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Sin embargo, el hemoperitoneo por una arteritis esplácnica es excepcional, incluso en la poliarteritis nudosa (1% de los casos con afectación digestiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos el caso de un varón de 74 años, sin antecedentes patológicos de interés, que presentó una insuficiencia renal rápidamente progresiva junto con pérdida de peso, anorexia y astenia. La exploración física, incluyendo la otorrinolaringológica y la cutánea, no mostró alteraciones relevantes. En la analítica destacaba: hemoglobina de 10,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, creatinina de 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y un aumento de la proteína C reactiva y la VSG. En la orina había una proteinuria de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día con 20-50 hematíes/campo de predominio dismórfico. Los pANCA fueron positivos, con anti-MPO de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7) y anti-PR3 de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7). El resto del estudio inmunológico y la serología de VHB, VHC y VIH fueron normales o negativos. En la biopsia renal encontramos una glomerulonefritis proliferativa extracapilar (el 60% de los glomérulos presentaron semilunas celulares) sin afectación vascular ni tubulointersticial significativa, y la inmunofluorescencia fue negativa.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciamos tratamiento con glucocorticoides y a los 10 días del ingreso, previamente al inicio de la ciclofosfamida, el paciente presentó un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemodinámico abrupto, precedido una hora antes de un ligero dolor abdominal. La hemoglobina cayó bruscamente a 3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y en el tacto rectal no se evidenció sangrado. En la ecografía urgente se constató la presencia de abundante líquido libre abdominal, sin otros cambios viscerales. Se procedió a realizar una laparotomía urgente, en la que se halló un hemoperitoneo de 4.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con un hematoma de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm pulsátil y fisurado en la curvatura menor gástrica, con hemorragia activa por la rotura de aneurisma de la arteria gástrica izquierda. Se procedió a una gastrectomía total con anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux y esplenectomía. A pesar de ello, el paciente desarrolló un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario y una coagulopatía, falleciendo a las pocas horas. La anatomía patológica de la arteria gástrica izquierda confirmó la presencia de un aneurisma con una arteritis necrosante segmentaria con fragmentación de la lámina elástica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente presentó una glomerulonefritis rápidamente progresiva pauciinmune por una poliangitis microscópica y un hemoperitoneo por la rotura de un aneurisma de la arteria gástrica izquierda, secundario a una arteritis necrosante.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de aneurismas esplácnicos en series autópsicas es de un 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los que afectan a la arteria gástrica son poco frecuentes (4% del total) y tienen un riesgo de rotura del 90%, con una elevada mortalidad. Existen diferentes causas: las malformaciones congénitas, la degeneración de la media, la aterosclerosis, los pseudoaneurismas, las infecciones, las enfermedades inflamatorias sistémicas y las anomalías del colágeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso, el aneurisma de la arteria gástrica se produjo por una arteritis necrosante segmentaria con necrosis fibrinoide, infiltración leucocitaria y rotura de la lamina elástica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria gástrica izquierda es un vaso de mediano tamaño que puede afectarse en el curso de cualquier vasculitis, muy especialmente la poliarteritis nudosa. Sin embargo, la afectación de arterias de mediano y pequeño calibre por una vasculitis de pequeño vaso positiva para ANCA se estima muy poco frecuente, y probablemente su prevalencia dependa del método diagnóstico usado (arteriografía o histología)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación de las arterias esplácnicas por una vasculitis suele manifestarse como una isquemia mesentérica. La rotura arterial es muy poco frecuente, y en la mayoría de los casos suele ser intramural y provoca una hemorragia gastrointestinal. En nuestro caso se produjo una rotura extramural causando un hemoperitoneo, circunstancia que es muy excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliografía hay pocos casos descritos como el que presentamos. En el caso particular de afectación de la arteria gástrica izquierda, solo encontramos 2 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El síntoma precedente más habitual es el dolor abdominal, aunque en ocasiones permanecen asintomáticos hasta su rotura, como en nuestro caso.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, existe la posibilidad de afectación de las arterias esplácnicas en una poliangitis microscópica, siendo un reto su diagnóstico, y mucho más en aquellos pacientes previamente no diagnosticados de vasculitis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in systemic necrotizing vasculitides. 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