El síndrome aórtico agudo es una enfermedad grave y de difícil diagnóstico por su presentación clínica variable e inespecífica, que precisa de un abordaje multidisciplinar, y en el que los tiempos de actuación deben ser lo más cortos posibles. Por ello, hay que buscar métodos rápidos, seguros y accesibles a la mano del facultativo, como la ecografía clínica, para establecer un diagnóstico correcto, pudiendo así iniciar un tratamiento precoz y mejorando el esperable pronóstico.
Acute aortic syndrome is a serious and difficult to diagnose disorder, due to its variable and non-specific clinical presentation. It requires a multidisciplinary approach and in which intervention times should be as short as possible. For this reason, quick, safe, and accessible tools must be available at the physician's hand, such as point-of-care ultrasound, in order to establish a correct diagnosis, thus being able to initiate early treatment and improving the expected prognosis.
El síndrome aórtico agudo (SAA) es una enfermedad grave y de difícil diagnóstico por su presentación clínica variable e inespecífica, y en el que los tiempos de actuación deben ser lo más cortos posibles. Su gran variabilidad en la presentación clínica, así como la baja rentabilidad de la exploración física, es lo que convierte al SAA en un reto diagnóstico1, transformándola en una «gran simuladora» de enfermedades tanto graves como más benignas. Según estudios previos, tan solo el 30% de los pacientes con aneurisma de aorta roto conocían el antecedente personal de aneurisma de aorta2.
La ecografía clínica se ha propuesto como primera prueba en la evaluación del aneurisma de aorta, siendo una técnica inocua, segura y reproducible3. La disponibilidad cada vez mayor de ecógrafos posibilita agilizar el proceso diagnóstico y tomar decisiones integradas con la clínica4. Presentamos 2 casos de 2 pacientes que consultaron en nuestro servicio de urgencias, y en los que se objetivó una masa abdominal palpable durante la exploración física.
Caso clínicoEl primer caso es una mujer de 17 años que como antecedentes previos presentó tiroiditis de Hashimoto en la infancia. Acudió a urgencias, derivado por su médico de atención primaria, tras la detección de una masa abdominal pulsátil. La paciente presentaba un cuadro de distensión abdominal de un mes de evolución, sin otra clínica asociada. A la exploración física se constató la presencia de una masa en el flanco izquierdo pulsátil, sin otros hallazgos relevantes. Se solicitó una analítica sanguínea con hemograma, coagulación, perfil renal, hepático y proteína C reactiva, todo ello en rango de normalidad. El test de embarazo resultó negativo. Se le solicitó, entonces, una radiografía de abdomen revelando un luminograma, sin alteraciones. Mientras se esperaban las pruebas complementarias, se realizó una ecografía clínica mostrando una aorta abdominal de tamaño normal (1,5cm de diámetro máximo) y una masa pulsátil adyacente, de probable origen ginecológico (fig. 1). Se descartó la presencia de líquido libre intraabdominal. Con la sospecha de masa abdominal de probable origen anexial izquierda, se derivó a consultas de ginecología para estudio. Varios meses después, fue intervenida de forma programada de una anexectomía izquierda, sin complicaciones. El resultado histopatológico mostró un cistoadenoma mucinoso de ovario, por lo que posteriormente la paciente recibió el alta de estas consultas.
El segundo caso es un varón de 54 años con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento farmacológico con enalapril y fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol, quien acude por segunda vez a urgencias por dolor lumbar de horas de evolución. Mientras se encuentra en la sala de espera de las urgencias, presenta una disminución brusca del nivel de conciencia, sin recuperación (índice de Glasgow de 3/15), por lo que es trasladado al cuarto de reanimación. Debido al bajo nivel de conciencia, se procedió a la intubación endotraqueal para protección de la vía aérea. A la exploración física no fue posible captar la tensión arterial, y presentaba a nivel abdominal una masa pulsátil. Con la sospecha de aneurisma de aorta abdominal roto, se realizó una ecografía clínica confirmando el diagnóstico, tras mostrar una imagen compatible con un aneurisma de aorta (fig. 2) y la presencia de líquido libre intraabdominal. Por todo ello, el paciente fue trasladado de forma urgente al quirófano, sin esperar otras pruebas complementarias. En quirófano, se observó un aneurisma aorto-bi-ilíaco roto con abundante hemoperitoneo. Durante la intervención requirió una transfusión masiva de 15 unidades de concentrado de hematíes, 1.500UI de complejo protrombínico y 3 pool de plaquetas, así como fibrinógeno. Tras la cirugía, pasó a la unidad de cuidados intensivos donde la hipotensión fue refractaria a pesar del tratamiento médico, desarrollando signos de muerte encefálica y falleciendo a las pocas horas.
Discusión
La exploración física en la valoración de la enfermedad aórtica tiene serias limitaciones5. En pacientes estables, sobre todo si son delgados, es fácil detectar la aorta como una masa abdominal pulsátil. Así también, pacientes con factores de riesgo cardiovascular, la exploración abdominal de un pulso aórtico llamativo, puede confundirse con enfermedad aórtica. En cambio, pacientes inestables, si se observa un diámetro normal de aorta, se puede excluir un SAA, y esto puede evitar la entrada urgente a quirófano innecesaria, como está descrito en la literatura6. Varios estudios han demostrado que la realización de una ecografía clínica puede apoyar o descartar la necesidad de una TAC y/o cirugía urgente7.
Nuestros 2 pacientes ante un mismo hallazgo de masa abdominal pulsátil, la diferencia en el tratamiento no la marcó la ecografía (estabilidad clínica en una paciente joven frente a la inestabilidad de un paciente de edad media con factores de riesgo cardiovascular), pero sí que claramente agilizó y confirmó la sospecha clínica. En el primero, confirmó la ausencia de enfermedad a este nivel, permitiéndonos derivar a la paciente a ginecología, dado que la ecografía clínica no incluye la valoración específica de enfermedad anexial, según el posicionamiento de las guías americanas3. En el segundo caso, apoyó un diagnóstico en el que se requería cirugía urgente.
Estos 2 casos son ilustrativos de las ventajas que supone la ecografía clínica realizada por el clínico: es de curva de aprendizaje corta, rápida, sencilla, inocua, de bajo coste y no conlleva radiación o el uso de contrastes. No obstante, en hospitales de tercer nivel, con especialistas de radiodiagnóstico de presencia física las 24h y disponibilidad de TAC inmediato, la realización de la ecografía clínica en la valoración del aneurisma de aorta abdominal no es habitual. Máxime, dado que la TAC puede guiar hacia una opción endovascular de tratamiento o cirugía convencional. Sin embargo, en centros donde no haya esta disponibilidad, debería ser el procedimiento inicial dentro de un protocolo de actuación.
Debido al aumento de incidencia del SAA (secundario al envejecimiento poblacional y a la arterioesclerosis), y a su elevada mortalidad (85-90% en caso de rotura), la convierten en una grave y prevalente enfermedad, en la que el tiempo determina el pronóstico. Por ello, es imprescindible generalizar esta formación, probablemente disponible e infrautilizada, a todos los médicos los servicios de urgencias con la mayor celeridad.
FinanciaciónDeclaramos que no existe financiación externa.
Conflicto de interesesDeclaramos que no existe conflicto de intereses por parte de los autores.
