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avances de la bioingeniería y modos ventilatorios, y monitorización de la mecánica respiratoria. En él se define la complejidad del manejo e importancia del conocimiento en ventilación mecánica que debe tener el médico intensivista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, el cual enfrenta en cuidado intensivo a pacientes crónicos no susceptibles de tratamiento curativo y pacientes en fase terminal con mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, siendo en ocasiones estos pacientes tributarios de soporte ventilatorio por presentar insuficiencia respiratoria aguda grave. ¿Qué hacer o cómo proceder?</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cuando el razonamiento científico del acto médico ante pacientes crónicos/terminales debe partir de los principios de la ética establecidos desde 1977 por Beauchamp y Childress. Principio de autonomía, que es la capacidad del paciente de decidir por sí mismo en todo lo relativo a su salud y muerte. Principio de beneficencia, que implica que los médicos deben actuar siempre en interés del enfermo proporcionando la mejor atención hasta el final de la vida. Principio de justicia, dar a todos los pacientes el mismo nivel de atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De igual forma, los derechos del paciente de recibir una adecuada información y asistencia médica durante todo el proceso de la enfermedad, respetando los deseos del paciente en caso de enfermedad irreversible y terminal, hasta la voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las unidades de cuidado intensivo (UCI) la ventilación mecánica invasiva (VMI) se ha convertido en una intervención terapéutica y de soporte vital avanzado, de gran ayuda a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Pero en los pacientes con enfermedad crónica y terminal la «ayuda» del soporte ventilatorio es cuestionada… Y es cuando los valores humanos de dignidad, respeto, derechos y principios éticos toman importancia, y son relevantes en la toma de una adecuada decisión ante el dilema-ético de iniciar o no la ventilación mecánica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Rensselaer Potter, Profesor Emérito de Oncología de la Universidad de Wisconsin en 1970 propuso un término revolucionario hoy ampliamente usado: Bioética, con el fin de enfatizar los 2 «ingredientes más importantes para alcanzar un nuevo conocimiento», el conocimiento biológico o científico (bios) y los valores humanos (ética)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Ambos, capaces de resolver dilemas-éticos que enfrentan hoy día la medicina y otras ciencias empíricas a través de la ética aplicada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina en el campo biomédico tiene como dilema-ético el cuándo aplicar o no aplicar toda la tecnología disponible. La ética médica, rama de la de la ética aplicada, identifica los dilemas de interés que aparecen en el ejercicio diario de la medicina, entre ellos la VMI aplicada a enfermos crónicos/terminales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este articulo original es presentar la Bioética a través del conocimiento científico y los valores humanos que deben aplicarse a pacientes con enfermedad crónica/terminal en insuficiencia respiratoria aguda grave que requieren VMI</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conocimiento biológico-científico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ventilación mecánica invasiva</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acción inicial frente a un paciente con enfermedad crónica/terminal en insuficiencia respiratoria aguda grave es la colocación del tubo orotraqueal. Una vez colocado debe ser manejado y monitorizada la ventilación mecánica, con el mismo rigor que con cualquier otro paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la ventilación mecánica en pacientes críticos muchas veces no se realiza con adecuada atención y rigor científico. El estudio observacional sobre el impacto global de la insuficiencia respiratoria aguda grave (lung safe) informa que la presión de meseta no se encontró monitorizada en el 60% de los pacientes que tuvieron presiones meseta superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, especialmente en aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto moderado a severo, concluyendo que la monitorización adecuada de la presión de meseta variable de la mecánica pulmonar debe ser vigilada y manejada adecuadamente, obteniendo así mejores resultados en la evolución de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otros estudios han encontrado una asociación entre la presión de meseta menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la disminución de la mortalidad asociada al síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto, por disminución del barotrauma, el cual se asocia a presiones de meseta superiores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Esta variable de la mecánica pulmonar contribuye a explicar en parte la disminución de la lesión pulmonar inducida por ventilador en los últimos 20 años en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores opinan que la VMI en lo posible no debe durar más de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por el riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de neumonía asociada al ventilador que puede presentarse después de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciada la VMI. La falta de una monitorización adecuada y con rigor puede llevar al paciente a ventilación mecánica prolongada. Siete o más días de ventilación mecánica con «traqueostomía temprana» convierten al paciente en crítico crónico con alto riesgo de morir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Una mecánica pulmonar no monitorizada adecuadamente es predictor de riesgo de mortalidad y puede reflejar gravedad del daño pulmonar o una ventilación mecánica inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, situación completamente evitable si se aplica el conocimiento científico de forma adecuada.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Enfermedad crónica/terminal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades crónicas son de larga duración, de alto impacto en la calidad de vida, y por lo general, de progresión lenta. Son la principal causa de mortalidad en el mundo siendo responsables del 63% de las muertes. La enfermedad terminal no puede ser curada o tratada de manera adecuada, y se espera como resultado la muerte del paciente en un período corto de tiempo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las enfermedades que forman parte de esta categoría de crónicas/terminales que en ocasiones presentan insuficiencia respiratoria aguda grave, y abren el debate sobre el dilema-ético de iniciar o no la VMI.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">La enfermedad pulmonar obstructiva crónica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante a tener en cuenta en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada es el inicio de la VMI. Estos pacientes generan dependencia y es difícil en ocasiones lograr con éxito su extubación. Actualmente no hay un sistema que permita predecir el éxito o fracaso del destete (weaning) en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, convirtiéndose en pacientes críticos crónicos que evolucionan a ventilación mecánica prolongada, disfunción orgánica y muerte. Hoy día en estos pacientes se recomienda el uso de la ventilación no invasiva a presión positiva, la cual contribuye en la disminución de la tasa de intubación, uso de VMI, estancia en UCI y mortalidad, siendo este aspecto ampliamente conocido en beneficio del paciente al evitar las complicaciones propias de la VMI y del fracaso del weaning.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana que reciben VMI por insuficiencia respiratoria aguda, y que además están infectados, un riesgo 5 veces más alto de morir en la UCI que los no infectados con insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Un importante objetivo en el paciente inmunosuprimido con insuficiencia respiratoria aguda es evitar la intubación. Se ha sido demostrado que el uso de la ventilación no invasiva a presión positiva en estos pacientes puede ayudar a conseguir este objetivo, disminuyendo estancia en UCI y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Hoy este aspecto es ampliamente conocido y recomendado en beneficio del paciente, evitando las complicaciones propias de la VMI.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Insuficiencia cardíaca crónica congestiva</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardíaca crónica congestiva se ha incrementado en los últimos años como consecuencia del envejecimiento de la población, y como resultado de un mayor número de supervivientes de un infarto de miocárdico. La insuficiencia cardíaca crónica congestiva es la vía final y común de la mayoría de las cardiopatías, y tiene una alta dependencia a la VMI, con un éxito de extubación del 70-80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El choque cardiogénico es una de las causas que obligan a la utilización prolongada de VMI en un paciente con cardiopatía crónica congestiva. El edema agudo de pulmón como consecuencia de la falla cardíaca izquierda aguda se beneficia de la ventilación no invasiva a presión positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Esclerosis lateral amiotrófica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta a las neuronas motoras del cerebro y la médula espinal, con afectación motora de la respiración por degeneración o muerte de las neuronas motoras superiores y neuronas motoras inferiores, dejando de enviar mensajes a los músculos que controlan el movimiento voluntario. La progresión inexorable de la esclerosis lateral amiotrófica hacia la falla respiratoria ha podido ser modificada gracias a la incorporación de técnicas de soporte ventilatorio domiciliario. El soporte ventilatorio domiciliario es difícil de plantear cuando la enfermedad está muy avanzada, y cuando los recursos son limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El pronóstico de la esclerosis lateral amiotrófica y las opciones de tratamiento deberían discutirse con el paciente y sus familiares. La obtención del consentimiento informado para prolongar o limitar la ventilación mecánica en determinadas circunstancias deberá conseguirse antes de llegar a una situación crítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Enfermedad cerebrovascular</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad cerebrovascular es el resultado final de una serie de procesos patológicos causado por isquemia o hemorragia cerebral. La utilidad de la ventilación mecánica disminuye la mortalidad y la posibilidad de convertir una muerte inminente en una supervivencia con secuelas en ocasiones severas. Solo una pequeña proporción de los pacientes con enfermedad cerebrovascular requieren intubación (6-8%), pero desafortunadamente la intubación es un marcador de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular que compromete el sistema nervioso central por lesión de núcleos respiratorios o lesión extensa cortical pueden presentar complicaciones pulmonares mayores como neumonía, edema pulmonar cardiogénico y, en algunos casos, edema pulmonar de origen neurogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El manejo con VMI llega a tener una tasa elevada de mortalidad que va del 57% al 90%. En el destete de la VMI el nivel de conciencia debe ser estrictamente vigilado por cuanto la posibilidad de hipoventilación y el mal manejo de secreciones pueden agravar su estado clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Cáncer</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con cáncer por tumor sólido metastásico o con neoplasia hematológica que requiere atención en una UCI siguen siendo un desafío por su elevada gravedad, alta tasa de complicaciones y mal pronóstico. La aparición de insuficiencia respiratoria aguda va asociada a la necesidad de VMI y a un mayor riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Es necesario conocer en estos pacientes antes o durante su ingreso a UCI los factores predictores de mortalidad como edad, fracaso orgánico, admisión tardía, comorbilidades, estado funcional previo al ingreso y la fase del tumor, antes de recurrir a la VMI. La oxigenoterapia nasal a alto flujo es una alternativa terapéutica más útil que la oxigenoterapia convencional en pacientes con tumor solido o neoplasia hematológica en insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La oxigenoterapia nasal a alto flujo es mejor tolerada, genera bienestar al paciente y puede ser de utilidad, pero la ventilación no invasiva en los últimos años se ha convertido en un estándar de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Valor humano (ética)</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Derecho a la Información</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente y los familiares tienen derecho a ser informados de los beneficios, riesgos y complicaciones de la VMI o no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. También durante la hospitalización, recibir información del pronóstico y evolución de la enfermedad.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Principio de autonomía</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El disponer de una voluntad anticipada por escrito de no intubación redactada por el propio enfermo con anterioridad al evento debe ser respetada, y no se procederá a proporcionar ventilación mecánica. De no existir una voluntad anticipada, se debe proporcionar ventilación y monitorización a todo paciente en insuficiencia respiratoria aguda grave con enfermedad crónica/terminal. Es un postulado sencillo en ocasiones no cierto, pero es un derecho.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Documento de voluntad anticipada</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo en uso de sus facultades legales y mentales puede anticipadamente declarar su voluntad de no someterse a tratamientos o procedimientos médicos innecesarios para prolongar su vida. En el documento de voluntad anticipada puede expresar sus preferencias en relación con los cursos de acción a seguir en el final de su vida. De existir un documento de voluntad anticipada, se debe respetar el derecho de autonomía que ejerció el paciente previamente al evento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave pierde por su situación clínica su autoconciencia, autonomía y autodeterminación; y capacidad de ejercer conscientemente su consentimiento informado. Los familiares finalmente reciben la información verbal o por escrito del consentimiento informado y ejercen el principio de autonomía subrogada o consentimiento sustituto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Consentimiento sustituto</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento sustituto se aplica en los casos en que la persona se encuentra en «imposibilidad fáctica para manifestar su consentimiento, en estos casos y en aras de no prolongar su sufrimiento, la familia, podrá sustituir su consentimiento»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Principio del doble efecto</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acto médico puede generar al mismo tiempo un efecto positivo y un efecto negativo; este último contrario al principio de beneficencia, y es lo que se conoce como el principio del doble efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Este principio aplica a cualquier acto médico que se realice, y se constituye en un principio de razonamiento práctico que sirve para determinar la licitud o ilicitud de una acción que puede producir 2 efectos de los cuales uno es bueno y el otro malo. La doctrina del doble efecto está contemplada en el artículo 35 de la Ley 1164 de 2007 del talento humano en salud de Colombia.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Principio de proporcionalidad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de proporcionalidad establece la obligación moral de implementar todas aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el fin previsible para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Solo estaría indicado ventilar a un paciente con enfermedad crónica/terminal cuando se espere un beneficio de la técnica en términos tanto objetivos como subjetivos, englobables en el concepto de calidad de vida. La medida terapéutica que no cumpla con la relación de proporcionalidad se considera desproporcionada, y no sería moralmente obligatoria.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Comentario</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Bioética no interviene en la fisiopatología respiratoria de las enfermedades crónicas/terminales en insuficiencia respiratoria aguda grave. Tampoco en los conceptos básicos de la VMI. La Bioética interviene en la responsabilidad del conocimiento científico y el reconocimiento de los valores humanos en el acto médico, ante un paciente con enfermedad crónica/terminal.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conclusión</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la VMI está indicado en todo paciente con enfermedad crónica/terminal en insuficiencia respiratoria aguda grave, siempre que guarde una relación de debida proporción entre los medios empleados (VMI) y el fin previsible (bienestar) del paciente. El conocimiento y aplicación de la Bioética da más claridad a la decisión que se tome ante un dilema-ético de iniciar o no la ventilación mecánica en un paciente con enfermedad crónica/terminal partiendo de la situación clínica de cada paciente, su entorno familiar, consentimiento informado, consentimiento sustituto y voluntades anticipadas antes de proceder al acto médico, que se fundamenta en los principios éticos de autonomía, beneficencia, doble efecto y proporcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaro no tener ningún tipo de conflicto de interés en esta presentación. Y refiero no haber tenido ningún tipo de financiación para el escrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1357604" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Comentario" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1248581" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1357603" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Methodology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Statistical analysis" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Commentary" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1248580" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conocimiento biológico-científico" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ventilación mecánica invasiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Enfermedad crónica/terminal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "La enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Virus de la inmunodeficiencia humana" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Insuficiencia cardíaca crónica congestiva" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Esclerosis lateral amiotrófica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Enfermedad cerebrovascular" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Cáncer" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Valor humano (ética)" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Derecho a la Información" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Principio de autonomía" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Documento de voluntad anticipada" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Consentimiento sustituto" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Principio del doble efecto" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Principio de proporcionalidad" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Comentario" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-11-13" "fechaAceptado" => "2020-01-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1248581" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bioética" 1 => "Ventilación mecánica" 2 => "Enfermedades crónicas" 3 => "Enfermedades terminales" 4 => "Insuficiencia respiratoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1248580" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bioethics" 1 => "Mechanical ventilation" 2 => "Chronic diseases" 3 => "Terminal disease" 4 => "Respiratory failure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ventilación mecánica invasiva suele suscitar dilemas-éticos en pacientes con enfermedad crónica/terminal en insuficiencia respiratoria aguda grave. El conocimiento científico, y aplicación de los valores humanos son necesarios en la toma de decisiones.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentar la Bioética a través del conocimiento científico, y los valores humanos que deben ser aplicados en pacientes con enfermedad crónica/terminal en insuficiencia respiratoria aguda grave que requieren de ventilación mecánica invasiva.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Metodología</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una revisión no sistematizada de la literatura médica relacionada con las enfermedades crónicas/terminales que ocasionan insuficiencia respiratoria aguda grave, y que requieren de ventilación mecánica invasiva. La Bioética se revisó con base en el conocimiento científico (bios) de la ventilación mecánica invasiva, y los valores humanos (ética) con base en derechos y principios éticos.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las enfermedades crónicas/terminales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca congestiva crónica, la enfermedad cerebrovascular, el síndrome de inmunodeficiencia, el cáncer y la esclerosis lateral amiotrófica, ocasionan insuficiencia respiratoria aguda grave, que requiere apoyo de la ventilación mecánica invasiva, y generando dilemas-éticos en cuanto a iniciar o no la ventilación mecánica. La decisión ética y moral de iniciar o no iniciar la ventilación mecánica se apoya en derechos del paciente, principio de autonomía, principio de beneficencia, principio de proporcionalidad y el fin previsible del paciente.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Análisis estadístico</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La metodología de investigación ha sido analítica, descriptiva, no requirió de estadístico.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comentario</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La Bioética no interviene en la fisiopatología respiratoria de las enfermedades crónicas/terminales en insuficiencia respiratoria aguda grave. Tampoco en los conceptos básicos de la ventilación mecánica invasiva. La Bioética interviene en la responsabilidad del conocimiento científico y el reconocimiento de los valores humanos en el acto médico.</p></span>" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Comentario" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Introduction</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Invasive mechanical ventilation often raises ethical dilemmas in patients with chronic / terminal disease in severe acute respiratory failure. Scientific knowledge and application of human values are necessary in decision making.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Objective</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To present the Bioethics through scientific knowledge, and the human values that should be applied in patients with chronic / terminal disease in severe acute respiratory failure that require invasive mechanical ventilation.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Methodology</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A non-systematic review was performed in the medical literature related to chronic / terminal diseases that cause severe acute respiratory failure, and that require invasive mechanical ventilation. Bioethics was reviewed based on scientific knowledge (bios) of invasive mechanical ventilation, and human values (ethics) based on rights and ethical principles.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Results</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic / terminal diseases such as, chronic obstructive pulmonary disease, chronic congestive heart failure, cerebrovascular disease, immunodeficiency syndrome, cancer, and amyotrophic lateral sclerosis involve severe acute respiratory failure that requires support from invasive mechanical ventilation. These lead to generating ethical dilemmas as to whether or not to start mechanical ventilation. The ethical and moral decision on whether or not to start mechanical ventilation is based on: Patient rights, principles of autonomy, principle of beneficence, principle of proportionality, and the foreseeable outcome of the patient.</p></span> <span id="abst0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Statistical analysis</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The research methodology was analytical and descriptive and did not require statistics.</p></span> <span id="abst0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Commentary</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bioethics does not intervene in the respiratory pathophysiology of chronic / terminal diseases in severe acute respiratory failure, or in the basics of invasive mechanical ventilation. Bioethics is involved in the responsibility of scientific knowledge and the recognition of human values ??in the medical act.</p></span>" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Methodology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Statistical analysis" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Commentary" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Hotchkiss JR Jr, Blanch L, Murias G, Adams AB, Olson DA, Wangensteen OD, et al. Effects of decreased respiratory frequency on ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:463-8.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La manifestación más evidente de este cuadro es el: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Barotrauma, mantenimiento de presiones meseta por encima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Volutrauma, por el uso de volúmenes corrientes elevados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Atelectrauma: el uso de volúmenes pulmonares bajos o niveles de PEEP bajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Biotrauma: la ventilación mecánica puede inducir y mantener una respuesta inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Otro factor perjudicial es la toxicidad por oxígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2332142.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión pulmonar inducida por ventilador</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Información de la revisión <span class="elsevierStyleItalic">Bioética en Ventilación Mecánica Invasiva</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Virus de la inmunodeficiencia humana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardíaca congestiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esclerosis lateral amiotrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad cerebrovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de tumor sólido metastásico o hematopoyético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2332143.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enfermedades crónicas/terminales</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Puesta al día en ventilación mecánica: conclusiones" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.M. 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