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R-CHOP: rituximab ciclofosfamida clorhidrato de doxorubicina (hidroxidaunorubicina) sulfato de vincristina (oncovin) y prednisona; R-GEMOX: rituximab-gemcitabina/oxaliplatino; R-Pola-Benda: rituximab-polatuzumab-bendamustina.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*Ensayos clínicos disponibles en <span class="elsevierStyleItalic">clinicaltrials.gov</span>: ZUMA-12, NCT03761056; Transcend World, NCT03484702; ZUMA-7, NCT03391466; BELINDA, NCT03570892; TRANSFORM, NCT03575351; PILOT, NCT03483103; ALYCANTE, NCT04531046; TIGER, NCT04161118; PORTIA, NCT03630159; ZUMA-6, NCT02926833; PLATFORM, NCT03310619.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Eva Catalá, Gloria Iacoboni, Pere Barba" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Eva" "apellidos" => "Catalá" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Gloria" "apellidos" => "Iacoboni" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Pere" "apellidos" => "Barba" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020622001218" "doi" => "10.1016/j.medcle.2021.10.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020622001218?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775321006345?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015800000007/v1_202204120957/S0025775321006345/v1_202204120957/es/main.assets" ] "es" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo especial</span>" "titulo" => "La certificación de la muerte por eutanasia" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "333" "paginaFinal" => "335" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Carles Martin-Fumadó, Eneko Barbería, Josep Arimany-Manso" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Carles" "apellidos" => "Martin-Fumadó" "email" => array:1 [ 0 => "carles.martin@comb.cat" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Eneko" "apellidos" => "Barbería" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Josep" "apellidos" => "Arimany-Manso" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Área de Praxis, Servicio de Responsabilidad Profesional, Colegio oficial de Médicos de Barcelona, Consejo de Colegios de Médicos de Catalunya, Barcelona, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Institut de Medicina Legal i Ciències Forenses de Catalunya, Barcelona, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Legal y Forense, Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, Ministerio de Sanidad, Madrid, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Death certification in euthanasia" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3036 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 842720 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de certificación de la causa de la muerte en el CMD en los casos de muerte por eutanasia. En el ejemplo A se supone que la «enfermedad grave e incurable» o el «padecimiento grave, crónico e imposibilitante» que motivó la solicitud de la prestación de la ayuda para morir fue una esclerosis lateral amiotrófica, mientras que en el ejemplo B lo fue una demencia por cuerpos de Lewy (manifestado previamente en un documento de instrucciones previas).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> entró en vigor el pasado 25 de junio de 2021, convirtiendo a España en el sexto país del mundo en disponer de una ley reguladora de la eutanasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dicha Ley 3/2021 pretende dar una respuesta jurídica, reconociendo el derecho de toda persona conforme al cumplimiento del principio de autonomía del paciente, a solicitar y recibir la prestación de ayuda para morir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, su puesta en marcha ha conllevado diversas cuestiones nuevas, algunas de ellas de índole médico-legal, que deben ser abordadas. Entre estas destaca, por su carácter eminentemente práctico, la certificación de la muerte en las situaciones en que haya sido aplicada la eutanasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 3/2021 incluye una disposición adicional primera: <span class="elsevierStyleItalic">Sobre la consideración legal de la muerte</span>, que establece, de manera análoga a lo que sucede en otros países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que «<span class="elsevierStyleItalic">La muerte como consecuencia de la prestación de ayuda para morir tendrá la consideración legal de muerte natural a todos los efectos independientemente de la codificación realizada en la misma».</span> Sin embargo, la Ley 3/2021 no hace ninguna propuesta de cumplimentación del certificado médico de la defunción (CMD). Es en el <span class="elsevierStyleItalic">Manual de buenas prácticas</span> elaborado por un Comité Técnico del Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, donde se aborda en el apartado 5.4. el certificado de defunción y se establece tanto la obligatoriedad de emitirlo por parte del médico/a responsable como el contenido del mismo. Concretamente recoge:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como causa inmediata: prestación de ayuda para morir.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como causa inicial o fundamental: la afección de base que genera una «enfermedad grave e incurable» o un «padecimiento grave, crónico e imposibilitante».</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguramente, el objetivo de dicha recomendación es, en coherencia con el resto de la Ley 3/2021 y acorde con los principios del Grupo de Referencia de Mortalidad de la Organización Mundial de la Salud, evitar sufrimientos adicionales a los familiares en el proceso de la inscripción de la defunción, para lo cual es necesario la emisión del CMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Desde un punto de vista médico-legal, la aplicación de medios externos para producir la muerte, incluso en un contexto y condiciones muy concretas como las establecidas por la Ley, habría de encuadrarse como una muerte de características violentas desde el punto de vista de su etiología médico-legal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si se hubiera considerado así, habría de aplicarse la Ley de Enjuiciamiento Criminal lo que tendría como consecuencia su judicialización y la práctica de la autopsia judicial para establecer las causas y circunstancias de la muerte. Sin embargo, la Ley pretende evitar la judicialización de estas muertes, con una aproximación humanitaria, facilitando los trámites legales de inscripción e inhumación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, debido a la consideración de muerte natural, una vez ejercida la prestación de ayuda para morir, el trámite para la inscripción de la muerte en el Registro Civil deberá ser, como en todos los casos de muertes naturales, mediante un CMD.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cumplimentación del CMD, como documento médico-legal, es un acto médico de gran trascendencia jurídica, que permite la inscripción en el Registro Civil de la persona como fallecida y su posterior inhumación. Además, tiene un gran impacto sanitario, ya que la mortalidad es uno de los parámetros utilizados en el diseño y valoración de las políticas sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está documentado que la cumplimentación del CMD en la práctica diaria genera dudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por ello, es importante que se destinen esfuerzos a la formación adecuada de los profesionales encargados de su cumplimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, así como que se establezcan recomendaciones ante casos que se prevén conflictivos, como lo fue con la pandemia por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> y como se prevé que se haga próximamente por la Organización Médica Colegial y en la CIE-11 que recogerá codificación específica para la muerte por eutanasia, pendientes ambas de concretar a la hora de redactar este artículo. En Bélgica, que ha sido considerada una referencia imprescindible respecto a la eutanasia para España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, tras la aprobación de la ley de eutanasia en 2002, la falta de pautas claras en cuanto a la obligatoriedad del contenido del CMD en casos de eutanasia, ha sido señalada como una de las principales causas de la baja notificación de casos de eutanasia en los CMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El formato del CMD permaneció sin cambios y la única instrucción dada a los médicos era que la eutanasia debería registrarse como una muerte natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las mismas circunstancias se han dado en España, por lo que, si no se ofrecen unas indicaciones claras acerca de la obligatoriedad de su cumplimentación y del contenido del mismo, existe el riesgo de una elevada infranotificación en los CMD que impida conocer la incidencia de la práctica de la eutanasia. Por otro lado, la alternativa más extendida a este tipo de certificación es la de disponer de una casilla de verificación específica para la eutanasia, tal y como se hace en Holanda, además de disponer de instrucciones más claras respecto a la certificación de este tipo de muertes, consiguiendo una mayor certificación y de mejor calidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, mientras se estudia en España la modificación del CMD (también del CMD electrónico) para incluir una casilla específica para la eutanasia, y como complemento a esa posible modificación, es importante que los profesionales encargados de la cumplimentación del CMD dispongan de recomendaciones claras al respecto en 3 puntos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obligatoriedad de la certificación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contenido de la certificación (causa de la muerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cumplimentación de la casilla del CMD sobre la muerte violenta.</p></li></ul></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Obligatoriedad de la certificación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los argumentos esgrimidos para la no certificación detallada de las muertes por eutanasia es la privacidad del propio solicitante. A este respecto debe recordarse que el CMD es el documento oficial que acredita el fallecimiento de una persona, que va dirigido a las autoridades y organismos oficiales, además de a los propios familiares. En este sentido, el CMD siempre contiene varias informaciones de las que se considerarían sensibles que el médico está obligado a hacerlas constar (supone, de hecho, una excepción al secreto profesional). Al tratarse de un certificado médico oficial, debe acreditarse la realidad de unos hechos concretos como, en este caso, la muerte por eutanasia. Lo contrario no sería una praxis adecuada y, en cierto modo, ocultaría la realidad del fenómeno a efectos estadísticos. Dado que la Ley 3/2021 le otorga el carácter de muerte natural a efectos legales es obligatoria su certificación mediante un CMD.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Causa de la muerte</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las causas de la muerte, es imprescindible que siempre conste el hecho de que se trata de una muerte por eutanasia, así como la enfermedad o enfermedades que han motivado su solicitud. En línea con el <span class="elsevierStyleItalic">Manual de buenas prácticas</span> del Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y con el objetivo de facilitar su posterior codificación se recomienda que, de una manera u otra, conste la palabra <span class="elsevierStyleItalic">eutanasia</span> o el término <span class="elsevierStyleItalic">prestación de ayuda para morir en</span> la causa inmediata de la parte I del CMD. De esta manera, no puede ser causa básica de defunción y se garantiza que la causa básica sea la causa que llevó a la decisión de la eutanasia, tal y como recoge la Ley 3/2021. Esta causa básica, con criterio general debe coincidir con la causa inicial o fundamental de la parte I, y es ahí donde se ha de hacer constar la afección de base que genera una «enfermedad grave e incurable» o un «padecimiento grave, crónico e imposibilitante» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Indicios de muerte violenta</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya se ha expuesto que la Ley 3/2021 otorga expresamente el carácter de muerte natural a efectos legales a las muertes por eutanasia, a pesar de que desde el punto de vista médico-legal se trataría de una muerte violenta. Por este motivo, pueden surgir dudas sobre si se debe, y en ese caso cómo, rellenar la parte I que pregunta expresamente si ha habido indicios de muerte violenta. Si se rellenara afirmativamente, podría tener como consecuencia que la muerte se judicializara. Sin embargo, esto es precisamente lo que busca evitar la disposición adicional de la Ley 3/2021, por lo que la recomendación debiera ser o dejar este apartado en blanco o directamente marcar «No».</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello sin perjuicio de que cualquier fallecimiento puede ser judicializado si se presentara la correspondiente denuncia y el Juez o el Magistrado de Instrucción correspondiente la admitiera a trámite. En ese caso, la investigación de la causa y circunstancias de la muerte, por orden judicial, se llevaría a cabo mediante la práctica de la autopsia en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses que fuera competente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no ha habido fuentes externas de financiación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Obligatoriedad de la certificación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Causa de la muerte" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicios de muerte violenta" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xack596652" "titulo" => "Agradecimientos" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-07-20" "fechaAceptado" => "2021-10-05" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3036 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 842720 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de certificación de la causa de la muerte en el CMD en los casos de muerte por eutanasia. En el ejemplo A se supone que la «enfermedad grave e incurable» o el «padecimiento grave, crónico e imposibilitante» que motivó la solicitud de la prestación de la ayuda para morir fue una esclerosis lateral amiotrófica, mientras que en el ejemplo B lo fue una demencia por cuerpos de Lewy (manifestado previamente en un documento de instrucciones previas).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia. 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Sonsoles Castro, de la Subdirección en Salamanca del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Palencia, Salamanca y Valladolid y de la Vocalía de Médicos de Administraciones Públicas de la Organización Médica Colegial, Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) de España por sus importantes aportaciones y revisión del manuscrito.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000015800000007/v1_202204120957/S0025775321006709/v1_202204120957/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "93347" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000015800000007/v1_202204120957/S0025775321006709/v1_202204120957/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775321006709?idApp=UINPBA00004N" ]
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Ver másEl factor de impacto mide la media del número de citaciones recibidas en un año por trabajos publicados en la publicación durante los dos años anteriores.
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