La hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se estima que en la población general española la prevalencia de HTA es de aproximadamente un 35%, alcanzando el 68% en individuos mayores de 60 años1; por otro lado, la presión arterial (PA) elevada se ha relacionado con una de cada 2 muertes cardiovasculares en individuos mayores de 50 años2.

El control de la HTA en España en pacientes tratados farmacológicamente que reciben asistencia sanitaria en atención primaria (AP) no es el deseable3. Las razones del insuficiente control son múltiples y complejas; en unos casos dependen del propio paciente (incumplimiento), en otros del tratamiento farmacológico (ineficacia) y en otros incluso del propio médico (inercia clínica).

En los últimos años ha adquirido especial protagonismo la inercia clínica terapéutica como causa de mal control de la HTA y de otros factores de riesgo cardiovascular. La conducta pasiva de los médicos ante situaciones que requieren una modificación terapéutica cuando las evidencias y las guías de práctica clínica indican lo contrario constituye lo que se denomina inercia clínica. La inercia clínica terapéutica depende muy especialmente de la formación y actitud del médico, y está suficientemente reconocida como una causa mayor de mal control de la HTA y de otras condiciones y enfermedades crónicas4–6. En general, los factores relacionados con la inercia clínica se centran en 3 puntos fundamentales: la sobreestimación del cuidado de los pacientes, el déficit del conocimiento y otras causas, conocidas como blandas, entre ellas la percepción de que las cosas van bien, el recelo por aceptar las guías de práctica clínica y la infraestimación del riesgo cardiovascular de los pacientes7.

En el estudio PRESCAP 20068, cuando se analizaron las variables asociadas a la no modificación del tratamiento en pacientes con mal control de PA, la percepción por parte del médico de AP de buen control en el paciente fue la que presentó mayor probabilidad en el modelo. Estos resultados fueron similares a los de una encuesta9 realizada a 1.259 médicos de AP de 17 países europeos, en la cual se halló que las causas que más se relacionaban con la falta de control fueron el incumplimiento terapéutico y la creencia por parte del médico de que los valores de PA se habían reducido aceptablemente.

Estos datos, unidos a aquellos que indican el escaso control de la HTA mostrado por las encuestas procedentes de la práctica clínica de AP en nuestro país10,11, justificarían acciones dirigidas a mejorar los conocimientos sobre las causas del inadecuado control de la HTA.

El objetivo principal del estudio PRESCAP 2010 fue conocer el control de la PA en población hipertensa asistida en AP12. Uno de los objetivos secundarios, motivo del presente trabajo, fue conocer la conducta del médico de AP en los pacientes hipertensos que presentaban mal control de la PA, determinar los factores asociados y conocer los principales motivos que determinan los cambios de estrategia terapéutica.

Estudio transversal y multicéntrico realizado en hipertensos asistidos en el ámbito de la AP española.

Los resultados del estudio PRESCAP 2010, realizado en una amplia muestra de población hipertensa española adulta asistida en AP, indican que casi 4 de cada 10 hipertensos tienen mal controlada la HTA y que los médicos solo modifican la pauta terapéutica en el 41,8% de estos pacientes.

El estudio ha incluido una muestra homogénea de población hipertensa, de características sociodemográficas y clínicas muy similares a las que se analizaron en los estudios PRESCAP 2006 y PRESCAP 20023,20; esta población puede reflejar la realidad de la población hipertensa española que acude a los centros de salud de AP.

Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe señalar que, aunque se ha incluido una muestra homogénea de pacientes hipertensos que acude a los centros de salud de AP, esta no es representativa de la población general. Al realizarse la medida de la PA en una visita puntual al azar, esta puede no representar la situación habitual de una persona concreta. Así mismo, la selección de médicos y pacientes no fue aleatoria. Según la metodología de nuestro estudio y para poder comparar con la anterior serie del estudio PRESCAP 20068, el resultado de la modificación del tratamiento en pacientes no controlados se refiere exclusivamente los cambios realizados en el mismo día en el que se detecta una PA elevada. Algunos factores que pueden influir en la inercia clínica no han sido objetivo de nuestro estudio, si bien en esta ocasión se han recogido variables como la presión asistencial, el ámbito de la asistencia, formación MIR, los antecedentes de hipertensión en los médicos. No obstante, consideramos que estas limitaciones no invalidan el interés del estudio PRESCAP 2010, al ser el más amplio de los realizados en España que analiza la conducta del médico de AP ante el paciente hipertenso mal controlado.

Los principales estudios asistenciales de ámbito nacional que han analizado la inercia terapéutica en población hipertensa adulta indican unos porcentajes de mal control de la hipertensión entre el 58 y 67%3,8,20–24. En ellos la modificación del tratamiento se observó entre el 15,4 y 76,8% de los pacientes mal controlados.

Los resultados de nuestro estudio, en los que el médico de familia modificó el tratamiento en el 41,8% de los pacientes hipertensos mal controlados, están en la línea con los obtenidos en el estudio de conducta PRESCAP 20068, fueron algo superiores a los que halló el estudio CONTROLPRES 200322, y resultaron menos favorables, realizando menos modificaciones terapéuticas, que en el estudio Control-Project24, el cual se realizó en su totalidad en hipertensos mal controlados; sin embargo, si se comparan los resultados de conducta terapéutica de los estudios Control-Project y PRESCAP 2010, se observa que en este último cuando el médico modificaba el tratamiento empleaba mayor número de asociaciones farmacológicas (55,6%).

En el estudio PRESCAP 2010 la utilización de terapia combinada (64,2%) fue superior a la hallada en los estudios Controlpres 200313, PRESCAP 2002 y PRESCAP 20063,20,25. Esto puede explicar, en parte, la mejoría en el grado de control encontrada en nuestro estudio. Los fármacos más utilizados en monoterapia fueron ARA II e IECA y en terapia combinada la asociación más frecuente fue ARA II más diurético. Estos datos son similares a los del estudio PRESCAP 20063. Cuando utilizamos criterios de control, similares a los del estudio PRESCAP 2006, el porcentaje de mal control fue del 53,7%, resultado también más favorable que el 58,6% de mal control observado en el estudio PRESCAP 2006.

El 38,9% de los pacientes presentaba mal control de la PA, el cual fue mayor en los que mostraban mayor edad, en los que acudían a la consulta matutina y en aquellos que no habían tomado la medicación antihipertensiva el día de la visita. Estos resultados son similares a los obtenidos en el estudio PRESCAP 2006 (3) y pueden estar en relación con el tiempo transcurrido entre la última toma de medicación y la medida de la PA, además de la influencia que puede tener el ritmo circadiano de la PA con valores vespertinos más bajos. El peor control de la PA que se observa cuando el paciente toma mayor número de fármacos antihipertensivos puede ser debido a que los hipertensos que siguen tratamiento con más fármacos son los que con mayor frecuencia muestran cifras más altas de PA o presentan situaciones clínicas como HTA refractaria y otras patologías asociadas.

En nuestro estudio PRESCAP 2010 observamos que en el 40,3% de los casos de PA no controlada los médicos de AP identificaban al paciente como correctamente controlado; por el contrario, en el caso de los pacientes con buen control de la HTA el médico consideraba que solo en el 3,3% existía mal control de la hipertensión. Estos resultados están en la misma línea que los obtenidos en el estudio PRESCAP 20068, por lo que podría decirse que después de medir la PA al paciente la percepción del médico de AP sobre el control de la HTA tiende a infraestimar el mal control; así, mientras que cuando la PA está bien controlada la probabilidad de que el médico considere al paciente mal controlado es muy baja, en aquellos casos en los que la PA no está bien controlada la probabilidad de que el médico considere al paciente bien contralado es elevada. Cabe reseñar que el médico de familia con formación MIR identifica en mayor medida el mal control de los pacientes hipertensos mal controlados en consulta después de la medición de la PA. Estos resultados pueden estar también en la línea de lo aportado por otros autores, en el sentido de que la mejora en la formación médica puede aportar beneficios en el control de los pacientes26. Asimismo, otros autores han reportado que la formación de los médicos en congresos puede mejorar la inercia clínica27. Sin embargo, en un importante estudio publicado recientemente28 se concluye que a pesar de que la inercia terapéutica es frecuente en el manejo de la hipertensión, los factores que la explican no son del todo claros. Mientras que algunos aspectos de las consultas se relacionaron con la inercia terapéutica, las características del médico, entre ellas la formación, no fueron un factor decisivo.

En el presente estudio, el médico con antecedentes de HTA identificó un mayor número de pacientes hipertensos no controlados, como correctamente controlados, infraestimando por tanto el mal control.

En nuestro estudio hemos observado otras acciones llevadas a cabo por el médico cuando no modificaba el tratamiento antihipertensivo a pesar de que el paciente presentaba mal control de la HTA; así, apreciamos que un 36,4% de los pacientes fueron citados para su control habitual, en el 34,6% de los casos el médico insistió en mejorar los estilos de vida, el 17,8% fueron citados para un nuevo control a las 3-4 semanas, en el 6,1% se solicitaron pruebas complementarias, y que un 5,1% de los pacientes fueron citados para realizar MAPA.

Como conclusiones más importantes de nuestro estudio podemos señalar que el médico de familia modificó el tratamiento en el 41,8% de los pacientes hipertensos mal controlados, que cuando el médico modificó el tratamiento la principal medida adoptada fue la asociación farmacológica en más del 50% de los casos, y que el médico de familia presentó una conducta más rigurosa, modificando en mayor medida el tratamiento farmacológico en los pacientes mal controlados, cuando los hipertensos presentaban cifras más elevadas de PAS o PAD, diabetes mellitus o antecedentes de ECV.

Para finalizar nos gustaría comentar que, aunque el PRESCAP 2010 es un estudio observacional transversal, el tamaño de la muestra le convierte en el mayor de los estudios asistenciales realizados en España que investigan el control de HTA y, por tanto, los resultados obtenidos pueden, en cierta medida, reflejar la realidad de las consultas de atención primaria.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

La agencia que apoyó esta investigación no participó en la interpretación de los datos, ni en la decisión de enviar este artículo para su publicación.