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Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina con minicintas MiniArc: resultados a 4 años
Stress Urinary Incontinence Surgery With Sling Miniarc: A 4-year Results
J. Jiménez-Calvo
Autor para correspondencia
auvc03@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, M. Montesino-Semper, A. Hualde-Alfaro, L. Torres-Varas, A. Sotil-Arrieta, O. Raigoso-Ortega
Servicio de Urología, Complejo Hospitalario de Navarra, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España
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lograron dise&#241;ar y desarrollar la TVT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; En 1996 publican su primera serie con excelentes resultados a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> colocando este <span class="elsevierStyleItalic">sling</span> con anestesia local y r&#233;gimen de cirug&#237;a mayor ambulatoria&#46; Estos buenos resultados han sido corroborados en estudios a largo plazo&#44; con un seguimiento de m&#225;s de 11 a&#241;os se consiguieron &#237;ndices de curaciones objetivas del 90&#37; y subjetivas de 77&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2001 de Lorme publica su primera serie con el acceso transobturador <span class="elsevierStyleItalic">out-in</span> y en 2003 de Leval describe la v&#237;a de abordaje transobturador <span class="elsevierStyleItalic">in-out</span>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de abordaje permite realizar el procedimiento por v&#237;a perineal y reduce el riesgo de complicaciones viscerales &#40;vejiga&#44; asa intestinal&#41;&#44; vasculares &#40;plexo de Santorini&#44; vasos iliofemorales&#41; y neurol&#243;gicas &#40;nervios obturadores y pudendos&#41;&#44; as&#237; como tambi&#233;n el de disuria postoperatoria&#46; Entre el a&#241;o 2005 y 2011 se publican diferentes metaan&#225;lisis en los que se demuestra que la v&#237;a obturadora fue menos favorable que la v&#237;a retrop&#250;bica en la curaci&#243;n objetiva &#40;84&#37; versus 88&#37;&#59; CR&#58; 0&#44;96&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;93-0&#44;99&#59; 17 ensayos&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;434&#41;&#44; aunque no hubo diferencias en las tasas de curaci&#243;n subjetiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre de 2006 aparece la tercera generaci&#243;n de cintas mediouretrales con una longitud menor a las previas&#44; pasando de 20-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a 8-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con la TVTSecur&#44; Women&#39;s Health &#38; Urology&#44; Ethicon&#44; Johnson &#38; Johnson y&#44; en 2007 la AMS MiniArcs swing system y Needeless&#46; Estos <span class="elsevierStyleItalic">minislings</span> o <span class="elsevierStyleItalic">sling</span> de incisi&#243;n &#250;nica &#40;SIMS&#41; pueden colocarse en forma de V&#42; &#40;como en la <span class="elsevierStyleItalic">transobturator vaginal tape</span> &#91;TOT&#47;TVT-O&#93;&#41;&#44; quedando la cinta anclada en el m&#250;sculo obturador interno&#44; o en forma de U &#40;como en la TVT&#41;&#44; quedando la cinta en el espacio retrop&#250;bico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es analizar de forma retrospectiva los resultados con la utilizaci&#243;n de la cinta AMS MiniArcs swing system&#59; para ello utilizamos las 135 primeras pacientes de las m&#225;s de 500 a las que hemos intervenido en nuestro servicio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio de cohortes retrospectivo analizamos los resultados de las 135 primeras pacientes intervenidas &#40;este grupo de pacientes son las que mayor seguimiento tienen y han sido motivo de la anteriores publicaciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> entre los a&#241;os 2007 a 2009 coloc&#225;ndoles AMS MiniArcs swing system&#44; anclando la cinta en el m&#250;sculo obturador interno&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas ellas se les realiz&#243;&#44; como parte del estudio preoperatorio&#44; historia cl&#237;nica y una exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; y en el caso de la IUM se solicit&#243; urodin&#225;mica&#46; Dentro de la historia cl&#237;nica las pacientes cumplimentaron el test <span class="elsevierStyleItalic">International Consultation on Incontinence Questionnarie Short Form</span> &#40;cuestionario ICIQ-SF&#41; validado al espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La mediana de seguimiento fue de 59 meses &#40;rango entre 33-72 meses&#41;&#46; Realizamos la cirug&#237;a con anestesia local&#44; ajuste de la malla intraquir&#250;rgica mediante el test de la tos con vejiga llena y en r&#233;gimen de cirug&#237;a mayor ambulatoria&#46; Solicitamos como &#250;nico estudio preoperatorio una anal&#237;tica sangu&#237;nea con estudio de coagulaci&#243;n&#46; Los controles postoperatorios se realizaron a los 6 meses &#40;control 1&#41; y posteriormente de forma anual &#40;control 2-5&#41;&#46; En estos se realiza historia cl&#237;nica&#44; cuestionario ICIQ-SF y exploraci&#243;n f&#237;sica con test de esfuerzo con la vejiga llena&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos curaci&#243;n objetiva que la paciente en la exploraci&#243;n f&#237;sica realizada en la consulta con vejiga llena presentara un test de esfuerzo negativo&#44; y para evaluar la curaci&#243;n subjetiva valoramos los resultados del cuestionario ICIQ-SF adem&#225;s de la pregunta de satisfacci&#243;n posquir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio estad&#237;stico de los datos descriptivos y de los resultados se aplic&#243; la comparaci&#243;n &#171;t&#187; de Student utilizando el programa inform&#225;tico SPSS &#40;V19&#46;0&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad fue de 55 a&#241;os con un rango entre 27-82 a&#241;os&#46; El 81&#44;5&#37; &#40;110&#47;135&#41; ten&#237;a incontinencia de esfuerzo pura &#40;IUE&#41; y el 18&#44;5&#37; &#40;25&#47;118&#41; incontinencia urinaria mixta &#40;IUM&#41;&#46; El 11&#44;1&#37; &#40;15&#47;135 pacientes&#41; presentaban como antecedentes cirug&#237;a previa vaginal &#40;histerectom&#237;a versus correcci&#243;n de cistocele&#41; y el 2&#44;2&#37; &#40;3&#47;135&#41; cirug&#237;a antiincontinencia v&#237;a abdominal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de la puntuaci&#243;n del ICIQ-SF preoperatoria de las pacientes fue de 15&#44;6 &#40;DE 2&#44;64&#41;&#46; Seg&#250;n su tipo de incontinencia en la IUM fue de 15&#44;52 &#40;DE 3&#44;41&#41; y en la IUE de 15&#44;58 &#40;DE 2&#44;43&#41;&#44; no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;242&#41;&#46; En cuanto a la afectaci&#243;n de la calidad de vida &#40;pregunta 3 del ICIQ-SF&#41; observamos que la media fue de 7&#44;3 sobre el m&#225;ximo de 10&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 1&#44;8&#46; Por grupos&#44; seg&#250;n el tipo de incontinencia&#44; en la IUM la media fue de 7&#44;44 &#40;DE 2&#44;2&#41; y en la IUE de 7&#44;29 &#40;DE 1&#44;44&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticas entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observando la evoluci&#243;n en los diferentes controles a los 6 meses el 95&#37; estaban curadas objetivamente&#44; el 94&#44;4&#37; al a&#241;o&#44; el 93&#44;2&#37; a los 2 a&#241;os&#44; el 90&#44;7&#37; a los 3 a&#241;os y en el 4&#46;&#176; a&#241;o el 86&#44;7&#37; &#40;casos perdidos de los controles 1 al 5 han sido 1&#44; 5&#44; 6&#44; 9 y 12 pacientes respectivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Si analizamos los resultados seg&#250;n el tipo de incontinencia las pacientes con IUM estuvieron curadas en el 80&#37; y las pacientes con IUE en el 89&#44;2&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la curaci&#243;n subjetiva utilizamos el cuestionario ICIQ-SF y la pregunta de satisfacci&#243;n posquir&#250;rgica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados subjetivos medidos con ICIQ-SF en todos los periodos analizados var&#237;an entre 2&#44;53 y 1&#44;53&#44; tanto para la IUE como para la IUM&#44; tal y como refleja la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; y aunque la puntuaci&#243;n para las pacientes con IUE es menor no existen diferencias significativas entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;253&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de satisfacci&#243;n los resultados var&#237;an desde el 92&#44;6&#37; de bastante o muy satisfechas en el primer control hasta un 89&#44;7&#37; en el &#250;ltimo control realizado el cuarto a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos el cuestionario ICIQ-SF y nos fijamos en la pregunta 1 &#40;&#191;con qu&#233; frecuencia pierde la orina&#63;&#41; observamos c&#243;mo en el control 1 el 73&#37; estuvieron totalmente secas y el 19&#37; presentaron un escape ocasional una vez o 2-3 veces a la semana&#44; generalmente coincidiendo con alg&#250;n gran esfuerzo y la vejiga llena&#46; En los controles al a&#241;o&#44; a los 2&#44; 3 y 4 a&#241;os los porcentajes de pacientes secas fueron del 71&#44;1&#44; 66&#44;7&#44; 63 y 61&#44;5&#37; y las que presentaban escape ocasional del 20&#44; 26&#44;7&#44; 26&#44;6 y 27&#44;7&#37; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera generaci&#243;n de cintas suburetrales fue la TVT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de ubicaci&#243;n retrop&#250;bica&#44; y su eficacia a largo plazo est&#225; probada con publicaciones de seguimiento mayores de 11 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y de hecho en las Gu&#237;as europeas de Urolog&#237;a de 2010 y en su posterior revisi&#243;n de 2012 se le da un nivel de recomendaci&#243;n A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de las potenciales lesiones graves que se pueden producir con esta t&#233;cnica&#44; y la posible lesi&#243;n vesical al paso de las agujas que obliga a realizar una cistoscopia&#44; en el a&#241;o 2001 aparece la segunda generaci&#243;n de cintas con abordaje transobturador con menor porcentaje de lesiones graves y obviando la necesidad de cistoscopia&#46; En los a&#241;os 2006 y 2007 surge la tercera generaci&#243;n de cintas&#44; a las que se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">minislings</span> o <span class="elsevierStyleItalic">slings</span> de incisi&#243;n &#250;nica &#40;SIMS&#41;&#46; En el estudio publicado por Rezapour<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en 2006 se demostr&#243; que a pesar de reducir el tama&#241;o de la cinta se obten&#237;a el mismo efecto a nivel de la uretra media&#44; manteniendo la fuerza 10 veces m&#225;s que la tensi&#243;n sostenida por la fascia y prolog&#225;ndose estos efectos f&#237;sicos sobre la uretra en el tiempo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en su dise&#241;o las cintas suburetrales est&#225;n pensadas para su colocaci&#243;n sin tensi&#243;n&#44; nosotros realizamos su ajuste en funci&#243;n de la prueba de la tos durante la intervenci&#243;n&#44; lo que es posible gracias al empleo de anestesia local&#44; con lo que la cinta queda ajustada sobre la uretra &#40;no es libre de tensi&#243;n&#41;&#46; En 2013 la <span class="elsevierStyleItalic">American Medical System</span> &#40;AMS&#41; ha sacado al mercado un sistema en el que se controla y se mide la tensi&#243;n ejercida de la malla sobre la uretra en un intento de estandarizar el procedimiento &#40;MiniArc Pro&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio recoge los resultados de eficacia para corregir la IUE e IUM utilizando la malla MiniArc colocada bajo anestesia local&#46; Somos conscientes de la debilidad del estudio&#44; al tratarse de un estudio de cohortes retrospectivo&#44; pero tambi&#233;n tiene puntos fuertes como son el tiempo de evoluci&#243;n&#44; el empleo del cuestionario validado para resultados&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica bajo anestesia local y el ajuste de la malla intraquir&#250;rgica&#44; lo que podr&#237;a justificar los buenos resultados frente a otros autores&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los resultados con el <span class="elsevierStyleItalic">sling</span> MiniArc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a un a&#241;o de seguimiento se obtienen curaciones que var&#237;an entre el 69 y 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n existen trabajos con porcentajes de &#233;xito menores&#44; como en el de Hogewoning&#44; en el que consigue solo un 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En estudios publicados a 2 a&#241;os de seguimiento nos encontramos entre otros el ensayo prospectivo&#44; multic&#233;ntrico&#44; de un solo brazo de Kenelly et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que obtiene un 85&#37; de curaciones objetivas y del 90&#37; subjetivas&#44; o el publicado por Moore et al&#46; cuyas tasas de curaci&#243;n objetiva var&#237;an entre el 81 y el 86&#37; a 2 a&#241;os&#44; dependiendo de si las pacientes eran obesas o no&#44; si bien las diferencias no resultaron estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los resultados presentados por nuestro grupo en el congreso de la Confederaci&#243;n Americana de Urolog&#237;a &#40;CAU&#41; en el a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> a 2 a&#241;os y medio mostraron curaciones objetivas de un 92&#37; en pacientes con incontinencia de esfuerzo pura&#44; y de un 81&#37; en aquellas que presentan incontinencia mixta&#46; De los escasos trabajos a m&#225;s de 2 a&#241;os de seguimiento encontramos el presentado por Basu y Dukett con tasas de fracaso del 52&#37; a 3 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y a m&#225;s de 3 a&#241;os encontramos 2 trabajos&#44; este con un seguimiento medio de 4&#44;8 a&#241;os &#40;2&#44;7-5&#44;9 a&#241;os&#41; con curaciones objetivas del 89&#37; en IUE y del 80&#37; en IUM y con curaciones subjetivas del 86&#37; y el de Ahmet Akin&#44; en el que se comparan los resultados de TFS &#40;otro tipo de <span class="elsevierStyleItalic">minisling</span>&#41; con TOT a 5 a&#241;os&#44; en el que obtienen curaciones objetivas del 83&#37;&#44; no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En nuestras manos&#44; estos resultados&#44; en cuanto a curaci&#243;n objetiva&#44; fueron similares a los que hemos obtenido con las cintas TVT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y TVT-O<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han publicado trabajos comparativos entre MiniArc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y otros tipos de <span class="elsevierStyleItalic">slings</span>&#44; como son el de Ridder en el que se eval&#250;an los resultados comparados con Monarc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; no existiendo diferencias entre ambas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; o como en el de Oliveira en el que se comparan TVT Secur<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; TVT-O<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y MiniArc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; obteniendo curaciones del 66&#44; 84 y 86&#37; respectivamente con un a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Otros trabajos presentan resultados peores para MiniArc comparados con Monarc&#44; como los de Castroviejo-Royo&#44; con curaciones del 72&#37; versus 84&#37; a un a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; o el de Bassu y Dukket en el que a 3 a&#241;os fracasan el 52&#37; de las pacientes a las que se les coloc&#243; MiniArc comparado con TVT con solo un 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 Fattah y Ford publican el primer y &#250;nico metaan&#225;lisis en el que se comparan los resultados de <span class="elsevierStyleItalic">minislings</span> &#40;SIMS&#41; con los <span class="elsevierStyleItalic">slings</span> cl&#225;sicos &#40;SUMS&#41; &#40;TVT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; TVT-O<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; TOT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Incluyen 6 estudios con 548 pacientes a los que se les coloc&#243; TVT Secur<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 2 con 140 pacientes con MiniArc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y uno con Ophira<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con 50 pacientes&#46; Los autores concluyen que los resultados obtenidos con los <span class="elsevierStyleItalic">minislings</span> son peores que con los <span class="elsevierStyleItalic">slings</span> cl&#225;sicos&#46; En respuesta a este art&#237;culo Corn&#250; afirma que este estudio tiene limitaciones tanto por el n&#250;mero escaso de estudios analizados&#44; como por los resultados mediocres a medio plazo&#44; ya demostrados&#44; por TVT Secur<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Tambi&#233;n indica que los sistemas MiniArc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Ophira<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225;n pobremente evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este mismo autor presenta en 2013&#44; en el congreso de la ICS celebrado en Barcelona&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis de los resultados con los <span class="elsevierStyleItalic">minislings</span> versus <span class="elsevierStyleItalic">sling</span> cl&#225;sicos en el manejo de la IUE&#44; concluyendo que con la exclusi&#243;n de TVT Secur no muestran diferencias significativas en las tasas de curaci&#243;n objetiva a los 12-24 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocaci&#243;n de esta minicinta AMS MiniArc swing system es un dispositivo eficaz para el tratamiento quir&#250;rgico de la incontinencia urinaria femenina a medio plazo&#44; cuya ventaja fundamental respecto a sus predecesoras es la posibilidad de realizar la cirug&#237;a con anestesia local&#44; consiguiendo dar la tensi&#243;n m&#225;s adecuada a la cinta <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; Los resultados deben interpretarse con precauci&#243;n&#44; dadas las limitaciones del estudio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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