Uso problemático de los analgésicos opioides de prescripción: clasificación y tratamientos eficaces

Henche Ruiz, Ana Isabel
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos veinte a&#241;os&#44; los analg&#233;sicos opioides se han convertido en la piedra angular del tratamiento del dolor&#46; En Espa&#241;a&#44; entre 2005 y 2015&#44; su consumo se ha incrementado en un 253&#44;59&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El mayor incremento se ha producido en el tratamiento del dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico &#40;prevalencia estimada del 17&#37; en la poblaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#44; donde se suelen utilizar dosis elevadas y tratamientos a largo plazo &#40;m&#225;s de 3-6 meses&#41;&#44; a pesar de la falta de evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; el incremento de la prescripci&#243;n de analg&#233;sicos opioides en todo el mundo ha aliviado el sufrimiento de muchos pacientes con dolor cr&#243;nico&#44; pero esto se ha asociado a un marcado aumento de los problemas relacionados con su uso a largo plazo&#44; aunque no existen datos fiables sobre la incidencia real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque minusvalorados desde la d&#233;cada de los 80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; los trastornos por uso de opioides de prescripci&#243;n son una realidad&#44; no solo en EE&#46; UU&#46;&#44; donde las tasas de mortalidad por sobredosis relacionadas con estos f&#225;rmacos se han triplicado&#44; las urgencias relacionadas han aumentado en un 153&#37; y los inicios de tratamiento por opioides distintos a la hero&#237;na en un 236&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los problemas relacionados con estos f&#225;rmacos son m&#225;s habituales de lo que se piensa&#44; tambi&#233;n en Espa&#241;a&#46; Adem&#225;s&#44; ninguno de los pacientes con dolor cr&#243;nico es inmune a la adicci&#243;n&#44; aunque esta aparezca en un peque&#241;o porcentaje&#59; mientras la tolerancia y el s&#237;ndrome de abstinencia son fen&#243;menos esperables&#44; la adicci&#243;n es un suceso no predecible&#44; que se instaura lentamente y se convierte en una enfermedad cr&#243;nica en s&#237; misma&#44; requiriendo un tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a no existe evidencia cient&#237;fica suficiente sobre recomendaciones espec&#237;ficas&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Clasificaci&#243;n de los problemas relacionados con los opioides de prescripci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la clasificaci&#243;n de los problemas relacionados con el uso de medicamentos de prescripci&#243;n de Smith et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;2013&#41;&#44; en relaci&#243;n con los analg&#233;sicos opioides podr&#237;amos hablar de los siguientes t&#233;rminos&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Error terap&#233;utico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cualquier error en la pauta de tratamiento&#44; ya sea cometido por el paciente&#44; el m&#233;dico&#44; el farmac&#233;utico o cualquier persona responsable de la administraci&#243;n&#46; En este apartado estar&#237;an incluidos los errores en la dosis&#44; las interacciones con otros medicamentos&#44; la toma de una dosis doble de forma inadvertida&#44; la utilizaci&#243;n del f&#225;rmaco por una v&#237;a incorrecta o la administraci&#243;n u ofrecimiento a otra persona distinta al paciente que lo tiene prescrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Manipulaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Machacar los comprimidos para esnifarlos&#44; calentar los parches transd&#233;rmicos o masticar los comprimidos sublinguales de fentanilo para aumentar el efecto&#44; son algunos ejemplos de la manipulaci&#243;n inapropiada de algunas de las formulaciones de analg&#233;sicos opioides&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Uso indebido</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este t&#233;rmino hace referencia a cualquier uso terap&#233;utico intencional de una forma inapropiada&#44; sin seguir la pauta de prescripci&#243;n m&#233;dica e independientemente de que se hayan presentado o no efectos adversos&#46; Incluir&#237;a&#44; por ejemplo&#44; aumentar la dosis del opioide sin supervisi&#243;n m&#233;dica para aumentar el efecto analg&#233;sico y la automedicaci&#243;n para tratar otros s&#237;ntomas diferentes al dolor&#44; como el insomnio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">S&#237;ndrome de abstinencia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el conjunto de s&#237;ntomas y signos que aparecen cuando disminuye la concentraci&#243;n sangu&#237;nea del analg&#233;sico opioide &#40;final de un intervalo de dosis&#44; reducci&#243;n de la dosis&#44; supresi&#243;n del opioide o administraci&#243;n de un f&#225;rmaco antagonista&#41;&#46; La sintomatolog&#237;a suele aparecer transcurridas 6-12 h desde la &#250;ltima dosis de un opioide de acci&#243;n corta o tras 24-48 h de la supresi&#243;n de los de acci&#243;n prolongada&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Sobredosis</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este t&#233;rmino implica una exposici&#243;n excesiva al f&#225;rmaco que provoca un cuadro de intoxicaci&#243;n aguda&#44; que en algunos casos puede ser fatal&#46; Esta exposici&#243;n excesiva puede tener su origen en una sobredosificaci&#243;n cl&#237;nica &#40;errores en la prescripci&#243;n&#44; en la administraci&#243;n o en la dosificaci&#243;n&#41;&#44; accidental &#40;en caso de abuso o adicci&#243;n&#41; o intencional &#40;intenci&#243;n autol&#237;tica&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conductas aberrantes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son todos aquellos comportamientos relacionados con los analg&#233;sicos opioides fuera de los l&#237;mites del plan de tratamiento establecido y acordado con el paciente&#44; que sugieren la posible existencia de un trastorno por uso de opioides&#46; Algunos ejemplos ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quedarse sin medicaci&#243;n en poco tiempo de forma repetida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solicitar recetas a varios m&#233;dicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sufrir p&#233;rdidas reiteradas de recetas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedir frecuentemente aumentos de la dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la dosis sin supervisi&#243;n m&#233;dica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acceder a los opioides fuera del circuito oficial de medicamentos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar v&#237;as distintas de administraci&#243;n&#44; manipulando las formas de presentaci&#243;n &#40;machacar y esnifar los comprimidos&#44; calentar los parches&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudir frecuentemente sedado o somnoliento a la consulta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centrar las consultas exclusivamente en los opioides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentar los servicios de urgencias para solicitar m&#225;s medicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rechazar los tratamientos sin opioides y&#47;o los tratamientos no farmacol&#243;gicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro de las relaciones sociales&#44; aislamiento social&#46; Preocupaci&#243;n transmitida por los familiares&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Trastorno por uso de opi&#225;ceos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima edici&#243;n del Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de los Trastornos Mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; los t&#233;rminos abuso y adicci&#243;n se han englobado bajo el t&#233;rmino &#250;nico <span class="elsevierStyleItalic">de trastornos por uso de opi&#225;ceos</span> y para su diagn&#243;stico se requiere la presencia de un patr&#243;n problem&#225;tico de consumo que provoque un deterioro o malestar cl&#237;nicamente significativo y que se manifieste al menos por dos hechos de los especificados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La tolerancia y el s&#237;ndrome de abstinencia podr&#225;n considerarse como criterios diagn&#243;sticos solo en aquellos pacientes en tratamiento con opioides que no mantengan una supervisi&#243;n m&#233;dica adecuada y que no se atengan a la pauta de prescripci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dependencia frente a adicci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se tiende a no utilizar el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">dependencia f&#237;sica</span>&#44; ya que no es equiparable al de adicci&#243;n y muchas veces se confunden&#46; El t&#233;rmino dependencia f&#237;sica hace referencia &#250;nicamente a un proceso fisiol&#243;gico adaptativo en respuesta al f&#225;rmaco&#44; asociado a sintomatolog&#237;a de abstinencia cuando este se suspende de forma brusca o tras la administraci&#243;n de un antagonista&#46; Incluye tambi&#233;n el fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">tolerancia</span>&#44; que implica la necesidad de aumentar la dosis del opioide de forma peri&#243;dica para lograr mantener el nivel de analgesia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; es esperable que los pacientes con dolor que tomen de forma continuada analg&#233;sicos opioides sean dependientes de estos f&#225;rmacos y que la interrupci&#243;n brusca del tratamiento desencadene un s&#237;ndrome de abstinencia&#46; Pero esto no significa necesariamente que sean adictos&#44; de la misma forma que no se considera adicto a la insulina a un paciente diab&#233;tico&#44; aunque s&#237; es dependiente de ella&#46; Pero es importante se&#241;alar que&#44; mientras el consumidor de opi&#225;ceos ilegales&#44; en las primeras fases de la adicci&#243;n&#44; busca de forma compulsiva los opi&#225;ceos para conseguir los efectos placenteros &#40;euforia&#44; bienestar&#44; subid&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">high</span>&#44; como refuerzo positivo para continuar el consumo&#41;&#44; los pacientes con dolor cr&#243;nico tratados con opioides generalmente se saltan esta etapa&#46; En estos pacientes&#44; la tolerancia que no se satisface con un aumento de la dosis se manifestar&#225; como un cuadro de abstinencia &#40;ansiedad&#44; anhedonia&#44; hiperalgesia&#41;&#46; En pacientes vulnerables&#44; el refuerzo negativo que supone la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas de abstinencia al tomar el opioide&#44; se convierte en la fuerza impulsora de la b&#250;squeda compulsiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; As&#237;&#44; la tolerancia y la sintomatolog&#237;a de abstinencia se vuelven complejas y dif&#237;ciles de manejar&#46; En este punto&#44; aunque no est&#233; claro el diagn&#243;stico&#44; la p&#233;rdida de control sobre el uso del f&#225;rmaco es tan parecida a una adicci&#243;n que se debe tratar de forma similar a como se trata esta&#44; aunque presenten un perfil muy diferente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; al del consumidor de opi&#225;ceos ilegales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prevenci&#243;n y tratamiento de los episodios de sobredosis por analg&#233;sicos opioides</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con tratamiento con analg&#233;sicos opioides pueden aparecer cuadros de intoxicaci&#243;n aguda&#44; bien por sobredosificaci&#243;n cl&#237;nica &#40;errores en la fase de ajuste de dosis&#44; en la prescripci&#243;n&#44; en la administraci&#243;n o en la dosificaci&#243;n&#41;&#44; bien por sobredosificaci&#243;n accidental &#40;en caso de trastornos por uso de opioides&#41; o bien por sobredosificaci&#243;n intencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios se&#241;alan que la morbimortalidad relacionada con las sobredosis por opioides se reduce de forma importante si se informa y se educa a los pacientes&#44; sus familiares e&#44; incluso&#44; a los profesionales al servicio de la comunidad &#40;polic&#237;a local&#44; protecci&#243;n civil&#41;&#44; sobre c&#243;mo prevenir&#44; reconocer y responder ante un episodio de sobredosis&#44; incluyendo formaci&#243;n en la administraci&#243;n de naloxona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Con ello se conseguir&#237;a revertir un n&#250;mero importante de episodios agudos&#44; aunque posteriormente el paciente fuera trasladado a un centro hospitalario hasta su estabilizaci&#243;n completa&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos de Atenci&#243;n Primaria&#44; previamente formados&#44; constituyen un entorno privilegiado para ofrecer esta informaci&#243;n y formaci&#243;n a todas las personas que puedan experimentar o presenciar un episodio de sobredosis por opioides&#44; al menos en aquellos casos con claros factores de riesgo &#40;antecedentes de sobredosis&#44; antecedentes de un trastorno por uso de sustancias&#44; pauta de dosis por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg equivalentes de morfina o uso simult&#225;neo de benzodiacepinas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta medida puede hacer que los pacientes tomen mayor conciencia de los riesgos asociados a estos f&#225;rmacos&#44; mejorando as&#237; la seguridad de los tratamientos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que los tratamientos con agonistas opioides &#40;metadona o buprenorfina&#41; reducen las tasas de morbimortalidad posterior de los pacientes que sobreviven a un primer episodio de sobredosis&#44; aunque solo una minor&#237;a de estos pacientes se incluyen en programas de mantenimiento con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamientos eficaces de los trastornos por uso de opioides de prescripci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias opciones de tratamiento con demostrada eficacia en los trastornos por uso de opi&#225;ceos&#59; todas incluyen medidas farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas&#44; como las terapias conductuales&#46; Aunque un enfoque conductual o farmacol&#243;gico por s&#237; solo puede ser suficiente&#44; existen evidencias suficientes para afirmar que la mejor opci&#243;n es el enfoque combinado de ambas terapias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; Las intervenciones psicosociales deber&#237;an incluir programas eficaces tanto en la adicci&#243;n a opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> como en el tratamiento del dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; el tratamiento siempre debe ser individualizado e integral&#44; teniendo siempre en cuenta las necesidades individuales de cada paciente&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento basado en la abstinencia</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la desintoxicaci&#243;n del opioide prescrito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; seguido de un programa de deshabituaci&#243;n libre de drogas que incluya intervenciones psicosociales&#46; Se considera la intervenci&#243;n menos efectiva &#40;mayor riesgo de reca&#237;das y mayor mortalidad&#41;&#44; sobre todo si no se incluyen las intervenciones psicosociales&#46; Podr&#237;a utilizarse en caso de que el paciente prefiera esta opci&#243;n o tenga una historia corta de abuso de los opioides&#44; valorando la necesidad de desintoxicaci&#243;n en r&#233;gimen hospitalario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante insistir a los pacientes en que&#44; tras la desintoxicaci&#243;n&#44; la tolerancia a los opioides se pierde en una o dos semanas&#44; por lo que si vuelven a consumir el opioide a la dosis original tienen un elevado riesgo de sufrir una sobredosis&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento estructurado con opioides</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tratamiento consiste en continuar administrando opioides &#40;diferentes a metadona o buprenorfina&#41; con una supervisi&#243;n estrecha y bajo unas condiciones preestablecidas y consensuadas con el paciente para minimizar el uso indebido&#46; Debe incluir al menos&#58; a&#41; la firma de un contrato terap&#233;utico&#59; b&#41; intervalos frecuentes de dispensaci&#243;n de las recetas &#40;1-2 veces por semana&#41;&#59; c&#41; revisiones frecuentes &#40;2-4 veces al mes&#41;&#59; y d&#41; programas de educaci&#243;n del paciente&#46; Tambi&#233;n ser&#237;a recomendable valorar la posibilidad de que la medicaci&#243;n opioide sea controlada y administrada por familiares u otras personas responsables e&#44; incluso&#44; la realizaci&#243;n de controles toxicol&#243;gicos peri&#243;dicos de orina para detectar el consumo del opioide prescrito y de otras drogas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; candidato a un tratamiento estructurado con opioides todo paciente que presente un proceso doloroso en el que est&#233; claramente justificado el uso de opioides&#44; no presente en el momento actual adicci&#243;n al alcohol u otras drogas y&#44; adem&#225;s&#44; muestre alguna de las siguientes caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conductas aberrantes relacionados con los opioides&#44; siempre que estas no sean altamente indicativas de adicci&#243;n&#44; como acceder a los opioides fuera del circuito oficial&#44; solicitar recetas a varios m&#233;dicos y manipular las formas de presentaci&#243;n del f&#225;rmaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo elevado de desarrollar un trastorno por uso de opioides &#40;paciente joven&#44; historia personal o familiar de adicci&#243;n al alcohol u otras drogas&#44; trastornos de ansiedad o del estado de &#225;nimo&#41;&#44; aunque no presente conductas aberrantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con formulaciones de fentanilo transmucoso de liberaci&#243;n inmediata&#46; En este sentido es importante se&#241;alar que la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios emiti&#243; el pasado mes de febrero una nota informativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en la que recomienda respetar las condiciones de uso autorizadas &#40;seg&#250;n su ficha t&#233;cnica&#44; estas formulaciones solo est&#225;n indicadas para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes oncol&#243;gicos que ya est&#233;n en tratamiento de base con opioides mayores&#41; &#8220;para minimizar el riesgo de abuso y&#47;o dependencia&#8221;&#46; Son formulaciones muy potentes&#44; de acci&#243;n r&#225;pida y duraci&#243;n corta&#44; y su uso m&#225;s all&#225; de 3 a 7 d&#237;as se asocia a un riesgo elevado de tolerancia&#44; escalada de dosis y adicci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24</span></a>&#46; La Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios aconseja valorar la necesidad del tratamiento y el uso de otras alternativas en los pacientes con dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico que ya est&#233;n en tratamiento con estas formulaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes podr&#237;a intentarse una rotaci&#243;n a un opioide de distinto grupo&#44; siendo de elecci&#243;n la morfina&#44; ya que es el opioide potente con mayor experiencia de uso y el m&#225;s coste-efectivo&#46; Adem&#225;s&#44; no se ha demostrado que ninguno de los nuevos opioides comercializados sea m&#225;s eficaz o m&#225;s seguro que la morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la mejor opci&#243;n para estos pacientes es la retirada lenta y progresiva del opioide hasta suprimirlo&#44; buscando otras alternativas farmacol&#243;gicas sin opioides y terapias no farmacol&#243;gicas para el tratamiento del dolor&#46; La velocidad y la duraci&#243;n del periodo de retirada se ajustar&#225; a la respuesta del paciente&#44; para minimizar los s&#237;ntomas de abstinencia&#46; En general&#44; la reducci&#243;n ser&#225; m&#225;s lenta en pacientes que lleven mucho tiempo en tratamiento con opioides&#44; que sientan miedo ante la retirada y&#47;o que presenten enfermedades cardiorrespiratorias o trastorno por uso de opioides&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una pauta adecuada para el proceso de retirada de un opioide consiste en disminuir aproximadamente un 10&#37; de la dosis de partida cada una o dos semanas&#44; o un 25&#37; de la dosis cada tres o cuatro semanas&#46; Una vez alcanzada una dosis que corresponda a un tercio de la dosis de partida&#44; la reducci&#243;n ser&#225; m&#225;s lenta &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o menos cada 2-4 semanas&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando resulte complicada la reducci&#243;n de la dosis&#44; se recomiendan programas multidisciplinares&#44; con colaboraci&#243;n coordinada de varios profesionales &#40;equipo de AP&#44; fisioterapeuta&#44; terapeuta ocupacional&#44; farmac&#233;utico&#44; especialista en dolor&#44; psic&#243;logo&#44; psiquiatra&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si definitivamente fracasa este tratamiento estructurado&#44; est&#225; indicada la derivaci&#243;n preferente a un servicio de adicciones&#44; donde se valorar&#225; la adecuaci&#243;n de un tratamiento con metadona o buprenorfina&#47;naloxona&#46; Aunque hay una corriente de opini&#243;n que se&#241;ala que&#44; dado que los problemas relacionados con los analg&#233;sicos opioides son cada vez m&#225;s frecuentes&#44; los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria u otros especialistas prescriptores deber&#237;an formarse adecuadamente para abordar estos problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; no hay que olvidar la importancia de las intervenciones psicosociales en estos pacientes y la ausencia actual en Espa&#241;a de profesionales especialistas en esta materia dentro de los equipos de atenci&#243;n primaria&#44; lo que dificulta un tratamiento integral&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento asistido con medicaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento asistido con medicaci&#243;n consiste en la prescripci&#243;n de cantidades controladas de f&#225;rmacos opioides de acci&#243;n prolongada dentro de un programa integral de tratamiento que incluya intervenciones psicosociales desde el inicio&#46; Cl&#225;sicamente en nuestro pa&#237;s se han utilizado tres f&#225;rmacos opi&#225;ceos en este tipo de tratamientos&#58; a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">naltrexona</span> &#40;antagonista&#41;&#44; b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">metadona</span> &#40;agonista puro&#41; y c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">buprenorfina&#47;naloxona</span> &#40;agonista parcial&#41;&#46; Est&#225; claramente demostrada la eficacia de los tratamientos con agonistas &#40;metadona y buprenorfina&#47;naloxona&#41;&#44; mientras que la evidencia de los tratamientos con naltrexona es d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la metadona tiene una mayor experiencia de uso y parece mostrar mejores &#237;ndices de retenci&#243;n en tratamiento&#44; la buprenorfina&#47;naloxona tiene un perfil de seguridad m&#225;s favorable y es una opci&#243;n segura&#44; eficaz y rentable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque el hecho de estar solo parcialmente financiada por el sistema nacional de salud puede limitar su uso en los pacientes con un nivel socioecon&#243;mico m&#225;s deprimido&#46; En pacientes que tengan un alto riesgo de abandonar el tratamiento&#44; la prioridad ser&#225; la retenci&#243;n&#44; por lo que podr&#237;an beneficiarse m&#225;s de un programa de mantenimiento con metadona&#46; Sin embargo&#44; para los pacientes con un elevado riesgo de toxicidad&#44; la seguridad ser&#225; la primera consideraci&#243;n a tener en cuenta y ser&#237;an claros candidatos al tratamiento sustitutivo con buprenorfina-naloxona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los pacientes en tratamiento con buprenorfina&#47;naloxona refieren varias ventajas sobre la metadona&#44; como mayor sensaci&#243;n de &#8220;mente clara&#8221;&#44; menos dificultades de concentraci&#243;n&#44; menor estigma social&#44; menos somnolencia&#44; mayor disminuci&#243;n del deseo de consumo y una retirada m&#225;s sencilla cuando se decide la finalizaci&#243;n del tratamiento sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En definitiva&#44; la elecci&#243;n de metadona o buprenorfina&#47;naloxona depender&#225; de la gravedad&#44; la medicaci&#243;n concomitante y el entorno social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; teniendo en cuenta par&#225;metros individuales farmacol&#243;gicos y cl&#237;nicos &#40;eficacia&#44; seguridad&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#44; calidad de vida&#44; comorbilidades m&#233;dicas o psiqui&#225;tricas&#41; y las preferencias del paciente &#40;abstinencia y recuperaci&#243;n&#44; o reducci&#243;n de da&#241;os&#41; y del cl&#237;nico que los prescribe&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la efectividad de estos tratamientos en pacientes con trastorno por uso de opioides de prescripci&#243;n&#44; actualmente el grado de evidencia es bajo&#47;moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pero la mayor&#237;a de las gu&#237;as actuales los recomiendan como la opci&#243;n m&#225;s favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31&#44;32</span></a>&#44; obteni&#233;ndose mejores resultados con los tratamientos a largo plazo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras no se forme adecuadamente a otros profesionales&#44; la conversi&#243;n de la dosis de cualquier opioide a las equivalentes de metadona o buprenorfina&#47;naloxona solo la deben realizar profesionales expertos en el tratamiento de estos f&#225;rmacos&#44; por lo que estos tratamientos&#44; por el momento&#44; deben llevarse a cabo en los servicios especializados en adicciones&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma que ocurre con la hero&#237;na&#44; no existe ninguna tabla equianalg&#233;sica fiable que nos permita calcular la dosis exacta de metadona o buprenorfina&#47;naloxona equivalente a una dosis determinada de cualquier analg&#233;sico opioide&#46; Lo m&#225;s prudente es comenzar el tratamiento con una dosis baja del f&#225;rmaco sustitutivo e ir ajustando la misma seg&#250;n el criterio cl&#237;nico&#44; el bienestar del paciente y la necesidad de dosis de rescate&#46; La mayor&#237;a de los pacientes se benefician de la dosificaci&#243;n del sustitutivo repartida en dos o tres tomas al d&#237;a&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Metadona&#46;</span> La metadona es un agonista sint&#233;tico de los opioides que elimina los s&#237;ntomas del s&#237;ndrome de abstinencia y disminuye el deseo compulsivo de consumir otros opioides&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con trastorno por uso de analg&#233;sicos opioides se recomienda comenzar siempre con dosis bajas &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; repartidas en dos o tres tomas diarias&#41;&#46; Se valorar&#225; al paciente cada 24-48 h&#44; ajustando la dosis de metadona al alza &#40;no aumentar m&#225;s del 30-50&#37; de la dosis de partida&#41; o a la baja&#44; seg&#250;n el criterio cl&#237;nico y la respuesta del paciente&#44; y al mismo tiempo se ir&#225; disminuyendo la dosis diaria del opioide de abuso en un 30-50&#37;&#44; retir&#225;ndolo en 3-4 d&#237;as&#46; Hasta alcanzar la dosis estable de metadona es adecuado utilizar analg&#233;sicos no opi&#225;ceos para el tratamiento del dolor&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducci&#243;n de metadona&#44; en la gran mayor&#237;a de las ocasiones&#44; podr&#225; realizarse en r&#233;gimen ambulatorio&#46; Si fuera preciso un ingreso hospitalario&#44; dependiendo del perfil de cada paciente&#44; lo ideal ser&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inducci&#243;n hospitalaria en la Unidad del dolor &#40;si dispone de camas&#41; o en el Servicio de Medicina Interna&#46;</span> Para pacientes sin un apoyo social adecuado o con mucho miedo al cambio&#44; al s&#237;ndrome de abstinencia o al dolor&#44; que no presenten comorbilidad psiqui&#225;trica &#40;incluidos los antecedentes o el consumo activo de alcohol u otras drogas&#41; y que no presenten comorbilidad m&#233;dica o que esta est&#233; estabilizada y no sea grave&#44; cuando no sea previsible una descompensaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inducci&#243;n hospitalaria en el Servicio de Salud Mental &#40;Unidad de hospitalizaci&#243;n breve&#41;&#46;</span> Para pacientes sin comorbilidad m&#233;dica importante&#44; con antecedentes de comorbilidad psiqui&#225;trica &#40;incluidos los antecedentes o el consumo activo de alcohol u otras drogas&#41; o enfermedad mental actual no estabilizada o con riesgo de desestabilizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inducci&#243;n hospitalaria en cuidados intensivos&#46;</span> Para pacientes de edad avanzada&#44; para pacientes con comorbilidad m&#233;dica importante descompensada o con riesgo de descompensaci&#243;n o para portadores de bomba de m&#243;rficos intratecal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos es aconsejable la firma de un contrato terap&#233;utico que incluya informaci&#243;n sobre el tratamiento que se va a realizar&#44; unas normas generales y las normas espec&#237;ficas de cada servicio&#46; El seguimiento del paciente y su tratamiento deber&#237;a ser realizado por los especialistas de cada servicio&#44; en estrecha coordinaci&#243;n y colaboraci&#243;n con los especialistas de la Unidad del dolor y del Servicio de adicciones&#44; que deber&#225;n estar disponibles para cualquier consulta o actuaci&#243;n para la que sean requeridos&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del paciente y su tratamiento ser&#225; responsabilidad del especialista del Servicio de adicciones&#44; con la colaboraci&#243;n de los profesionales del resto de los servicios&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Buprenorfina&#47;naloxona&#46;</span> La buprenorfina es un agonista opioide parcial&#44; con propiedades agonistas o antagonistas dependiendo de la presencia o ausencia de otros opioides en el organismo&#46; Por este motivo&#44; es necesario esperar un tiempo tras la &#250;ltima dosis del opioide del que se abusa para no precipitar un s&#237;ndrome de abstinencia&#46; No deber&#237;a iniciarse la inducci&#243;n hasta que no se objetiven signos y s&#237;ntomas de abstinencia leves&#47;moderados&#44; que pueden evaluarse con la Escala Cl&#237;nica de Abstinencia a Opi&#225;ceos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clinical Opiate Withdrawal Scale</span>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; consider&#225;ndose como tal una puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; En general&#44; evitaremos la precipitaci&#243;n del s&#237;ndrome de abstinencia si esperamos los siguientes tiempos desde la &#250;ltima dosis del opioide del que se abusa&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hero&#237;na y opioides de liberaci&#243;n ultrarr&#225;pida&#58; 6-12 h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opioides de liberaci&#243;n inmediata&#58; 12-24 h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metadona y opioides de liberaci&#243;n prolongada&#58; 36-48 h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parches transd&#233;rmicos&#58; 48-72 h&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los comprimidos de buprenorfina&#47;naloxona &#40;2&#47;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 8&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; se administran por v&#237;a sublingual&#46; La naloxona no produce ning&#250;n efecto cl&#237;nico por esta v&#237;a&#44; solo tiene efecto antagonista cuando se administra por v&#237;a intravenosa&#59; est&#225; presente en el comprimido para disuadir de su inyecci&#243;n&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducci&#243;n se realiza de la misma forma que en los pacientes consumidores de hero&#237;na y es igual de efectiva&#46; Se busca conseguir la dosis m&#237;nima con la que el paciente no presente sintomatolog&#237;a de abstinencia y con la que se consiga un adecuado bloqueo opioide&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al requerir un periodo previo sin opioides &#40;estado de abstinencia moderado&#41;&#44; en algunos casos se requerir&#225; un ingreso hospitalario para conseguirlo y controlar los s&#237;ntomas de abstinencia&#46; Podr&#225; intentarse la inducci&#243;n ambulatoria en pacientes con un buen apoyo social&#44; una motivaci&#243;n alta con buena predisposici&#243;n al proceso y una adecuada comprensi&#243;n del tratamiento y de los posibles s&#237;ntomas de abstinencia que puedan aparecer&#46; Los criterios para la inducci&#243;n en r&#233;gimen hospitalario de la buprenorfina-naloxona ser&#225;n los mismos que los indicados en el ep&#237;grafe sobre la metadona&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusi&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con dolor cr&#243;nico en tratamiento con analg&#233;sicos opioides &#40;tanto dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico&#44; como dolor oncol&#243;gico asociado a altas tasas de supervivencia a medio&#47;largo plazo&#41; son complejos y suponen todo un reto para la medicina&#46; La situaci&#243;n se puede complicar cuando se utilizan tratamientos a largo plazo con analg&#233;sicos opioides a dosis elevadas&#44; ya que aumenta el riesgo de efectos adversos graves relacionados con estos f&#225;rmacos&#46; En ensayos cl&#237;nicos comparados con placebo&#44; los analg&#233;sicos opioides muestran una tasa absoluta de efectos adversos del 78&#37;&#44; siendo un 7&#44;5&#37; de ellos efectos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe informaci&#243;n fiable sobre la adicci&#243;n ni sobre otros efectos adversos esperables con el uso continuado de opioides &#40;alteraciones del estado de &#225;nimo&#44; apnea del sue&#241;o&#44; disfunci&#243;n sexual o hipogonadismo&#41;&#46; Algunos de estos efectos adversos aparecen tras un periodo de latencia y la mayor&#237;a de los estudios no realizan un seguimiento de los pacientes m&#225;s all&#225; de 6 meses&#46; Esto representa una limitaci&#243;n importante de la evidencia y hace que sea imprescindible realizar estudios sistem&#225;ticos con seguimiento a largo plazo para poder obtener datos m&#225;s fiables sobre la prevalencia de todos los efectos adversos relacionados con estos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe un consenso sobre c&#243;mo tratar a los pacientes con dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico que desarrollan un trastorno por uso de opioides de prescripci&#243;n&#46; Se recomienda establecer estrategias individualizadas y multidisciplinares&#44; con la colaboraci&#243;n y coordinaci&#243;n de todos los niveles asistenciales&#46; Por el momento&#44; los tratamientos asistidos con agonistas opioides parecen ser la opci&#243;n m&#225;s favorable&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; queremos se&#241;alar que el mejor tratamiento de los trastornos por uso de analg&#233;sicos opioides es la prevenci&#243;n&#44; mediante la aplicaci&#243;n de estrategias para minimizar los riesgos asociados al uso indebido de estos f&#225;rmacos y maximizar su eficacia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se muestran algunas recomendaciones para la prescripci&#243;n segura de opioides&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Consumo frecuente de cantidades superiores o durante m&#225;s tiempo del previsto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Deseo persistente de abandonar o controlar el consumo&#44; o fracaso en los esfuerzos por lograrlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Mucho tiempo invertido en actividades relacionadas con el consumo &#40;conseguir&#44; consumir o recuperarse de los efectos de los opi&#225;ceos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Deseo intenso o necesidad de consumo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">craving</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo&#44; la escuela o el hogar debido al consumo reiterado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Abandono o reducci&#243;n importante de actividades sociales&#44; profesionales o de ocio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Consumo recurrente en situaciones que conllevan riesgo f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Consumo mantenido a pesar de saber que se sufren problemas f&#237;sicos o psicol&#243;gicos relacionados con el consumo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#46; S&#237;ndrome de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Ausencia de antecedentes personales de consumo de alcohol y otras drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Dolor cr&#243;nico de dif&#237;cil tratamiento&#44; con un largo historial de tratamientos inefectivos &#40;pacientes de &#8216;puerta giratoria&#8217;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Importante deterioro funcional&#44; con sustanciales limitaciones en la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Intenso estr&#233;s psicosocial y marcado componente emocional del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Elevados &#237;ndices de comorbilidad psiqui&#225;trica &#40;trastornos depresivos&#44; trastornos de ansiedad&#44; trastornos relacionados con traumas y factores de estr&#233;s&#44; trastornos de personalidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Tratamiento prolongado con dosis elevadas de uno o m&#225;s opioides&#44; siendo uno de ellos frecuentemente el fentanilo transmucoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Necesidad compulsiva de tomar los opioides prescritos&#44; aun cuando no alivian el dolor&#44; sin que se puedan determinar claramente las razones&#44; entre las que se encuentran la memoria del dolor sin tratar&#44; el alivio del dolor&#44; de la sintomatolog&#237;a de abstinencia o del malestar psicol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonistas &#945;-2-adren&#233;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clonidina</span> &#40;comp&#46; orales de 0&#44;150 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;a 1</span>&#58; 1-2 comp&#46; cada 8 h&#44; ajustando la dosis seg&#250;n la sintomatolog&#237;a de abstinencia&#46; M&#225;ximo&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as 2-4</span>&#58; 2-3 comp&#46; cada 8 h&#44; ajustando la dosis seg&#250;n la sintomatolog&#237;a de abstinencia&#46; M&#225;ximo&#58; 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleItalic">A partir del d&#237;a 5</span>&#58; reducir 1 comp&#46; al d&#237;a hasta suspender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducen el dolor abdominal&#44; los escalofr&#237;os&#44; los calambres musculares&#44; la irritabilidad y la inquietud&#46;No act&#250;an sobre la ansiedad o el insomnio&#46;Requieren vigilancia de las constantes cardiovasculares&#44; ya que pueden producir bradicardia e hipotensi&#243;n arterial intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tizanidina &#40;comprimidos orales de 2 y de 4 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46;Cuando la abstinencia est&#233; controlada&#44; reducir 1 comp&#46; al d&#237;a hasta suspender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neurol&#233;pticos sedantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quetiapina</span><span class="elsevierStyleItalic">Olanzapina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-200 mg&#47;d&#237;a5-10 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducen la agitaci&#243;n y la ansiedad&#46; Se recomienda utilizar neurol&#233;pticos at&#237;picos&#46; Una vez estabilizado el cuadro&#44; se realizar&#225; una reducci&#243;n progresiva de la dosis hasta suspender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ansiol&#237;ticos miorrelajantes de semivida larga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diazepam</span><span class="elsevierStyleItalic">Clonacepam</span><span class="elsevierStyleItalic">Cloracepato dipot&#225;sico</span><span class="elsevierStyleItalic">Ketazolam</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-25 mg&#47;8 h1-2 mg&#47;8 h25-50 mg&#47;8 h15-30 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducen la ansiedad y la agitaci&#243;n que acompa&#241;an al s&#237;ntoma de abstinencia&#46; Tras lograr la estabilizaci&#243;n &#40;3-4 d&#237;as&#41;&#44; se ir&#225; disminuyendo progresivamente la dosis hasta suspender&#46; Generalmente bastan diez d&#237;as de tratamiento&#59; no se recomienda prolongar el tratamiento m&#225;s all&#225; de dos meses por el riesgo elevado de abuso o adicci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiepil&#233;pticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gabapentina</span><span class="elsevierStyleItalic">Pregabalina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300-800 mg&#47;8 h150-300 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;tiles para estabilizar el &#225;nimo y para el control del dolor de caracter&#237;sticas neurop&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antidepresivos sedantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trazodona</span><span class="elsevierStyleItalic">Mirtazapina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en dosis nocturna15-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en dosis nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejoran el patr&#243;n de sue&#241;o&#44; sin el elevado potencial de abuso de las BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analg&#233;sicos no opi&#225;ceos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analg&#233;sicos antipir&#233;ticos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">paracetamol&#44; metamizol</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A las dosis habituales&#44; reducen los dolores musculoesquel&#233;ticos y la fiebre&#44; asociados al s&#237;ndrome de abstinencia&#46; Los AINE cl&#225;sicos presentan un mayor riesgo gastrointestinal&#44; mientras que los COXIB presentan mayor riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AINE cl&#225;sicos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ibuprofeno&#44; ibuprofeno-arginina&#44; naproxeno&#44; ketorolaco&#44; dexketoprofeno&#44; diclofenaco&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">COXIB &#40;<span class="elsevierStyleItalic">celecoxib&#44; etoricoxib</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiem&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Metoclopramida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 mg&#47;8 h &#40;oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Domperidona</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-20 mg&#47;8 h &#40;oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ondansetr&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-8 mg&#47;12 h &#40;oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Antidiarreicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mebevirina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">135 mg&#47;8 h&#44; 20 min antes de la comida principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Loperamida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tras cada deposici&#243;n &#40;m&#225;ximo&#58; 16 mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Racecadotrilo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100 mg&#47;8 h&#44; antes de las principales comidas&#46; M&#225;ximo durante 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sedantes potentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Propofol</span><span class="elsevierStyleItalic">Midazolam</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En bolo o en perfusi&#243;n&#46;Requieren una monitorizaci&#243;n estrecha del paciente y solo deben ser utilizados por profesionales expertos en el tratamiento de estos f&#225;rmacos&#44; por lo que su uso estar&#225; limitado a las desintoxicaciones en la UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia del pulso en reposo &#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95; pulsaciones&#47;minuto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;medir despu&#233;s de que el paciente permanezca sentado o tumbado durante un minuto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Frecuencia de pulso de 80 o inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 Frecuencia de pulso de 81-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 Frecuencia de pulso de 101-120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 Frecuencia de pulso superior a 120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Sudoraci&#243;n</span> &#40;durante los &#250;ltimos 30 min&#59; no debida a la temperatura de la habitaci&#243;n ni a la actividad del paciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Ausencia de escalofr&#237;os o sofocos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 Observaci&#243;n subjetiva de escalofr&#237;os o sofocos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 Enrojecimiento o sudor observables en el rostro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 Gotas de sudor en las cejas o en el rostro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 Sudoraci&#243;n profusa en el rostro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inquietud</span> &#40;observaci&#243;n durante la evaluaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Capaz de permanecer tranquilamente sentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 Le cuesta permanecer tranquilamente sentado&#44; pero es capaz de hacerlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 Cambios de posici&#243;n frecuentes o movimientos extra&#241;os de piernas&#47;brazos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 Incapaz de permanecer sentado durante m&#225;s de unos segundos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o de las pupilas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Pupilas contra&#237;das o de tama&#241;o normal para la luz de la habitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 Pupilas posiblemente m&#225;s grandes de lo normal para la luz de la habitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 Pupilas moderadamente dilatadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 Pupilas tan dilatadas que solo queda visible el borde del iris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dolor de huesos o articulaciones</span> &#40;si el paciente sufr&#237;a dolor previamente&#44; juzgue solo el componente adicional atribuido a la abstinencia de los opioides&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Ausencia de dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 Molestias leves y difusas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 El paciente refiere dolor difuso y severo de m&#250;sculos&#47;articulaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 El paciente se frota las articulaciones&#47;m&#250;sculos y no es capaz de permanecer sentado debido a las molestias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rinorrea</span> &#40;moqueo&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">lagrimeo</span> &#40;no debidos a s&#237;ntomas de resfriado ni a alergias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Ausencia de rinorrea o l&#225;grimas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 Congesti&#243;n nasal u ojos m&#225;s llorosos de lo normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 Rinorrea o l&#225;grimas evidentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 Rinorrea constante o flujo de l&#225;grimas por las mejillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Molestias digestivas</span> &#40;durante los &#250;ltimos 30 min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 Calambres de est&#243;mago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 N&#225;useas o deposiciones blandas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 V&#243;mitos o diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 Varios episodios de diarrea o v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Temblores</span> &#40;observaci&#243;n de las manos estiradas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Ausencia de temblor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 Se puede notar el temblor&#44; pero no se observa a simple vista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 Temblor ligero a simple vista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 Temblor considerable o contracciones&#47;espasmos musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bostezos</span> &#40;observaci&#243;n durante la evaluaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Ausencia de bostezos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 Uno o dos bostezos durante la evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 Tres o m&#225;s bostezos durante la evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 Varios bostezos por minuto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Ninguna ansiedad ni irritabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 El paciente refiere mayor irritabilidad o ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 El paciente est&#225; claramente irritable&#47;ansioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 El paciente est&#225; tan irritable&#47;ansioso que resulta dif&#237;cil su participaci&#243;n en la evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Piloerecci&#243;n</span> &#40;piel de gallina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 Piel suave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 Puede notarse piloerecci&#243;n cut&#225;nea o erizamiento del vello de los brazos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 Piloerecci&#243;n considerable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n total</span> &#40;suma de los 11 &#237;tems&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&#58; 5-12 Moderada&#58; 13-24 Moderadamente grave&#58; 25-36 Grave&#58; &#62; 36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; La gesti&#243;n del dolor debe ser siempre individualizada&#44; con un enfoque integral&#44; multidisciplinar y estructurado desde el inicio del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Se debe realizar una evaluaci&#243;n cl&#237;nica completa que incluya no solo la evaluaci&#243;n del dolor&#44; sino tambi&#233;n del estado funcional&#44; de la calidad de vida y del potencial riesgo de sobredosis y uso indebido de opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Se debe informar de forma clara y completa al paciente sobre el tratamiento &#40;beneficios y posibles riesgos&#44; incluidas adicci&#243;n y sobredosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Se recomienda seguir siempre la escalera analg&#233;sica de la OMS&#44; con un enfoque progresivo&#46; Los analg&#233;sicos opioides no son f&#225;rmacos de primera l&#237;nea en el tratamiento del dolor cr&#243;nico&#44; ni nociceptivo ni neurop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Aunque no se han establecido contraindicaciones absolutas para el uso de opioides en el tratamiento del dolor cr&#243;nico&#44; existen evidencias de que en ciertos casos no est&#225; recomendado su uso &#40;cefaleas primarias&#44; fibromialgia&#44; trastorno por consumo actual o pasado de sustancias&#44; trastorno depresivo mayor y&#47;o tendencias suicidas&#44; s&#237;ndrome de intestino irritable&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; En general&#44; solo debe considerarse el tratamiento con analg&#233;sicos opioides en aquellos casos de dolor nociceptivo moderado&#47;intenso&#44; cuando concurran estas dos circunstancias&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fracaso previo de todos los tratamientos no opioides posibles&#44; incluidas las t&#233;cnicas poco invasivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Expectativas de resoluci&#243;n a corto plazo del origen principal del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Solo una peque&#241;a proporci&#243;n de pacientes con dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico se beneficiar&#225; del tratamiento con opioides&#44; y no est&#225; claramente establecida su efectividad por encima de los 6-12 meses&#46; Aceptar que el tratamiento con opioides puede fracasar es el primer paso para mejorar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Cuanto m&#225;s cr&#243;nico y complejo sea el dolor y m&#225;s joven sea el paciente&#44; menos indicados est&#225;n los opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; En pacientes con historia de abuso de drogas&#44; enfermedades psiqui&#225;tricas o uso indebido de f&#225;rmacos se considerar&#225; el tratamiento con opioides solo si se puede garantizar un control muy estrecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; El tratamiento a largo plazo&#44; sobre todo con dosis elevadas&#44; aumenta el riesgo de sobredosis y adicci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; El uso concomitante de benzodiacepinas&#44; alcohol u otros depresores del sistema nervioso central&#44; junto con los opioides&#44; aumenta el riesgo de sobredosis&#44; por lo que deben evitarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; Hay que tener siempre presente&#44; desde el inicio del tratamiento&#44; el gran componente emocional en el dolor cr&#243;nico y hay que tratarlo de forma adecuada&#46; Si dejamos de lado esta perspectiva&#44; corremos el riesgo de perpetuar el dolor y la discapacidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46; El ajuste de dosis se realizar&#225; con formulaciones de liberaci&#243;n inmediata &#40;menor riesgo de sobredosis&#41;&#46; Una vez alcanzada la dosis m&#237;nima eficaz se pasar&#225; a formulaciones de liberaci&#243;n prolongada &#40;menor riesgo de adicci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46; No existe evidencia de mayor eficacia analg&#233;sica de ning&#250;n opioide con respecto al resto&#46; El analg&#233;sico opioide potente de elecci&#243;n sigue siendo la morfina&#44; por su mayor experiencia de uso y por ser el m&#225;s coste-efectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46; Las formulaciones de fentanilo transmucoso &#250;nicamente est&#225;n indicadas en dolor irruptivo de pacientes oncol&#243;gicos que ya est&#233;n en tratamiento de base con otro opioide en dosis adecuadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46; Se deben realizar reevaluaciones peri&#243;dicas &#40;m&#225;ximo cada 3 meses&#59; seguimiento m&#225;s habitual en pacientes con dosis superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg equivalentes de morfina &#91;DEM&#93;&#41;&#58; dolor&#44; funcionalidad&#44; calidad de vida&#44; riesgo de sobredosis o mal uso&#44; presencia de comorbilidad psiqui&#225;trica&#44; cumplimiento de tratamientos no opioides pautados&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46; En pacientes con dosis superiores a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg DEM durante m&#225;s de 6 meses est&#225; indicado probar a reducir la dosis para comprobar que se mantiene el efecto analg&#233;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46; Si un opioide a dosis moderadas no funciona&#44; est&#225; indicada la rotaci&#243;n a otro opioide de distinto grupo&#46; NO est&#225; indicado&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumentar la dosis hasta niveles inaceptables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#241;adir otro opioide por la misma o distinta v&#237;a de administraci&#243;n &#40;incluido el fentanilo transmucoso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#46; En todos los pacientes que precisen dosis superiores a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg DEM con mal control del dolor se debe incluir en el diagn&#243;stico diferencial la hiperalgesia inducida por opioides&#44; el trastorno por uso de opioides o el fracaso del tratamiento&#44; y deber&#237;an ser derivados a la Unidad del Dolor de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#46; La reducci&#243;n lenta y progresiva del tratamiento con opioides hasta suprimirlo&#44; si es posible&#44; estar&#225; indicada en los siguientes casos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Solicitud del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resoluci&#243;n de la causa que provocaba el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de mejor&#237;a cl&#237;nicamente significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizaci&#243;n de dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg DEM al d&#237;a sin un beneficio claro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso concomitante de benzodiacepinas o alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Signos de trastorno por consumo de otras sustancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sospecha fundada o certeza de problemas relacionados con el uso de los analg&#233;sicos opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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