Special Issue: Lecciones aprendidas del COVID-19
Más datosLa pandemia debida al coronavirus SARS-CoV-2 ha supuesto un reto para la medicina durante el último año. Si bien es una entidad de reciente aparición, el exhaustivo estudio al que ha sido sometida, ha permitido conocer complicaciones frecuentes debida a esta infección, como los fenómenos trombóticos y embólicos. Otras complicaciones como el síndrome coronario agudo con oclusión a nivel de los vasos o por espasmo coronario se han descrito, siendo mucho menos frecuentes. Este último, presenta una fisiopatología no del todo conocida, junto con una importante morbimortalidad, por lo que es importante su detección y manejo tempranos. Presentamos el caso de un varón de 77 años que presentó espasmo coronario de arteria coronaria derecha asociado a infección grave por SARS-CoV-2.
The coronavirus (SARS-CoV-2) pandemic has been a challenge for medicine over the last year. Although a recent entity, the exhaustive study it has undergone has revealed frequent complications, such as thrombotic and embolic phenomena. Other complications such as acute coronary syndrome or coronary vasospasm have been described, but are much less frequent. The latter has a pathophysiology that is not fully known, along with significant morbidity and mortality, so its early detection and management is important. We present the case of a 77-year-old man who presented coronary spasm of the right coronary artery associated with severe SARS-CoV-2 infection.
La pandemia debida al coronavirus SARS-CoV-2 ha supuesto un reto para la medicina en general y, con especial, a la medicina intensiva a nivel global1. Si bien es una entidad de reciente aparición, el exhaustivo estudio al que ha sido sometida, ha permitido conocer complicaciones frecuentes debida a esta infección, como los fenómenos trombóticos y embólicos2.
Entre las complicaciones descritas, también se encontró el desarrollo del síndrome coronario agudo con oclusión a nivel de los vasos coronarios3 en pacientes con infección COVID-19. También se han descrito casos aislados de espasmo coronario4, eventos con importante morbimortalidad, por lo que es importante su detección y manejo tempranos. El vasoespasmo coronario es una entidad descrita a mediados del siglo xx, recientemente reconocida dentro de grupo Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA)5. Su fisiopatología no está aclarada, postulándose fenómenos de disfunción endotelial, estrés oxidativo e inflamación crónica como desencadenantes6. En este caso, el vasoespasmo se ha visto asociado a la enfermedad COVID-19 grave, existiendo tan solo casos aislados en la literatura4.
Presentamos el caso de un varón de 77 años que presentó espasmo coronario de arteria coronaria derecha asociado a infección grave por SARS-CoV-2.
Caso clínicoVarón de 77 años, sin antecedentes médicos de interés, que ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI), por insuficiencia respiratoria por infección por SARS-CoV-2, requiriendo sedoanalgesia y relajación neuromuscular, intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Debido a insuficiencia respiratoria refractaria, con PaO2/FiO2 menor de 150 a pesar de optimización de ventilación mecánica, se realizaron sesiones repetidas de decúbito prono.
Tras 96h de ingreso, encontrándose en decúbito supino, bajo sedación y relajación neuromuscular profundas, con estabilidad hemodinámica, sin necesidad de fármacos vasoactivos, con una concentración de oxígeno en el respirador del 40%, una presión espiratoria al final de la espiración (PEEP) de 8cm de agua y unas de oxígeno del 96%, presentó cambios en morfología de QRS en el registro de telemetría, por lo que se realizó de manera urgente ECG de 12 derivaciones (fig. 1A) objetivándose elevación de segmento ST en derivaciones II, III y aVF, con descenso en precordiales. Ante cambios evolutivos en telemetría, se repitió ECG a los 6min, con descenso en la elevación del segmento ST (fig. 1B), aunque permaneciendo elevado. En todo momento el paciente permaneció estable desde el punto de vista hemodinámico.
A) Electrocardiograma donde se observa importante SCACEST en derivaciones II, III y aVF, con descenso en derivaciones precordiales. B) Electrocardiograma realizado 6 min después del anterior, donde se observa que el segmento ST permanece elevado, aunque en menor medida, en las derivaciones II, III y aVF. C) Electrocardiograma poscateterismo, donde se observa resolución de la elevación en derivaciones inferiores.
Ante la sospecha de síndrome coronario agudo, se administró doble antiagregación plaquetaria y se activó código infarto, realizándose coronariografía emergente, con hallazgo de vasoespasmo en arteria coronaria derecha, que se solucionó con nitroglicerina intracoronaria. Tras ello, el paciente presentó buena evolución, con ecocardiograma sin disfunción ventricular ni alteraciones segmentarias de la contractilidad, persistiendo en ECG T negativas en cara inferior (fig. 1C). Desde el punto de vista analítico, presentó un pico de troponina tras el evento de 612ng/l.
Se decidió iniciar tratamiento con antagonistas del calcio (amlodipino). El paciente presentó buena evolución desde el punto de vista cardiológico, sin nuevos eventos coronarios, así como mejoría de la tensión arterial, con mejoría progresiva respiratoria, permitiendo ser retirada la ventilación mecánica a los 12 días del ingreso. Durante el resto de ingreso en la UCI y en planta de hospitalización, el paciente no presentó nuevos eventos coronarios.
DiscusiónLa infección por SARS-CoV-2 ha constituido una pandemia desde hace aproximadamente un año, con una ingente cantidad de ingresos en las UCI a lo largo de todo el mundo. Dentro de las múltiples complicaciones descritas por esta infección, las alteraciones hematológicas, en especial el desarrollo de trombos, se han observado como unas de las más importantes2,7. También se han descrito otras complicaciones a nivel cardiovascular, tanto síndromes coronarios agudos con desarrollo de trombosis coronaria3, como el denominado síndrome cardiovascular agudo por COVID-19, el cual se puede manifestar con distintas presentaciones como arritmias ventriculares, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca en ausencia de patología coronaria8. También se han descrito en la literatura casos de vasoespasmo coronario con relación a la enfermedad COVID-194.
El vasoespasmo coronario es una entidad descrita hace más de 50 años9, si bien su epidemiología y fisiopatología no se conocen con exactitud5,6. Es más frecuente en varones, en la 5.ª y 6.ª décadas de la vida5. Los signos y síntomas de presentación son variables, con un amplio espectro desde la isquemia miocárdica silente, a formas de presentación como síndrome coronario agudo con elevación de segmento ST (SCACEST) y sin elevación de ST (SCASEST) y muerte súbita10. En nuestro caso, dada la sedación profunda del paciente, no se pudo valorar la presencia de dolor o síntomas vagales en el paciente, siendo el diagnóstico mediante electrocardiograma (manifestándose como SCACEST en derivaciones inferiores) y coronariografía.
Respecto a la fisiopatología de esta entidad, no está totalmente aclarada, postulándose distintos mecanismos como disfunción endotelial, inflamación crónica, estrés oxidativo e hipercontractilidad del músculo liso, así como un componente genético6. Asimismo, se ha postulado la posibilidad de la existencia de factores precipitantes, como situación estresante, exposición al frío, hiperventilación o el uso de drogas como la cocaína. En nuestro caso, el paciente se encontraba en una situación de estrés y de grave enfermedad, si bien no se encontraba bajo efecto de fármacos alfa ni beta adrenérgicos.
Respecto al tratamiento, el uso de nitratos es el principal fármaco para tratar el momento agudo en el caso del vasoespasmo coronario. También el uso de fármacos bloqueadores de los canales del calcio se ha postulado para la prevención de recurrencias, así como evitar situaciones desencadenantes y el abandono del hábito tabáquico5,6.
En cuanto al pronóstico, los primeros 3 meses tras sufrir vasoespasmo coronario es el periodo con mayor riesgo de evento cardiaco. Hasta el 10% de los pacientes sufrirán muerte de origen cardiaco y hasta casi un 20% de los pacientes presentarán eventos recurrentes de vasoespasmo coronario6.
Por tanto, el vasoespasmo coronario es una entidad potencialmente muy grave, en la que un diagnóstico precoz y una terapia apropiada presentan una gran importancia, tanto para evitar recurrencias como para disminuir la mortalidad asociada a este síndrome.
Por último, en el manejo de este caso se debe tener en cuenta que existen limitaciones para el mismo, ya que el paciente se encontraba en aislamiento por su infección activa por SARS-CoV-2, lo que hizo que se debería preparar el personal y la sala de hemodinámica con equipos de autoprotección. También el hecho de la conexión a ventilación mecánica y la sedación profunda, hace que sea imposible una valoración de los síntomas como dolor o disnea, lo que puede dificultar el diagnóstico de esta entidad, haciendo vital la monitorización y vigilancia estrecha de estos enfermos, para un pronto y adecuado manejo de las complicaciones.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
