo &#40;ba&#241;o y ducha caliente&#41;&#44; y el estr&#233;s emocional&#46; Pero no se desencadena por la fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se inicia a los 2-30 minutos del est&#237;mulo desencadenante y persiste durante 20 a 90 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La urticaria se caracteriza por peque&#241;os habones de 2 a 4 mm con un gran halo eritematoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el ejercicio pueden llegar a producirse s&#237;ntomas sist&#233;micos con urticaria confluente&#44; angioedema&#44; sibilancias&#44; dolor abdominal&#44; hipotensi&#243;n &#40;4&#41;&#44; dif&#237;ciles de distinguir del cuadro de anafilaxia por ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba diagn&#243;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones pueden reproducirse utilizando como est&#237;mulo de provocaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El incremento en la temperatura corporal de 0&#44;7 a 1&#176; C mediante&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prueba de ejercicio&#58; carrera durante 5-15 minutos y la reacci&#243;n ocurre en un plazo de 30 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inmersi&#243;n en un ba&#241;o caliente a 40-45&#176; C durante 10 a 20 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La inyecci&#243;n intrad&#233;rmica de 0&#44;05 cc de metacolina al 0&#44;02&#37; &#40;8&#41;&#44; que produce la aparici&#243;n de elementos urticariales sat&#233;lites en 5-15 minutos&#46; Aunque s&#243;lo es positiva en el 33 a 50&#37; de los pacientes &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y medidas preventivas</span></p><p class="elsevierStylePara">Puede prevenirse aunque no todos los casos&#44; con el empleo de antihistam&#237;nicos antiH1&#44; aunque habitualmente se ha utilizado la hidroxizina&#44; tambi&#233;n se pueden emplear los nuevos antiH1 no sedantes&#44; precis&#225;ndose en algunos casos dosis superiores a las habituales&#44; habi&#233;ndose mostrado eficaces en algunos pacientes el empleo de dosis dobles de cetirizina &#40;24&#41; y de ketotifeno &#40;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio debe interrumpirse ante los primeros s&#237;ntomas y los ataques pueden ser abortados con un enfriamiento r&#225;pido &#40;ej&#46; ducha fr&#237;a&#41;&#46; Si se asocian s&#237;ntomas sist&#233;micos deben observarse las medidas recomendadas para la anafilaxia inducida por ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede lograr la tolerancia al ejercicio en la urticaria colin&#233;rgica&#44; aprovechando la existencia de per&#237;odo refractario&#44; mediante la realizaci&#243;n de un programa de ejercicio en el que se aumente gradualmente la intensidad y la duraci&#243;n del mismo &#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA LOCALIZADA POR CALOR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desencadenante</span></p><p class="elsevierStylePara">Aplicaci&#243;n local de calor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de calor sobre la piel causa un exantema urticarial exclusivamente en el &#225;rea de aplicaci&#243;n del est&#237;mulo&#46; Hay estudios en los que la exposici&#243;n prolongada e intensa al calor o a la luz solar provoc&#243; reacciones sist&#233;micas y las bebidas muy calientes pueden inducir s&#237;ntomas en la boca y faringe &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba diagn&#243;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Aplicaci&#243;n sobre la piel de un tubo de ensayo con agua caliente a 50-55&#176; C durante cinco minutos y lectura a los 5-10 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito una forma muy rara de urticaria localizada por calor retardada familiar&#44; que se caracteriza por lesiones urticariales que aparecen de 6 a 18 horas tras la aplicaci&#243;n del est&#237;mulo t&#233;rmico y persisten durante 12 a 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y medidas preventivas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han utilizado antiH1 e intentos de inducir tolerancia con exposiciones progresivas al calor con pobres resultados &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA SOLAR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desencadenante</span></p><p class="elsevierStylePara">Exposici&#243;n a la luz solar o iluminaci&#243;n interior por radiaci&#243;n electromagn&#233;tica en el espectro UV y&#47;o visible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se inician por prurito que se presenta en segundos a 30 minutos tras la exposici&#243;n&#44; que se sigue de eritema y posteriormente de peque&#241;as p&#225;pulas o habones limitados a las &#225;reas de exposici&#243;n&#46; Se resuelve en una a cuatro horas y las &#225;reas afectadas se vuelven tolerantes con per&#237;odo refractario de 12-24 horas &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las &#225;reas cr&#243;nicamente expuestas como cara y extremidades pueden comportarse como relativamente resistentes a la luz &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes muy sensibles la exposici&#243;n generalizada puede causar manifestaciones sist&#233;micas &#40;urticaria generalizada&#44; broncoespasmo&#44; hipotensi&#243;n&#44; p&#233;rdida de conciencia&#41; debido a histaminemia transitoria &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba diagn&#243;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Fototest con simulador solar y con fines de investigaci&#243;n se utiliza el monocromator que permite un rango m&#225;s estrecho de longitudes de onda &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante excluir la urticaria solar secundaria a porfiria eritropoy&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y medidas preventivas</span></p><p class="elsevierStylePara">Evitar la exposici&#243;n solar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Empleo de un protector solar t&#243;pico de &#34;pantalla total&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Administraci&#243;n de antiH1 una hora antes de la exposici&#243;n&#44; aunque resulta poco eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el adulto se utilizan agentes bloqueantes orales&#44; sobre todo antimal&#225;ricos y ha resultado muy beneficiosa la inducci&#243;n de tolerancia con PUVA de forma lenta y progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA AQUAG&#201;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desencadenante</span></p><p class="elsevierStylePara">Agua a cualquier temperatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente las lesiones son indistinguibles de la urticaria colin&#233;rgica&#44; elementos micropapulares pruriginosos con eritema alrededor&#44; que se inician a los 2-30 minutos del est&#237;mulo y persisten durante 30 a 60 minutos &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se asocian s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una variante cl&#237;nica de <span class="elsevierStyleItalic">prurito aquag&#233;nico</span> en la que se desencadena intenso picor sin cambios visibles en la piel tras un breve contacto con agua a cualquier temperatura &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba diagn&#243;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Aplicaci&#243;n de compresas con agua a 35&#176; C en la parte superior del tronco durante 30 minutos &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y medidas preventivas</span></p><p class="elsevierStylePara">Antihistam&#237;nicos antiH1 &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">URTICARIA POR EJERCICIO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desencadenante</span></p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio&#44; habi&#233;ndose relacionado con diversos tipos de ejercicio&#44; sobre todo la carrera y el &#34;footing&#34;&#46; En ocasiones es necesaria su asociaci&#243;n a la ingesta de un alimento &#40;26&#41; o la administraci&#243;n de un medicamento como aspirina y antiinflamatorios no esteroideos &#40;27&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente se caracteriza por la aparici&#243;n&#44; 2 a 30 minutos despu&#233;s de comenzar el ejercicio&#44; de enrojecimiento cut&#225;neo&#44; sensaci&#243;n de calor y lesiones urticariales generalizadas que&#44; con frecuencia&#44; preceden a la aparici&#243;n de angioedema y progresi&#243;n a s&#237;ntomas sist&#233;micos de anafilaxia con dolor abdominal&#44; obstrucci&#243;n de v&#237;as a&#233;reas superiores y&#47;o hipotensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se resuelve en una a tres horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prueba diagn&#243;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">En la mayor parte de los casos&#44; el diagn&#243;stico se basa en la historia cl&#237;nica y no son necesarias las pruebas de provocaci&#243;n con ejercicio&#44; que no siempre desencadenan la aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba de provocaci&#243;n consiste en realizar ejercicio de &#34;footing&#34; durante 30 minutos &#40;7&#41; o mediante carrera libre durante seis minutos &#40;con un aumento de la frecuencia del pulso de al menos 170 latidos por minuto&#41; &#40;28&#41; que debe hacerse de forma controlada&#44; con monitorizaci&#243;n del paciente y s&#243;lo si se dispone de un equipo de reanimaci&#243;n adecuado y f&#225;cilmente accesible&#44; dada la frecuente progresi&#243;n hacia la obstrucci&#243;n de v&#237;as respiratorias altas y colapso cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se asocia a alimentos debe ingerirse el alimento sospechoso una hora antes de la prueba de ejercicio &#40;29&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para diferenciarla de la urticaria colin&#233;rgica debe realizarse una prueba de provocaci&#243;n con calentamiento pasivo&#44; mediante un ba&#241;o o ducha caliente&#44; que s&#243;lo desencadena s&#237;ntomas en la colin&#233;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y medidas preventivas</span></p><p class="elsevierStylePara">Debe evitarse la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico intenso&#46; La modificaci&#243;n del programa habitual de ejercicio&#44; reduciendo su intensidad o duraci&#243;n&#44; puede ser &#250;til para disminuir los episodios de anafilaxia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se asocia a alimentos&#44; evitar su ingesta cuatro horas antes del inicio del ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se relaciona con aspirina y antiinflamatorios no esteroideos&#44; evitar su administraci&#243;n antes del ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se realiza ejercicio debe intentar prevenirse la reacci&#243;n con la administraci&#243;n previa de un antiH1 y realizarse siempre acompa&#241;ado de otra persona instruida en la administraci&#243;n de adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante los primeros s&#237;ntomas &#40;prurito&#44; sensaci&#243;n de calor&#44; eritema&#41; deber&#225; interrumpirse inmediatamente el ejercicio y se administrar&#225; adrenalina subcut&#225;nea o intramuscular si tienen antecedentes de haber presentado anafilaxia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIO DE LA PREVALENCIA DE DERMOGRAFISMO EN LA EDAD PEDIATRICA Y DE LA REACTIVIDAD BRONQUIAL EN NI&#209;OS CON DERMOGRAFISMO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Para el estudio de la prevalencia del dermografismo en la poblaci&#243;n general infantil&#44; se seleccionaron de forma aleatoria 238 ni&#241;os&#44; de ambos sexos &#40;128 ni&#241;os y 110 ni&#241;as&#41;&#44; de dos a 14 a&#241;os del Centro de Salud de Paterna &#40;Valencia&#41; que cumpl&#237;an los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No presentar enfermedad infecciosa febril en los &#250;ltimos siete d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No urticaria aguda en &#250;ltimos siete d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No signos de escabiosis ni lesiones por picadura de insectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sin administraci&#243;n de f&#225;rmacos antihistam&#237;nicos en los &#250;ltimos siete d&#237;as &#40;un mes para el astemizol&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Para el estudio de la prevalencia de dermografismo en la poblaci&#243;n infantil at&#243;pica&#44; se seleccionaron de forma aleatoria 100 pacientes de edades comprendidas entre cuatro y 14 a&#241;os&#44; afectos de patolog&#237;a al&#233;rgica respiratoria sensibilizados a aeroalergenos&#44; atendidos en la Secci&#243;n de Alergia Pedi&#225;trica del Hospital General Universitario de Valencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">El dermografismo se valor&#243; con un dermograf&#243;metro &#40;Hook and Tucker Instruments Ltd&#44; Croydon&#44; Inglaterra&#41;&#46; Este instrumento permite realizar una presi&#243;n constante que se puede graduar en g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se estudi&#243; la respuesta cut&#225;nea con presiones de 2&#46;400&#44; 3&#46;200&#44; 4&#46;000 y 5&#46;000 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La t&#233;cnica se realiz&#243; siempre por la misma persona&#44; por duplicado&#44; en la piel de ambos lados de la mitad superior de la espalda&#44; con la aplicaci&#243;n del dermograf&#243;metro de forma lenta y constante a lo largo de 5 cm&#46; La lectura se realiz&#243; a los cinco minutos&#44; considerando respuesta positiva cuando se produc&#237;a una banda de edema mayor de 2 mm de ancha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de la reproductibilidad de la prueba&#44; se repiti&#243; la exploraci&#243;n en 10 ni&#241;os con dos semanas de intervalo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La atopia en los ni&#241;os de la poblaci&#243;n general con dermografismo se valor&#243; mediante la realizaci&#243;n de pruebas cut&#225;neas mediante t&#233;cnica de prick con los aeroalergenos prevalentes en nuestra zona &#40;dermatophagoides&#44; alternaria&#44; polen de gram&#237;neas&#44; parietaria&#44; olivo&#44; epid&#233;rmicos de gato y de perro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reactividad bronquial se valor&#243; mediante la prueba de provocaci&#243;n bronquial con metacolina siguiendo el m&#233;todo abreviado de Chatham &#40;30&#41;&#44; considerando hiperreactivos a los ni&#241;os que mostraron una PD20 &#40;dosis de provocaci&#243;n necesaria para descender el FEV1 en un 20&#37;&#41; igual o menor de 250 unidades inhalatorias acumuladas &#40;una UIA &#61; una inhalaci&#243;n de 1 mg&#47;ml de soluci&#243;n de metacolina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se complet&#243; el estudio con una anamnesis dirigida a valorar una existencia de signos y s&#237;ntomas compatibles con dermografismo sintom&#225;tico&#58; picor o exantema con el ba&#241;o o ducha&#44; erupciones urticariales sin relaci&#243;n causal aparente&#44; exantema al roce o presi&#243;n de la piel&#44; reacci&#243;n local intensa frente a las picaduras de mosquito &#40;este &#250;ltimo dato s&#243;lo se recogi&#243; en 120 de los 238 ni&#241;os estudiados&#44; debido a que la pregunta se incluy&#243; en un segundo tiempo&#44; cuando el estudio se hab&#237;a iniciado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de dermografismo obtenida a diferentes presiones en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica general fue de&#58; 14&#37; &#40;2&#46;400 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; 24&#37; &#40;3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; 26&#37; &#40;4&#46;000 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; 33&#37; &#40;5&#46;000 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seleccionando la presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> como la m&#225;s adecuada para la valoraci&#243;n del dermografismo se observ&#243; una prevalencia de 24&#37; &#40;58&#47;238&#41; con un predominio del sexo femenino &#40;33&#37;&#58; 37&#47;110&#41; sobre el masculino &#40;16&#37;&#58; 21&#47;128&#41; con diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 10 ni&#241;os en los que se repiti&#243; la exploraci&#243;n a las dos semanas se obtuvieron respuestas cut&#225;neas similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 45 de los 58 ni&#241;os con dermografismo positivo a la presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se realizaron pruebas cut&#225;neas con aeroalergenos&#44; resultando positivas frente al menos uno de los alergenos estudiados&#44; en el 38&#37; &#40;17&#47;45&#41; y considerando s&#243;lo los mayores de siete a&#241;os en el 43&#37; &#40;12&#47;28&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de reactividad a la metacolina se realiz&#243; en 17 ni&#241;os no afectos de asma bronquial&#44; que colaboraron para realizar espirometr&#237;as correctas y reproducibles&#46; El resultado fue positivo&#44; con respuesta en el rango hiperreactivo en 13 &#40;76&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los 17 pacientes estudiados&#44; siete &#40;41&#37;&#41; presentaban pruebas cut&#225;neas positivas &#40;tres refer&#237;an s&#237;ntomas de rinitis&#41; y la prueba de provocaci&#243;n con metacolina fue positiva en cinco &#40;71&#37;&#41;&#46; En los otros 10 ni&#241;os con pruebas cut&#225;neas negativas la prueba de metacolina result&#243; positiva en ocho &#40;80&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos aportados por la anamnesis&#44; el 41&#37; &#40;24&#47;58&#41; de los ni&#241;os con dermografismo a la presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> refer&#237;an exantema al roce y presi&#243;n compatible con dermografismo sintom&#225;tico frente a s&#243;lo el 5&#37; &#40;10&#47;180&#41; de los que presentaban respuesta negativa&#46; En el 24&#37; &#40;13&#47;41&#41; de los ni&#241;os con dermografismo a la presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se refer&#237;an episodios de urticaria sin relaci&#243;n causal aparente frente al 10&#37; &#40;18&#47;180&#41; de los que no presentaban respuesta cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A 120 de los ni&#241;os estudiados se les pregunt&#243; por la respuesta a picadura de mosquitos y el 42&#37; de los que presentaban dermografismo &#40;13&#47;31&#41; expresaron presentar reacci&#243;n local intensa &#40;mayor o igual a 5 cm&#41; frente a s&#243;lo el 16&#37; &#40;14&#47;89&#41; de los que no ten&#237;an dermografismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los pacientes at&#243;picos afectos de patolog&#237;a respiratoria con sensibilizaci&#243;n a aeroalergenos se observ&#243; una prevalencia de dermografismo a la presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de 47&#37; &#40;47&#47;100&#41; significativamente superior &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; a la observada en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 39 se estudi&#243; tambi&#233;n el dermografismo en el antebrazo y de 19 positivos con edema en la espalda&#44; en 17 s&#243;lo se observ&#243; reacci&#243;n eritematosa en el antebrazo y s&#243;lo dos presentaron reacci&#243;n con edema diagn&#243;stica de dermografismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de dermografismo &#40;simple y sintom&#225;tico&#41; en la poblaci&#243;n general seg&#250;n diversos estudios oscila entre 1&#44;5 y 23&#44;5&#37; &#40;1&#44; 7&#41;&#44; este amplio rango puede reflejar la dificultad en estandarizar la cantidad de presi&#243;n ejercida sobre la piel&#44; y las diferencias metodol&#243;gicas&#44; como el lugar de aplicaci&#243;n del est&#237;mulo&#44; espalda o antebrazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para poder realizar una presi&#243;n conocida es necesario utilizar un dermograf&#243;metro&#44; lo que es especialmente recomendado para la investigaci&#243;n cl&#237;nica y la evaluaci&#243;n del efecto de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de dermografismo&#44; obtenida en el presente estudio&#44; en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica general a diferentes presiones fue de&#58; 14&#37; a 2&#46;400 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; de 24&#37; a 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; de 26&#37; a 4&#46;000 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de 33&#37; a 5&#46;000 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Kirby &#40;31&#41; en un estudio realizado en 2&#46;813 sujetos normales con una presi&#243;n de 4&#46;900 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; observ&#243; una respuesta positiva en el 4&#44;3&#37;&#44; sin diferencia significativa entre los diferentes grupos de edad&#44; desde el primer a&#241;o a los 80 a&#241;os&#46; La prevalencia es menor a la encontrada por nosotros&#44; lo que puede explicarse porque utilizan el dermograf&#243;metro sobre un v&#225;stago met&#225;lico que impide que pueda aplicarse la presi&#243;n programada y su aplicaci&#243;n en el antebrazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo las recomendaciones del Comit&#233; de Alergia Cut&#225;nea de la Academia Americana de Alergia e Inmunolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;7&#41;&#44; seleccionamos la presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> como la m&#225;s adecuada para la valoraci&#243;n del dermografismo&#44; observando a esta presi&#243;n una prevalencia del 24&#37;&#44; con un predominio del sexo femenino &#40;33&#37;&#41; sobre el masculino &#40;16&#37;&#41; con diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; lo que confirma las observaciones de Kirby &#40;mujeres&#58; 5&#44;2&#37;&#59; hombres&#58; 3&#44;4&#37;&#41; &#40;31&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una afirmaci&#243;n frecuente es que el dermografismo puede dar lugar a resultados falsos positivos en las pruebas cut&#225;neas &#40;32&#41;&#44; esto parece demostrado para pruebas intrad&#233;rmicas &#40;33&#41;&#44; sin embargo&#44; Volonakis demostr&#243; que no alteraba el resultado de las pruebas cut&#225;neas realizadas por prick &#40;34&#41;&#46; Las &#225;reas que frecuentemente experimentan presi&#243;n y fricci&#243;n como son las nalgas y extremidades son menos reactivas que la espalda &#40;1&#41;&#46; La piel que est&#225; cr&#243;nicamente expuesta al sol y al ambiente tambi&#233;n muestra menos tendencia a la erupci&#243;n &#40;8&#41;&#46; Se sabe tambi&#233;n que es m&#225;s f&#225;cilmente reproducible sobre la piel de la espalda que en el antebrazo y que la reacci&#243;n ante la misma presi&#243;n es m&#225;s intensa en la espalda &#40;2&#41;&#44; de forma que puede observarse una intensa reacci&#243;n en la espalda y no observarse edema en el antebrazo &#40;31&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un grupo de pacientes at&#243;picos exploramos el dermografismo en la espalda y antebrazo&#44; entre 19 positivos en la espalda s&#243;lo dos resultaron positivos en el antebrazo&#46; El antebrazo es pues menos reactivo&#44; lo que permite evitar falsos positivos en las pruebas por prick realizadas en este &#225;rea de la piel en pacientes con dermografismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 45 de los 58 ni&#241;os con dermografismo positivo a la presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se realizaron pruebas cut&#225;neas con aeroalergenos resultando positivas frente al menos uno de los alergenos estudiados&#44; en el 38&#37; y considerando s&#243;lo los mayores de siete a&#241;os en el 43&#37;&#46; A la vista de estos resultados que sugieren una mayor prevalencia de dermografismo entre los pacientes at&#243;picos exploramos el dermografismo en un grupo de 100 pacientes at&#243;picos con patolog&#237;a respiratoria y sensibilizados a aeroalergenos&#44; observando en ellos una prevalencia de dermografismo del 47&#37;&#44; significativamente superior al observado en la muestra de poblaci&#243;n general&#46; Que el dermografismo es m&#225;s frecuente entre los at&#243;picos es un dato no referido en la literatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente MacDonald et al &#40;35&#41; han identificado y purificado un factor liberador de histamina IgE-dependiente que es producido por los linfocitos de los ni&#241;os at&#243;picos y est&#225; presente en los fluidos biol&#243;gicos de los pacientes al&#233;rgicos&#46; Este factor liberador de histamina &#40;HRF&#41; define una heterogeneidad en la IgE ligada a los bas&#243;filos y s&#243;lo la mitad de los individuos at&#243;picos tienen bas&#243;filos que responden al HRF&#46; La presencia de este HRF podr&#237;a colaborar en el aumento de la reactividad cut&#225;nea y explicar una mayor prevalencia de dermografismo en los at&#243;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce la prevalencia de dermografismo sintom&#225;tico entre los individuos con dermografismo&#46; Seg&#250;n los datos aportados por la anamnesis&#44; el 41&#37; de los ni&#241;os con dermografismo a la presi&#243;n de 3&#46;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> refer&#237;an exantema al roce y presi&#243;n compatible con dermografismo sintom&#225;tico y el 24&#37; refer&#237;an episodios de urticaria sin relaci&#243;n causal aparente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A 120 de los ni&#241;os estudiados se les pregunt&#243; por la respuesta a picadura de mosquitos y el 42&#37; de los que presentaban dermografismo expresaron presentar reacci&#243;n local intensa &#40;mayor o igual a 5 cm&#41;&#46; Estos resultados guardan relaci&#243;n con lo observado en un estudio previo realizado por nuestro grupo en el que comprobamos que todos los ni&#241;os que consultaban por reacci&#243;n local intensa frente a picadura de mosquitos presentaban dermografismo &#40;36&#41;&#46; Las reacciones locales intensas frente a las picaduras de estos insectos expresan con frecuencia un aumento de la reactividad cut&#225;nea en probable asociaci&#243;n con dermografismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las v&#237;as respiratorias inferiores la hiperreactividad bronquial es una manifestaci&#243;n establecida de asma bronquial&#44; existe una similar hiperreactividad en las v&#237;as respiratorias superiores y probablemente tambi&#233;n en la piel &#40;37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente Henz &#40;38&#41; observ&#243; una mayor prevalencia de hiperreactividad bronquial en sujetos adultos con dermografismo&#44; sugiriendo una asociaci&#243;n que podr&#237;a estar basada en un mecanismo patog&#233;nico com&#250;n entre hiperreactividad cut&#225;nea y bronquial&#46; Con el fin de confirmar estas observaciones&#44; estudiamos la reactividad bronquial a la metacolina en 17 ni&#241;os con dermografismo no afectos de asma bronquial&#44; capaces de realizar espirometr&#237;as reproductibles&#44; resultando positivo en 13 &#40;76&#37;&#41;&#46; Siete &#40;41&#37;&#41; de estos ni&#241;os presentaban pruebas cut&#225;neas positivas &#40;tres refer&#237;an s&#237;ntomas de rinitis&#44; ninguno refer&#237;a s&#237;ntomas de asma&#41; y la prueba de provocaci&#243;n con metacolina fue positiva en cinco &#40;71&#37;&#41;&#44; lo que puede estar en relaci&#243;n con la conocida existencia de hiperreactividad bronquial en los pacientes con rinitis al&#233;rgica&#44; pero en esta peque&#241;a muestra la prevalencia es superior a la esperada por los resultados obtenidos por nosotros en un estudio previo realizado en ni&#241;os con rinitis que fue del 55&#37; &#40;39&#41;&#46; Los otros diez ni&#241;os en los que se estudi&#243; la reactividad bronquial&#44; presentaban pruebas cut&#225;neas negativas frente a aeroalergenos y la prueba de provocaci&#243;n con metacolina result&#243; positiva en ocho &#40;80&#37;&#41;&#46; Aunque no disponemos de datos sobre la prevalencia de hiperreactividad bronquial en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica no at&#243;pica&#44; no es probable que sea tan elevada como la observada en este grupo con dermografismo&#46; Estos resultados indican una elevada prevalencia de hiperrespuesta bronquial en ni&#241;os con dermografismo que sugiere una asociaci&#243;n entre hiperrespuesta cut&#225;nea y bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica general hemos observado una prevalencia de dermografismo del 24&#37;&#44; con un mayor predominio en el sexo femenino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El 40&#37; de los ni&#241;os con dermografismo refer&#237;an en la anamnesis signos cl&#237;nicos compatibles con dermografismo sintom&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En la poblaci&#243;n at&#243;pica pedi&#225;trica se observ&#243; una mayor prevalencia de dermografismo &#40;47&#37;&#41; que en la poblaci&#243;n general &#40;24&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los ni&#241;os con dermografismo presentan una elevada prevalencia &#40;76&#37;&#41; de hiperrespuesta bronquial a la metacolina&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara">Physical urticaria comprises a series of clinically differentiated conditions in which wheals develop as a result of physical stimuli&#58; mechanical &#40;friction&#44; pressure&#41;&#44; cold&#44; heat&#44; increased body temperature&#44; exercise exposure to sunlight&#44; vibration and contact with water&#46; The present study reviews their clinical&#44; diagnostic and treatment characteristics&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Although the precise prevalence of physical urticaria is not know&#44; it nevertheless represents the most common form of urticaria of known etiology in children&#46; Symptomatic dermatographism is the most frequent presentation in dhildren&#59; it may be present from birth and persist indefinitely&#46;</p><p class="elsevierStylePara">In order to study the prevalence of dermatographism in our pediatric population&#44; we randomly selected 238 children of both sexes &#40;128 boys and 110 girls&#41; aged 2 to 14 years&#44; in the Paterna Health Care Center &#40;Valencia&#44; Spain&#41;&#46; An evaluation was made of skin response 5 minutes after the application of pressure &#40;3&#44;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; along a 5-cm extent of skin on the back&#44; using a dermatographometer&#46; A positive response was considered when a wheal over 2 mm in diameter developed&#59; in this context&#44; the prevalence of dermatographism was 24&#37;&#44; with a significant predominance of females &#40;33&#37;&#41; over males &#40;16&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">According to the data obtained from the anamnesis&#44; 41&#37; of the children with dermatographism referred exanthema in response to friction and pressure compatible with symptomatic dermatographism&#44; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> only 5&#37; of those who tested negatively&#46; Lastly&#44; 42&#37; of the children with dermatographism referred intense local reaction &#40;5 cm or more&#41; in response to mosquito bites&#44; versus only 16&#37; of the children who tested negatively for dermatographism&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The study of bronchial reactivity to metacholine in 17 children with dermatographism but no bronchial asthma &#40;based on the Chatham method&#41; proved positive in 13 cases &#40;76&#37;&#41;&#46; Seven of these 17 children &#40;41&#37;&#41; yielded positive skin tests &#40;3 referred symptoms of rhinitis&#44; with no manifestations of asthma in any case&#41;&#44; and the metacholine challenge proved positive in 5 &#40;71&#37;&#41;&#46; Ten of the children showed negative skin testing for aeroallergens - with positive metacholine testing in 8 &#40;80&#37;&#41;&#46; These results indicate a high prevalence of bronchial hyper-responsiveness in children with dermatographism&#44; suggesting the existence of an association between skin and bronchial hyper-reactivity&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Skin tests with aeroallergens were made in 45 of the 58 children with positive dermatographism&#59; 38&#37; were found to be positive for at least one of the allergens studied&#44; a figure that increased to 43&#37; when only considering children over the age of 7 years&#46; This points to a high prevalence of atopy among children with dermatographism&#46;</p><p class="elsevierStylePara">In order to evaluate the prevalence of dermatographism in the atopic population&#44; we studied 100 patients in the 4-14 years age range suffering from respiratory pathology associated with sensitization to aeroallergens&#46; A positive response to pressure &#40;3&#44;200 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; was observed in 47&#37; of cases&#44; this being significantly higher than the prevalence observed among the general pediatric population&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Key words&#58;</span></span> Physical urticaria&#46; Dermographism&#46; Bronchial hyperreactivity&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Kontou-Fili K&#44; Borici-Mazi R&#44; Kapp A&#44; Matjevic LJ&#44; Mitchel FB&#46; Physical urticaria&#58; classification and diagnostic guidelines&#46; An EAACI position paper&#46; Allergy 1997&#59;52&#58;504-13&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Mathews KP&#46; Urticaria and angioedema&#46; J Allergy Clin Immunol 1983&#59;72&#58;1-14&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Wanderer AA&#46; Cold urticaria syndromes&#58; historical background&#44; diagnostic classification&#44; clinical and laboratory characteristics&#44; pathogenesis&#44; and management&#46; J Allergy Clin Immunol 1990&#59;85&#58;965-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Kaplan AP&#44; Natbony SF&#44; Tawil AP&#44; Fruchter L&#44; Foster M&#46; Exercise-induced anaphylaxis as a manifestation of cholinergic urticaria&#46; J Allergy Clin Immunol 1981&#59;68&#58;319-24&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Omerod AD&#44; Kobza-Black A&#44; Milford Ward A&#46; Combined cold urticaria and cholinergic urticaria&#46; Clinical characterization and laboratory findings&#46; Br J Dermatol 1988&#59;118&#58;621-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Tharp MD&#46; Chronic urticaria&#58; pathophysiology and treatment approaches&#46; J Allergy Clin Immunol 1996&#59;98&#58;S325-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Casale TB&#44; Sampson HA&#44; Hanifin J&#44; Kaplan AP&#44; Kulczycki A&#44; Lawrence ID&#44; et al&#46; Guide to physical urticarias&#46; J Allergy Clin Immunol 1988&#59;82&#58;758-63&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Warin RP&#44; Champion RH&#46; The physical urticarias&#46; En&#58; Warin RP&#44; Champion RH&#44; eds&#46; Urticaria&#46; London&#58; WB Saunders&#59; 1974&#46; p&#46; 120-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Kauppinen K&#44; Juntunen K&#44; Lanki H&#46; Urticaria in children&#46; Allergy 1984&#59;39&#58;469-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Volonakis M&#44; Katsarou-Katsari A&#44; Stratigos J&#46; Etiologic factors in childhood chronic urticaria&#46; Ann Allergy 1992&#59;69&#58;61-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Ghosh S&#44; Kanwar AJ&#44; Kaur S&#46; Urticaria in children&#46; Pediatr Dermatol 1993&#59;10&#58;107-10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Warin RP&#46; Clinical observation on delayed pressure urticaria&#46; Br J Dermatol 1988&#59;121&#58;225-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Mayou SC&#44; Hobza-Black A&#44; Eady RA&#44; Greaves MW&#46; Cholinergic dermographism&#46; Br J Dermatol 1986&#59;115&#58;371-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Warin RP&#46; Facticious urticaria&#58; red dermographism&#46; Br J Dermatol 1981&#59;104&#58;285-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Shelley WB&#44; Shelley ED&#46; Follicular dermographism&#46; Cutis 1983&#59;32&#58;244-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Wong RC&#44; Fairley JA&#44; Ellis CN&#44; Arbor A&#46; Dermographism&#58; a review&#46; J Am Acad Dermatol 1984&#59;11&#58;643-52&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Estes SA&#44; Yung CW&#46; Delayed-pressure urticaria an investigation of some parameters of lesion induction&#46; J Am Acad Dermatol 1981&#59;5&#58;25-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Sussman GI&#44; Harvey RP&#44; Chocket AL&#46; Delayed pressure urticaria&#46; J Allergy Clin Immunol 1982&#59;70&#58;337-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Wanderer AA&#44; Grandel KE&#44; Wasserman SI&#44; Farr RS&#46; Clinical characteristics of cold - induced systemic reactions in acquired cold urticaria syndromes&#58; recommendations for prevention of this complication and a proposal for a diagnostic classification of cold urticaria&#46; J Allergy Clin Immunol 1986&#59; 78&#58;417-23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Sibbald RG&#46; Physical urticaria&#46; Dermatol Clin 1984&#59;3&#58;62-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Kaplan AO&#46; New cold induced disorders&#58; cold dependent dermatographism and systemic cold urticaria&#46; J Allergy Clin Immunol 1984&#59;73&#58;453-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Kaplan AP&#44; Garofalo J&#46; Identification of a new physically induced urticaria&#58; cold induced cholinergic urticaria&#46; J Allergy Clin Immunol 1981&#59;68&#58;438-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Kobza-Black A&#44; Sibbald RG&#44; Greaves MW&#46; Cold urticaria treated by induction of tolerance&#46; Lancet 1979&#59;2&#58;964&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Zuberbier T&#44; Munzberger C&#44; Haustein U&#44; Trippas E&#44; Burtin B&#44; Mariz SD&#44; et al&#46; Double-blind crossover study of high-dose cetirizine in cholinergic urticaria&#46; Dermatology 1996&#59;193&#58; 324-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; McClean SP&#44; Arreaza EE&#44; Lett-Brown MA&#44; Grant JA&#46; Refractory cholinergic urticaria successfully treated with ketotifen&#46; J Allergy Clin Immunol 1989&#59;83&#58;738-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Casale TB&#44; Keathey TM&#44; Kaliner M&#46; Exercised-induced anaphilactic syndromes&#46; Insights into diagnostic and pathophysiologic features&#46; JAMA 1986&#59;255&#58;2049-53&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Lewis J&#44; Lieberman P&#44; Treadwell G&#46; Exercise-induced urticaria&#44; angioedema&#44; and anaphylactoid episodes&#46; J Allergy Clin Immunol 1981&#59;68&#58;432-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Shapiro GG&#44; Pearson WE&#44; Furukawa CT&#44; Bierman CW&#46; A comparison of the effectiveness of free-running and treadmill exercise-induced bronchospasm in clinical practice&#46; J Allergy Clin Immunol 1979&#59;64&#58;609-11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; A&#241;ibarro B&#44; Dom&#237;nguez C&#44; D&#237;az JM&#44; Mart&#237;n MF&#44; Garc&#237;a-Ara MC&#44; Boyano MT&#44; et al&#46; Apple-dependent exercise-induced anaphylaxis&#46; Allergy 1994&#59;49&#58;481-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Chatham M&#44; Bleecker ER&#44; Norman P&#44; Smith PC&#44; Mason A&#46; Screening test for airway reactivity&#46; An abbrebiated methacholine inhalation challenge&#46; Chest 1982&#59;83&#58;15-28&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Kirby JD&#44; Matthews CNA&#44; James J&#44; Duncan EHL&#44; Warin RP&#46; The incidence and other aspects of factitious whealing &#40;dermographism&#41;&#46; Br J Dermatol 1971&#59;85&#58;331-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; The Sub-Committee on skin tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology&#46; Skin test used in type I allergy testing position paper&#46; Allergy 1989&#59;10 &#40;Supl&#41;&#58; 22-37&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Breathmach SM&#44; Allen R&#44; Milford WA&#44; Graves MW&#46; Symptomatic dermographism&#46; Natural history&#44; clinical features&#44; laboratory investigations&#44; and response to therapy&#46; Clin Exp Dermatol 1983&#59;8&#58;463-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Volonakis MK&#44; Tsaptsinus NJ&#44; Kontou-Fili K&#46; Valor diagn&#243;stico de las pruebas cut&#225;neas por prick en sujetos con dermografismo&#46; Allergy Proc &#40;Ed&#46; espa&#241;ola&#41; 1991&#59;5&#58;55-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; MacDonald SM&#44; Rafnar T&#44; Langdon J&#44; Lichtenstein LM&#46; Molecular identification of an IgE-dependent histamine-releasing factor&#46; Science 1995&#59;269&#58;688-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Juli&#225; JC&#44; Martorell A&#44; Alba JC&#44; Soriano M&#44; Cerd&#225; JC&#44; Ferriols E&#44; et al&#46; &#191;Alergia a picadura de mosquito&#63; Allergol Immunopathol 1998&#59;26 &#40;Supl 3&#41;&#58;151&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Lilja G&#44; Wickman M&#46; Allergy-atopy-hypersensitivity a matter of definition&#46; Allergy 1998&#59;53&#58;1011-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; Henz BM&#44; Jeep S&#44; Ziegert FS&#44; Niemann J&#44; Kunkel G&#46; Dermal and bronchial hyperreactivity in urticarial dermographism and urticaria facticia&#46; Allergy 1996&#59;51&#58;171-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Marmaneu D&#44; Martorell A&#44; Sanz J&#44; Cerd&#225; JC&#44; Torro I&#44; &#193;lvarez V&#46; Estudio de la hiperreactividad bronquial inespec&#237;fica en ni&#241;os de 7 a 14 a&#241;os afectos de rinitis perenne&#46; Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1990&#59;5 &#40;Supl 3&#41;&#58;93&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Urticarias por picaduras de artr&#243;podos &#40;excluidos himen&#243;pteros&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#46; I&#46; Mart&#237;nez-Molero</span></p><p class="elsevierStylePara">Servicio de Alergia Infantil&#46; Hospital General Universitario &#34;Gregorio Mara&#241;&#243;n&#34;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN</span></p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones adversas a picaduras de artr&#243;podo &#40;salvo los himen&#243;pteros&#41; pueden producir reacciones sist&#233;micas y locales&#46; Entre las numerosas familias de artr&#243;podos&#44; las especies m&#225;s frecuentemente implicadas son los mosquitos&#44; pulgas&#44; t&#225;banos y garrapatas&#46; En este art&#237;culo describimos las caracter&#237;sticas de la reacci&#243;n producida por picaduras de artr&#243;podo y los mecanismos de aciones que se proponen&#46; Un mecanismo de IgE est&#225; implicado en las reacciones anafil&#225;cticas graves&#46; Se han propuesto diversos mecanismos para explicar las reacciones locales&#46; Estudiamos el &#237;ndice de sensibilizaci&#243;n y las reacciones cruzadas con picaduras por otros artr&#243;podos&#46; Encontramos que el 31&#37; de los pacientes con reacci&#243;n a las picaduras de mosquito ten&#237;an sensibilizaci&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic">Aedes comunis</span> y el 53&#37; de los pacientes de este grupo tambi&#233;n ten&#237;an sensibilizaci&#243;n a otros artr&#243;podos&#44; probablemente por reacci&#243;n cruzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Palabras clave&#58;</span></span> Picaduras de artr&#243;podo&#46; Urticaria&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Los artr&#243;podos constituyen el grupo m&#225;s numeroso del reino animal&#44; incluyen alrededor de 1&#44;5 millones de especies&#46; Tienen un gran impacto socio-sanitario ya que pueden ser fuente de alimentos&#44; destruir cosechas y contribuir a la polinizaci&#243;n de las plantas&#44; influyen directamente en la salud de la poblaci&#243;n porque son vectores de enfermedades o las provocan bien por el efecto t&#243;xico de sus venenos o por una sensibilizaci&#243;n a los mismos o a sus heces o restos de sus cuerpos&#46; Muchos de ellos son ectopar&#225;sitos&#44; es decir que necesitan &#34;picar&#34; a un hu&#233;sped para nutrirse inyectando en ese acto las secreciones salivares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los artr&#243;podos vamos a considerar las clases que m&#225;s importancia tienen en alergolog&#237;a&#44; para ello tendremos en cuenta a la de los insectos y las de los &#225;caros que son las especies m&#225;s representativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los insectos incluyen la mayor parte de los artr&#243;podos responsables de reacciones adversas&#44; mediadas por un mecanismo lgE&#46; Los g&#233;neros m&#225;s importantes son&#58; la pulga&#44; los mosquitos&#44; las chinches&#44; los t&#225;banos&#44; los simulidos y la procesionaria de los pinos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El genero acarino incluye &#225;caros y ara&#241;as y las garrapatas &#40;tabla l&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I<br></br> Clasificaci&#243;n de artr&#243;podos</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Clase</td><td>Orden</td><td>Familia</td><td>Representante</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Insectos</td><td>D&#237;pteros</td><td>Culicidae</td><td>Mosquito&#44; moscas</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Chironomidae</td><td>Quiron&#243;midos</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Simulidae </td><td>Moscas negras</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Tabanidae</td><td>T&#225;banos</td></tr><tr><td></td><td>Hemipteros</td><td>Reduviidae</td><td>Triatomas</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Cimidae</td><td>Chinches</td></tr><tr><td></td><td>Sifon&#243;pteros</td><td>Pulicidae</td><td>Pulgas</td></tr><tr><td></td><td>Lepid&#243;pteros</td><td>Taumetopeidos</td><td>Procesionaria</td></tr><tr><td></td><td>Cole&#243;pteros</td><td>Dermestidae</td><td>Escarabajos moquetas</td></tr><tr><td>Ar&#225;cnidos</td><td>Acarinos</td><td>Acaridae</td><td>&#193;caros</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Idoxidae</td><td>Garrapata com&#250;n</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Argasidae</td><td>Garrapata de las palomas</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mosquitos&#58;</span> son insectos del orden de los d&#237;pteros y de distribuci&#243;n universal&#46; La hembra es la que pica para alimentarse de sangre y poder poner sus huevos&#46; Las larvas de los mosquitos son acu&#225;ticas&#44; la hembra deposita los huevos sobre aguas generalmente estancadas&#59; en algunas especies como en la <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> estos huevos se endurecen y soportan la sequedad durante a&#241;os&#46; Son insectos nocturnos&#44; aunque hay especies diurnas que viven formando plagas en los bosques&#46; Las principales especies de mosquitos picadores son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Aedes&#44; Cules&#44; Anopheles</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Culliseta&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Quiron&#243;midos&#58;</span> llamados mosquitos de la sangre o rojos&#44; se les conoce como mosquitos no picadores&#44; proliferan en las aguas constituyendo bajo determinadas condiciones aut&#233;nticas plagas&#46; La sintomatolog&#237;a que producen es por inhalaci&#243;n de los mismos o restos de sus cuerpos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Simulidos&#58;</span> llamadas moscas negras o b&#250;falo se encuentran en grandes enjambres cercanas a lodos generalmente en zonas de aguas r&#225;pidas&#46; Hay especies universales y s&#243;lo la hembra es hemat&#243;fogas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#225;banos&#58;</span> se llaman tambi&#233;n moscas de los caballos&#44; es la hembra la que pica al ganado y circunstancialmente al hombre&#46; Sus larvas pueden vivir sobre el agua o maderas descompuestas&#46; Son muy comunes las especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Tabanos Bovinus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; Bromus&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Chinches&#58;</span> son hem&#237;pteros y suelen tener un cuerpo aplastado de color rojo oscuro&#44; sin alas&#46; Es un insecto nocturno que produce un olor muy f&#233;tido&#44; corren a grandes velocidades con lo que pueden desplazarse a grandes distancias en busca del hu&#233;sped apropiado&#46; Permanecen en nidos de aves&#44; tapizados de lugares p&#250;blicos&#44; grietas de las paredes sobre todo en casas antiguas&#44; y en muebles antiguos&#46; Abarcan dos g&#233;neros los <span class="elsevierStyleItalic">Cimidae</span> agrupados bajo el t&#233;rmino de &#34;chinches de cama&#34; siendo la m&#225;s representativa la <span class="elsevierStyleItalic">Cimes Lectularis</span> que habita en climas templados&#46; Otro de los g&#233;neros es el <span class="elsevierStyleItalic">Reduviidae&#44;</span> cuyo representante m&#225;s interesante son los Triaomas o chinches asesinas&#59; la mayor parte de estas especies se encuentran en Am&#233;rica Central y del Sur&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pulgas&#58;</span> son insectos peque&#241;os sin alas que viven como par&#225;sitos externos de aves y mam&#237;feros&#46; Ponen sus huevos en la piel o pelos del hu&#233;sped&#44; escondi&#233;ndose en sus nidos o madrigueras&#46; Tienen una gran capacidad para el salto para as&#237; poder alcanzar a su hu&#233;sped&#46; Est&#225;n integradas por varios cientos de especies&#44; entre las que cabe citar la <span class="elsevierStyleItalic">Pulex Irritans</span> propia del hombre&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Ctenocephalides felix</span> propia del gato y la <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Cannis</span> propia del perro&#46; Cualquiera de estas especies es susceptible de atacar a el hombre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Procesionaria de los pinos &#40;Thaumetopoea pityocampa&#41;&#58;</span> pertenece a la familia de los lepid&#243;pteros&#44; anida sobre la copa de los pinos y encinas aunque puede atacar a otras especies&#44; causando estragos sobre las mismas porque devora sus hojas&#46; No pican a sus v&#237;ctimas&#44; sino que el viento las esparce por la hierba pudiendo ponerse en contacto con la piel&#44; dando lugar a una reacci&#243;n urticariamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Derm&#233;stidos&#58;</span> llamados escarabajos de las moquetas&#44; son insectos cole&#243;pteros que se cr&#237;an en las despensas y donde puede haber restos de animales&#59; parasitan tambi&#233;n las moquetas y textiles&#44; pudiendo vivir tanto en el interior como en el exterior de los domicilios&#46; El insecto adulto es inofensivo para el hombre&#44; es la larva que aparece cubierta de pelos la que produce las lesiones cut&#225;neas al penetrar estos pelos en la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Garrapatas&#58;</span> son &#225;caros macrosc&#243;picos con las patas terminadas en u&#241;as&#44; mediante las que se agarran al cuerpo de ciertos mam&#237;feros para alimentarse&#46; Se dividen en dos grandes familias la <span class="elsevierStyleItalic"> lxocidae</span> &#40;garrapata dura&#41; y las <span class="elsevierStyleItalic">Argasidae</span> &#40;garrapata blanda&#41; como miembro de la primer familia esta la lxodes ricinus o garrapata com&#250;n y como representante de la segunda el <span class="elsevierStyleItalic"> Argas Reflexus</span> o garrapata de las palomas&#46; La garrapata com&#250;n habita generalmente en el campo atacando al ganado o a las mascotas y circunstancialmente al hombre&#46; La garrapata de las palomas es urbana y va en aumento por el gran n&#250;mero de palomas que hay en las ciudades&#44; se refugian en nidos de palomas o donde est&#225;n depositados sus excrementos y pasan a las viviendas urbanas&#44; sobre todo a las situadas en los &#250;ltimos pisos atacando a sus habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;caros&#58;</span> tienen una distribuci&#243;n universal&#44; son plagas de productos alimenticios almacenados &#40;granos&#44; semillas etc&#46;&#41;&#44; infestan los nidos de mam&#237;feros y aves&#44; hojas en descomposici&#243;n&#44; cortezas de &#225;rboles etc&#46; Muchas de estas familias suelen ser causa de alergia respiratoria o dermatitis profesionales como sucede con al ara&#241;a roja que parasita los cultivos de flores&#44; o &#225;caros predadores que Est&#225;n en el grano y muerden a los manipuladores de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TIPOS DE REACCIONES POR PICADURA</span></p><p class="elsevierStylePara">La reacci&#243;n que se produce generalmente es benigna y de tipo local&#44; aunque excepcionalmente se han descrito reacciones generales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Locales&#58;</span> seg&#250;n su cronolog&#237;a en el tiempo las diferenciaremos en&#58; a&#41; inmediatas con formaci&#243;n de p&#225;pula y eritema que persiste durante unas horas b&#41; retardadas que aparecen de dos a seis horas despu&#233;s de la picadura de intensidad y extensi&#243;n variable y persisten varios d&#237;as&#46; Ciertas reacciones retardadas pueden tomar el aspecto de ves&#237;cula o bullas pudiendo acompa&#241;arse de edemas articulares&#44; adenopat&#237;as y fiebre&#46; Es frecuente que se reactiven picaduras anteriores &#40;sobre todo en el caso de picaduras m&#250;ltiples&#41; cuando se recibe una nueva picadura &#40;tabla II&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II<br></br> Tipos de reacci&#243;n con picadura</span></p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleItalic">Inmediata</span></td></tr><tr><td></td><td>Hab&#243;n y eritema</td><td>Frecuente</td></tr><tr><td></td><td>Edema</td><td>Poco frecuente</td></tr><tr><td></td><td>Anafilaxia</td><td>Excepcional</td></tr><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleItalic">Retardadas</span></td></tr><tr><td></td><td>P&#225;pulas pruriginosas</td><td>Muy frecuentes</td></tr><tr><td></td><td>Lesiones pustulosas</td></tr><tr><td></td><td>hemorr&#225;gicas</td><td>Raras</td></tr><tr><td></td><td>Urticaria papular</td><td>Frecuentes &#40;ni&#241;os&#41;</td></tr><tr><td></td><td>Eritema multiforme</td><td>Rara</td></tr><tr><td colspan="3">Tomado de T&#46; L&#46; Reunal &#40;7&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El grupo de mayor riesgo lo constituyen las personas que trabajan en el exterior o los deportistas&#46; Parecen existir determinadas condiciones como es el incremento del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; el sudor&#44; la piel caliente&#44; el movimiento o los olores fuertes &#40;21&#41; que aumentan las posibilidades de picadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intensidad de la reacci&#243;n parece verse influida por la edad&#44; y por la exposici&#243;n a las picaduras&#46; Se refiere en trabajos que tratan sobre picaduras de mosquito&#44; que una exposici&#243;n persistente y masiva puede desensibilizar a los individuos&#44; constatando que un 50&#37; de adultos de mediana edad y un 20&#37; de j&#243;venes no ten&#237;an reactividad frente a picaduras&#44; en una poblaci&#243;n expuesta a grades plagas en primavera&#44; mientras que en una zona donde la exposici&#243;n era inferior solo un 5&#37; de adultos era tolerantes &#40;7&#41;&#46; En picaduras de mosquito se refieren varios estadios seg&#250;n su cronolog&#237;a de aparici&#243;n&#44; en la que dar&#237;a lugar en los primeros meses de picadura a una reacci&#243;n inmediata con aparici&#243;n posterior de reacciones duales&#44; hasta conseguir una tolerancia de veneno &#40;tabla III&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III<br></br> Estados de reactividad a mosquitos</span></p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td>Reacci&#243;n inmediata</td><td>Reacci&#243;n tard&#237;a</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Estadio 1 &#42;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Estadio 2 </td><td>&#173;</td><td>&#43;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Estadio 3</td><td>&#43;</td><td>&#43;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Estadio 4 &#42;&#42;</td><td>&#43;</td><td>&#173;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">&#42; Falta de reactividad por no existir picadura previa&#46;<br></br> &#42;&#42; Tolerancia debido a exposici&#243;n continuada y persistente&#46;<br></br> Tomado de Reunala &#40;7&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Generales&#58;</span> las reacciones anafil&#225;cticas son raras por las picaduras de este tipo de artr&#243;podos&#44; son casos aislados&#46; Las urticarias suelen deberse a reactivaci&#243;n de picaduras anteriores por mecanismos a&#250;n no bien conocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos implicados</span></p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente se ha venido considerando que el veneno inyectado contiene sustancias anticoagulantes&#44; hemaglutininas as&#237; como diversos enzimas y mucopolisacaridasas eran las responsables de la respuesta inflamatoria&#46; Se postul&#243; que algunas de estas sustancias podr&#237;an liberar histamina de los mastocitos de una manera inespec&#237;fica&#46; Desde hace varios a&#241;os se est&#225;n publicando trabajos&#44; sobre todo haciendo referencia a las picaduras de mosquito&#44; que demuestran la presencia de anticuerpos espec&#237;ficos mediante pruebas cut&#225;neas positivas&#44; determinaci&#243;n de lgE espec&#237;fica&#44; y por t&#233;cnicas de inmunoblot la presencia de prote&#237;nas antig&#233;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mosquito&#58;</span> la inmunogenicidad parece erradicar en las prote&#237;nas salivares&#46; Reunala consigui&#243; transferir mediante la pruebas de Prausnitz -K&#252;sner a pacientes no sensibilizados anticuerpos antisaliva del mosquito &#40;19&#41;&#46; Se han encontrado anticuerpos lgE e lgG frente a ant&#237;genos de la saliva del mosquito <span class="elsevierStyleItalic">Aedes C&#46;&#44;</span> reconociendo dos bandas proteicas de PM de 22 y 36 KD&#44; siendo al aparecer el ant&#237;geno mayoritario el de 36 KD &#40;4&#44; 20&#41;&#46; El papel que juegan los anticuerpos lgG a&#250;n no est&#225; claro&#59; parece ser un marcador de exposici&#243;n intensa a los mosquitos&#46; En estudios realizados sobre la saliva de diferentes especies de mosquito se ha visto que tienen prote&#237;nas hom&#243;logas&#44; pero hay otras que son caracter&#237;sticas de cada especie &#40;20&#44; 24&#41;&#46; En un paciente con anafilaxia por picadura de mosquito se ha visto que adem&#225;s de positividad para la especie del aedes y del cules&#44; eran positivos tambi&#233;n a quiron&#243;midos&#44; y mediante inmunoblot se confirma la reactividad cruzada entre esas especies &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este mecanismo dependiente de lgE justifica la aparici&#243;n de p&#225;pulas inmediatas a la picadura&#44; sin embargo el mecanismo que interviene en las reacciones retardadas a&#250;n no esta aclarado&#46; En estudios realizados mediante biopsias seriadas a las 2&#44; 6 y 24 horas&#44; a pacientes sensibilizados a los que se les hacia picar por mosquitos&#44; se vio que en las dos primeras horas hab&#237;a un infiltrado de neutr&#243;filos y de eosin&#243;filos y entre las 6 y 24 horas aparec&#237;a un n&#250;mero incrementado de linfocitos CD4 &#40;7&#41;&#46; Estos hallazgos sugieren la existencia de un mecanismo inmunol&#243;gico similar a las respuestas al&#233;rgicas retardadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Chinches&#58;</span> al igual que en el mosquito la alergenicidad radica en la saliva de estos animales&#46; Las variedades m&#225;s estudiadas son las de los triatomas&#44; donde se han podido demostrar pruebas cut&#225;neas positivas lgE espec&#237;fica e histamino-liberaci&#243;n&#44; partiendo de gl&#225;ndulas salivares disecadas&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; Proctata</span> se han encontrado dos isoalergenos de PM entre 18 y 20 KD y que no existe una reactividad cruzada entre esta especie y el <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; Rubra</span> &#40;8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pulgas&#58;</span> Levine describe que el ant&#237;geno se encuentra tambi&#233;n en la saliva&#44; y que se tratar&#237;a de un hapteno que es estable al calor y a la hidr&#243;lisis &#225;cida&#46; Esta sustancia reaccionaria con las prote&#237;nas de la piel&#44; posiblemente el col&#225;geno para formar un ant&#237;geno completo &#40;1&#41;&#46; Trudeau et al&#44; demostraron por t&#233;cnicas de inmunoblot cinco bandas con PM de 34&#44; 35&#44; 39&#44; 54&#44; y 6O KD&#44; con una reactividad cruzada entre las diferentes especies de pulgas en conejillos de indias sensibilizados &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Procesionaria de los pinos&#58;</span> ya se ha comentado que no es un insecto picador&#44; si no que por sus propiedades urticariantes se encuentra en las vellosidades de este animal&#46; Se ha descrito una prote&#237;na&#44; la thaumetopoeina&#44; que tiene un efecto directo sobre los mastocitos liberando histamina&#44; no obstante recientemente se han encontrado&#44; en trabajadores de los pinos&#44; test cut&#225;neos positivos para el extracto de cuerpo entero&#44; y por inmunoblot se han detectado dos bandas antig&#233;nicas de 25 y 35 KD &#40;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Derm&#233;stidos&#58;</span> se han obtenido pruebas cut&#225;neas positivas partiendo de extractos de larvas &#40;9&#41;&#46; Se piensa que los alergenos pueden estar presentes tanto en los pelos de las larvas como en la cut&#237;cula o los excrementos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Simulidos&#58;</span> el ant&#237;geno est&#225; en las gl&#225;ndulas salivares&#46; Se han obtenido pruebas cut&#225;neas positivas con las gl&#225;ndulas&#46; No hay unanimidad de criterio en cuanto que sea un mecanismo inmunol&#243;gico&#44; ya que hay autores que defienden un mecanismo t&#243;xico debido a una componente de la saliva &#40;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Garrapata&#58;</span> los alergenos est&#225;n presentes en la saliva&#46; Se han tenido pruebas cut&#225;neas positivas con el extracto de cuerpo entero del <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Reflexusus</span> &#40;21&#41;&#44; pero no se han obtenido lgE ni encontrado bandas antig&#233;nicas&#44; sin embargo se han encontrado ocho alergenos mayores de pesos moleculares entre 23 a 55 KD&#46; extra&#237;dos a partir de gl&#225;ndulas salivares del <span class="elsevierStyleItalic">lxodes hiocyclu&#44;</span> y en el <span class="elsevierStyleItalic">Oxides pacificus</span> parece existir un alergeno mayor de 107 KD espec&#237;fico de esta especie &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cuadros anafil&#225;cticos son raros&#44; se trata de publicaciones aisladas&#44; se han descrito producidas por los mosquitos&#44; garrapatas de las palomas&#44; triatomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes son las cut&#225;neas&#44; bien como lesiones aisladas en un cuadro cl&#237;nico que se conoce como urticaria papular&#44; tan frecuente en la infancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prurigo estr&#243;fulo o urticaria papular</span></p><p class="elsevierStylePara">Este t&#233;rmino se emplea para describir unas lesiones eritemato-papulares que se presentan agrupadas&#44; generalmente en zonas al descubierto aunque pueden aparecer en cualquier parte del tegumento&#46; Las personas m&#225;s afectadas son los ni&#241;os y se presentan en &#233;poca de primavera y verano &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="105v27n2-13003953fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46;--Prurigo estr&#243;fulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas lesiones se producen por picaduras de insectos&#44; siendo los m&#225;s com&#250;nmente implicados las pulgas&#44; chinches&#44; mosquitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones t&#237;picas son las p&#225;pulas bien delimitadas duras y pruriginosas que pueden estar coronadas por una peque&#241;a ves&#237;cula&#46; La lesi&#243;n inicial puede ser la de un hab&#243;n urticarial que se transforma en p&#225;pula&#46; Por el picor puede excoriarse y raramente se infectan&#46; Inicialmente puede observarse un punto central que se corresponder&#237;a a la picadura&#44; pero generalmente por el rascado y el edema que aparece puede modificara el aspecto de la lesi&#243;n&#46; Se describe por diversos autores que con frecuencia una picadura puede reactivar picaduras anteriores dando lugar a lesiones generalizadas en forma de ronchas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante el aspecto de la lesi&#243;n depende del insecto que pica&#58; picaduras de pulga aparecen generalmente en extremidades&#44; en forma de roncha o p&#225;pula eritematosa centradas por un punto hemorr&#225;gico agrupadas y dispuestas en zigzag&#46; Pueden evolucionar a lesiones p&#225;pulo-vesiculares o ampollosas&#46; Generalmente se debe a picaduras de pulga humana <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Pulex irritans&#41;</span> o lo m&#225;s habitual por las de gatos&#44; perros&#44; palomas y gallinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las picaduras por chinches producen p&#225;pulas urticadas voluminosas de aspecto nacarado&#44; con un halo eritematoso&#44; dispuestas en forma lineal o peque&#241;os grupos&#44; pueden darse lesiones vesico-ampollosas&#46; Las picaduras se deben a la chinche de las camas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Cimex-Lectalarius&#41;&#44;</span> que habitan en las hendiduras de las paredes o de los muebles y que salen por las noches en busca de alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las moscas y mosquitos tienen dos actuaciones las picaduras y las infectaciones por sus larvas&#46; La picadura es simplemente un hab&#243;n pruriginoso que puede durar horas &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Producen unas lesiones ampollosas que se localizan en extremidades&#44; que se debe a una ampolla subepid&#233;rmica con l&#237;quido claro a tensi&#243;n que denominan culicosis bullosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="105v27n2-13003953fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46;--Picaduras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La picadura por garrapata puede originar una papula habonosa&#44; ya que el par&#225;sito se desprende de forma espont&#225;nea cuando est&#225; ingurgitado&#44; pero si quedan restos del mismo&#44; porque la eliminaci&#243;n es incompleta&#44; aparece un n&#243;dulo que sigue creciendo con un intenso prurito y dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La picadura por ara&#241;a dom&#233;stica parda&#44; da lugar en horas a la formaci&#243;n de una ampolla hemorr&#225;gica que evoluciona hacia una escara necr&#243;tica y ulceraci&#243;n profunda&#44; inicialmente la picadura es indolora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial de este cuadro cl&#237;nico debe establecerse fundamentalmente con la urticaria cr&#243;nica&#44; en la que las lesiones que aparecen son evanescentes&#44; cambiantes y no se encuentran agrupadas&#46; Cuando la picaduras toman un aspecto vesicular habr&#225; que diferenciarlo con la varicela&#44; por su localizaci&#243;n y las diferentes fases de papula y ves&#237;cula que presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Junto con el patr&#243;n de distribuci&#243;n de las lesiones nos puede ser orientativo el h&#225;bitat de individuo y los precedentes de sentir picadura previa al cuadro &#40;tabla IV&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla IV<br></br> Estados de reactividad a mosquitos</span></p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>Insecto</td><td>Lesi&#243;n</td><td>Circunstancia</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>Pulga</td><td>Prurito intenso</td><td>Contacto mascotas</td></tr><tr><td>Chinche</td><td>Indolora</td><td>Casas antiguas</td></tr><tr><td>Mosquito</td><td>Indo&#46; Prurito</td><td>Aguas estancadas</td></tr><tr><td>T&#225;bano</td><td>Dolorosa</td><td>Ganado</td></tr><tr><td>Simulidos</td><td>Terebrante</td><td>Cursos fluviales</td></tr><tr><td>Garrapata</td><td>Indolora</td><td>Mascotas&#44; palomas</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span> &#40;tabla V&#41;</p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla V<br></br> Tratamiento</span></p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">Prevenci&#243;n</td></tr><tr><td></td><td colspan="2">Individual</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Medidas generales</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Repelentes de insectos&#46; </td></tr><tr><td></td><td colspan="2">Domiciliaria</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Impedir la entrada</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Insecticidas</td></tr><tr><td colspan="3">Curativo</td></tr><tr><td></td><td colspan="2">T&#243;pico --&#62; corticoides</td></tr><tr><td></td><td colspan="2">Antihistam&#237;nicos</td></tr><tr><td colspan="3">Inmunoterapia &#63;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Son pocas las publicaciones al respecto&#44; quiz&#225; por el car&#225;cter benigno de estos cuadros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las reacciones anafil&#225;cticas o anafilactoides no difiere de las otras etiolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas preventivas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se encaminan a limitar el n&#250;mero de picaduras&#58; a&#41; generales --dejar expuesta la menor superficie cut&#225;nea&#44; utilizado camisas de manga larga&#44; pantalones largos&#44; botas o mosquiteros individuales&#46; En el interior de la casa recomendar mosquiteros en las ventanas&#44; el uso de insecticidas habituales &#40;los ahuyentadores ultras&#243;nicos no han probado formalmente su eficacia&#41;--&#46; b&#41; Repelentes de insectos --se ha preconizado que la toma de dosis altas de vitamina B1 y de lim&#243;n actuar&#237;an como repelentes&#44; pero no hay pruebas veraces de su eficacia&#46; Ahuyentadores t&#243;picos como el dimethyiphtalato&#44; el buto-pironoxyl y la diethyltoluamida aplicadas sobre la piel en las diversas formas cosm&#233;ticas existentes proporciona protecci&#243;n durante unas horas&#46; La diethyl-toluamida debe ser utilizada con prudencia en ni&#241;os porque se absorbe f&#225;cilmente incluso en adultos a fuertes concentraciones puede producir necrosis cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos de aplicaci&#243;n t&#243;pica&#58;</span> este tipo de tratamiento con antihistam&#237;nicos no debe hacerse nunca por existe el riesgo de desencadenar una dermatitis de contacto fotoal&#233;rgica&#46; Los corticoides pueden ser beneficiosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos sist&#233;micos&#58;</span> Reunala en un estudio realizados sobre adultos sensibilizados a mosquito&#44; observo que la administracci&#243;n de 10 mg de cetirizina disminu&#237;an las p&#225;pulas inmediatas&#44; el prurito y la reacci&#243;n tard&#237;a&#46; Se basaba este tratamiento en el efecto que tiene esta sustancia sobre los eosin&#243;filos y las respuestas al&#233;rgicas en fase tard&#237;a &#40;14-16&#41;&#46; Aunque el trabajo es interesante quiz&#225; hab&#237;a que hacer estudios comparativos con otros antihistam&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">lnmunoterapia&#58;</span> son pocas las publicaciones a este respecto que ha utilizado exclusivamente en casos de anafilaxia por picadura de mosquito &#40;17&#41; y por picadura de triatomas &#40;21&#41; utilizando extractos elaborados por los autores&#46; El empleo es tan restringido porque no se conocen bien los alergenos que intervienen en la reacci&#243;n&#44; con lo que no se dispone de extractos adecuados&#44; por otra parte los mecanismos etiopatog&#233;nicos no est&#225;n muy claros&#44; por lo que se restringe su uso en anafilaxias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones locales producidas por estos artr&#243;podos son frecuentes sobre todo en la infancia&#44; tomando las lesiones el aspecto del llamado prurigo estr&#243;fulo&#46; No as&#237; las reacciones sist&#233;micas que son excepcionales&#46; El mecanismo fisiopatol&#243;gico que da lugar a estas reacciones orienta hacia un mecanismo mediado por lgE en las reacciones inmediatas&#44; pero es tan evidente en las reacciones tard&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SENSIBILIZACI&#211;N A MOSQUITO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos</span></p><p class="elsevierStylePara">Comprobar la sensibilizaci&#243;n a mosquito en un grupo de pacientes que refer&#237;an alg&#250;n tipo de reacci&#243;n frente a su picadura&#44; y si comparten sensibilizaci&#243;n a otros artr&#243;podos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 48 pacientes&#44; elegidos aleatoriamente entre pacientes cuyo motivo principal era reacci&#243;n a picaduras de insecto o bien por otros cuadros cl&#237;nicos&#44; pero todos ellos refer&#237;an reacci&#243;n ante la picadura de mosquito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realizaron pruebas cut&#225;neas por t&#233;cnica de prick con los siguientes extracto antig&#233;nicos&#58; &#225;caros pt &#40;lab&#46; Abell&#243;&#41;&#44; cucaracha &#40;lab&#46; Leti&#41;&#44; gamba &#40;lab&#46; Leti&#41; y extracto de cuerpo entero de Aedes &#40;lab&#46; Leti&#41;&#46; Se interpretaron como positivos aquellos prick mayores de 3 mm al control negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se les determin&#243; IgE espec&#237;fica para &#225;caro pt&#44; cucaracha&#44; gamba y mosquito <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> interpretando como positivos los igual o superior a clase dos de Pharmacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; en la cl&#237;nica la reacci&#243;n que presentaban los pacientes inmediata o tard&#237;a y la intensidad de la misma catalog&#225;ndola en leve si era una p&#225;pula superior a lo habitual y moderada si la p&#225;pula era extensa y se acompa&#241;aba de zona edematosa y severa si la reacci&#243;n local interesaba m&#225;s superficie de la zona picada&#44; hab&#237;a urticaria y&#47;o angioedema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 48 pacientes&#44; en 19 de ellos el motivo principal de consulta fue la picadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los pacientes o sus padres nos refer&#237;an una reacci&#243;n inmediata&#44; todas fueron o se vieron varias horas despu&#233;s de la picadura&#46; De los 48 pacientes estudiados&#44; 12 presentaron reacci&#243;n leve &#40;grupo A&#41;&#44; 26 reacci&#243;n moderada &#40;grupo B&#41; y 10 reacciones graves &#40;grupo C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo A &#40;n &#61; 12&#41;&#58; se objetiv&#243; una sensibilizaci&#243;n para mosquito en dos &#40;16&#44;6&#37;&#41; de los pacientes&#44; tanto en prueba cut&#225;nea como en CAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo B &#40;n &#61; 26&#41;&#58; estaban sensibilizados a mosquito nueve &#40;34&#44;6&#37;&#41; bien por prueba cut&#225;nea y&#47;o CAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo C &#40;n &#61; 10&#41;&#58; en este grupo se objetivo una sensibilizaci&#243;n en cuatro &#40;40&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando el grupo de sensibilizados a mosquito &#40;n &#61; 15&#41;&#44; observamos que ten&#237;an sensibilizaci&#243;n a &#225;caros y&#47;o cucaracha y&#47;o gamba&#59; ocho de ellos &#40;53&#37;&#41;&#44; mientras que en el grupo no sensibilizado s&#243;lo un paciente presentaba una sensibilizaci&#243;n a &#225;caros &#40;tabla VI&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla VI<br></br> Relaci&#243;n de pacientes sensibilizados a <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Comunis</span> y sensibilizaci&#243;n a otros artr&#243;podos</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Pacientes</td><td>&#193;caros</td><td>Cucaracha</td><td>Gamba</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>&#43;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>2</td><td>&#43;</td><td>&#43;</td><td>&#43;</td></tr><tr align="CENTER"><td>3</td><td>&#43;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>4</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>5</td><td>&#43;</td><td>&#173;</td><td>&#43;</td></tr><tr align="CENTER"><td>6</td><td>&#43;</td><td>&#43;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>7</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>8</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>9</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>10</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>11</td><td>&#43;</td><td>&#43;</td><td>&#43;</td></tr><tr align="CENTER"><td>12</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>13</td><td>&#173;</td><td>&#43;</td><td>&#173;</td></tr><tr align="CENTER"><td>14</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr><td>15</td><td>&#43;</td><td>&#173;</td><td>&#173;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que en el grupo que consultaron por reacci&#243;n a picadura no obtuvi&#233;ramos m&#225;s positividades quiz&#225; se deba a que las picaduras estuvieran causadas por otro insecto aunque ellos lo atribuyeran a mosquitos&#46; Por otra parte los productos comerciales que utilizamos para diagn&#243;stico son extractos de cuerpo entero y es posible que lleven muy poca cantidad de ant&#237;geno salivar&#46; Se conoce que hay ant&#237;genos comunes en las diferentes especies de mosquito&#44; pero hay otros ant&#237;genos que son espec&#237;ficos de cada especie &#40;18&#41;&#44; y aunque hay autores que aseveran que los mismos resultados se obtienen haciendo pruebas con Aedes o con Culex&#44; es posible que hubiera que practicar las pruebas con especies aut&#243;ctonas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece existir una correlaci&#243;n entre la intensidad de las reacciones y un n&#250;mero mayor de sensibilizaciones&#44; quiz&#225; esto tenga alguna relaci&#243;n con el estadio de reactividad hacia la tolerancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado en aquellos pacientes con sensibilizaci&#243;n al mosquito&#44; una sensibilizaci&#243;n a &#225;caros y&#47;o cucaracha y&#47;o gamba&#44; esto indica una reactividad cruzada entre ellos posiblemente debido a un panalergenos&#46; Hay trabajos al respecto que implican a la tropomiosina como responsable de esta actividad&#46; De Cuvillo estudiando sueros de pacientes sensibles a mosca&#44; polilla&#44; y ara&#241;a&#44; mediante t&#233;cnicas de SDS-PAGE inmunoblot demostraron bandas comunes que podr&#237;an corresponder a la tropomiosina &#40;25&#41;&#46; Lehrer en un trabajo sobre reactividad cruzada a cucaracha y otros artr&#243;podos y nematodes identifican a esta misma sustancia como alergeno mayoritario&#44; y que las tropomiosinas correspondientes a cada unos de estos animales tienen gran homolog&#237;a de amino&#225;cidos&#44; as&#237; como una reactividad cruzada inmunol&#243;gica &#40;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#60;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03010546
Idioma original: Español
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2023 Noviembre 226 4 230
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2023 Agosto 204 1 205
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