Determinar si existe correlación entre el espesor de la capa de fibras nerviosas retiniana (CFNR) medido por tomografía óptica coherente (OCT) y el grado de daño glaucomatoso obtenido por perimetría estándar, para determinar si el OCT puede ser útil como herramienta única para medir dicho daño.
Material y métodosEste es un estudio comparativo, transversal, retrospectivo, en el que se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto a fin de establecer una relación entre sus perimetrías y el resultado de sus OCT de disco óptico.
ResultadosSe examinaron 144 ojos. Cincuenta y cuatro presentaban daño glaucomatoso leve, 28 daño moderado y 62 daño severo de acuerdo con sus perimetrías; el espesor promedio de la capa de fibras nerviosas fue 97.76, 79.16 y 67.73μm, respectivamente. Se encontró una correlación de significativa entre el espesor de la CFNR y el grado de daño, pero debido a variaciones entre grupos no se pudo establecer un rango exacto de μm para relacionarlo con el daño.
ConclusiónEl OCT de disco óptico es una herramienta útil que permite tener una idea del nivel de daño glaucomatoso funcional utilizando como parámetro el espesor de la CFNR, pero permite una valoración exacta del mismo.
To determine if there is a correlation between retinal nerve fiber layer thickness (RNFL) measured by optical coherent tomography (OCT) and the degree of glaucomatous damage obtained with standardized perimetry, in order to determine if OCT could be useful, as a single tool, to measure such damage.
Material and methodsThis is a comparative, transversal, retrospective study in which the files of patients with open primary angle glaucoma diagnosis were reviewed in order to establish a relation between their visual field tests and optic disk OCT results.
Results144 eyes were examined. 54 had mild glaucoma related damage, 28 had moderate damage and 62 had severe damage according to their visual field test; average thickness of retinal nerve fiber layer was 97.76, 79.16, and 67.73μm respectively. Correlation between RNFL thickness and the degree of damage was significant, but because of variations between groups, an exact range of μm to correlate with the damage could not be established.
ConclusionOptic disk OCT is a useful tool that gives an idea of the degree of functional glaucoma related damage using the RNFL thickness as a parameter, but does not evaluate it accurately.
El glaucoma crónico de ángulo abierto es una neuropatía óptica en la que se producen cambios morfológicos a nivel del disco óptico y la capa de fibras nerviosas retiniana (CFNR) y que provoca alteraciones funcionales consistentes con una pérdida progresiva del campo visual. Representa la primera causa de ceguera irreversible a nivel mundial1.
Hoy en día, el diagnóstico se basa en la morfología del disco óptico y la perimetría acromática estándar. Debido a que la morfología normal del disco óptico varía mucho entre la población normal, la adecuada valoración de la copa óptica puede ser difícil, siendo necesario evaluar cambios que indiquen progresión del glaucoma tomando y comparando fotografías2. Estudios previos han estudiado la sensibilidad y la especificidad de la observación de fotografías estereoscópicas para distinguir entre ojos normales y ojos con daño relacionado a glaucoma; Wollstein et al., por ejemplo, han estimado una especificidad del 94.4% y sensibilidad del 70.6%3. Sin embargo, es difícil obtener imágenes de alta calidad y estas son tomadas rutinariamente solo en algunos centros especializados4.
La función visual se valora mediante la prueba de campo visual. La perimetría estandarizada utilizada para evaluar el campo visual del paciente no solo es útil para realizar el diagnóstico de glaucoma, sino también para dar seguimiento a la progresión de la enfermedad. Hoy en día, la perimetría automatizada es considerada el estándar de oro para detectar el daño glaucomatoso funcional5.
En años recientes, se han desarrollado diversas técnicas de análisis estructural que proporcionan datos cuantitativos que eliminan la subjetividad y la variabilidad entre observadores. La tomografía óptica coherente (OCT, por sus siglas en inglés), desarrollada en los años 80 en el Massachusetts Institute of Technology, se ha convertido para muchos oftalmólogos en la mejor opción para evaluar la retina y el disco óptico, ya que es capaz de obtener imágenes con una resolución axial de hasta una micra en dichos tejidos6. Las imágenes bidimensionales obtenidas con la OCT son análogas a la ultrasonografía modo B, en el hecho de que son formadas mediante la suma de múltiples imágenes lineales modo A (128 a 764) que se combinan para producir una imagen bidimensional única de OCT. Esto permite un análisis de profundidad máximo (resolución axial) e imágenes de alta calidad de las capas de los tejidos7. La OCT permite 2 formas distintas de valorar la CFNR: un análisis rápido de la CFNR y un análisis estándar del espesor de la CFNR. En el análisis rápido, se realizan 3 escaneos circunferenciales de 3.4mm de diámetro alrededor del disco óptico en 1.92 s, analizando un total de 256 puntos con cada escaneo, para un total de 768 puntos. El resultado se compara con una base de datos normalizada que se estableció desde julio del 2003. En el análisis estándar de la CFNR, se realiza un único escaneo circular de 3.4mm de diámetro alrededor del disco óptico y se analizan un total de 512 puntos8.
Varios artículos han mostrado la utilidad de los protocolos de análisis de la OCT para detectar alteraciones glaucomatosas en el disco óptico y la CFNR. Todos coinciden en la capacidad del estudio para diferenciar ojos normales de ojos glaucomatosos, y en que esta capacidad se incrementa aún más cuando se combina con una evaluación perimétrica.
Sin embargo, algunas veces el paciente no puede realizar de forma adecuada una prueba de campo visual, debido a problemas como síndrome de ojo seco, opacidad de medios, como en el caso de cataratas o leucomas corneales, cansancio o simplemente porque el paciente no comprende bien las instrucciones en el momento de la prueba. El propósito de este estudio es evaluar la relación entre el daño estructural registrado por la OCT de la CFNR y el daño funcional registrado por la perimetría estandarizada, con la finalidad de establecer si la OCT puede utilizarse como una herramienta confiable para valorar por sí sola el grado de daño glaucomatoso.
Material y métodosPara este estudio se analizaron los expedientes clínicos de pacientes adultos con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto en el Departamento de Oftalmología del Hospital General «Dr. Manuel Gea González», en la Ciudad de México. Para ser incluidos, los expedientes debían contar con una valoración clínica completa, así como al menos 3 resultados de la perimetría automatizada SITA-FAST 24-2 (Humphrey Visual Field Analyzer, Carl Zeiss Meditec® Inc., Oberkochen, Alemania) y la OCT de CFNR (Stratus OCT Model 3000, Carl Zeiss Meditec® Inc., Oberkochen, Alemania), que coincidiera con la fecha del último estudio de campo visual con una diferencia no mayor de±2 semanas. Todos aquellos pacientes con antecedente de cirugía ocular, retinopatía, neuropatía óptica distinta de neuropatía glaucomatosa, opacidad de medios, fotocoagulación retiniana o nistagmo fueron excluidos del estudio.
Todos los pacientes eran experimentados en la prueba automatizada de campo visual y los resultados se analizaron comenzando con el segundo estudio de campo visual. Para ser considerado reproducible, la presencia de defectos individuales específicos en el campo visual debía ser confirmada en al menos 2 estudios separados por un periodo no mayor de 4 meses, independientemente de si se observó progresión entre los estudios.
Se realizó el diagnóstico de glaucoma sobre la base de los siguientes criterios: una prueba del hemicampo de glaucoma fuera de límites normales en 2 pruebas (el segundo y el tercer estudios de campo visual); un grupo de 3 o más puntos no periféricos en una localización típica de glaucoma, los cuales se encontrasen deprimidos en la gráfica de desviación del patrón con p<5%, y uno de los cuales se encontrase deprimido con p<1%, en 2 campos visuales consecutivos.
Para cada paciente, se registraron variables demográficas, tales como edad y género. Se separó a los pacientes en 3 grupos diferentes de acuerdo con el grado de daño glaucomatoso: leve, moderado y severo. El grado de daño se estableció utilizando criterios campimétricos estandarizados, medidos en el campo visual que mejor coincidiera con la fecha del estudio de la OCT:
- 1
Daño leve: desviación de la media (DM) mejor de –6.00dB, con<25% de puntos por debajo del nivel del 5% en la gráfica de desviación del patrón, < 8 puntos por debajo del 1% y sin puntos con menos de 15dB de sensibilidad dentro de los 5.° centrales.
- 2
Daño moderado: DM peor que –6.00dB pero mejor que –12.00dB, o < 50% de puntos por debajo del nivel de 5%, o < 18 puntos por debajo del 1%, o con un punto con menos de 15dB de sensibilidad pero sin puntos con 0dB dentro de los 5.° centrales.
- 3
Daño severo: DM de –12.00dB o peor, o 50% o más puntos por debajo del nivel del 5%, o 18 o más puntos por debajo del 1%, o con un punto con 0dB de sensibilidad dentro de los 5.° centrales.
De cada ojo, se tomó el espesor de la CFNR y la excavación del disco óptico medidos por OCT, y posteriormente comparado estadísticamente con el daño glaucomatoso de acuerdo con las categorías antes mencionadas empleando la prueba de coeficiente de correlación de Pearson y el análisis de variancia con prueba de ANOVA, con sus respectivos análisis post hoc para analizar variabilidad entre grupos. Los cálculos se realizaron utilizando software SPSS® v17.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.).
Finalmente, a fin de analizar si existe un rango determinado de micras de espesor de la CFNR que se relacione con el grado de daño, se dividió a los pacientes en 6 grupos sobre la base de dicho espesor (grupo 1, < 110μm; 2, 100 a 109.9μm; 3, 90 a 99.9μm; 4, 80 a 89.9μm; 5, 70 a 79.9μm, y 6 < 70μm) y se observó la distribución en cuanto al daño glaucomatoso.
ResultadosSe examinaron 144 ojos en total, de los cuales 54 tenían daño glaucomatoso leve, 28 daño moderado y 62 daño severo de acuerdo con sus pruebas de campo visual.
Dentro del grupo con daño glaucomatoso leve, 46 (85%) ojos fueron de pacientes femeninas. La edad promedio fue 51.8 años. El espesor promedio ± desviación estándar de la CFNR fue 97.76 ± 15.65μm y una excavación del nervio óptico promedio de 0.56 ± 0.10. La mayoría de los ojos en este grupo tenían un espesor de la CFNR mayor de 90μm y solo 6 ojos tuvieron un espesor menor de 80μm. Solo 6 ojos presentaron una excavación mayor de 0.7.
En el grupo de daño glaucomatoso moderado, 16 ojos (57%) fueron de pacientes femeninas. El promedio de edad fue 59.2 años. El espesor promedio de la CFNR de 79.16 ± 18.31μm y una excavación promedio del nervio óptico de 0.63 ± 0.15. El espesor de la CFNR disminuyó en promedio 18.6μm en este grupo, lo que resultó estadísticamente significativo (véase prueba ANOVA más abajo) comparada con el grupo de daño glaucomatoso leve, y la mayoría de los ojos tuvieron un espesor de la CFNR menor de 90μm. La excavación del nervio óptico promedio también se incrementó en 0.07, que no fue significativo.
En el grupo de daño glaucomatoso severo, 52 ojos (83%) fueron de pacientes femeninas. La edad promedio fue 61.1 años. El espesor promedio de la CFNR fue 67.73 ± 20.33μm y la excavación promedio del nervio óptico fue 0.78 ± 0.13. El espesor de la CFNR disminuyó aún más en este grupo y la mayoría de los ojos tuvieron espesores de la CFNR menores de 70μm. La excavación del nervio óptico promedio se incrementó en 0.15 comparada con el grupo de daño moderado y 0.22 comparada con el grupo de daño leve, ambos incrementos significativos, y el espesor promedio de la CFNR disminuyó 11.43μm con respecto al grupo de daño moderado, incremento también significativo (véase prueba ANOVA más abajo).
En la tabla 1 se presentan los promedios ± desviación estándar, rangos e intervalos de confianza (IC) del 95% de la excavación del disco óptico y el espesor de la CFNR medidos por OCT.
Diferencias entre variables en los pacientes con glaucoma leve, moderado y severo
| Grado de glaucoma | n | Excavación promedio ± DE | Rango de la excavación | IC del 95% para la excavación | ECFNR promedio ± DE | Rango del ECFNR | IC del 95% para el ECFNR |
| Leve | 54 | 0.56 ± 0.10 | 0.38–0.77 | 0.53–0.59 | 97.76 ± 15.65 | 61.98–126.53 | 93.49–102.03 |
| Moderado | 28 | 0.63 ± 0.15 | 0.38–0.86 | 0.57–0.69 | 79.16 ± 18.31 | 53.09–106.94 | 72.06–86.29 |
| Severo | 62 | 0.78 ± 0.13 | 0.51–0.98 | 0.75–0.81 | 67.73 ± 20.33 | 30.83–115.38 | 62.56–72.89 |
DE: desviación estándar; ECFNR: espesor de la capa de fibras nerviosas retiniana; IC: intervalo de confianza.
La prueba de coeficiente de correlación de Pearson (–0.594) indica una correlación negativa significativa (p=0.01) entre el espesor de la CFNR medida por OCT y el grado de glaucoma medido por campimetría. De igual forma, se presentó una correlación positiva significativa (–6.13; p=0.01) entre la excavación del disco óptico medida por OCT y el grado de glaucoma.
La prueba de ANOVA muestra una diferencia significativa en cuanto al espesor de la CFNR y el grado de glaucoma por grupos (p<0.001). El análisis post hoc de la prueba ANOVA muestra diferencias significativas en cuanto al espesor de la CFNR entre los grupos de glaucoma leve y moderado, moderado y severo, y leve y severo (p<0.001, p<0.001, p=0.026, respectivamente) (tabla 2). La diferencia entre las excavaciones y el grado de glaucoma por ANOVA también fue significativa (p<0.001). Sin embargo, en el análisis post hoc, mientras que la diferencia entre las excavaciones de aquellos con glaucoma moderado y severo, y leve y severo fue significativa, no lo fue entre aquellos con glaucoma leve y moderado (p=0.070) (tabla 3).
Diferencias entre las medias en los grados de glaucoma en relación con la excavación del disco óptico por prueba de ANOVA
La figura 1 muestra la distribución del daño glaucomatoso sobre la base del espesor de la CFNR por saltos de 10μm.
Discusión
Avances recientes han conducido al desarrollo de nuevas tecnologías para valorar la CFNR de un modo objetivo, cuantificable y reproducible. La OCT evalúa la reflectividad de las estructuras del segmento posterior e incorpora algoritmos matemáticos capaces de localizar los límites anterior y posterior de la CFNR. Se ha demostrado que las medidas de la CFNR por OCT muestran una buena reproductibilidad en ojos normales, con hipertensión ocular y con glaucoma. Antón et al. han descrito previamente las medidas de reproductibilidad y variabilidad del estudio en las condiciones antes mencionadas9.
La comparación entre el espesor de la CFNR y los parámetros perimétricos ha sido estudiada por varios autores. Polo et al.10,11 encontraron una correlación entre la pérdida registrada en la CFNR con una técnica semicuantitativa y la DM de la perimetría estandarizada en pacientes con hipertensión ocular. Moreno-Montañes et al.12 también encontraron una correlación estadísticamente significativa entra la CFNR y la DM, así como entre el espesor de la CFNR y la desviación estándar del patrón. También demostraron que el espesor de la CFNR está disminuido en ojos glaucomatosos en comparación con ojos normales. Seong et al.13 demostraron una correlación positiva entre el espesor de la CFNR, la excavación del nervio óptico y los datos perimétricos en 121 ojos. Analizando a 17 pacientes con glaucoma mediante OCT, Zangwill et al. también encontraron una correlación entre la DM y la CFNR, pero no entre ninguna otra variable14. Por otro lado, otros autores no han encontrado significación estadística utilizando la tomografía de Heidelberg cuando se compara el espesor de la CFNR con la DM y con la desviación estándar del patrón15.
La medición del espesor de la CFNR mediante OCT también ha sido comparada con otras técnicas de detección de glaucoma, como los potenciales visuales evocados y el electrorretinograma en patrón, encontrando una correlación entre el espesor de la CFNR y el electrorretinograma pero no con los potenciales visuales16. Al comparar técnicas cualitativas para medir la CFNR, se ha demostrado que el espesor de esta registrado con la OCT disminuye en relación con su incremento en las alteraciones visibles mostradas en las fotografías de la CFNR15. Todos estos resultados en los que se compara la OCT con otras técnicas de detección estructural o funcional de glaucoma indican que la OCT es una herramienta adecuada para la detección de alteraciones en la CFNR, como lo establecen Miglior et al.17, quienes también demostraron en 232 ojos que la combinación de la OCT con la perimetría estandarizada es más confiable para la detección temprana de glaucoma.
En el presente estudio, los resultados de la prueba de coeficiente de correlación de Pearson nos indican que existe una relación significativa negativa entre el espesor de la CFNR y el grado de glaucoma, de modo que a menor espesor de la CFNR, mayor es el grado de glaucoma del paciente. De forma similar, existe una correlación significativa positiva entre la excavación y el grado de glaucoma, de modo que a mayor excavación, mayor grado de glaucoma.
Por otro lado, los resultados obtenidos en la prueba de ANOVA nos muestran que existen diferencias estadísticamente significativas en el espesor de la CFNR entre los pacientes con glaucoma leve, moderado y severo. Sin embargo, al realizar el análisis post hoc de dicha prueba en relación con la excavación, los resultados indican que no existe una diferencia significativa en la excavación del disco óptico medida por OCT entre pacientes con glaucoma leve y moderado, pero sí entre pacientes con glaucoma moderado y severo, lo que nos indica que la valoración de la excavación no necesariamente es indicativa del daño por glaucoma, en especial cuando la excavación es≤70%. En este apartado cabe destacar que las mediciones de la excavación fueron tomadas de la OCT y no de las medidas registradas en las notas de evolución. Esto debido a que dichas mediciones en muchos casos no fueron registradas por expertos en glaucoma, sino por residentes, además de que la variabilidad interobservador e intraobservador en cuanto a la valoración subjetiva de la cabeza del nervio óptico es considerable, aún basándose en fotografías18.
Aunque los resultados de la prueba de ANOVA nos dan un rango con un IC del 95% en cuanto al espesor en micras de la CFNR que pudiese relacionarse con el grado de daño glaucomatoso, al observar la distribución del daño sobre la base de saltos de 10 micras en el espesor de la CFNR (fig. 1) observamos que la distribución no es uniforme en el grupo de daño glaucomatoso moderado, lo que impide establecer de forma confiable un rango de espesor para relacionarlo con este grupo de pacientes.
Este estudio en pacientes mexicanos ofrece una correlación estadísticamente significativa entre el espesor de la CFNR por OCT y el grado de daño glaucomatoso medido por perimetría acromática estandarizada. El estudio también demuestra que la OCT es útil para detectar los diferentes grados de daños relacionado con glaucoma encontrados en la perimetría estandarizada, ya que, como se demostró, el espesor de la CFNR disminuye a medida que aumenta el daño glaucomatoso. Esto le permite al clínico, basándose en el espesor de la CFNR y sin contar con una perimetría (cuando por alguna razón esta no pueda llevarse a cabo adecuadamente), darse una idea general del grado de daño glaucomatoso (leve, moderado o severo) que el paciente presenta.
Sin embargo, estos datos deben ser interpretados con precaución, debido a las limitaciones del presente estudio. La primera de ellas es debida en parte a la naturaleza retrospectiva del estudio, pues este se ve limitado por la información que puede encontrarse en el expediente clínico de los pacientes analizados. En este caso, los estudios de campo visual realizados habitualmente en nuestra institución son estudios con un protocolo SITA-FAST 24-2, el cual no es el adecuado, ya que por la metodología del examen los falsos negativos o positivos, así como la profundidad y caracterización de los escotomas pueden ser muy variables. Esto intentó compensarse utilizando únicamente pruebas «confiables», de acuerdo con el índice de falsos positivos y/o negativos medido por el propio aparato. Por otro lado, se utilizó como prueba de estudio el tercer campo visual, el cual, al ser comparado previamente con el segundo, mostraba concordancia con los defectos individuales específicos. Por otro lado, los expedientes contaban únicamente con un solo estudio de OCT, por lo que no nos es posible valorar la reproductibilidad del mismo en los pacientes.
Por último, y quizá de mayor relevancia para el propósito del estudio, es el tamaño reducido de la muestra. Los resultados obtenidos nos hacen pensar que con una muestra más grande de pacientes podría ser posible establecer rangos específicos en cuanto al espesor en micras de la CFNR, que permitan una correlación significativa con el grado de daño glaucomatoso, ya sea leve, moderado o severo.
ConclusiónLos resultados del presente estudio nos permiten concluir que, en pacientes mexicanos con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto, la OCT es una herramienta útil para valorar la excavación y la CFNR que se relaciona de forma significativa con el daño glaucomatoso en los pacientes. Sin embargo, debido a la falta de significación estadística en algunos parámetros y comparaciones específicas, sobre todo en la disparidad en cuanto al espesor de la CFNR en los pacientes en el grupo de daño moderado, aunque el estudio ofrece algunos rangos tentativos, no es posible establecer un rango preciso de micras de espesor en la CFNR que se relacione con cada tipo específico de daño. También se observó que, sobre todo en pacientes con daño leve y moderado, la magnitud de la excavación medida por OCT no es un parámetro exacto para medir el daño glaucomatoso, en especial si está por debajo del 70%.
Con estos resultados, podemos concluir que la OCT por sí sola no permite una correlación exacta entre la estructura y la función visual establecida por la campimetría. La evaluación clínica del paciente ofrecerá una mejor perspectiva del daño glaucomatoso, utilizando estudios complementarios, como los antes mencionados para apoyar los hallazgos clínicos.
Se requiere un mayor número de pacientes para determinar un nivel confiable de espesor de CFNR, que permita establecer criterios en relación con la evaluación mediante OCT a fin de clasificar a los pacientes de acuerdo con el daño glaucomatoso.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
