Como resultado de un estudio retrospectivo multicéntrico reali-zado en 12 UCI de Estados Unidos y Brasil, Ostrosky-Zeichner et al31 han propuesto una regla capaz de predecir el desarrollo de CI en pa-cientes críticos. Esta regla se obtuvo analizando a un grupo de 2.890 pacientes, con una incidencia de CI del 3%. El modelo estadístico de-mostró un riesgo particularmente elevado de CI en los pacientes tra-tados con antibióticos de amplio espectro (1-3 días) o portadores de catéter venoso central (1-3 días) y con al menos dos de los siguientes factores de riesgo: nutrición parenteral total (1-3 días), cualquier tipo de diálisis (1-3 días), cirugía mayor (−7-0 días), pancreatitis (−7-0 días), corticoides (−7-3 días) u otros tratamientos inmunodepresores (−7-0 días). A la hora de predecir una CI, esta regla tiene una sensibi-lidad del 34%, una especificidad del 90% y su valor predictivo positivo y negativo es del 1 y del 97%, respectivamente. En este estudio, los pacientes con cualquier combinación de diabetes mellitus, hemo-diálisis, nutrición parenteral total o antibióticos de amplio espectro presentaron una tasa de candidemia del 16,6%, significativamente su-perior a la tasa de los pacientes que no presentaron ninguno de esos factores de riesgo (5,1%; p = 0,001). Nuevas combinaciones realizadas de las variables incluidas en esta regla de predicción mejoran ligera-mente su capacidad diferenciadora, alcanzando una sensibilidad del 50% y una especificidad del 83%, aunque su valor predictivo positivo y negativo no varía (el 1 y el 97%, respectivamente)30.

En el último lustro, un grupo español ha desarrollado un sistema de puntuación (score) que permite identificar a los pacientes críticos no neutropénicos, con sospecha de candidemia, que se beneficiarían de un tratamiento antifúngico temprano18. El Candida score se basa en el valor predictivo de diferentes factores de riesgo previamente demos-trados, ajustado para posibles variables de confusión mediante un aná-lisis de regresión logística. La puntuación asignada para cada factor de riesgo es: nutrición parenteral (1), cirugía previa (1), colonización mul-tifocal por Candida (1) y sepsis grave (2). Según los autores del estudio, un Candida score superior a 2,5 puede seleccionar a los pacientes que se beneficiarían de un tratamiento antifúngico temprano (sensibilidad del 81% y especificidad del 74%). Posteriormente, en el estudio CAVA, se validó de forma prospectiva este índice y se demostró la hipótesis de que menos del 5% de los pacientes con un Candida score menor de 3 desarrollan una CI19. Según este estudio, el área bajo la curva fue de 0,77, mejorando al índice de colonización. Además, se demostró una correlación lineal entre el valor del Candida score y la incidencia de CI, siendo mucho más llamativo este hecho en los pacientes sometidosa cirugía abdominal, ya que, cuando presentan un score mayor de 3 puntos, uno de cada 3 pacientes desarrollan una CI. A la vista de estos resultados, nuestro grupo recomienda el tratamiento empírico de pa-cientes quirúrgicos con un Candida score de 4-5 puntos36.

Piarroux et al39 confirmaron la eficacia del tratamiento antifún-gico anticipado para prevenir la CI probada, en pacientes quirúrgi-cos críticos, utilizando el índice de colonización corregida (ICC). Este índice (número de muestras con alta colonización/número total de muestras analizadas) cuantifica la intensidad de la colonización de mucosas por Candida. Los pacientes con un ICC ≥ 0,4 recibieron trata-miento antifúngico anticipado con fluconazol y la incidencia de can-didiasis probada intra-UCI disminuyó de modo significativo del 2,2 al 0%. Sin embargo, es posible que la sobrecarga de muestras enviadas al laboratorio de microbiología, que la aplicación de esta estrategia implica, limite el uso generalizado de ésta.

La detección de este componente de la pared celular de muchos hon-gos, pero no de todos, mediante la técnica comercializada Glucatell® (As-sociates of Cape Cod [Estados Unidos]) goza de gran especificidad y valor predictivo positivo (VPP) en pacientes con IFI probada o probable29. Sin embargo, esta técnica no detecta (1→3)-β-D-glucano en pacientes con infección por Mucor, Rhizopus o Cryptococcus, y en pacientes hemodiali-zados y colonizados por Candida, con bacteriemia, en quimioterapia, en tratamiento con albúmina, con factores de coagulación, con amoxicilina-ácido clavulánico o con piperacilina-tazobactam, puede dar lugar a re-sultados falsamente positivos. No obstante, esta técnica puede ser útil tanto si se utiliza de forma aislada, como si se incluye en una estrategia de vigilancia en pacientes de riesgo alto. Utilizando un punto de corte diagnóstico (cut-off) de 60 pg/ml, la sensibilidad y la especificidad de la técnica es del 69,9 y del 87,1%, respectivamente, con un VPP del 83,8% y un valor predictivo negativo (VPN) del 75,1%. Con un cut-off de 80 pg/ml, la sensibilidad y especificidad son del 64,4 y el 92,4%, respectivamente (VPP del 89% y VPN del 73%).29

En un estudio español recientemente publicado, para esta técnica se asigna un área bajo la curva de 0,60 para pacientes críticos y CI, con un VPN del 94%, y únicamente es positivo el 30% de las determinacio-nes en pacientes diagnosticados de CI1. Acaba de publicarse un estudio realizado en 57 pacientes críticos quirúrgicos en el que se ha usado un punto de corte igual o mayor de 80 pg/ml.25. Aunque se observaron hasta un 25% de falsos positivos en las muestras tomadas en el día +3 del estudio, la técnica ofreció una sensibilidad del 87% y una especifi-cidad del 73%, siendo llamativa su positivización entre 4 y 8 días antes que los hemocultivos, por lo que a partir del cuarto día podría ser una técnica muy válida para anticipar de forma correcta el tratamiento, si bien este hecho debe confirmarse en nuevos estudios.

Desde hace años se comercializa (Platelia Candida Ag® y Platelia Candida Ab/Ac/Ak®; Bio-Rad) la detección de antígeno manano y de anticuerpos frente a este antígeno de Candida, mediante ELISA. Para evitar el escaso rendimiento de estas técnicas cuando se emplean por separado (debido a la baja sensibilidad de la detección de antígeno y a la alta prevalencia de anticuerpos antimanano en la población sana o colonizada), se recomienda realizar de forma conjunta am-bas pruebas en todo paciente con sospecha de CI. En una reciente revisión sistemática de la bibliografía, que incluye tanto a pacientes oncohematológicos, como a críticos, se demuestra que la detección combinada de antígeno y anticuerpo es superior a la de cada uno por separado en CI (sensibilidad del 83% y especificidad del 86%), por lo que su uso podría ser útil en estos pacientes24.

En 2006 nuestro grupo evaluó la técnica de inmunofluorescen-cia indirecta (C. albicans IFA IgG, Vircell) para detectar anticuerpos antimicelio (CAGTA) en una población seleccionada de pacientes críticos44. En el estudio no se apreciaron diferencias de edad, sexo, fallo hepático o renal en los pacientes CAGTA-positivos y CAGTA-negativos; sin embargo, la tasa de mortalidad intra-UCI fue signifi-cativamente más baja en pacientes CAGTA-positivos (el 25 frente al 65,2%; p = 0,025). En un análisis posterior se encontraron diferencias estadísticamente significativas en mortalidad a favor de los pacien-tes que tuvieron títulos crecientes y recibieron tratamiento antifún-gico.45 Además, su positividad se asoció a pacientes quirúrgicos, sin modificarse por la colonización ni el tratamiento antifúngico previo37. Por lo tanto, el empleo de una estrategia basada en la determinación temprana CAGTA puede reducir la mortalidad de los pacientes con riesgo de desarrollar una CI en la UCI, especialmente en los pacientes quirúrgicos. No obstante, son necesarios más estudios para confirmar estos resultados en el paciente crítico.

En los últimos años se han desarrollado nuevos métodos molecu-lares mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, que constituyen una interesante alternativa para el diagnóstico rápido de la IFI, ya que su número de resultados falsos positivos es bajo y, además, ofrecen la posibilidad de identificar el patógeno causal en 4-5h, llegando a alcanzar una sensibilidad y especificidad muy ele-vadas (el 90,9 y el 100%, respectivamente)15,22,43. Desgraciadamente, y aunque parezca el formato más práctico y adecuado, la falta de estan-darización de la PCR a tiempo real (método de extracción, cebadores, y sistema de detección del material amplificado) impide su uso generali-zado y su reconocimiento en guías y documentos de consenso.

Por lo tanto, es evidente la necesidad de realizar un diagnóstico temprano de los pacientes críticos con sospecha de IFI que facilite la instauración temprana del tratamiento antifúngico, para así poder disminuir la elevada tasa de mortalidad de estas graves infecciones.

Pero hasta que no haya un nuevo método de referencia diagnóstico, una aproximación decuada podría ser una estrategia basada en la combinación de índices clínicos de predicción junto con el uso de técnicas microbiológicas no basadas en el cultivo. En la figura 2 se propone un algoritmo de actuación para estos pacientes.

Figura 2.

Algoritmo para el inicio del tratamiento antifúngico empírico o anticipado en el paciente crítico con sospecha de infección fúngica invasiva. TMNC: técnicas microbiológicas no basadas en el cultivo: detección de (1→3)-β-D-glucano, manano y anticuerpos antimanano, anticuerpos antimicelio o ácidos nucleicos; UCI: unidad de cuidados intensivos.

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