Paciente de 51 años, consumidor moderado de alcohol y con antecedentes de fractura bimaleolar de tobillo derecho 9 años antes, para la que requirió reducción abierta y osteosíntesis con placa en peroné y tornillo en maléolo interno. Ingresó por descompensación ascítica en contexto de cirrosis hepática Child C para control y estudio. Durante el ingreso, el paciente comenzó con edema y eritema en la extremidad inferior derecha, presentando absceso subcutáneo doloroso a la palpación. Se realizó desbridamiento quirúrgico, con salida de abundante exudado purulento y se realizó extracción de material de osteosíntesis, enviándose muestras para cultivos.
La muestra de material de osteosíntesis se introdujo en un recipiente con medio de enriquecimiento tioglicolato, que se incubó a 37°C en aerobiosis durante 24h y posteriormente se realizó tinción de Gram, y se inoculó en agares chocolate y Brucella. Las muestras de los abscesos se sembraron en agares chocolate, TSA con 5% de sangre de carnero, McConkey, CNA y Brucella. En todas las tinciones de Gram se identificaron cocos grampositivos en cadena y parejas. A las 24 h crecieron colonias β-hemolíticas en los agares TSA (fig. 1A), identificadas como Streptococcus canis (S. canis) mediante espectrómetro de masas MALDI-TOF (Bruker, Massachusetts, Estados Unidos) con un valor de 2,15. La susceptibilidad antibiótica se estudió mediante el panel SMIC-ID-11 en el sistema BD PhoenixTM (Becton Dickinson, Nueva Jersey, EE.UU.) AP. La cepa resultó sensible a penicilina (CMI ≤ 0,03mg/l), eritromicina (CMI=0,125mg/l), clindamicina (CMI=0,06mg/l), tetraciclinas (CMI ≤ 0,5mg/l), vancomicina (CMI ≤ 0,5mg/l), teicoplanina (CMI ≤ 1mg/l) y daptomicina (CMI ≤ 0,25mg/l), mientras que mostró sensibilidad con dosis incrementada para levofloxacino (CMI=1mg/l) (criterios EUCAST; www.eucast.org).
A) Colonias β-hemolíticas en agar TSA con 5% de sangre de carnero (incubación 24h, 5% CO2). B) Colección en cara posterior de la pierna (diámetros de 8×5×2cm) compatible con absceso (flecha inferior), colección pretibial (1,7cm) en tercio medio y otras colecciones a nivel distal (círculo). Colección en la región de la articulación en relación con el tendón y vaina flexora del primer dedo de 2cm (flecha superior). También se observó alteración renal de señal en relación con osteítis u osteomielitis incipiente en maléolo externo, en relación con el trayecto de los tornillos retirados a lo largo de 10cm y con restricción del coeficiente difusión, en ambos casos abscesificadas.
El paciente empezó a recibir tratamiento antibiótico por vía IV con ceftriaxona (2g/24h) y mejoró sustancialmente, aunque después de 4 días comenzó con edema y eritema en la parte posterior de la pierna derecha. Mediante resonancia magnética se hallaron colecciones a lo largo de la misma (fig. 1B) que fueron drenadas y las muestras fueron cultivadas (6 muestras). En la tinción de Gram de 2muestras se observaron cocos grampositivos en parejas, aunque no hubo crecimiento. Tras reinterrogar al paciente, este negó tener contacto con animales en los últimos años.
Tras 21 días, el paciente fue revaluado y, ante buena evolución clínica y analítica, fue dado de alta con seguimiento ambulatorio. Recibió 2 semanas más de tratamiento con amoxicilina por vía oral (500mg/8h) completando un total de 6 semanas, con buena evolución y sin complicaciones.
DiscusiónS. canis es un estreptococo β-hemolítico perteneciente al grupo G de Lancefield, que forma parte de la microbiota de la piel y mucosas de multitud de especies animales (especialmente de perros y gatos) y sus principales factores de virulencia son el sistema arginina-deiminasa y la proteína M1-3. Mientras que el sistema arginina-deiminasa favorecería el crecimiento de la bacteria, la proteína de superficie M aumenta la supervivencia bacteriana mediante el reclutamiento de plasminógeno y la unión de IgG-Fc en la superficie bacteriana (impidiendo la opsonización por C1q).
El contacto directo con animales domésticos a través de mordeduras, con sus fluidos (como la saliva o la orina) o el contacto prolongado con su pelo o piel explicaría el origen de algunas infecciones humanas causadas por S. canis; sin embargo, en muchos casos se desconoce la causa4. De hecho, en una serie solo un paciente de un total de 54 refirió contacto estrecho con animales domésticos5.
La mayor parte de las infecciones humanas son de piel y partes blandas, y transcurren sin complicaciones, aunque en otros casos puede dar lugar a infecciones graves como sepsis o endocarditis5,6. Este microorganismo también ha sido reportado como causa de infección periprotésica en un total de 3 pacientes hasta el momento, y en 2 de ellos se describió como antecedente contacto estrecho con animales5,7,8. En las infecciones protésicas, el tratamiento habitual consiste en antibióticos durante 4-6 semanas, irrigación abierta y el desbridamiento con una posible cirugía de explante del material de osteosíntesis. A pesar de ello, en algunos casos parece que una aproximación conservadora con mínimo desbridamiento, antibióticos y retención del implante podría ser igual de eficaz9. Sin embargo, parece que en otras series hay una alta tasa de fracasos a pesar de un adecuado control del foco y tratamiento antibiótico, lo que abre la vía de investigación de otros posibles tratamientos como el uso concomitante de bacteriófagos10. En nuestro caso, a pesar del primer desbridamiento con cirugía de explante, el paciente requirió una segunda intervención quirúrgica, demostrando lo importante que es un seguimiento estrecho y el control del foco en estas infecciones.
FinanciaciónNo hemos recibido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar conflicto de intereses.
