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doi: 10.1016/j.recot.2011.02.001
Nota clínica
Osteoporosis transitoria del embarazo complicada con fractura subcapital de cadera: caso clínico y revisión de la literatura
Transient osteoporosis complicated by a subcapital hip fracture in pregnancy: a clinical case and a literature review
A. Vergara-Ferrer, , B. Cornet-Flores, L. Sevillano González
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
Received 05 November 2010, Accepted 02 February 2011
Resumen

La osteoporosis transitoria de la cadera es una dolencia poco frecuente caracterizada por dolor y acusada osteopenia en la cabeza y cuello femorales que puede aparecer en el tercer trimestre de embarazo. Describimos el caso de una gestante de 36 semanas con fractura subcapital de cadera en la que se realiza reducción cerrada y fijación interna.

Abstract

Transient osteoporosis of the hip is a rare condition characterized by pain and marked osteopenia in the femoral head and neck that can occur in the third trimester of pregnancy. We describe the case of a 36weeks pregnant with a subcapital hip fracture treated by closed reduction and internal fixation.

Palabras clave
Osteoporosis transitoria del embarazo, Fractura de cadera, Embarazo, Fractura patológica
Keywords
Transitien osteoporosis of the hip, Hip fracture, Pregnancy, Pathological fracture
Introducción

La osteoporosis transitoria de la cadera es una enfermedad caracterizada por dolor y acusada osteopenia en la cabeza y cuello femorales. Se ha descrito en gestantes jóvenes durante el tercer trimestre del embarazo y la lactancia, así como en varones de mediana edad1.

En el embarazo y en ausencia de una elevada sospecha clínica, los síntomas son frecuentemente malinterpretados al inicio, pudiéndose confundir con lumbalgia o dolor mecánico, lo que retrasa el diagnóstico y aumenta la morbilidad2.

Desde la descripción de esta enfermedad en gestantes en 1955 por Nordin y Roper3 y en 1959 por Curtiss y Kincaid4, se han registrado numerosos casos en la literatura, siendo mucho menos frecuentes los casos complicados con fracturas asociadas1,5–7.

Caso clínico

Mujer de 35 años secundigesta de 36 semanas, sin otros antecedentes de interés, con historia de 2 meses de evolución de dolor en región glútea derecha irradiado a ingle, diagnosticado por su ginecólogo como lumbalgia, que fue tratada con analgésicos menores.

Es traída a Urgencias, presentando aumento del dolor e impotencia funcional en miembro inferior derecho tras caída desde su propia altura. Al ser historiada, la paciente refiere haber caído al suelo «al fallarle de golpe la pierna», sin antecedente traumático.

A la exploración física presenta dolor a la palpación y a la movilización de la cadera derecha, así como actitud en acortamiento y rotación externa del miembro inferior derecho. La exploración neurovascular distal era normal. No presentaba apofisalgias ni dolor lumbar.

Se realizó placa simple AP de cadera derecha en la que se aprecia fractura subcapital de fémur tipo II de Pauwels8, con marcada osteoporosis regional en fémur proximal y acetábulo. El trazo de fractura presenta un aspecto redondeado, sugestivo de fractura de estrés-insuficiencia (fig. 1).

Figura 1.

Radiografía prequirúrgica.

Ante la necesidad de tratamiento quirúrgico de la fractura y tras valoración del bienestar fetal por parte del Servicio de Ginecología, se procedió a la extracción del feto mediante cesárea electiva bajo anestesia raquídea. Inmediatamente tras la extracción, bajo efectos de la misma anestesia, se procedió a reducción cerrada de la fractura en mesa ortopédica con control radioscópico y osteosíntesis con dos tornillos canulados. El tiempo transcurrido desde la caída fue de aproximadamente 6 horas.

Se mantuvo a la paciente en descarga con bastones durante 6 semanas y luego se autorizó carga parcial. A los tres meses se autorizó la deambulación sin ayudas.

En el último control postquirúrgico (once meses después) se constató consolidación de la fractura con ligero valgo y acortamiento del cuello femoral, además de una mejoría de la osteoporosis en la cadera, no se aprecian en la radiología simple datos sugestivos de necrosis avascular, sin haberse realizado otras pruebas de imagen. (figs. 2 y 3). La paciente se encuentra asintomática y sin alteraciones de la marcha, presentando como única secuela una ligera disminución de la rotación interna.

Figura 2.

. Radiografía de control a los 11 meses. Proyección antero-posterior.

Figura 3.

Radiografía de control a los 11 meses. Proyección axial.

Discusión

La osteoporosis transitoria es una enfermedad poco frecuente pero bien conocida, caracterizada por una osteoporosis progresiva regional, acompañada de dolor intenso en el área afecta. Se considera que es una enfermedad autolimitada con resolución espontánea entre los dos y seis meses tras el inicio de los síntomas1,3,4,6.

Ambos sexos pueden verse afectados, siendo la cadera y la columna las localizaciones más frecuentes. En el varón presenta un pico de incidencia entre los cuarenta y sesenta años. El pico de incidencia en mujeres se encuentra entre los veinte y cuarenta años, asociado en ocasiones al tercer trimestre del embarazo y la lactancia1–4.

Por su poca frecuencia, la osteoporosis transitoria del embarazo (OTE) puede ser confundida con cuadros de lumbalgia mecánica2. Los dolores que presentan las pacientes suelen ser atribuidos a la sobrecarga sobre la musculatura lumbar típica de los últimos meses del embarazo. Una adecuada anamnesis y exploración física nos permitirá diferenciar un cuadro del otro. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante radiología simple de ambas caderas (exploración de bajo riesgo en el tercer trimestre de embarazo).

Las pruebas de laboratorio son habitualmente normales1,4,9 excepto la VSG y los niveles de hidroxiprolina en orina, que se encuentran normalmente elevados en el tercer trimestre del embarazo, incluso en ausencia de OTE1. La aspiración del líquido articular y las biopsias sinovial y ósea han sido descritas, no aportando información para el diagnóstico10.

En cuanto a las pruebas de imagen, la radiología simple puede ser normal, ya que la osteopenia radiológica aparece entre tres y ocho semanas tras el inicio de los síntomas1,4,9. La RMN y la gammagrafía ósea son más sensibles y precoces pero poco específicas para el diagnóstico de OTE1,6,9.

El diagnóstico diferencial de la OTE incluye la osteonecrosis avascular, procesos inflamatorios e infecciosos.

A pesar de su curso benigno, la osteoporosis transitoria asociada al embarazo puede tener complicaciones graves, siendo quizá la mayor de ellas la fractura por estrés o insuficiencia5,9.

La actitud terapéutica ante un caso de OTE incluye el control del dolor con analgésicos menores y la prevención de fracturas patológicas mediante carga protegida, siendo estas medidas suficientes hasta la resolución espontánea del cuadro en torno a las 8 semanas postparto. Otras medidas terapéuticas como la administración de calcio, vitamina D, bifosfonatos, calcitonina, glucocorticoides y AINES no han demostrado eficacia1,4.

Probablemente por su baja frecuencia, por el bajo índice de sospecha diagnóstica y por su historia natural hacia la resolución espontánea, existen reflejados en la literatura menos casos de los que probablemente existan9.

Hemos encontrado dieciséis casos de fracturas de cadera descritos en la literatura revisada (tabla 1). Las opciones terapéuticas, como vemos en la tabla, incluyen reducción cerrada y síntesis con tornillos canulados, reducción abierta y síntesis con o sin injerto óseo y la artroplastia parcial o total de cadera.

Tabla 1.

Casos publicados de fracturas de cadera secundarios a OTE: Autor principal y año de publicación

Autor  Año de publicación  Tipo de lesión  Momento de fractura  Tiempo transcurrido  Tratamiento  Resultado 
Guryel  2010  Fractura subcapital de cuello femoral  38 semanas  15 horas  Reducción cerrada y síntesis con 3 tornillos canulados  Osteonecrosis de cabeza femoral 
Aynaci  2008  Fractura bilateral de acetábulo y cuello femoral  6 días postparto  1 mes y 8 meses postparto  PTC no cementada   
Cohen  2007  Fractura subcapital Garden III  Semana 29  12 h sin interrupción de embarazo  RAFI con tornillos canulados  24 meses de seguimiento sin evidencia de necrosis 
Leistedt  2004  Fractura subcapital bilateral en paciente con crisis de gran mal  Semana 34  PTC 1 mes postparto  PTC y tto conservador contraleteral   
Wood  2003  Fractura subcapital inestable  5 meses postparto  No comunicado  RAFI con injerto óseo pediculado y tornillos canulados   
Wattanawong  2001  Fractura bilateral con tratadas inicialmente ortopédicamente y con fracaso de consolidación  3° trimestre  Tras fracaso tto conservador  PPC bilateral  12 meses de seguimiento con buena evolución 
Fokner  1997  Fractura subcapital  3° trimestre  3 semanas postfx; 2 semanas postparto  Cirugía a las tres semanas de la fractura, asociando espica de yeso   
Junk  1996  Fractura subcapital  2 semanas postparto  7 semanas postparto  RAFI mediante tornillos Zespol y placa   
Fingeroth  1995  Fractura subcapital asociada a convulsión  38 semanas  Cesárea a las 40 semanas; Qx 5 días postparto  RAFI con tornillos canulados   
Gouin  1992  a) Fractura subcapital Garden IV  a) 12.° día postparto  a) No comunicado  a) Hemiartroplastia  a) Sin referencia 
    b) Fractura subcapital  b) 36.ª semana  b) 15 día postparto  b) Síntesis con tornillos  b) Buen resultado a los 2 años 
Brodell  1989  a) No desplazada    a) Conservador  Conservador   
    b) Subcapital desplazada    b) 6 semanas postparto  Osteotomía   
Curtiss  1959  Fractura subcapital  Postparto  No Qx  Inadvertida inicialmente. No se estableció tratamiento  Clínicamente bien a los 2 años 

El objetivo del tratamiento de las fracturas intracapsulares de cuello femoral en el paciente joven es la consecución de una reducción anatómica y una fijación interna estable, que evite en la medida de lo posible complicaciones a medio y largo plazo8: osteonecrosis, ausencia de consolidación y consolidación viciosa, que podría conducir a un cuadro de choque femoroacetabular y artrosis precoz.

Esisten en nuestro caso dos aspectos a destacar. En primer lugar, a pesar de la aparente buena reducción intraoperatoria, que nos condujo a no realizar una reducción abierta, los resultados radiológicos no fueron tan satisfactorios, consolidando la fractura en valgo y acortamiento. En el momento actual la paciente se encuentra asintomática, pero vigilaremos las posibles complicaciones a largo plazo de estas deformidades.

En segundo lugar, existe controversia en el número de tornillos de esponjosa a utilizar en el tratamiento de estas fracturas, habiendo sido evaluadas las diferentes opciones. A pesar de las limitaciones de estos estudios, que se basan en modelos con hueso porótico, parece que la mejor opción es la utilización de tres tornillos canulados, siendo dos tornillos una opción subóptima para conseguir una síntesis estable8.

En la revisión, el momento de realización del acto quirúrgico varía ampliamente entre los diferentes autores, sin embargo, hemos constatado que en todos los casos en los que se llevó a cabo una síntesis salvo uno7, se produjo la consolidación sin necrosis posterior, independientemente del tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la fractura3.

Conclusión

Un alto índice de sospecha y un diagnóstico precoz son la clave para evitar una fractura como resultado de la OTE.

A pesar de que aparentemente el resultado final de la síntesis no se ve afectado por el retraso en el tratamiento quirúrgico, es lógico pensar que el resultado será mejor cuanto más precoz sea, no debiendo ser un obstáculo la situación gestacional de la paciente, existiendo la opción de continuar del embarazo tras la síntesis o de realizar una cesárea electiva e inmediata síntesis en el mismo acto quirúrgico.

En nuestra paciente la fractura consolidó a pesar del desplazamiento inicial, sobreviviendo la cabeza femoral durante el tiempo de seguimiento, con una buena evolución funcional.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia V.

Bibliografía
1
M.L. Wood,C.M. Larson,L.E. Dahners
Late presentation of a displaced subcapital fracture of the hip in transient osteoporosis of pregnancy
J Orthop Trauma, 17 (2003), pp. 582-584
2
P. Curtiss,W.E. Kincaid
Transitory demineralization of the hip in pregnancy
JBJS-A., 41 (1959), pp. 1327-1333
3
O. Ainaci,S. Kerinoglu,C. Ozturk,M. Saracoglu
Bilateral non-traumatic acetabular and femoral neck fractures due to pregnancy-associated osteoporosis
Arch Orthop Trauma Surg, 128 (2008), pp. 313-316
4
S.S. Kaplan,C.J. Stegman
Transitient osteoporosis of the hip
JBJS., 3 (1985), pp. 490-493
5
S. Junk,M. Ostrowski,L. Kokoszczynski
Transient osteoporosis of the hip in pregnancy complicated by femoral neck fracture
Acta Orthop Scand., 67 (1996), pp. 69-70
6
R.J. Fingeroth
Successful operative treatment of a displaced subcapital fracture of the hip in transient osteoporosis of pregnancy
JBJS., 77 (1995), pp. 127-131
7
E. Guryel,N. Shaikh,D.W. Clark
Displaced intracapsular fracture complicating transient osteopoenia of the hip in pregnancy: Timing of surgery
Acta Orthop Belg., 76 (2010), pp. 555-558
8
T.V. Ly,M.F. Swiontkowski
Treatment of femoral neck fractures in young adults
JBJS-Am., 90 (2008), pp. 2254-2264
9
I. Cohen,E. Melamed,A. Lipkin,D. Robinson
Transitien osteoporosis of pregnancy complicated by a pathologic subcapital hip fracture
J Trauma., 62 (2007), pp. 1281-1283
10
F. Gouin,D. Maulaz,G. Aillet,G. Pietu,N. Passuti,J.V. Bainvel
Fracture de col du femur complicant une algodystrophie de hanche au cours de la grossesse
Revue de Chirurgie Orthopédique., 78 (1992), pp. 45-50
Autor para correspondencia.
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