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Original
Bioética en la ventilación mecánica invasiva: enfermedades crónicas/terminales
Bioethics in invasive mechanical ventilation: Chronic / terminal diseases
Rubén Darío Camargo Rubio
Sección Bioetica AMCI, Bogotá, Colombia
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el cual enfrenta en cuidado intensivo a pacientes cr&#243;nicos no susceptibles de tratamiento curativo y pacientes en fase terminal con mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; siendo en ocasiones estos pacientes tributarios de soporte ventilatorio por presentar insuficiencia respiratoria aguda grave&#46; &#191;Qu&#233; hacer o c&#243;mo proceder&#63;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cuando el razonamiento cient&#237;fico del acto m&#233;dico ante pacientes cr&#243;nicos&#47;terminales debe partir de los principios de la &#233;tica establecidos desde 1977 por Beauchamp y Childress&#46; Principio de autonom&#237;a&#44; que es la capacidad del paciente de decidir por s&#237; mismo en todo lo relativo a su salud y muerte&#46; Principio de beneficencia&#44; que implica que los m&#233;dicos deben actuar siempre en inter&#233;s del enfermo proporcionando la mejor atenci&#243;n hasta el final de la vida&#46; Principio de justicia&#44; dar a todos los pacientes el mismo nivel de atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De igual forma&#44; los derechos del paciente de recibir una adecuada informaci&#243;n y asistencia m&#233;dica durante todo el proceso de la enfermedad&#44; respetando los deseos del paciente en caso de enfermedad irreversible y terminal&#44; hasta la voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las unidades de cuidado intensivo &#40;UCI&#41; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41; se ha convertido en una intervenci&#243;n terap&#233;utica y de soporte vital avanzado&#44; de gran ayuda a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda&#46; Pero en los pacientes con enfermedad cr&#243;nica y terminal la &#171;ayuda&#187; del soporte ventilatorio es cuestionada&#8230; Y es cuando los valores humanos de dignidad&#44; respeto&#44; derechos y principios &#233;ticos toman importancia&#44; y son relevantes en la toma de una adecuada decisi&#243;n ante el dilema-&#233;tico de iniciar o no la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Rensselaer Potter&#44; Profesor Em&#233;rito de Oncolog&#237;a de la Universidad de Wisconsin en 1970 propuso un t&#233;rmino revolucionario hoy ampliamente usado&#58; Bio&#233;tica&#44; con el fin de enfatizar los 2 &#171;ingredientes m&#225;s importantes para alcanzar un nuevo conocimiento&#187;&#44; el conocimiento biol&#243;gico o cient&#237;fico &#40;bios&#41; y los valores humanos &#40;&#233;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Ambos&#44; capaces de resolver dilemas-&#233;ticos que enfrentan hoy d&#237;a la medicina y otras ciencias emp&#237;ricas a trav&#233;s de la &#233;tica aplicada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina en el campo biom&#233;dico tiene como dilema-&#233;tico el cu&#225;ndo aplicar o no aplicar toda la tecnolog&#237;a disponible&#46; La &#233;tica m&#233;dica&#44; rama de la de la &#233;tica aplicada&#44; identifica los dilemas de inter&#233;s que aparecen en el ejercicio diario de la medicina&#44; entre ellos la VMI aplicada a enfermos cr&#243;nicos&#47;terminales&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este articulo original es presentar la Bio&#233;tica a trav&#233;s del conocimiento cient&#237;fico y los valores humanos que deben aplicarse a pacientes con enfermedad cr&#243;nica&#47;terminal en insuficiencia respiratoria aguda grave que requieren VMI</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conocimiento biol&#243;gico-cient&#237;fico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n inicial frente a un paciente con enfermedad cr&#243;nica&#47;terminal en insuficiencia respiratoria aguda grave es la colocaci&#243;n del tubo orotraqueal&#46; Una vez colocado debe ser manejado y monitorizada la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con el mismo rigor que con cualquier otro paciente cr&#237;tico con insuficiencia respiratoria aguda&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes cr&#237;ticos muchas veces no se realiza con adecuada atenci&#243;n y rigor cient&#237;fico&#46; El estudio observacional sobre el impacto global de la insuficiencia respiratoria aguda grave &#40;lung safe&#41; informa que la presi&#243;n de meseta no se encontr&#243; monitorizada en el 60&#37; de los pacientes que tuvieron presiones meseta superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; especialmente en aquellos con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto moderado a severo&#44; concluyendo que la monitorizaci&#243;n adecuada de la presi&#243;n de meseta variable de la mec&#225;nica pulmonar debe ser vigilada y manejada adecuadamente&#44; obteniendo as&#237; mejores resultados en la evoluci&#243;n de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otros estudios han encontrado una asociaci&#243;n entre la presi&#243;n de meseta menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la disminuci&#243;n de la mortalidad asociada al s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto&#44; por disminuci&#243;n del barotrauma&#44; el cual se asocia a presiones de meseta superiores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Esta variable de la mec&#225;nica pulmonar contribuye a explicar en parte la disminuci&#243;n de la lesi&#243;n pulmonar inducida por ventilador en los &#250;ltimos 20 a&#241;os en pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores opinan que la VMI en lo posible no debe durar m&#225;s de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por el riesgo de lesi&#243;n pulmonar inducida por ventilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de neumon&#237;a asociada al ventilador que puede presentarse despu&#233;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciada la VMI&#46; La falta de una monitorizaci&#243;n adecuada y con rigor puede llevar al paciente a ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#46; Siete o m&#225;s d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica con &#171;traqueostom&#237;a temprana&#187; convierten al paciente en cr&#237;tico cr&#243;nico con alto riesgo de morir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una mec&#225;nica pulmonar no monitorizada adecuadamente es predictor de riesgo de mortalidad y puede reflejar gravedad del da&#241;o pulmonar o una ventilaci&#243;n mec&#225;nica inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; situaci&#243;n completamente evitable si se aplica el conocimiento cient&#237;fico de forma adecuada&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Enfermedad cr&#243;nica&#47;terminal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades cr&#243;nicas son de larga duraci&#243;n&#44; de alto impacto en la calidad de vida&#44; y por lo general&#44; de progresi&#243;n lenta&#46; Son la principal causa de mortalidad en el mundo siendo responsables del 63&#37; de las muertes&#46; La enfermedad terminal no puede ser curada o tratada de manera adecuada&#44; y se espera como resultado la muerte del paciente en un per&#237;odo corto de tiempo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las enfermedades que forman parte de esta categor&#237;a de cr&#243;nicas&#47;terminales que en ocasiones presentan insuficiencia respiratoria aguda grave&#44; y abren el debate sobre el dilema-&#233;tico de iniciar o no la VMI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante a tener en cuenta en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica agudizada es el inicio de la VMI&#46; Estos pacientes generan dependencia y es dif&#237;cil en ocasiones lograr con &#233;xito su extubaci&#243;n&#46; Actualmente no hay un sistema que permita predecir el &#233;xito o fracaso del destete &#40;weaning&#41; en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; convirti&#233;ndose en pacientes cr&#237;ticos cr&#243;nicos que evolucionan a ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#44; disfunci&#243;n org&#225;nica y muerte&#46; Hoy d&#237;a en estos pacientes se recomienda el uso de la ventilaci&#243;n no invasiva a presi&#243;n positiva&#44; la cual contribuye en la disminuci&#243;n de la tasa de intubaci&#243;n&#44; uso de VMI&#44; estancia en UCI y mortalidad&#44; siendo este aspecto ampliamente conocido en beneficio del paciente al evitar las complicaciones propias de la VMI y del fracaso del weaning&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana que reciben VMI por insuficiencia respiratoria aguda&#44; y que adem&#225;s est&#225;n infectados&#44; un riesgo 5 veces m&#225;s alto de morir en la UCI que los no infectados con insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Un importante objetivo en el paciente inmunosuprimido con insuficiencia respiratoria aguda es evitar la intubaci&#243;n&#46; Se ha sido demostrado que el uso de la ventilaci&#243;n no invasiva a presi&#243;n positiva en estos pacientes puede ayudar a conseguir este objetivo&#44; disminuyendo estancia en UCI y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Hoy este aspecto es ampliamente conocido y recomendado en beneficio del paciente&#44; evitando las complicaciones propias de la VMI&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica congestiva</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica congestiva se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os como consecuencia del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; y como resultado de un mayor n&#250;mero de supervivientes de un infarto de mioc&#225;rdico&#46; La insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica congestiva es la v&#237;a final y com&#250;n de la mayor&#237;a de las cardiopat&#237;as&#44; y tiene una alta dependencia a la VMI&#44; con un &#233;xito de extubaci&#243;n del 70-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El choque cardiog&#233;nico es una de las causas que obligan a la utilizaci&#243;n prolongada de VMI en un paciente con cardiopat&#237;a cr&#243;nica congestiva&#46; El edema agudo de pulm&#243;n como consecuencia de la falla card&#237;aca izquierda aguda se beneficia de la ventilaci&#243;n no invasiva a presi&#243;n positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Esclerosis lateral amiotr&#243;fica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esclerosis lateral amiotr&#243;fica es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta a las neuronas motoras del cerebro y la m&#233;dula espinal&#44; con afectaci&#243;n motora de la respiraci&#243;n por degeneraci&#243;n o muerte de las neuronas motoras superiores y neuronas motoras inferiores&#44; dejando de enviar mensajes a los m&#250;sculos que controlan el movimiento voluntario&#46; La progresi&#243;n inexorable de la esclerosis lateral amiotr&#243;fica hacia la falla respiratoria ha podido ser modificada gracias a la incorporaci&#243;n de t&#233;cnicas de soporte ventilatorio domiciliario&#46; El soporte ventilatorio domiciliario es dif&#237;cil de plantear cuando la enfermedad est&#225; muy avanzada&#44; y cuando los recursos son limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El pron&#243;stico de la esclerosis lateral amiotr&#243;fica y las opciones de tratamiento deber&#237;an discutirse con el paciente y sus familiares&#46; La obtenci&#243;n del consentimiento informado para prolongar o limitar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en determinadas circunstancias deber&#225; conseguirse antes de llegar a una situaci&#243;n cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Enfermedad cerebrovascular</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad cerebrovascular es el resultado final de una serie de procesos patol&#243;gicos causado por isquemia o hemorragia cerebral&#46; La utilidad de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica disminuye la mortalidad y la posibilidad de convertir una muerte inminente en una supervivencia con secuelas en ocasiones severas&#46; Solo una peque&#241;a proporci&#243;n de los pacientes con enfermedad cerebrovascular requieren intubaci&#243;n &#40;6-8&#37;&#41;&#44; pero desafortunadamente la intubaci&#243;n es un marcador de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los pacientes con enfermedad cerebrovascular que compromete el sistema nervioso central por lesi&#243;n de n&#250;cleos respiratorios o lesi&#243;n extensa cortical pueden presentar complicaciones pulmonares mayores como neumon&#237;a&#44; edema pulmonar cardiog&#233;nico y&#44; en algunos casos&#44; edema pulmonar de origen neurog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El manejo con VMI llega a tener una tasa elevada de mortalidad que va del 57&#37; al 90&#37;&#46; En el destete de la VMI el nivel de conciencia debe ser estrictamente vigilado por cuanto la posibilidad de hipoventilaci&#243;n y el mal manejo de secreciones pueden agravar su estado cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">C&#225;ncer</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con c&#225;ncer por tumor s&#243;lido metast&#225;sico o con neoplasia hematol&#243;gica que requiere atenci&#243;n en una UCI siguen siendo un desaf&#237;o por su elevada gravedad&#44; alta tasa de complicaciones y mal pron&#243;stico&#46; La aparici&#243;n de insuficiencia respiratoria aguda va asociada a la necesidad de VMI y a un mayor riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Es necesario conocer en estos pacientes antes o durante su ingreso a UCI los factores predictores de mortalidad como edad&#44; fracaso org&#225;nico&#44; admisi&#243;n tard&#237;a&#44; comorbilidades&#44; estado funcional previo al ingreso y la fase del tumor&#44; antes de recurrir a la VMI&#46; La oxigenoterapia nasal a alto flujo es una alternativa terap&#233;utica m&#225;s &#250;til que la oxigenoterapia convencional en pacientes con tumor solido o neoplasia hematol&#243;gica en insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La oxigenoterapia nasal a alto flujo es mejor tolerada&#44; genera bienestar al paciente y puede ser de utilidad&#44; pero la ventilaci&#243;n no invasiva en los &#250;ltimos a&#241;os se ha convertido en un est&#225;ndar de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Valor humano &#40;&#233;tica&#41;</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Derecho a la Informaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente y los familiares tienen derecho a ser informados de los beneficios&#44; riesgos y complicaciones de la VMI o no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Tambi&#233;n durante la hospitalizaci&#243;n&#44; recibir informaci&#243;n del pron&#243;stico y evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Principio de autonom&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El disponer de una voluntad anticipada por escrito de no intubaci&#243;n redactada por el propio enfermo con anterioridad al evento debe ser respetada&#44; y no se proceder&#225; a proporcionar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; De no existir una voluntad anticipada&#44; se debe proporcionar ventilaci&#243;n y monitorizaci&#243;n a todo paciente en insuficiencia respiratoria aguda grave con enfermedad cr&#243;nica&#47;terminal&#46; Es un postulado sencillo en ocasiones no cierto&#44; pero es un derecho&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Documento de voluntad anticipada</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo en uso de sus facultades legales y mentales puede anticipadamente declarar su voluntad de no someterse a tratamientos o procedimientos m&#233;dicos innecesarios para prolongar su vida&#46; En el documento de voluntad anticipada puede expresar sus preferencias en relaci&#243;n con los cursos de acci&#243;n a seguir en el final de su vida&#46; De existir un documento de voluntad anticipada&#44; se debe respetar el derecho de autonom&#237;a que ejerci&#243; el paciente previamente al evento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave pierde por su situaci&#243;n cl&#237;nica su autoconciencia&#44; autonom&#237;a y autodeterminaci&#243;n&#59; y capacidad de ejercer conscientemente su consentimiento informado&#46; Los familiares finalmente reciben la informaci&#243;n verbal o por escrito del consentimiento informado y ejercen el principio de autonom&#237;a subrogada o consentimiento sustituto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Consentimiento sustituto</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento sustituto se aplica en los casos en que la persona se encuentra en &#171;imposibilidad f&#225;ctica para manifestar su consentimiento&#44; en estos casos y en aras de no prolongar su sufrimiento&#44; la familia&#44; podr&#225; sustituir su consentimiento&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Principio del doble efecto</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acto m&#233;dico puede generar al mismo tiempo un efecto positivo y un efecto negativo&#59; este &#250;ltimo contrario al principio de beneficencia&#44; y es lo que se conoce como el principio del doble efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Este principio aplica a cualquier acto m&#233;dico que se realice&#44; y se constituye en un principio de razonamiento pr&#225;ctico que sirve para determinar la licitud o ilicitud de una acci&#243;n que puede producir 2 efectos de los cuales uno es bueno y el otro malo&#46; La doctrina del doble efecto est&#225; contemplada en el art&#237;culo 35 de la Ley 1164 de 2007 del talento humano en salud de Colombia&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Principio de proporcionalidad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de proporcionalidad establece la obligaci&#243;n moral de implementar todas aquellas medidas terap&#233;uticas que guarden una relaci&#243;n de debida proporci&#243;n entre los medios empleados y el fin previsible para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Solo estar&#237;a indicado ventilar a un paciente con enfermedad cr&#243;nica&#47;terminal cuando se espere un beneficio de la t&#233;cnica en t&#233;rminos tanto objetivos como subjetivos&#44; englobables en el concepto de calidad de vida&#46; La medida terap&#233;utica que no cumpla con la relaci&#243;n de proporcionalidad se considera desproporcionada&#44; y no ser&#237;a moralmente obligatoria&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Comentario</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Bio&#233;tica no interviene en la fisiopatolog&#237;a respiratoria de las enfermedades cr&#243;nicas&#47;terminales en insuficiencia respiratoria aguda grave&#46; Tampoco en los conceptos b&#225;sicos de la VMI&#46; La Bio&#233;tica interviene en la responsabilidad del conocimiento cient&#237;fico y el reconocimiento de los valores humanos en el acto m&#233;dico&#44; ante un paciente con enfermedad cr&#243;nica&#47;terminal&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conclusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la VMI est&#225; indicado en todo paciente con enfermedad cr&#243;nica&#47;terminal en insuficiencia respiratoria aguda grave&#44; siempre que guarde una relaci&#243;n de debida proporci&#243;n entre los medios empleados &#40;VMI&#41; y el fin previsible &#40;bienestar&#41; del paciente&#46; El conocimiento y aplicaci&#243;n de la Bio&#233;tica da m&#225;s claridad a la decisi&#243;n que se tome ante un dilema-&#233;tico de iniciar o no la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en un paciente con enfermedad cr&#243;nica&#47;terminal partiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica de cada paciente&#44; su entorno familiar&#44; consentimiento informado&#44; consentimiento sustituto y voluntades anticipadas antes de proceder al acto m&#233;dico&#44; que se fundamenta en los principios &#233;ticos de autonom&#237;a&#44; beneficencia&#44; doble efecto y proporcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaro no tener ning&#250;n tipo de conflicto de inter&#233;s en esta presentaci&#243;n&#46; Y refiero no haber tenido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n para el escrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">La manifestaci&#243;n m&#225;s evidente de este cuadro es el&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Atelectrauma&#58; el uso de vol&#250;menes pulmonares bajos o niveles de PEEP bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01227262
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Agosto 5 1 6
2024 Junio 1 0 1
2024 Marzo 2 2 4
2023 Agosto 1 2 3
2023 Marzo 4 2 6
2023 Enero 1 0 1
2022 Septiembre 1 0 1
2021 Marzo 0 33 33
2021 Febrero 0 26 26
2021 Enero 0 28 28
2020 Diciembre 0 41 41
2020 Noviembre 0 39 39
2020 Octubre 2 28 30
2020 Septiembre 0 21 21
2020 Agosto 2 3 5
2020 Julio 6 13 19
2020 Junio 91 36 127
2020 Mayo 130 53 183
2020 Abril 29 20 49
2020 Marzo 12 13 25
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