Varón de 61 años residente en Erechim, RS, Brasil, con diabetes mellitus de tipo ii descompensada que en el inicio de su enfermedad refería dolor ocular, sensación de ocupación de los senos y secreción nasal. En la exploración se observó una tumefacción facial y un discreto exoftalmos. Realizada una TAC, se observó la ocupación de ambos senos maxilares con extensión a zonas próximas de la lesión ocupante de espacio. En diciembre de 2001 fue sometido a una biopsia de los senos paranasales para un cultivo y un estudio histopatológico ante la sospecha de zigomicosis. El estudio del material mostró pequeños fragmentos de tejido con amplias zonas hemáticas, que en conjunto medían 2×1cm. Se observó mediante microscopia óptica un epitelio de la mucosa nasal parcialmente conservado y amplias zonas de necrosis con edema, hemorragia y congestión vascular. En diversas zonas se observó una clara angioinvasión sin infiltración nerviosa, además de un exudado de leucocitos polinucleares y la presencia de hifas grandes, de pared fina, de forma acintada, irregulares y festoneadas con ramificaciones entre 60–90° y sin septos, localizadas en el material necrótico. También se remitió material en fresco para su cultivo, en el que no creció el agente causal.

Confirmado el diagnóstico anatomopatológico de zigomicosis rinoorbitariasinusal se instauró un tratamiento con anfotericina B liposómica y se programó la intervención quirúrgica. En enero de 2002 se realizó un legrado-exéresis de los senos maxilares, con ampliación a los senos frontales, los huesos etmoides y el vómer, y las fosas nasales. El estudio histopatológico mostró similares cambios histológicos con presencia de hifas de características morfológicas típicas de los mucorales. Estas hifas se observaban también en las secciones del tejido óseo adjunto a las partes blandas perinasales. Se realizaron en dos ocasiones cultivos específicos en los que tampoco creció el agente causal. Tras la intervención quirúrgica se continuó con el tratamiento antifúngico con anfotericina B liposomal, que produjo una gran mejoría clínica. Se controló su cuadro diabético, dándose de alta con seguimiento mediante controles periódicos cada vez más espaciados, según el protocolo establecido, que incluía analíticas, cultivos y exploraciones de imagen, sin que se observara recidiva. En octubre de 2007 el paciente volvió a consultar por un cuadro similar al anterior (fig. 1A). Las exploraciones, los estudios de imagen (fig. 1B) y el estudio histopatológico mostraron una recidiva de su proceso infeccioso, hallando en las secciones histopatológicas una infección mixta de bacterias (incluyendo actinomicetos) y hongos. La observación minuciosa y detallada de las morfologías fúngicas puso de manifiesto la coexistencia de cuatro especies bien diferenciables. Una correspondía a un hongo mucoral por la presencia de hifas de tamaño grande, algo tortuosas, de pared fina y sin tabicaciones, mostrando ramificaciones en ángulos de 60–90° (fig. 2A). Otra forma correspondía a un hongo dematiáceo compatible con una feohifomicosis por la presencia de formas mixtas filamentosas y conidiales pigmentadas (fig. 2B). Un tercer tipo estaba constituido por estructuras levaduriformes pequeñas no pigmentadas, sugestivas de Candida spp. (fig. 2C). La cuarta morfología estaba formada por estructuras compatibles con hifomicetales de paredes gruesas, con tabicaciones y ramificaciones de las hifas en ángulos de 45° compatibles con Aspergillus spp. (fig. 2D). Además, se observaban abundantes microcolonias de bacterias y acúmulos de formas filamentosas finas muy sugestivas de actinomicetos. El paciente fue tratado con anfotericina B liposómica, no obteniendo una mejoría de su cuadro clínico y falleciendo en enero de 2008 con una grave afectación neurológica. Lamentablemente no se pudo realizar la autopsia.

Figura 1.

A) Lesión periorbicular derecha. B) En los estudios de imagen se aprecia la lesión que ocupa el seno maxilar derecho con extensión a los tejidos adyacentes. La desestructuración está agravada por la intervención quirúrgica previa.

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Figura 2.

Estudio histopatológico en el que se observan diferentes morfologías fúngicas responsables de la infección múltiple. A) Hifas gruesas sin tabicaciones correspondientes a un hongo mucoral (ácido periódico de Schiff, ×400). B) Formas mixtas filamentosas y conidiales pigmentadas compatibles con feohifomicosis (HE, ×400). C) Formas levaduriformes sugestivas de Candida (ácido periódico de Schiff, ×400). D) Micelio septado con ramificaciones de 45° indicativo de Aspergillus (GMS, ×400).

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Habitualmente las micosis invasoras están causadas por un único agente patógeno, pero no es infrecuente hallar en la misma lesión o en el mismo paciente la coexistencia de más de una especie de hongo patógeno, sobre todo en pacientes muy inmunodeficientes.

La infección mixta por hongos se conoce desde hace tiempo y se considera que las candidemias se suelen presentar de forma mixta, producida por dos especies de Candida en un porcentaje que oscila entre el 2 y el 10%7,13,26. Partiendo de la premisa de que las candidemias son la cuarta infección sanguínea, podemos deducir que no son tan excepcionales las formas mixtas. Como ejemplo tenemos el trabajo de Jensen et al16 que describieron la presencia de 15 fungemias mixtas en 530 episodios de fungemia (2,8%). Estos hallazgos están reforzados por la revisión de Boktour et al7 sobre candidemias en pacientes con cáncer que en un período de 8 años observaron 33 pacientes en los que se aislaba más de una especie de Candida en los cultivos. Estos hallazgos se pueden extrapolar a la práctica clínica ya que no es infrecuente observar en las extensiones citológicas la coexistencia de diferentes morfologías de hongos o bien de un crecimiento de dos o más especies en los cultivos.

En la literatura médica revisada hemos hallado varias referencias acerca de la infección mixta por hongos con muy variados ejemplos: en unas, coexistiendo hongos de formas levaduriformes de tamaños y formas muy diferentes y fácilmente diferenciables por su morfología, como son Cryptococcus e Histoplasma21, Candida y Penicillium26; en otras, la coexistencia de levaduras e hifas, como Pneumocystis jiroveci y Aspergillus17, Candida y Aspergillus4,11, Candida y mucorales15, Cryptococcus y mucorales14, o Aspergillus y Cryptococcus18 y finalmente, se ha descrito la coexistencia de hongos filamentosos similares y solamente diferenciables por los cultivos o mediante pruebas de biología molecular, como dos especies de Fusarium12 o de Aspergillus22, de Aspergillus y Acremonium10, o bien formas mixtas con caracteres morfológicos diferenciables como Alternaria y Curvularia20, y casos con morfologías fácilmente diferenciables, como entre Aspergillus y mucorales6,24, Fusarium y zigomicetos19. Hemos observado estas últimas presentaciones de formas mixtas de Aspergillus y mucorales en el mismo órgano y paciente en diversas ocasiones y así lo hemos comunicado en nuestros foros de diagnóstico y discusión (datos sin publicar). También es relativamente frecuente la observación de formas de levadura y filamentosas, muy sugestivas por su morfología de infección mixta por Candida y Aspergillus. Estos hallazgos son corroborados por la mayoría de los micólogos y patólogos en su práctica diaria en la que cada vez más se ven estas formas mixtas de infección.

Lo más infrecuente es la presentación de un caso, como el descrito en esta contribución, de infección fúngica múltiple con una sobreinfección por diferentes bacterias, incluyendo actinomicetos. La sobreinfección de bacterias y hongos o de otros patógenos está sobradamente aceptada y publicada en la mayor parte de los textos de Microbiología, Micología y Patología3,8,9. Sin embargo, la infección fúngica múltiple por hongos compatibles con Aspergillus, junto con un dematiáceo, levaduras compatibles con Candida y mucorales, con la asociación a diferentes bacterias, incluyendo actinomicetos, es un hallazgo poco usual que no está documentado en la literatura médica. Lamentablemente no se pudo realizar un cultivo de muestras clínicas o la autopsia del paciente y únicamente pudo estudiarse el material de biopsia donde no es difícil reconocer las diferentes morfologías descritas (ver figuras). Indudablemente los cultivos son imprescindibles, pero en la mayoría de las ocasiones el hallazgo de una infección múltiple potencial podría desecharse y suponer que en el cultivo se han aislado microorganismos contaminantes, si el patólogo no observa la lesión producida por las diferentes morfologías fúngicas y bacterianas en el material a estudio. La presencia de una infección mixta y las infecciones múltiples podrían ser una de las explicaciones posibles de la mala evolución y pronóstico de determinadas infecciones rebeldes a los tratamientos antifúngicos y antibacterianos. Es necesario confirmar su existencia mediante estudios de biopsia ya que su hallazgo puede hacer cambiar la aproximación terapéutica y, sobre todo, el pronóstico del paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.