Describir el valor promedio y la desviación estándar del grosor de la capa de fibras nerviosas y células ganglionares de la retina medidos por tomografía de coherencia óptica en población mexicana menor de 18 años.
Material y métodosEstudio observacional, descriptivo, prospectivo, trasversal. Niños que acuden al servicio de oftalmología del centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud-Hospital Civil de Culiacán, de octubre de 2014 a diciembre de 2015.
ResultadosLa mínima de grosor de capa de fibras nerviosas fue de 90μm y el máximo de 152μm con una media de 112.5±9.9μm. El mínimo grosor del complejo de células ganglionares fue de 82μm, un máximo de 111μm, con una media de 96.3±5μm.
ConclusiónLa tomografía de coherencia óptica puede ser aplicada en nuestra población, en pacientes menores de 18 años sospechosos de glaucoma, basándonos en los resultados obtenidos en el presente estudio.
To describe the mean value and standard deviation of the thickness of the nerve fiber layer and retinal ganglion cell measured by optical coherence tomography in Mexican population less than 18 years old.
Material and methodsObservational, descriptive, prospective, cross-sectional study. Children attending in the ophthalmology department of Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud-Hospital Civil de Culiacán from October 2014 to December 2015.
ResultsThe minimum thickness of the nerve fiber layer was 90μm and a maximum of 152μm with a mean of 112.5±9.9μm. The minimum thickness of the ganglion cell complex was 82μm, a maximum of 111μm, with a mean of 96.3±5μm.
ConclusionThe optical coherence tomography can be applied in our population, in patients under 18 glaucoma suspects, and both RNFL thickness as the GCC are reliable for the assessment and reference can be taken from those obtained in this study.
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo y un tipo de neuropatía óptica que lleva a la pérdida de células ganglionares de la retina1–3. No representa una sola entidad clínica, más bien un grupo de enfermedades oculares con varias causas que se asocian con neuropatía óptica progresiva4.
El glaucoma es caracterizado por una pérdida progresiva de las células ganglionares de la retina con degeneración de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), y adelgazamiento del anillo neurorretiniano, resultando en un aumento de la relación copa/disco5.
El glaucoma infantil es una enfermedad rara usualmente asociada a pérdida significativa de la visión. Consiste en un grupo heterogéneo de enfermedades que llevan a una neuropatía óptica y a cambios en el campo visual y puede ser categorizado en subtipos: primario, secundario y adquirido. El glaucoma primario en niños es, a su vez, dividido en: glaucoma primario congénito (desde el nacimiento a la primera infancia) y glaucoma juvenil primario de ángulo abierto (desde los 4 años hasta el inicio de la adultez). El glaucoma primario congénito ha sido reportado previamente como el tipo más común de glaucoma en niños. El glaucoma secundario es usualmente incluido en otros desórdenes sindrómicos u otras condiciones médicas presentes al nacimiento, tal como aniridia, síndrome de Axenfeld-Rieger, retinopatía de la prematurez, síndrome de Rubinstein-Taybi, síndrome de Sturge-Weber, persistencia del vítreo primario y rubeola congénita. El glaucoma adquirido, a menudo clasificado como glaucoma secundario, es el resultado de otros procesos no presentes al nacimiento, tal como inflamación, drogas, trauma y cirugía6.
Muchos factores se han utilizado para evaluar la función visual en niños, tal como la agudeza visual, la visión a color y campos visuales. Sin embargo, este examen requiere interacción y participación y en algunos niños esto puede ser complicado y los resultados difíciles de interpretar7,8.
La determinación de la magnitud de las aberraciones estructurales requiere mucha experiencia clínica y la facilidad en la obtención de medidas objetivas resultaría de gran valor. Los recientes desarrollos técnicos han resultado en 2 técnicas para la imagen del disco óptico y de la CFNR: HRT y la tomografía de coherencia óptica (OCT). Ambas técnicas pueden ser utilizadas en niños ya que son fáciles de realizar y no invasivas. Proveen información objetiva de la configuración del disco óptico y el grosor de la CFNR y pueden representar una herramienta valiosa en la valoración de niños con visión subnormal y niños con enfermedades conocidas que pueden afectar el nervio óptico, como un craneofaringioma o un glioma. En niños con visión binocular subnormal es necesaria una base normativa para tener un punto de comparación. De igual manera, para evaluar a niños con visión monocular subnormal, se necesita saber el rango normal de diferencias entre ambos ojos7. Asimismo el diagnóstico, manejo y seguimiento del glaucoma es problemático, especialmente en niños9,10.
Los métodos convencionales para la evaluación del disco óptico y los campos visuales para la monitorización del glaucoma no son rentables en niños, dificultando su manejo en la edad pediátrica. Esto plantea un gran obstáculo para la monitorización de estos pacientes a largo plazo11. La monitorización de niños con sospecha o diagnóstico de glaucoma representa un desafío clínico, ya que se dificulta la realización de campos visuales confiables y otras mediciones objetivas de la progresión o estabilidad de la enfermedad12,13.
Aunque la evaluación cualitativa de la cabeza del nervio óptico es importante en el diagnóstico de la neuropatía óptica, un conocimiento de cómo los parámetros del disco óptico varían con el tamaño del mismo y otros parámetros oculares y demográficos en la población general, es de gran valor para diferenciar nervios sanos de enfermos e identificar discos ópticos en riesgo de enfermedad14. Esto es particularmente importante en niños porque la pérdida de la visión asociada influye adversamente en su completo desarrollo15.
La OCT ha venido adquiriendo popularidad en la oftalmología pediátrica16. La OCT es una técnica de imagen médica sin contacto similar a los rayos X y a la resonancia magnética. Utiliza la luz reflejada para producir los detalles de un corte trasversal del ojo. La imagen capturada es no invasiva, rápida y sin dolor14,17. Proporciona información muy precisa sobre el diagnóstico y tratamiento de las neuropatías ópticas, distrofias retinianas, anomalías en el nervio óptico e incluso lesiones intracraneales18,19.
La spectral-domain OCT (SD-OCT, también llamada Fourier-domain OCT) proporciona imágenes de ultraalta resolución y ultraalta velocidad. A diferencia de la primera generación de TD-OCT, SD-OCT usa un espectrómetro en vez de un fotodetector. La profundidad es obtenida analizando el patrón de interferencia, el cual es formado en el espectro de los rayos reflejados de los tejidos oculares. Después, los datos obtenidos con el espectrómetro son expuestos al trasformador Fourier para generar una imagen tridimensional, produciendo 2 veces más resolución axial y 43-100 veces más velocidad de escaneo. SD-OCT incrementa significativamente el número de datos obtenidos en cada sesión, los artefactos de movimiento son significativamente reducidos. Tiene mejor repetitividad y reproductibilidad y se logra un aumento de la relación señal ruido en comparación con la TD-OCT20.
La OCT es fácil de realizar en niños cooperadores y con medios oculares claros, se ha utilizado en ojos de niños normales pero las publicaciones son escasas21.
Wang et al. demostraron reproducibilidad del grosor de CFNR y de la retina con Stratus OCT22.
Tariq et al. realizaron un estudio con OCT de la CFNR en 1,756 niños. Los niños con bajo peso al nacer (<2,500g) tuvieron una CFNR más delgada (98.2μm vs. 103.5μm; p<0.000123.
Jun y Lee llevaron a cabo un estudio de 102 ojos de 51 niños de 4-15 años. Encontraron que al progresar la hiperopía a miopía, la longitud axial se hace mayor y el área de disco más pequeña (r=0.442, p=0.000) y la distancia desde el margen del disco óptico al del circulo del scan del OCT (OD-CS) mostró una tendencia a aumentar (r=0.471, p=0.000). Como la OD-CS se agrandó, la medida de CFNR disminuyó significativamente (r=0.248, p=0.012)24.
Huynh et al. con una muestra de 1,765 niños de 6 años encontraron que el grosor total de CFNR estuvo moderadamente correlacionado en ambos ojos25.
Kerblom et al. en un estudio realizado en 62 niños nacidos antes de las 32 semanas de gestación (media de edad en el momento del examen: 8.6 años) y un grupo control de 52 niños nacido a término y peso normal al nacer (media de edad al momento de examen 10.1), encontraron diferencias significativas entre ambos grupos principalmente atribuidas a menor grosor de CFNR de los niños con retinopatía de la prematurez severa previa. Además en el grupo pretérmino se encontró que el grosor de CFNR se incrementaba conforme el peso al nacer pero esta correlación no se halló con la edad gestacional al nacimiento26. De la misma manera Wang et al. en un estudio realizado en Texas con 25 niños nacidos pretérmino (10.6±3.7 años de edad al momento del estudio) estudiando, en cada uno, solo el ojo derecho y 54 niños nacido a término como grupo control (9.8±3.2 años de edad en el momento del estudio). Encontraron que la CFNR de los niños pretérmino fue un 8% más delgada que la de los nacido a término. Evidenciaron además que el grosor de la CFNR en niños nacidos pretérmino se correlaciono con la edad gestacional27.
Turkyılmaz K et al. compararon 40 ojos de 40 niños turcos con anemia por deficiencia de hierro y 40 ojos de 40 niños sanos de la misma edad y género. La media de edad fue de 11.3±2.7 años. Encontraron diferencias significativas entre ambos grupos siendo más delgada la CFNR en niños con anemia lo cual también se correlacionó con el nivel de hemoglobina28.
Kee et al. no encontraron diferencias significativas ni en el grosor foveal ni en la CFNR entre niños con ambliopía29.
Samarawickrama et al. realizaron un estudio en Sydney con 1,765 niños de 6 años de edad y compararon los parámetros de la cabeza del nervio óptico utilizando la imagen de fotografía digital y la OCT. Se encontró que los diámetros vertical, horizontal y área, tanto del disco como de la copa, fueron un 10% más pequeños en la medida del OCT; sin embargo, en la relación copa disco en los 3 parámetros no hubo diferencia significativa30.
Gerth et al. realizaron un estudio con 30 niños de 7 meses a 9.9 años de edad con el objetivo de conocer la factibilidad y aplicabilidad de un escáner portátil de FD OCT para obtener imágenes de la retina en niños. Las imágenes fueron útiles en todos los pacientes. Se pudo realizar la prueba con el paciente consciente y tan jóvenes de hasta 3 años. Todos los niños toleraron la prueba bien. El único problema fue la falta de fijación. A pesar de este problema la calidad de la imagen fue comparable con la obtenida en la población adulta31.
Sin embargo, como la base normativa del software del dispositivo se extiende solamente a adultos mayores de 18 años, la utilidad de la OCT en niños es limitada. El objetivo de este estudio es obtener una muestra normativa para dicha población.
Material y métodosEstudio observacional, descriptivo, prospectivo, trasversal. Se realizó en niños que acudieron al servicio del Hospital Civil de Culiacán de octubre de 2014 a diciembre de 2015.
Se incluyeron todos los individuos sanos menores de 18 años a los cuales se les pueda realizar OCT.
Se excluyeron del estudio todos aquellos niños con diagnóstico de glaucoma o sospecha del mismo, error refractivo mayor a 2 dioptrías, ambliopía, estrabismo, nacido pretérmino, bajo peso al nacer, cirugías oculares previas y uso de colirios (mióticos, corticoesteroides).
Las variables categóricas se describen en frecuencias y porcentajes; las numéricas con media±desviación estándar.
Para estimar el espesor promedio de la capa de fibras nerviosas y células ganglionares de la retina se utilizará un intervalo de confianza del 95%.
Para analizar la relación entre el espesor de fibras nerviosas y células ganglionares de la retina con variables categóricas se utilizó las pruebas t o ANOVA según el caso (2 categorías y 3 o más categorías respectivamente). Un valor de probabilidad de 0.05 se considerará estadísticamente significativo. Se utilizará SPSS v15 para el análisis de los datos.
Para estimar el promedio del grosor de la capa de fibras nerviosas y células ganglionares de la retina se requiere una muestra de al menos 180 ojos; se utilizó para su cálculo el estadístico T, con una confianza del 95%, una precisión de±2.5 y una desviación estándar de 17. Tipo de muestreo: aleatorio sistemático.
ResultadosSe revisaron un total de 180 ojos de 90 individuos, de los cuales el 50% (45 individuos o 90 ojos) fueron mujeres y el otro 50% hombres (45 individuos o 90 ojos). La edad mínima fue 8 años y la máxima 17 años con una media de 11.17±2.6 años.
En cuanto a la excavación, la mínima fue de 0.1 y la máxima de 0.4 con una media de 0.3.
La mínima de grosor de capa de fibras nerviosas fue de 90μm y la máxima de 152μm con una media de 112.5±9.9μm (tabla 1). Por cuadrantes se encontraron en el siguiente orden de mayor a menor grosor: inferior (144.9±16.6μm), superior (136.9±16.8μm), temporal (84.7±11.7μm) y por último nasal (83.1±11μm).
Estadísticos descriptivos
| Mínimo | Máximo | Media | Desviación estándar | |
|---|---|---|---|---|
| Excavación | 0.10 | 0.4 | 0.3 | 0.03 |
| CFNR | 90 | 152 | 112.5 | 9.9 |
| Superior | 100 | 217 | 136.9 | 16.8 |
| Inferior | 75 | 183 | 144.9 | 16.6 |
| Nasal | 64 | 131 | 83.1 | 11 |
| Temporal | 58 | 129 | 84.7 | 11.7 |
| A. de disco | 1.29 | 3.4 | 2.1 | 0.4 |
| GCC | 82 | 111 | 96.3 | 5 |
| Paquimetría | 445 | 613 | 539 | 33.2 |
A.: área; CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina; GCC: complejo de células ganglionares.
El mínimo grosor del complejo de células ganglionares (GCC) fue de 82μm, un máximo de 111μm, con una media de 96.3±5μm.
El área de disco tuvo un mínimo de 1.29μm2, un máximo de 3.4μm2 y una media de 2.1±0.4μm2.
De la paquimetría se obtuvo una mínima de 445μm y una máxima de 613μm con una media de 539±33.2μm.
Se realizó una prueba t para la igualdad de medias entre ambos ojos y no se encontró diferencia significativa, con un intervalo de confianza del 95% en la CFNR que va desde −2.549 a 3.282 con una media de 0.367 (p=0.804); y en el GCC, desde −1.427 a 1.516 con una media de 0.044 (p=0.953) (tabla 2). La misma prueba se realizó para la diferencia de medidas entre hombres y mujeres (tabla 3) encontrando diferencia estadísticamente significativa en el GCC (p=0.013), sin hallar diferencia significativa en la CFNR (p=0.083).
Diferencia de medidas entre ojo derecho e izquierdo
| Prueba t para la igualdad de medias | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Derecho | Izquierdo | Diferencia de medias | Sig. | 95% de intervalo de confianza de la diferencia | ||
| Inferior | Superior | |||||
| CFNR | 112.15±9.82 | 112.8±9.98 | 0.367 | 0.804 | −2.549 | 3.282 |
| GCC | 96.26±5.15 | 96.34±4.86 | 0.044 | 0.953 | −1.427 | 1.516 |
CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina; GCC: complejo de células ganglionares; Sig.: significación.
Diferencia de medidas entre sexo masculino y femenino
| Género | N | Media | Desviación estándar | Sig. | |
|---|---|---|---|---|---|
| CFNR | H | 90 | 111.2 | 11.6 | 0.083 |
| M | 90 | 113.7 | 7.7 | ||
| GCC | H | 90 | 95.4 | 5 | 0.013 |
| M | 90 | 97.2 | 4.8 |
CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina; GCC: complejo de células ganglionares; H: hombres; M: mujeres; N: número; Sig.: significación.
Se observó una baja correlación entre edad y CFNR, al igual que entre edad y GCC. Entre CFNR y GCC la correlación fue alta y significativa estadísticamente (r=0.637, p=0.000).
DiscusiónEl presente estudio es el primero realizado en población mexicana, donde se carece de una base normativa para la población menor de 18 años. Existen varios estudios realizados en diferentes países (tabla 4). Ningún estudio previo ha medido el GCC. La variabilidad es considerable entre estudios. En cuanto al grosor de la CFNR, los resultados son semejantes a los obtenidos por Leung et al. en Hong Kong (113.5μm [desviación estándar 9.8) y 113.1μm [10.8] en el ojo derecho e izquierdo respectivamente)4, así como los de Qian et al. en Shangai (112.36±9.21μm).
Resultados de estudios previos
| Estudio | Muestra | Edades | CFNR | Otros hallazgos reportados | Lugar de realización |
|---|---|---|---|---|---|
| Turk A et al. (2012) | 107 ojos de 107 niños | 10.46±2.94 años (rango 6-16) | 106.45±9-41μm (rango 83.33-141.17) | Sin relación con edad, longitud axial o equivalente esférico | Turquía |
| Leung M et al. (2010) | 104 niños ambos ojos | 6-17 años (media de edad 9.75 años [rango 6.08 a 17.58 años]) | 113.5μm (desviación estándar 9.8) y 113.1μm (10.8) en el ojo derecho e izquierdo respectivamente | Hong Kong | |
| Larson E et al. (2011) | 56 niños | 5-16 años | 98.4μm (desviación estándar de 7.88μm) | No se encontró diferencia entre la edad o el género. El límite de la diferencia entre los 2 ojos fue de un rango de −9μm a 9μm | Suecia |
| Qian J et al. (2011) | 398 ojos de 199 niños | 5 a 18 años (una media de 10.4±2.7 años) | 112.36±9.21μm | Superior (148.73±17.06μm) e inferior (142.08±16.03μm) μm, temporal (83.82±13.53μm) y nasal (74.84±15.03μm). No diferencias significativas entre hombres y mujeres. Diferencia significativa entre ambos ojos (p<0.01). Se correlacionó positivamente con la edad y los errores refractivos (p<0.01)9 | Shangai |
| Rao A et al. (2013) | 148 ojos de 74 niños (37 niños y 37 niñas) | 10±3.4 años (rango de 4-17 años) | 94±10.9μm y de 93±10.6μm en el ojo derecho e izquierdo respectivamente | El espesor de CFNR total y nasal disminuyen 1.9μm por cada dioptría de miopía (p<0.001), y 1.9μm por cada mm de aumento en la longitud axial (p<0.001). No encontraron efecto de la edad y CFNR | India |
| Salchow DJ et al. (2006) | 117 sujetos | de 4-17 años (media de edad 9.7± 2.7μm) | 107±11.1μm (rango 78.1-134.6μm) | Inferior (136.9±16.9μm) superior(135.4±19.3μm) nasal (83±18μm) y temporal (72.5±13.4μm). Efecto significativo de la edad (p<0.013) y los errores refractivos (p<0.001). La edad tuvo un efecto significativo en la refracción (p<0.001). Al ajustar la edad a la refracción la edad pierde significación | Nueva York |
| Yani SE et al. (2013) | 83 niños, un ojo por sujeto | 5-15 años | 107.6±1.2μm | Texas | |
| Barrio BJ et al. (2013) | 283 ojos de 283 niños caucásicos sanos | 9.58±3.12 años (rango 4-17) | 97.40±9.0μm (rango de 77-121.7μm) | Correlación positiva con el equivalente esférico (p0.014). No correlación con edad y sexo | España |
CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina.
El área de disco fue de 2.1±0.4μm2 muy parecida a la reportada por Huynh S et al. (2.20±0.39mm2)15.
No encontramos relación con la edad, a diferencia de otros estudios previos, donde sí hallan diferencia significativa. Tampoco se encuentra diferencia entre sexos en lo que respecta al grosor de la CFNR, lo cual coincide con estudios anteriores.
La diferencia encontrada entre hombre y mujer en el GCC fue estadísticamente significativo (p=0.013) pero clínicamente no tiene tanta relevancia, ya que es solo 2μ más gruesa en las mujeres (95.4 en hombres y 97.2 en mujeres).
Las diferencias consideradas como normales entre ambos ojos con un intervalo de confianza del 95% en la CFNR van desde −2.549 a 3.282 con una media de 0.367; y en el GCC, desde −1.427 a 1.516 con una media de 0.044. Es de notarse la poca diferencia que existe entre un ojo y el otro, por lo cual la comparación entre ambos es un aspecto importante en la valoración del glaucoma, considerándose anormales las cifras que queden fuera de estos rangos.
Entre CFNR y GCC la correlación fue alta y significativa estadísticamente (r=0.637, p=0.000), lo cual ha de ser tomado en cuenta al realizar OCT en ojos normales, es decir lo esperado es que para una CFNR gruesa encontremos un GCC igualmente grueso y viceversa. Esto también nos da una idea de la alta confiabilidad que tiene la medición del GCC en la valoración de glaucoma, lo cual no ha sido tomado en cuenta en estudios previos.
En conclusión, la OCT puede ser aplicada en nuestra población, en pacientes menores de 18 años sospechosos de glaucoma, y tanto el espesor de la CFNR como el del GCC resultan confiables para la valoración y se pueden tomar medidas de referencia a partir de las obtenidas en este estudio.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
