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Vol. 30. Núm. S1.
Páginas 8-11 (Octubre 2004)
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Manejo del duelo en Atención Primaria. Conceptos básicos
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Enric Zamorano Bayarria
a M??dico de Familia. Psiquiatra.
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CONCEPTO DE DUELO

Se conoce como duelo "La pérdida de un familiar o un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida".

Aunque los procesos de duelo pueden asociarse a pérdidas de índole muy diversa (empleo, vivienda, bienes, situaciones, etc.), en nuestra cultura se refiere en general a una pérdida afectiva y a los sentimientos y demostraciones de pesar frente a la misma.

Los procesos psicológicos que comienzan con la pérdida terminan con la aceptación de la nueva realidad y suponen la elaboración del duelo.

CUADRO CLINICO DEL DUELO

Los procesos de duelo son muy frecuentes en Atención Primaria. El duelo es una reacción normal ante la pérdida de un ser querido, que puede presentar algunos síntomas depresivos:

­ Bajo estado de ánimo, tristeza, desinterés.

­ Sentimientos de culpa: centrados en lo que el superviviente podría haber hecho o no hizo en el momento de la muerte del ser querido.

­ Ideas de muerte: pensamientos en torno al deseo de haber muerto en lugar de la persona perdida o de haber fallecido con ella.

­ Anorexia, pérdida de peso.

­ Insomnio.

­ Abandono de las actividades sociolaborales.

­ Pueden producirse trastornos sensoperceptivos transitorios en forma de alucinaciones en las que el paciente refiere ver o escuchar la voz de la persona fallecida.

La persona considera sus sentimientos depresivos como "normales", pero puede buscar alivio sintomático (insomnio, anorexia, etc.).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA DEPRESION MAYOR

El diagnóstico de trastorno depresivo mayor se debe plantear cuando el cuadro depresivo persiste más de dos meses desde el fallecimiento y concurren los síntomas siguientes:

­ Sentimientos de culpa inapropiados por las cosas más que por las acciones recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida.

­ Pensamientos de muerte diferentes a sentir que mejor estaría muerto.

­ Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.

­ Inhibición psicomotora acusada.

­ Grave deterioro funcional.

­ Alucinaciones complejas y persistentes distintas a la aparición del difunto.

ETAPAS DEL DUELO NORMAL

Se distinguen tres estadios o etapas en la evolución temporal del duelo:

­ Fase de impacto (Silverman) o impasibilidad (Parkes y Clayton): dura desde unos días a un mes. Viene definida por los sentimientos derivados de la "negación o incredulidad, el rechazo y el autorreproche". Puede cursar tanto con embotamiento como con liberación emocional intensa, y se caracteriza por la incapacidad para comprender qué ha ocurrido, y en consecuencia responden de manera inadecuada, alejándose de la realidad, distanciándose de las personas próximas, con respuestas frías e incluso inadecuadas. El individuo está como perdido, parece un autómata al que todo da igual, "como si tuviera un sueño terrible".

­ Fase de depresión (Clayton) o de repliegue (Silverman): se prolonga a lo largo de varias semanas o meses. Se inicia con sintomatología depresiva inhibida seguida de episodios de protesta-irritación y aislamiento. Los rituales socioreligiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la pérdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporación inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc.

­ Fase de recuperación, curación o restitución: suele aparecer después del año. Comienza la aceptación de la nueva situación como algo irremediable, recupera el interés por otras actividades y establece nuevas relaciones. Se retorna al nivel de funcionamiento previo y es capaz de establecer nuevos lazos afectivos.

No existe rigidez en las etapas establecidas sino que hay solapamiento y fluidez entre ellas. El proceso de duelo no suele tener un tiempo de duración establecido y hay aspectos que persisten indefinidamente sin interferir en el funcionamiento de la persona.

FACTORES DETERMINANTES

El curso de la reacción de duelo viene influenciado por diversos factores:

­ Personalidad y cogniciones del sujeto: vinculación ansiosa, ambivalencia obsesiva.

­ Características de la muerte: la reacción no es la misma ante una muerte esperada que si es repentina o calamitosa (por homicidio, suicidio o accidente).

­ Edad del difunto: más intensa si es prematura: niño, adolescente o joven.

­ Naturaleza del vínculo de relación: nivel de apego al ser querido fallecido.

­ Antecedentes personales del deudo: duelos anteriores y elaboración de éstos. Experiencias infantiles predisponentes a elaboración insuficiente y/o psicopatología.

­ Redes sociales de contención (familia, amigos, profesionales, etc.).

­ Acontecimientos vitales intercurrentes.

­ Edad, sexo, salud, etc., del que sobrevive.

PREDICTORES DEL DUELO PATOLOGICO

­ Pérdidas múltiples o acumuladas.

­ Crisis concurrentes.

­ Enfermedad física o psiquiátrica previa o actual.

­ Duelo no resuelto de pérdida previa.

­ Falta de sistemas de apoyo emocional y social.

­ Relación altamente ambivalente o dependiente con el difunto.

­ Muerte repentina e imprevista, incluyendo suicidio.

­ Situación socioeconómica conflictiva.

­ Obligaciones múltiples (crianza de los hijos, economía familiar, etc.).

­ Personalidad premórbida poco adaptativa.

­ Mayor fragilidad en el varón.

TIPOS DE DUELO PATOLOGICO

Cuando fracasa el proceso mental de adaptación frente a una pérdida considerada fundamental, aparece el duelo patológico, imprevisible en cuanto a duración, consecuencias y secuelas. Puede ser una intensificación de la respuesta adaptativa o un alargamiento del tiempo de resolución, en cuyo caso hablamos de duelo complicado o no resuelto, o la aparición de cuadros psiquiátricos complejos (duelo psiquiátrico).

Duelo complicado o no resuelto

Son las alteraciones en el curso e intensidad del duelo, bien por exceso (es decir, manifestaciones excesivas o atípicas, duración más allá de lo socialmente aceptado), o bien por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar). Se da entre el 5% y el 20% de las reacciones de duelo. Las diferentes modalidades de duelo complicado son:

­ Duelo ausente o retardado: se produce una negación de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad y deteniéndose la evolución del duelo en la primera fase.

­ Duelo inhibido: se produce una "anestesia emocional", con imposibilidad de expresar las manifestaciones de la pérdida.

­ Duelo prolongado o crónico: con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.

­ Duelo no resuelto: similar al anterior, permaneciendo el paciente "fijado" en la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.

­ Duelo intensificado: se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo.

­ Duelo enmascarado: se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos.

­ Reacciones de aniversario, anormalmente dolorosas: más allá del primer año se presupone que las reacciones de aniversario no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.

Duelo psiquiátrico

En esta forma de duelo se produce la aparición de un verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnóstico. Se distinguen varios tipos clínicos:

­ Histérico: identificación con la persona fallecida, presentando un cuadro parecido al que motivó su fallecimiento.

­ Obsesivo: tendencia a los rituales como intento de controlar el recuerdo del fallecido. La ambivalencia emocional crea en él fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresión grave y prolongada.

­ Melancólico: destaca la pérdida de la autoestima y la ideación suicida.

­ Maníaco: negación sostenida. Se produce un cuadro de excitación psicomotriz y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.

­ Delirante: delirios y alucinaciones distintas a la voz e imagen de la persona fallecida.

­ Paranoide: reivindicativo y con querulancias sostenidas.

­ Somatizador: con tendencia a las somatizaciones.

PERSPECTIVA DEL DUELO

La mayoría de las personas superan el duelo sin tratamiento. El apoyo proviene de familiares y amigos. Los ritos funerarios, propios de cada cultura, cumplen un papel primordial si no son excesivamente rígidos:

­ Facilitan la expresión de la aflicción y las emociones (contrarrestan la negación).

­ Canalizan la redistribución de bienes y ayudan a concluir asuntos no acabados con el difunto.

­ Tienen valor simbólico y de comunicación.

­ Facilitan las expresiones de pesar de la comunidad (cohesión social).

ATENCION AL DUELO EN ATENCION PRIMARIA

El médico y la enfermera de Atención Primaria tienen un papel destacado en la atención de los procesos de duelo, gracias a su gran accesibilidad. No todos los duelos deben "profesionalizarse". El equipo de Atención Primaria de Salud debe concentrar sus atenciones en:

­ Acompañar el duelo de los pacientes que lo comuniquen o soliciten ayuda.

­ Prevenir la aparición de algunos duelos patológicos, al menos en los cuidadores de ancianos, pacientes graves y terminales.

­ Intentar reconducir duelos que toman un curso patológico.

­ Valorar la aparición de psicopatología que precise atención en el CSM.

ACTITUD ASISTENCIAL ANTE EL DUELO EN ATENCION PRIMARIA

­ Actitud receptiva, observadora y empática.

­ Facilitar la comunicación verbal de vivencias.

­ Valorar los factores de riesgo.

­ Si hay graves trastornos del sueño: medidas higiénicas, y si es necesario benzodiacepinas (máximo 3-4 semanas y no en personas dependientes).

­ Diferenciar la evolución del duelo normal y del duelo patológico.

­ En el caso del duelo normal realizar un seguimiento a los 6 meses y al año.

­ En el duelo patológico valorar la posibilidad de solicitar interconsulta al CSM.

VALORACION DE LOS FACTORES DE RIESGO EN UN PROCESO DE DUELO

­ Existencia de red social que facilite la readaptación.

­ Forma de aceptación de la pérdida actual.

­ Duelos anteriores y su elaboración.

­ Manifestaciones de pena y sufrimiento.

­ Posibilidad de expresión de los sentimientos (culpa, ira, dudas, protestas).

­ Patologías previas (físicas y mentales).

ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO

­ Plantear grupos de autoayuda en caso de déficit sociofamiliar.

­ Los enfoques psicoterapéuticos propuestos son breves y de duración definida.

­ Incluyen un componente educativo: ayudar a saber "qué esperar".

­ Alientan la expresión del espectro completo de emociones y afectos del duelo.

­ Intentan ayudar al sujeto a lograr armonía en su nueva relación con el difunto.

­ Enfatizan la nueva identidad de la persona y su integración en el mundo.

­ En caso de complicación con un episodio depresivo se puede considerar la terapia interpersonal y la terapia cognitivo-conductual.

CONSEJOS AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES

­ Facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte.

­ Propiciar la expresión emocional del paciente, siendo frecuente además de las vivencias de tristeza, pesar o desesperación, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la cólera hacia el médico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido.

­ Explicación al enfermo de que los síntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupación por la imagen del difunto, son reacciones normales y que desaparecerán con el paso del tiempo.

­ Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas.

­ Recomendar el acompañamiento de familiares y amigos y facilitar la realización de las tareas domésticas durante el período inicial.

­ En las reacciones agudas de duelo la contemplación del cuerpo de la persona fallecida evita la cristalización de fantasías, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder iniciar el duelo muchas personas necesitan la oportunidad de decir "adiós" (tabla 1).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los fármacos se usan para tratar los problemas asociados.

La prescripción de antidepresivos debe retrasarse un período de tres meses o más, y es necesario que existan síntomas significativos de depresión durante más de tres meses, excepto en caso de episodio depresivo grave o si hay antecedentes de depresión mayor. El tratamiento antidepresivo no inhibe la aflicción, sino que cuando está indicado facilita los procesos de adaptación y previene la interferencia ocasionada por la depresión en el afrontamiento. Como primera elección son aconsejables los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) dentro de los cuales son recomendables los que tienen mayor poder ansiolítico como la paroxetina.

La prescripción de ansiolíticos puede provocar una sedación - ansiolisis excesiva e interferir la elaboración de la pérdida en los primeros momentos y provocar sentimientos de culpa posteriores. En consecuencia, su uso no está recomendado salvo de forma aislada, con dosis pequeñas de benzodiazepinas, en caso de ansiedad o insomnio importante o que interfiera en funciones cognitivas u otras actividades de la vida cotidiana. Los fármacos recomendables son:

­ Insomnio: Zopiclona® o Zolpidem®.

­ Ansiedad: Halazepán® o Ketazolán®.

No existen evidencias que apoyen las afirmaciones de que la medicación suprima el proceso de duelo o interfiera con el resultado adaptativo.

CRITERIOS DE DERIVACION AL CENTRO DE SALUD MENTAL

­ Cuadro depresivo grave cuyos síntomas persisten de manera significativa después de 6 meses, a pesar del tratamiento con antidepresivos.

­ Presencia de un trastorno psicótico.

­ Existencia de alcoholismo u otra drogodependencia.

­ Riesgo suicida.

 

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Bourgeois ML. Le Deuil Clinique Pathology. Press Universitaire de France, 1996.

Brothers J. Vivir sin él: cómo superar el drama de la viudedad. Grijalbo, 1992.

Charlton R, Dolman E. Bereavement: a protocol for primary care. Br J Gen Pract 1995;45(397):427-30.

Gamo E. Teoría y Clínica del Duelo. Ciurdad Real: Artes Gráficas ANGAMA 1999.

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Lee C. La muerte de los seres queridos: cómo afrontarla y superarla. Plaza & Janés, 1995.

Macías Fernández JA, et al. Perfil clínico del paciente con reacción de duelo. En: Informaciones Psiquiátricas, nº 146.

Parkes CM. Bereavement in adult life. BMJ 1998;316(7134):856-9.

Tizón J. El duelo en la Atención Primaria a la Salud (I). Formación Médica continuada 1996;3(9):547-66.

Tizón J. El duelo en la Atención Primaria a la Salud (II). Formación Médica continuada 1996;4(10):642-63.

Tizón J. El duelo y las experiencias de pérdida. En: Vázquez-Barquero JL, editor. Psiquiatría en Atención Primaria. Ed. Grupo Aula Médica, S.A., 1998;p. 519-39.

 

 

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