La diabetes es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por hiperglucemia, que se asocia a complicaciones a largo plazo, tanto micro como macrovasculares. La incidencia en la población española, ajustada por edad y sexo, es de 11,6 casos/1.000 personas-año1, siendo mucho más frecuente, en el 90% de los casos2, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). El abordaje terapéutico de esta enfermedad es multidisciplinar e incluye tanto estrategias farmacológicas como no farmacológicas3.

Las modificaciones del estilo de vida: alimentación saludable, adecuado control del peso, práctica de actividad física y ejercicio, no fumar y el bienestar emocional son esenciales en la persona con diabetes4. Los comportamientos de estilo de vida saludable se han asociado con un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares y mortalidad, tanto en la población en general como en pacientes con DM25,6; sin embargo, a pesar de que estas recomendaciones son conocidas, muchas personas mantienen patrones de conducta inadecuados. Un buen control metabólico puede prevenir o retrasar el desarrollo de complicaciones relacionadas con la DM27. Una de las barreras para conseguir los objetivos de control es la falta de adherencia terapéutica, definida como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el profesional sanitario, tanto en estilo de vida como tratamiento farmacológico. Se estima que entre el 30 y el 50% de las personas con DM2 presentan mala adherencia farmacológica8.

Actualmente, hay pocos datos acerca de la adherencia a un estilo de vida saludable (ADHES) en las personas con DM2 en España9-11. Por una parte, los instrumentos disponibles para su medición son difíciles de aplicar y, por otra, son numerosos los factores que determinan un estilo de vida saludable12,13. El conocimiento, por parte de los pacientes, de la influencia que ejerce el estilo de vida en la evolución de su enfermedad también puede contribuir a un mejor control metabólico14. Con el objetivo de conocer el grado de ADHES en las personas con DM2 tratadas en el ámbito de la Atención Primaria (AP), se desarrolló el estudio ADHES-diabetes2 (ADHerencia Estilo de vida Saludable en personas con DM2). Los objetivos secundarios fueron: describir las características de los pacientes con DM2 seguidos en AP, analizar qué variables se asocian con la adherencia no farmacológica y realizar una intervención educativa para mejorarla.

Se desarrolló un estudio epidemiológico, descriptivo, transversal y multicéntrico de ámbito nacional, en condiciones de práctica clínica. Participaron en el estudio 25 médicos de AP, miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), distribuidos por todo el territorio español y que atienden a una población estimada de 3.000 pacientes con DM2. Cada investigador debía reclutar entre 15 y 20 pacientes que cumplieran los criterios de inclusión establecidos en el protocolo: edad superior a 18 años, con diagnóstico de DM2 previo y que hubiesen otorgado su consentimiento informado por escrito. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario La Paz de Madrid (España).

El reclutamiento de los pacientes se llevó a cabo entre abril del 2018 y abril del 2019. Los datos se obtuvieron a partir de la historia clínica y mediante entrevista personal. Se consideraron registros válidos aquellos realizados en los 6meses previos a la recogida de datos, en el caso de no disponer de analítica reciente, se solicitó previamente a la inclusión del paciente en el estudio. En una única visita, se realizó una entrevista para completar los datos no registrados en la historia clínica y valorar el seguimiento de un estilo de vida saludable y la adherencia terapéutica mediante la cumplimentación de test específicos, PREDIMED, IMEVID y Haynes-Sackett. Se indicó al paciente que sus respuestas se ajustaran fielmente a sus hábitos y se le informó de que sus datos eran confidenciales.

Para facilitar el análisis estadístico las variables clínicas y sociodemográficas del estudio se recopilaron en un cuestionario online diseñado para tal fin que identificaba a cada paciente con un código que respetaba la confidencialidad. Las variables recogidas fueron: edad, sexo, tiempo de evolución de la diabetes, nivel de estudios, situación laboral, educación terapéutica, peso, talla, IMC, perímetro de cintura, presión arterial, glucemia basal, hemoglobina glucosilada (HbA1c), perfil lipídico, complicaciones de la diabetes y comorbilidades asociadas, tipo de tratamiento hipoglucemiante, polimedicación (más de 6 fármacos) y hábitos tóxicos (fumador y consumo de alcohol, definición de bebedor de riesgo cuantificado según unidades de bebidas estándar (UBE) (1 UBE=10 g de alcohol, varones ≥ 28 UBE y mujeres ≥ 17 UBE).

Mediante el cuestionario de valoración individual del cumplimiento de la dieta mediterránea, validado en el estudio PREDIMED15, se valoró la adherencia a la misma. Consta de 14 preguntas cuya puntuación posible es 0 o 1. Las respuestas se categorizaron según el nivel de cumplimiento de la dieta en: alto (11-14 puntos), moderado (7-10 puntos) y bajo (0-6 puntos). Para medir la adherencia a la práctica de ejercicio se realizó una pregunta sencilla enunciada como «¿Realiza al menos 30 min al día de actividad física moderada (p. ej., caminar a paso ligero) 5 o más días a la semana?»16, que permitía distinguir a los pacientes que seguían las recomendaciones y quienes no. Durante la entrevista clínica, se preguntó acerca del hábito tabáquico actual. Para valorar el bienestar emocional se formularon las 3preguntas relativas a la esfera emocional del cuestionario IMEVID17. Se trata de un instrumento específico validado al castellano para medir la calidad de vida en personas con DM 2. Las preguntas fueron: ¿se enfada con facilidad?, ¿se siente triste? y ¿tiene pensamientos pesimistas sobre el futuro? Se consideró adecuado el bienestar emocional si la puntuación era≤6 puntos. Cada ítem presenta 3opciones de respuesta cualitativa (casi nunca, algunas veces o casi siempre), con calificaciones de 0, 2 y 4, donde 4 corresponde al valor máximo en cada respuesta, para una puntuación total de 0 a 12, sin valores nones en la escala, con un valor α de Cronbach de 0,73, lo que refleja una buena consistencia interna. Finalmente, la adherencia terapéutica se midió con el test de Haynes-Sackett18.

En todos los pacientes, tras finalizar la recogida de datos, se realizó una intervención educativa entregando un tríptico informativo con consejos y recomendaciones de estilo de vida saludable y se ofreció la posibilidad de concertar una cita con enfermería para una sesión individual de educación para la salud.

El estudio se llevó a cabo mediante muestreo consecutivo de pacientes con DM2 usuarios de 25 centros de salud distribuidos en 14 de las 17 comunidades autónomas de España. La población total era de 37.500 pacientes, de los cuales 2.637 tenían DM2, con una prevalencia del 7,03% (intervalo de confianza [IC[del 95%, 6,78-7,28%).

Se reclutó, entre la población atendida, a 412 pacientes de los que 207 (50,2%) eran varones, la edad media±DE fue de 69±8,65 años, con un tiempo medio de evolución de la diabetes de 10,8±7,24 años y, de todos ellos, un 88,3% había recibido educación terapéutica individual o grupal. Las características sociodemográficas de los sujetos incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1.

La adherencia a la dieta mediterránea fue alta en 92 pacientes (22,3%, IC del 95%, 18,3-26,3%); 189 (45,8%, IC del 95%, 40,9-50,6%) practicaban actividad física de forma regular, 361 (87,6%, IC del 95%, 84,4-90,7%) no fumaban y 259 (62,8%, IC del 95%, 58,1-67,4%) consideraron adecuado su bienestar emocional. Del total de participantes en el estudio, 9 (2,1%, IC del 95%, 0,7-3,4%) no cumplían ninguno de los componentes de estilo de vida saludable, 87 (21,1%, IC del 95%, 17,1-25%) cumplían uno, mientras que 145 (35,1%, IC del 95%, 30,5-39,8%) y 128 (31%, IC del 95%, 26,6-35,5%) cumplían 2y 3componentes, respectivamente. En los 43 restantes (10,4%, IC del 95%, 7,5-13,3%) estaban presentes las 4características de estilo de vida saludable: alimentación sana, práctica de ejercicio, no fumar y bienestar emocional.

En la tabla 2 se muestran los resultados de la adherencia al estilo de vida saludable. La dieta mediterránea tuvo un seguimiento significativamente mayor entre varones (62% frente al 38% de las mujeres, p =0,011) y también en las personas con mayor nivel de estudios. Los pacientes que presentaban obesidad fueron menos adherentes a la dieta (35,9% frente al 64,1% en pacientes no obesos, p = 0,017) y lo mismo ocurrió en los pacientes polimedicados. Respecto a la práctica regular de ejercicio físico, al igual que sucedió con la adherencia a la dieta, fue mayor entre los varones que entre las mujeres (58,7% frente a 41,3%, p = 0,000), personas no obesas frente a las obesas (59,6% frente al 40,4%, p = 0,004, a mayor obesidad menor actividad física), mayor también entre los casados y en los pacientes con mayor adherencia al tratamiento farmacológico, mientras que la actividad física fue menor entre los pacientes polimedicados (el 48,0% frente al 52,0%, p = 0,033). El tabaquismo activo se relacionó con la edad, el sexo, el tiempo de evolución de la diabetes, el estado civil, la ocupación laboral y la obesidad. Finalmente, se debe añadir que el bienestar emocional se asoció de forma significativa con un mayor nivel de estudios y que fue menor en los pacientes polimedicados y en aquellos que recibían tratamiento insulínico.

El principal objetivo de este estudio fue determinar el grado de adherencia a las recomendaciones no farmacológicas en los pacientes con DM2. Se trata de un estudio realizado a nivel nacional en una población de casi 3.000 personas con DM2 cuya importancia radica en la escasez de publicaciones en España que aborden de forma global la ADHES (alimentación, práctica de ejercicio, hábito tabáquico y bienestar emocional) en personas con DM2. En nuestro trabajo, se consideró alta la adherencia a la dieta mediterránea en poco más del 20% de los pacientes, menos de la mitad de los participantes, el 45,8% practicaba actividad física de forma regular, el 87,6% de ellos eran no fumadores y el 62,8% consideró satisfactorio su bienestar emocional. Lo más llamativo es que apenas el 10% de los pacientes con DM2 mantienen, de forma global, unos hábitos saludables y adecuados que favorezcan el control de la enfermedad; esta proporción alcanza el 40% si se incluye a los sujetos que cumplen con 3de los 4componentes relacionados con el estilo de vida que fueron evaluados.

Comparando nuestros resultados con otros estudios acerca de la ADHES en DM2 realizados en España, se observan datos dispares. Un trabajo del año 20159 refleja una alta adherencia a la dieta mediterránea en el 82% de los pacientes con diabetes y un 45% caminaba más de 45 min diarios, sobre todo los varones. En otro trabajo realizado en Canarias en el año 200510 se observó que el porcentaje de pacientes con DM2 y un estilo de vida poco saludable (alto consumo de grasas saturadas, sedentarismo y obesidad) era muy elevado, afectando a más del 60% de la población estudiada, especialmente a los varones, datos similares a los que presentamos. Recientemente, se ha publicado un estudio de que analiza distintos componentes de estilo de vida en pacientes con síndrome metabólico19. En Estados Unidos, la encuesta NHANES III20 evaluó la adherencia a estilo de vida saludable (peso adecuado, consumo de fruta y verdura, ejercicio, ausencia de consumo de tabaco y alcohol) en pacientes con diabetes y se observó que un 0,5, un 4,8, un 26,8, un 34,1, un 24,7 y un 9% mantenían ningún, 1, 2, 3, 4o 5de los hábitos saludables estudiados, respectivamente, cifras también acordes con los resultados de nuestro estudio. En otros países, el porcentaje de pacientes con DM2 que sigue un estilo de vida saludable oscila entre el 30 y el 80%, dependiendo del estudio consultado21-23.

Uno de los aspectos más interesantes del estudio era conocer qué variables estaban relacionadas con la ADHES. Según se deduce de la interpretación de los resultados, el sexo es el factor que con más frecuencia se asocia al adecuado cumplimiento de las recomendaciones de alimentación y ejercicio, el porcentaje de varones adherentes es mayor que el de mujeres. No ocurre lo mismo con el tabaquismo, pues el porcentaje de mujeres no fumadoras era mayor. No se apreciaron diferencias en la esfera emocional y tampoco se advirtió relación entre la edad y la ADHES. Por contra, en el estudio realizado por López Simarro et al.24 no se observaron diferencias significativas en la adherencia terapéutica en cuanto al sexo de los pacientes, aunque sí con la edad: los pacientes cumplidores tenían una edad media mayor que los no cumplidores.

Entre las barreras descritas para conseguir los objetivos de control destaca la falta de cumplimiento terapéutico, fenómeno relativamente común sobre todo en procesos crónicos. La complejidad de los tratamientos y la polimedicación, tan frecuente en personas con diabetes, dificulta la adherencia9 al tratamiento farmacológico, pero esta no guarda relación con la adherencia a los cambios en el estilo de vida25. En nuestro estudio, no obstante, el buen cumplimiento farmacológico sí se relacionó de forma significativa con la práctica de ejercicio pero no con la adherencia a la dieta, tabaquismo activo ni bienestar emocional. La polifarmacia se asoció de forma negativa con la adherencia a la dieta y la práctica de ejercicio; este hecho probablemente pueda deberse a que son pacientes con mayor carga de enfermedades crónicas.

En cuanto a las limitaciones del estudio, se debe señalar que todos los investigadores pertenecen a un grupo de trabajo implicado en esta enfermedad y que la selección de los pacientes se hizo sobre población atendida, mediante muestreo consecutivo no estratificado, con el consiguiente sesgo de selección que implica. Se trata de un estudio observacional transversal, adecuado para conocer tanto el grado de ADHES como el perfil clínico de los pacientes con DM2 atendidos en AP en España pero no necesariamente aplicable a otras poblaciones o diferentes sistemas sanitarios. La dieta mediterránea recoge las costumbres de alimentación saludable en nuestro entorno26; no obstante, según las recomendaciones que la Asociación Americana de Diabetes27 realiza todos los años, son varios los patrones de alimentación aceptables para el tratamiento de la DM2 y prediabetes, no solo la dieta mediterránea, también la dieta DASH (baja en sal y grasa) y dietas basadas en vegetales (nivel de evidencia B). Los datos clínicos se basaron en la historia clínica del paciente y en la entrevista personal, y aunque los investigadores fueron especialmente meticulosos en la recogida de datos no se puede descartar la falta de sinceridad de los encuestados a la hora de contestar a las preguntas planteadas.

Se ha demostrado que distintas medidas simples relacionadas con el estilo de vida son eficaces para prevenir la DM2, retrasar su aparición y mejorar el control metabólico de las personas que la presenta4,6,28. En un futuro cercano, biomarcadores y medicina de precisión permitirán personalizar las recomendaciones de estilo de vida29. El estudio Look AHEAD30, realizado entre 2001 y 2012, proporcionó datos sobre el efecto de una intervención intensiva de estilo de vida, pero después de un seguimiento de casi 10 años el ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la poca relevancia clínica de los resultados, aunque las razones no fueron claras, por tanto, las evidencias del beneficio a largo plazo son limitadas, aunque los pacientes sí mejoraron sus conocimientos sobre la enfermedad. Nuestro estudio no permite hacer un seguimiento de manera prospectiva y valorar la relevancia clínica en resultados de morbimortalidad. Futuras investigaciones deberían enfocarse en este sentido y comparar distintas estrategias de intervención para identificar las más exitosas.

La ADHES en los pacientes con DM2 estudiados es baja, menos de una cuarta parte seguía una alimentación adecuada y menos de la mitad practicaba actividad física de forma regular; en cambio, el bienestar emocional era satisfactorio para más del 60% de los pacientes. El sexo fue la variable que más influyó en la adherencia global a un estilo de vida saludable en la DM2. Los varones fueron más adherentes a las recomendaciones de alimentación y actividad física, las mujeres fumaban menos y no se observaron diferencias en bienestar emocional entre ambos sexos. La edad, el tiempo de evolución de la diabetes, la ocupación laboral, la educación diabetológica o la pauta de tratamiento no mostraron relación con la ADHES. A pesar de que casi todos los pacientes recibieron educación terapéutica, la mayoría mantenían hábitos de vida no saludables.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Todos los autores manifiestan que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.