Los avances en las técnicas de reproducción asistida (TRA) han hecho que las solicitudes de recuperación espermática post mortem (REPM) vayan en aumento. El empleo de estas técnicas se relaciona con problemas legales, éticos y médico/casuísticos. El objetivo de este trabajo es analizar los aspectos técnicos y legales de la REPM en España a propósito de dos casos y establecer unas directrices para ayudar en la toma de decisiones ante una solicitud de REPM.
Material y métodosSe exponen dos casos reales en los que se solicitó una REPM y otros similares publicados en España. Se procede a una exposición de las técnicas empleadas en los casos de TRA post mortem y concretamente en la REPM, y se realiza un estudio pormenorizado del ámbito legal actual.
ResultadosEn España disponemos de una ley completa sobre las TRA. En su artículo 9 se habla expresamente de la premoriencia del marido, haciendo necesaria una autorización expresa del fallecido para el uso de su material reproductor en los 12 meses siguientes. Respecto a la REPM, las consideraciones técnicas y logísticas a veces complican su realización, siendo precisa una toma de decisiones rápida y organizada, ya que el tiempo hasta la extracción no debe exceder de 24-36horas desde el fallecimiento y es importante una buena elección del material biológico.
ConclusionesLos avances médico-científicos permiten la REPM y el uso de TRA post mortem. Ante una solicitud, es necesario un buen conocimiento de los aspectos técnicos, logísticos y legales, para una actuación rápida y coordinada.
Advances in assisted reproductive techniques (ART) have caused an increase in requests for postmortem sperm retrieval (PMER). The use of these techniques is usually tied to legal, ethical and medical/casuistic problems. The objective of this work is to analyze technical and legal aspects of PMER in Spain using two real cases and to establish guidelines to help in decision-making after a PMER request.
Material and methodsTwo real cases in which a PMER was requested and others published in Spain in recent years are presented. We proceed to an exposition of the techniques used in postmortem ART cases and specifically in PMER, and a detailed study of the current legal framework is carried out.
ResultsIn Spain we have a complete law on ART. Article 9 expressly requires an authorization from the deceased male partner for the use of his reproductive material in the following 12 months. Regarding the PMER, technical and logistical considerations require a quick and organized decision-making. The time until extraction should not exceed 24–36hours from death and a good choice of biological material is essential.
ConclusionsMedical-scientific advances now allow PMER and the use of postmortem ART. A good knowledge of the technical, logistical and legal aspects is necessary for a fast and coordinated action.
Las técnicas de reproducción asistida (TRA) han sufrido importantes avances en las últimas décadas1. En un inicio, estaban focalizadas para el tratamiento de parejas infértiles, aunque en los últimos años, la aceptación de los nuevos modelos familiares (homosexual o monoparental) y el retraso de la maternidad han provocado que en muchos países se amplíen las aplicaciones del concepto clásico de las TRA. Las legislaciones, tanto a nivel nacional como internacional, han tenido que evolucionar, debido a los conflictos en el ámbito jurídico y ético que van surgiendo2,3.
La recuperación espermática post mortem (REPM) implica la recuperación de espermatozoides viables de un hombre recientemente fallecido para su uso en TRA por parte de la esposa o conviviente4. Aunque la solicitud de una REPM es relativamente infrecuente, los avances en las técnicas de fecundación in vitro, con la posibilidad de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), ha resultado en una mayor frecuencia de solicitudes5. La muerte repentina por accidente es la causa de muerte más frecuente durante los años de mayor potencia fértil y suele ser en los casos en los que se solicita la REPM6.
Mientras algunos países del mundo desregulan y/o prohíben la reproducción post mortem, otros países la regulan y establecen los supuestos legales para la determinación de la filiación del futuro recién nacido7, uno de los mayores problemas que trae consigo la realización de estas técnicas. La mayoría de las legislaciones exigen el consentimiento expreso del difunto para poder llevar a cabo el uso de su material genético8.
Actualmente en España, contamos con una legislación completa en la materia a través de la Ley 14/2006 del 26 de mayo sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida. Sin embargo, los problemas que pueden surgir del empleo de estas técnicas van más allá de las consideraciones jurídicas, siendo también de índole ética, médica y logística.
Posiblemente una parte importante de los urólogos desconocen la posibilidad de que la pareja o familia del fallecido puedan solicitar este procedimiento, siendo necesario un conocimiento completo del proceder y del estado de la legislación española para estar preparados y responder de una manera informada y oportuna. Muchas de estas cuestiones pueden aclararse al seguir una guía apropiada. En la actualidad, en España no disponemos de directrices o reglamentos claros.
El objetivo de este trabajo es hacer un análisis crítico de los aspectos técnicos y legales acerca de la REPM en España a propósito de dos casos clínicos reales y establecer unas directrices para ayudar en la toma de decisiones en casos de solicitud de una REPM.
Material y métodosSe exponen inicialmente dos casos clínicos reales en los cuales se solicitó una REPM y revisión de otros casos similares que se han dado en nuestro país en los últimos años. La búsqueda de sentencias se realiza mediante la herramienta www.poderjudicial.es/. Posteriormente se procede a realizar una revisión de la bibliografía actual en PubMed y EMBASE, para realizar una exposición minuciosa de los aspectos técnicos en relación con las TRA post mortem. El estudio pormenorizado del ámbito legal actual se realiza con ayuda de la herramienta www.elderecho.com.
Resultados y discusiónCasos clínicosCaso 1Varón de 27 años que tras accidente de motocicleta presenta hemorragia subaracnoidea y neumotórax traumático. A su llegada al hospital se procede al ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde permanece 72horas con evolución desfavorable, certificándose la muerte encefálica. El paciente no es apto para donación de órganos por la presencia de bacteriemia. Se solicita por vía judicial por parte de familiar de primer grado (padre) la extracción de espermatozoides del fallecido. Tras la aceptación de la petición por parte del Juzgado de Guardia, se realiza biopsia testicular a cielo abierto (TESE) de ambos testículos en la UCI. Se obtienen 3 fragmentos de pulpa testicular de cada testículo que son remitidos al laboratorio de andrología. Se identifican 6 espermatozoides por campo de los cuales uno tiene movilidad progresiva, 2 no progresiva y 3 son inmóviles. Se procede a la preservación de 4 criotubos.
Caso 2Paciente de 49 años que es atropellado accidentalmente mientras realizaba deporte al aire libre. Es trasladado al servicio de urgencias donde entra en parada cardiorrespiratoria. Se solicita por parte de su familia la REPM. Se recibe la orden judicial a la mañana siguiente permitiendo la extracción, que se realiza en el depósito de cadáveres. Se observa el testículo derecho criptorquídico sobre el canal inguinal y el testículo izquierdo no es palpable por hematoma escrotal. Mediante TESE se accede al testículo izquierdo y se obtienen 3 fragmentos de pulpa testicular. Se remiten al laboratorio de andrología y se identifican 3-4 espermatozoides por campo de los cuales 2 son progresivos y el resto son inmóviles. Se procede a la criopreservación de 6 criotubos.
Aunque desconocemos si se autorizó el uso del material genético extraído para uso reproductivo en estos dos casos, en los últimos años, se han dado a conocer casos similares en los que se ha solicitado TRA tras REPM en nuestro país:
En el 2007 el Juzgado de Primera Instancia de Valladolid rechazó la petición de una mujer de ser inseminada con el semen de su marido fallecido, debido a la ausencia de un consentimiento expreso. La pareja había iniciado un proceso de reproducción asistida, pero en el consentimiento suscrito por él no fue preguntado al respecto y no existían embriones constituidos antes de su fallecimiento9.
En 2010 la Audiencia Provincial de Santa Cruz de Tenerife confirmó la sentencia de un Juzgado de Primera Instancia, rechazando la solicitud de fecundación post mortem de una mujer, aun existiendo una carta firmada por el fallecido, debido a que se consideró que el documento no tenía validez legal10.
El Juzgado de Primera Instancia de Barcelona, en 2011, emitió una sentencia negando a una mujer la posibilidad de ser fecundada con el semen que su pareja había depositado en un banco de tejidos porque padecía leucemia. No existía un consentimiento expreso11.
También en 2011, la Audiencia de Barcelona en este caso revocó la sentencia de un Juzgado de Rubí denegando una inseminación por falta de consentimiento en escritura pública o testamento. Finalmente, se autorizó el procedimiento debido a la aportación de un documento sanitario, así como manifestaciones de los testigos, amigos y familiares12.
Consideraciones técnicasNos podemos enfrentar ante diferentes supuestos al considerar la reproducción asistida post mortem: que el semen estuviese criopreservado desde antes del fallecimiento por algún motivo o que el fallecimiento ocurra una vez iniciada una técnica de RHA, como una fecundación in vitro (FIV), permaneciendo algunos de los embriones criopreservados13. Otra posibilidad es que se solicite la obtención del material genético tras la muerte del varón. En este último supuesto se ha informado de una mayor dificultad técnica y un consiguiente mayor riesgo de no lograr un embarazo14.
En los casos en los que se solicite la utilización de TRA post mortem y se disponga de espermatozoides criopreservados15 podría realizarse una inseminación artificial, pero para una mayor optimización del material y aumentar las posibilidades de embarazo y en todos los casos en los que se ha procedido a una REPM, debido a que la cantidad obtenida es baja, la técnica de elección sería la FIV (o su variante la ICSI)16.
En cuanto a la REPM, el éxito de la recuperación de espermatozoides depende del tiempo transcurrido desde la muerte hasta la criopreservación17. Así, la extracción debe ser lo más breve posible y no debe exceder de 24 a 36horas18, aunque se han publicado extracciones de espermatozoides aptos tras 48horas del fallecimiento19. Otros factores determinantes son la espermatogénesis previa y las estructuras anatómicas recolectadas.
El primer trabajo publicado de REPM fue en 198020, en el cual se extraen espermatozoides de un paciente en muerte encefálica tras un accidente de tráfico. Desde ese momento, múltiples trabajos han sido publicados informando de la posibilidad de la extracción espermática en varones con fallecimiento reciente y su uso con resultado exitoso de embarazos con recién nacidos vivos6,16,21.
Las técnicas descritas para la REPM son variadas. Respecto a los tejidos anatómicos que deben ser biopsiados, no hay una estandarización en la literatura15. Generalmente, se recomienda realizar una biopsia amplia de testículos y/o epidídimo, para así procurar recolectar un número suficiente de espermatozoides15,19. En algunos casos se ha propuesto la realización de una aspiración percutánea de testículos, epidídimo y los conductos deferentes, pero debido a la escasa cantidad de espermatozoides recuperados, no se recomienda su uso de rutina22. Tumram et al. informan de una recuperación de espermatozoides satisfactoria directamente desde el pene tras masajear y exprimir su base23. Por otro lado, la electroeyaculación puede ser una alternativa para los pacientes con muerte encefálica mantenida14,19.
Lorenzini et al. en 201821 proponen una técnica consistente en una resección bilateral en bloque de los 5cm proximales de conducto deferente, testículo y epidídimo. En el laboratorio se realiza el ordeño del epidídimo y conductos deferentes, añadiendo el líquido obtenido y el parénquima testicular al medio de cultivo específico. Los conductos deferentes en condiciones normales presentan una alta concentración de espermatozoides maduros y pueden alcanzar una concentración hasta 100 veces mayor del encontrado en el semen24,25, por lo que parece ideal su obtención para la recuperación espermática.
Procedimiento de REPMSe comenzaría con un lavado de la piel escrotal con una solución antiséptica (povidona yodada o clorhexidina), para posteriormente realizar una incisión longitudinal en la línea media o dos incisiones laterales para exponer ambos testículos. Con relativa frecuencia la extracción se debe realizar en el depósito de cadáveres, por lo que la esterilidad es complicada de conseguir y debemos extremar las medidas de asepsia19. Posteriormente, se procede a la apertura de la túnica vaginal, se hace una incisión transversal a través de la región avascular de la albugínea y mediante ligera hiperpresión manual se produce una extrusión de la pulpa testicular. Después se procede a la extracción del tejido, es decir, los testículos, epidídimos (y como algunos autores recomiendan, los conductos deferentes24, extruyéndolos y cortándolos a unos 5cm) y se introducen en el medio de conservación para su transporte con la mayor brevedad posible al laboratorio de reproducción, donde las muestras serán procesadas y criopreservadas.
Previamente a la extracción, cuando se produzca la solicitud de REPM, se deberán solicitar serologías de VIH, VHB y VHC de forma rutinaria con el fin de obtener una muestra segura. En el caso de que hubiese una positivad para VHC o VIH, debería realizarse un lavado de la muestra y se congelaría si no se identificase el virus en las muestras obtenidas19.
Si el centro donde se realiza la extracción no dispone de laboratorio de andrología y/o banco de semen, recomendamos conservar la muestra en medio de cultivo y en un incubador (inmerso en solución a 37°C) para conservarlo hasta que pueda enviarse a un banco de semen.
El algoritmo de actuación, ante la solicitud de una REPM, se resume en la figura 1.
Consideraciones legales
La legislación sobre la criopreservación de gametos obtenidos post mortem varía de unos lugares a otros, y en muchos países es controvertida o inexistente21, utilizándose en ocasiones leyes locales y decisiones judiciales para la toma de decisiones26.
Tash et al.14 en el año 2003 informaron sobre los beneficios de establecer directrices institucionales para simplificar los problemas que rodean la REPM y ofrecer un marco para la toma de decisiones.
En algunos países, como Alemania y Suecia, el procedimiento está prohibido, incluso contando con el consentimiento previo del fallecido17. En otros países como Israel, la legislación es más liberal y la viuda puede solicitar la REPM y utilizar el material genético con fines reproductivos3. Por otro lado, en los Estados Unidos y en Australia no existen leyes propiamente dichas al respecto, y se recomienda que las sociedades médicas determinen las pautas a seguir27, generalmente recomendando estas un consentimiento previo del fallecido y un intervalo mínimo de 6 a 12 meses entre la recuperación del material genético y su uso28.
En España, disponemos de la Ley de Reproducción Humana Asistida (Ley 14/2006 del 26 de mayo). En su artículo 9 se habla expresamente de la premoriencia del marido29:
El aspecto más importante recogido en la legislación es que el fallecido haya manifestado su voluntad expresa (en escritura pública, testamento o documento de instrucciones previas) para el uso de su material reproductivo una vez fallecido y únicamente podrá ser usado en los 12 meses posteriores al fallecimiento. Este plazo es el doble del que contemplaba la legislación anterior 35/1988. La legislación no es clara en cuanto al número de intentos permitidos para la fecundación ni los embarazos que puede llevar a término. Se presume el consentimiento en los casos en los que la pareja hubiera iniciado un proceso de reproducción asistida ya iniciado para la transferencia de embriones constituidos con anterioridad al fallecimiento del marido.
Si no existe un vínculo matrimonial previo al fallecimiento, se podrá utilizar también el consentimiento del fallecido para el uso de su material de reproducción, que le servirá como título para iniciar el expediente del artículo 44.8 de la Ley 20/2011 de 21 de julio del Registro Civil. También dispondrá de la acción judicial de reclamación de paternidad.
Uno de los problemas principales que se plantean con el uso de estas técnicas es la filiación del futuro hijo. Según la legislación actual, se considera que el recién nacido por una TRA post mortem es un hijo póstumo y su tratamiento legal es igual al concebido por medios naturales, aunque no exista unión por vínculo matrimonial30.
Otro de los problemas que se plantean en el ámbito jurídico es si el descendiente nacido tras una fecundación post mortem es heredero del padre premuerto. Las posturas iniciales oscilaron entre la negativa a concederle derechos a la sucesión31 y a concedérselos. En la legislación actual se considera que el descendiente tiene derechos hereditarios en la misma condición que los hijos nacidos por concepción natural, en tanto en cuanto se determine su filiación. En el caso de que el testamento contemple dicha posibilidad, se pospondría la repartición de los bienes de la herencia hasta el nacimiento del futuro hijo. En el caso de que se cumpla el plazo de 12 meses establecido por la ley sin producirse la fecundación, se repartiría la herencia con los herederos ya nacidos. La situación es más compleja si hay una omisión en testamento, o si se ha realizado anteriormente o no se ha realizado. En este caso, se aplicará la determinación de la filiación y teniendo en cuenta el plazo de 12 meses que establece la legislación para la utilización del material reproductor del varón. Por ello, si la mujer conoce el consentimiento otorgado por el varón, debe comunicar su decisión de ser fecundada post mortem antes de proceder a la repartición de los bienes del fallecido.
ConclusionesLos avances médicos permiten la recuperación espermática y el uso de TRA post mortem. Ante una solicitud de REPM, es necesario un buen conocimiento de los aspectos técnicos, logísticos y legales, para una actuación rápida y coordinada por parte del equipo médico. Existe la necesidad de elaboración de protocolos de actuación estandarizados tanto de los aspectos técnicos como legales para facilitar el manejo de estas solicitudes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.