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Vol. 25. Núm. 2.
Páginas 190-191 (Mayo - Agosto 2016)
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Vol. 25. Núm. 2.
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Comentario editorial
DOI: 10.1016/j.uroco.2016.03.003
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Comentario editorial a «Nefrolitotomía percutánea convencional vs. tubeless. ¿Es realmente necesaria la derivación urinaria?»
Editorial comment to «Conventional vs. tubeless percutaneous nephrolithotomy. Is the urinary diversion really necessary?»
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Carlos A. Uribe
Jefe Urología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
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Urol Colomb. 2016;25:5-910.1016/j.uroco.2015.12.001
Jeffer D. Álvarez Villarraga, Gabriel L. Carreño Galeano, Carlos E. Hernández García, José M. Silva Herrera, Germán A. Patiño Sandoval
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Álvarez Villarraga JD, Carreño Galeano GL, Hernández García CE, Silva Herrera JM, Patiño Sandoval GA. Nefrolitotomía percutánea convencional vs. tubeless. ¿Es realmente necesaria la derivación urinaria? Urol Colomb. 2015. doi:10.1016/j.uroco.2015.12.001

Quiero iniciar mi comentario dejando claro algunas definiciones respecto al uso de tubos de derivación, luego de una nefrolitotomía percutánea.

La colocación de un tubo de nefrostomía ha sido lo normal, luego de la nefrolitotomía percutánea, con la idea de hacer hemostasia, evitar la extravasación de orina y mantener un adecuado drenaje de la unidad renal, por el cual se pueda acceder al riñón en caso de requerir una segunda mirada. Sin embargo, nos hemos dado cuenta que estas derivaciones no está exentas de causar dolor y molestias al paciente. Es por esto, que se han ideado varias técnicas para tratar de disminuir estas molestias a los pacientes, y es aquí donde haremos ciertas precisiones en las definiciones.

Pequeños tubos de nefrostomía: varios estudios han demostrado disminución de la morbilidad utilizando tubos más pequeños de nefrostomía, que los usados regularmente al finalizar el procedimiento. Pasando de tubos de 28F a los cola de cerdo 8 y 10Fr.

Tubeless PCNL: la definición correcta es ausencia de tubo de nefrostomía. En 1997, Bellman presentó los estudios iniciales dejando solo un drenaje interno y no dejando un tubo de nefrostomía, mostrando mejoría en cuanto al dolor postoperatorio, disminuyendo la estancia hospitalaria y el periodo de incapacidad. En la mayoría de los estudios posteriores la decisión de no dejar tubo de nefrostomía se basa en la adecuada escogencia de los pacientes, en los cuales no se presenten complicaciones intra-operatorias, sangrado mínimo, y ausencia completa de cálculos al finalizar el procedimiento.

Totally tubeless PCNL: significa ausencia total de tubos de nefrostomía como catéter doble «J». Reportada inicialmente por Wickham et al., las conclusiones son que es un procedimiento bien tolerado y factible en pacientes muy bien seleccionados.

Entonces, si nos ceñimos estrictamente a estas definiciones, encontramos que en el trabajo realizado por el grupo del Dr. Álvarez no se dejó tubo de nefrostomía ni catéter doble «J», por lo cual estaríamos hablando de una técnica completamente sin tubos o como aparece en la literatura como «Totally tubeless PCNL». Esto difiere un poco con el título expresado en el título del artículo, en el cual el autor habla de una técnica Tubeless.

Otra de mis dudas respecto al artículo presentado fue en qué momento se realizó la aleatorización de los pacientes, si fue antes de realizar el procedimiento o si fue tras el operatorio. En los materiales y métodos solo se especifica que hubo 2 grupos. Uno de ellos de 26 pacientes, a los cuales no se dejó tubo de nefrostomía ni catéter doble «J», y otro de 23 pacientes a los cuales se les realizó una técnica convencional. Si los autores hablan de aleatorización se podría intuir que la decisión de no dejar tubos o de hacer una técnica convencional se tomó previo a la cirugía. Si esto fue así, siempre existirá la duda de qué sucede si en el grupo de los pacientes asignados para no dejar tubos se presenta alguna complicación transoperatoria, hay un sangrado importante o no se logra una extracción completa del cálculo. ¿Se dejaría a este paciente sin tubo? Aquí, según el estudio, esto no sucedió.

Esta dificultad en este tipo de estudios ha sido reconocido por los autores mundiales, y por esto ha sido siempre difícil la comparación de las técnicas de small tubes, Tubeless y Totally Tubeless con la técnica convencional de nefrolitotomía percutánea.

Es por esto, que mi recomendación respecto a la elección del método de drenaje debe ser de acuerdo al comportamiento de la cirugía.

La cirugía libre de tubos o cualquiera de sus modificaciones debe ser realizada a pacientes muy bien seleccionados, con las potenciales ventajas de la disminución del dolor, disminución del uso de analgésicos y de estancia hospitalaria.

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