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Vol. 7. Núm. 1.
Páginas 13-21 (Junio 2004)
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Evaluación de postura a partir de la perspectiva de la epidemiología: ¿Hasta qué punto atenerse a recomendaciones?
Posture evaluation under the epidemiological perspective: How far to accept recomendations?
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AC. Bassoa, G. Gonçalvesb, A. Gonçalvesc
a Master. Grupo de Salud Colectiva/Epidemiolog??a y Actividad F??sica Facultad de Educaci??n F??sica - Unicamp, Campinas, Br.
b Doctoranda. Grupo de Salud Colectiva/Epidemiolog??a y Actividad F??sica Facultad de Educaci??n F??sica - Unicamp, Campinas, Br.
c Profesor Titular. Grupo de Salud Colectiva/Epidemiolog??a y Actividad F??sica Facultad de Educaci??n F??sica - Unicamp, Campinas, Br.
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Cada vez se hace más necesaria la aplicación de protocolos de evaluación de postura en diversas situaciones relacionadas tanto a la práctica de actividad física de grupos de población (grupo poblacional) como al ejercicio profesional de los trabajadores. El presente trabajo tuvo como objetivo general la identificación sistemática y discusión de aspectos epidemiológicos involucrados en tal cuestión. A partir de una investigación bibliográfica circunstancial en bancos de datos del área biomédica y específico de actividades físicas (MEDLINE y SPORTDISCUS, respectivamente) y textos primarios, fue hecha una lectura crítica por medio de la observación y análisis de las características epidemiológicas envueltas en la cuestión. Entre las tendencias percibidas fueron encontradas, de una manera general, aquellas que dicen respecto a: a) carencia de estudios con base en grupos de población; b) alta frecuencia de desvíos; c) presencia fuerte de estudios transversales y d) uso inadecuado de terminología. Tales observaciones remiten a las discusiones acerca de los cambios de paradigmas en áreas aplicadas de la Biología humana.
Palabras clave:
Evaluación; Postura; Epidemiología; Desvíos
Nowadays, it has become more and more necessary applying postural evaluation protocols in several situations connected to the practicing of physical activities of population groups, mainly the ones related to the professional practice of workers. This present essay aims identification and discussion of epidemiological aspects involved in this issue. Through bibliographic research in biomedical data bases regarding to physical activity (Medline and Sportdiscus) and primary texts, it has been achieved a critical study by enrolling what may be considered respective epidemiological trends, i.e.: i) lack of population based studies; ii) high frequency of biases; iii) absolute presence of cross-sectional studies; iv) incorrect use of technical terms. This kind of observations brings up the discussions about changing of paradigms in some areas of applied human biology.
Keywords:
Evaluation; Posture; Epidemiology; Bias
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INTRODUCCION

Se entiende por postura corporal la actitud adoptada por el cuerpo por acción coordinada de los músculos para mantener la estabilidad o asumir la base esencial relativa a las acomodaciones constantes de movimientos. Puede ser considerada inactiva, posiciones que reducen al mínimo toda actividad muscular y activa, acción conjunta de varios músculos. Esta última puede ser clasificada como dinámica y estática1. La dinámica se constituye en base funcional para el movimiento, modificándose y ajustándose constantemente a diversas circunstancias, mientras que la estática mantiene la interacción de grupos musculares que actuan para estabilizar las articulaciones, en oposición a la gravedad, expresando así (re) equilibrio de fenómeno secundario que se desarrolla en respuesta a las compensaciones musculares2.

Es común, tanto entre los profesionales del área de salud como en los ajenos a ella, considerar la mala postura como una de las causas o consecuencia de disfunción músculoesquelética. Ésto puede ser explicado por el hecho de que el cuerpo humano enfrenta problemas resultantes del ortostatismo bipodálico en que vive. De esta forma, es importante recordar que la estructura corporal ha sufrido cambios naturales derivados del paso de la posición cuadrúpeda para bípeda, ocurriendo progresivas alteraciones anatomo-fisiológicas3. El problema se ha agravado con el avance tecnológico, que expone el cuerpo a innumerables agresiones que generan consecuencias en el comportamiento postural4, destacándose, en este campo, la utilización impropia y frecuente de máquinas y la poca o excesiva actividad física.

Una de las mayores dificultades en esta área reside en el "diagnóstico" de la postura, visto que el examen resultará siempre en alguna alteración, por comparación con el conocido padrón ideal irreal fornecido por la litaratura2. De esta manera, es cada vez mayor la necesidad de aplicación de protocolos de evaluación con miras a detectar agravios del sistema referido en situaciones relacionadas tanto a la práctica de actividad física de grupos de población como al ejercicio de actividades profesionales de diversos trabajadores. Ilustrando lo anteriormente dicho, Hennessy y Watson5 encontraron curvatura lumbar inadecuada, en mayor número, entre los atletas lesionados que en los no lesionados. Sluming, Scutt6 y Grimmer et al7 estudiaron la relación postura-actividades en la vida cotidiana como consecuencia de síntomas músculoesqueléticos, además de asociaciones de posición en las actividades profesionales y mantención de éstas como actitud corporal.

De hecho, es inevitable la necesidad de analizar la sistemática de las evaluaciones posturales, cuando se busca entender adecuadamente los resultados presentados. Varios modelos han sido presentados y testados en nuestro medio e incluso en ámbitos internacionales, con criterios y metodologías ni siempre claras, sea por las escalas cuantitativas y cualitativas utilizadas o por lo heterogéneo de las tecnologías adoptadas.

El presente trabajo tiene como objetivo general la identificación y discusión de situaciones que envuelven las cuestiones arriba citadas. A través de investigación bibliográfica circunstancial en banco de datos del área biomédica y específicos de actividad física (MEDLINE y SPORTSDISCUS), además del estudio de textos primarios pertinentes, fue realizada una búsqueda y recorte de información técnica disponible. El criterio de inclusión de los textos fue la presencia de contenido sobre evaluación de postura ya sea en el título y/o en el resumen. Como paso siguiente se preparó una planilla descriptiva bibliográfica y se efectuó la lectura y análisis del material recogido, a partir de una perspectiva epidemiológica.

CONOCIENDO LAS EVALUACIONES POSTURALES

Para entender mejor las evaluaciones derivadas de los artículos seleccionados, se elaboró la tabla 1 con la caracterización de las situaciones de estudio según los autores, variables estudiadas, instrumento para verificación física y principales resultados. De las diez publicaciones escogidas cinco tenían como objetivo el diagnóstico de las posturas en grupos de población específicos; tres explotaron y/o elaboraron evaluaciones de postura y dos relacionaron la postura a lesiones músculo-esqueléticas; ninguno de los grupos presentó aleatorizacion en su formación. Fue observada también una diversidad de tecnologías de los instrumentos utilizados para la verificación a través de padrones.

El primer trabajo presentado8 tuvo como objetivo investigar la validez y reproductibilidad de la evaluación visual de postura de la columna lumbar en fotos de personas vestidas, tomando el procedimiento radiológico como comparación. Participaron de la investigación cuarenta y ocho fisioterapeutas de la Conferencia Anual de la Asociación de Fisioterapeutas de Texas, U.S.A. Después de haber llenado un cuestionario de identificación, los sujetos observaron tres fotos de personas en vista sagital y otras diferentes con la utilización de linea de plomada. Cuanto a los resultados, nueve de los participantes respondieron correctamente, con precisión de 9,3 % en la identificación clínica con la radiológica y el uso de línea de plomada no mejoró la eficiencia del análisis. Los resultados indicaron una baja validez en el análisis de la curvatura lumbar, en fotografías de individuos usando ropas.

El trabajo siguiente3 tuvo como objetivo diagnosticar los desvíos posturales de alumnos de quintas a octavas series de escuelas particulares y públicas de Maringa, Br. Fueron investigados 2.413 menores del período diurno. La investigación fue descriptiva, adoptando el New York Postural Test como referencia. Fueron observadas diferencias significativas entre las redes estudiadas, con predominio de desvíos en la red de enseñanza pública, atribuyéndose como causa de las desviaciones, una mala postura, crecimiento físico exagerado, poco estímulo en sala de aula y falta de conocimiento corporal.

El trabajo de Hennessy yWatson5, se refiere a evaluaciones de flexibilidad y postura relacionadas a las lesiones de los músculos ísquiostibiales en treinta y cuatro atletas. Los sujetos fueron divididos en dos grupos, conforme el historial de las molestias en la región referida en los últimos doce meses: lesionados y no lesionados. La postura fue analizada en diez partes del cuerpo y la flexibilidad en ambas piernas. Los datos no mostraron diferencia de flexibilidad entre los grupos; sin embargo, los lesionados presentaron curva lumbar alterada.

El estudio de Pinho y Duarte4 tuvo como objeto observar la postura de escolares de siete a diez años y verificar diferencia entre sexos en la incidencia de problemas de alineamientos. Fueron evaluados 229 menores, utilizando simetógrafo, nivel pélvico y cinta métrica. En el sexo masculino la mayor "incidencia" de desvíos ocurrió a los siete y nueve años en la región del tronco y a los ocho años en los miembros inferiores. Las niñas de siete, ocho y diez años presentaron mayor comprometimiento en el tronco, mientras que las de siete y ocho presentaron también comprometimiento en los miembros inferiores. En un análisis comparativo de los resultados según el sexo, se observó que el masculino tuvo significativamente mayor "incidencia de dorso curvo", mientras que el femenino tuvo "prevalencia" en hiperlordosis y rodilla genovalga. El estudio concluyó que los niños mostraron mayores problemas de postura y que ambos sexos presentaron, en todas las edades, desvíos frecuentes en la región dorso-lumbar y en las rodillas. Cabe destacar que los términos "incidencia y prevalencia" son inadecuados para el modelo de estudio adoptado.

Salve et al9 investigaron los efectos del sedentarismo como los principales causantes de complicaciones de alineamiento; para esto, estudiaron desviaciones en grupos de funcionarios de carpintería que ejercían actividades sentados y en pie/andando. Fueron seleccionados cuarenta y dos trabajadores (cuarenta hombres y dos mujeres) en el sector de la Universidad Estatal de Campinas (Unicamp). La evaluación postural fue computadorizada en los planos frontal, sagital y transversal. Como resultado, todos los indivíduos presentaron desniveles de escápulas y de los miembros inferiores, además de comprometimiento del lado izquierdo en todos los planos. Fue concluído que los hechos arriba mencionados están relacionados con los movimientos repetitivos, sumados a los efectos del sedentarismo y no con las posiciones, sean ellas en pié, sentado y/o andando.

El siguiente trabajo analizado fue el estudio de la ocurrencia de tipos de postura en estudiantes deportistas10. La evaluación con línea de plomada fue usada para determinar el nivel pélvico, lordosis lumbar y posición de las rodillas en veintiséis individuos "normales". El alineamiento de postura considerado sub-óptimo fue encontrado en 76,9 % de los participantes. En todos los casos de hiperlordosis lumbar hubo dolor en la región durante la práctica de deportes, mientras que 84 % con posturas óptimas no sufrieron dolor. No fue identificada significancia entre dolor y postura óptima y sub-óptima.

Berto et al11 publicaron ensayo piloto proponiendo protocolo de evaluación de postura global cuantitativa. Dos parejas de examinadores aplicaron este protocolo en ocho jóvenes con media de edad de 21,5 años, utilizando goniómetro, cinta métrica y marcadores. Los resultados mostraron diferencias en las medidas obtenidas entre los examinadores, mostrando índice de confiabilidad bajo, principalmente en aquellas medidas expresadas en grados. Ello indica la necesidad de perfeccionar el protocolo y entrenar nuevamente a los evaluadores.

El texto de Calvo et al12 propone relacionar el local del centro de gravedad en el cuerpo con las curvas de la columna, posición de rodillas y función respiratoria. Fue evaluada en 30 personas la postura a través de la fotografía con simetógrafo de fondo así como también la función respiratoria por el espirómetro. Los datos fueron satisfactorios en la lordosis lumbar y en la posición de rodillas; sin embargo, la columna dorsal y función respiratoria se mostraron insuficientes. El trabajo concluye que existe relación entre el centro de gravedad y aspectos morfológicos pero no con la función respiratoria.

El penúltimo trabajo analizado fue el de Schmidt y Bankoff13 cuya meta era presentar instrumento de referencia para la realización de la evaluación postural computadorizada. Ésta fue realizada con una muestra de doce sujetos saludables, escogidos por los criterios de disponibilidad y accesibilidad, de dieciocho a veintiocho años, siendo seis de cada sexo. De acuerdo a los resultados, los autores infirieron que había semejanza con los datos de la literatura, en los cuales habían sido utilizados otros instrumentos. Se sugiere, por tanto, que lo propuesto puede ser considerado referencia para mensurar asimetrías, desvíos y desniveles de postura.

Finalmente, Tüzun et al14 relacionaron análisis de postura clínico y radiológico de la columna en grupos de cincuenta personas con dolor agudo, crónico en la columna lumbar y sin queja. Fue concluído que, en el análisis radiológico, los grupos presentaron diferencias estadísticas en la lordosois lumbar e inclinación sacral, mientras que en la clínica no encontraron significancia en la cifosis lumbar, lordosis lumbar e inclinación sacral. Por consiguiente, no hubo concordancia entre los dos tipos de evaluaciones.

EVALUANDO LAS EVALUACIONES

Pasando de la lectura estrictamente específico-técnica de la cuestión de la postura, tomada como punto central y mirando los trabajos analizados como procesos generadores de informaciones existentes en el interior de diversos grupos de población, en diferentes tiempos y espacios, abordamos el objeto de los procedimientos epidemiológicos15. Se enfoca entonces la perspectiva epidemiológica, esto es, el brazo de la metodología científica aplicada a los eventos del campo de salud16.

A partir de esta óptica, la tabla 2 sintetiza los tipos de estudio de los artículos considerados. De diez trabajos analizados, siete eran descriptivos y de éstos cuatro eran transversales y tres no caracterizados. Por su parte, la tabla 3 explora tales publicaciones buscando siesgos presentes en las situaciones ahí contempladas, entendiéndose por siesgos los "procesos en cualquier estadio de inferencia que tienden a producir resultados que se desvían sistemáticamente de los valores verdaderos"17. La mayoría de los siesgos identificados fueron de colocación, verificación y análisis.

Están en la primera categoría las tendencias de selección (comparaciones entre grupos de personas que difieren en factores que influencian en el resultado del estudio) y las de muestreo, caso en que las personas apropiadas para la investigación no representan, de hecho, la población18. En los trabajos aquí considerados todos fueron entendidos como siesgos de colocación, caracterizándose, principalmente por ausencia de aleatorización.

El siesgo de verificación fue encontrado en cinco de los artículos analizados: Fletcher et al17 definen este siesgo como la adopción de método de mensura sistemáticamente diferente entre grupos estudiados. Puede ser considerado como: de mala clasificación (debido a la ausencia de criterios), de falta de adhesión (debido a la no participación en el método estipulado), de migración18 (caso en que las personas abandonan el grupo original, sea en dirección al otro grupo o renunciando al estudio) y de no respuesta18 (suministrando informaciones de baja calidad).

No fue posible detectar siesgos de confusión17 y de publicación17,18 en el material analizado. El primero ocurre cuando factores o procesos están asociados y el efecto de uno es distorsionado por el del otro. El segundo se refiere a trabajos que no siguen normas clínicas y por lo tanto son conducidos de acuerdo al juicio del autor. De esta forma, con excepción de cinco artículos con apenas un siesgo detectado, los demás presentaron dos o más.

Otro punto que debe ser considerado es la laguna causada por la inexistencia de trabajos basados en el estudio de grupos representativos de la población. Estos trabajos son "filatélicos", usando la terminología del profesor Bechelli, p. ej., no epidemiológicos y por lo tanto originan vacíos importantes para la generación de propuestas para la acción en políticas públicas sectoriales en salud. Tal como destacan Lilienfeld y Lilienfeld20, informaciones obtenidas en estudios epidemiológicos de población sirven de base para prácticas de salud pública y evaluación de procedimientos preventivos. Incluso, debido al hecho de que en la vida real no existen personas con la postura ideal preconizada por los libros, sería imprescindible caracterizar el patrón de postura por grupos.

El tipo de estudio predominante adoptado en las investigaciones relatadas es el descriptivo transversal. Pereira21 explica las facilidades de su utilización: a) simplicidad, rapidez y bajo costo; b) objetividad en la recolección de datos; c) no necesidad de seguimiento de personas y d) facilidad para obtener reproducción de muestreo. Por otro lado, el mismo autor destaca, entre las limitaciones, difícil interpretación debido a factores que inducen a confusión. Cabe destacar también el hecho de que algunos trabajos, entre ellos el de Pinho Duarte4, muestran utilización indebida de nomenclatura, abordando prevalencia e incidencia en estudio transversal.

Frente al amplio cuadro observado, se justifica la necesidad del desarrollo de recursos humanos calificados para la investigación en el interior del campo de conocimiento e intervención de la Evaluación de Postura. Para que, en perspectiva de mediano y largo plazo, se pueda contar con profesionales competentes para operar los cambios previsibles de paradigma en el área22. Ésto es, en las concepciones, valores y técnicas compartidas por los miembros de nuestra comunidad científica.

AGRADECIMIENTOS

Al apoyo financiero de Capes y CNPq.

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