Introducción
De acuerdo con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), la pica se define como un trastorno alimentario caracterizado por una ingesta compulsiva, durante al menos 1 mes, de sustancias inapropiadas para el consumo, tales como tierra, tiza, yeso, papel o hielo1. Aunque muchos casos de pica, diagnosticada como tal, fueron descritos a partir del siglo XX, existen datos que indican que esta afección ya se describía, de forma detallada, en obras médicas escritas en los siglos XIII y posteriores2,3. Pese a que la pica está asociada con serias complicaciones clínicas como obstrucción intestinal o alteraciones de la cavidad oral4-6, aún hay poca información sobre las causas y las consecuencias de dicho trastorno, debido en parte a la falta de atención que la comunidad científica está prestando a este problema7. Según datos de estudios de casos clínicos, éste es un trastorno más común de lo que parece y raramente se diagnostica4,8,9.
La pagofagia y la geofagia, alteraciones que se caracterizan por el antojo de ingerir grandes cantidades de hielo o compuestos del suelo respectivamente, quizá sean las formas de pica más comunes, y que con frecuencia se han asociado con casos de déficit de hierro y anemia ferropénica1,7,10-12. Es difícil establecer si la pica es la causa o la consecuencia de la falta de hierro, pero en algunos estudios de casos y controles se ha descrito la resolución de la pica tras el tratamiento del déficit de hierro11,13,14. Este trastorno ha sido bien descrito en mujeres embarazadas12,15 y niños16,17, pero los casos de pica asociada a déficit de hierro tras la cirugía de la obesidad han sido escasamente descritos18-20.
Tras la cirugía bariátrica, los beneficios que se obtienen en cuanto a la pérdida de peso coexisten con el riesgo de déficit de vitaminas y minerales21,22. La prevalencia del déficit de hierro tras la cirugía se ha estimado alrededor de un 54% a los 3 años de la cirugía23. Son varios los mecanismos que contribuyen al déficit de hierro tras la cirugía bariátrica, entre ellos, la intolerancia a alimentos que contienen un elevado aporte de hierro (como son las carnes rojas), la mala absorción producida por la exclusión de la primera porción del duodeno típicas del bypass en Y de Roux, la escasez de la secreción de ácido clorhídrico u otras condiciones fisiológicas como, por ejemplo, ser mujer en edad fértil21.
El caso que se describe en el presente artículo corresponde a una mujer sometida a bypass gástrico (BPG) en el Hospital Clínic y Universitari de Barcelona; durante la evaluación nutricional posquirúrgica anual, presenta historia de pica de 2 meses de duración, declara ingestas compulsivas de hielo y, además, el impulso de oler y comer tierra húmeda, asociada a anemia ferropénica.
Caso clínico
Mujer en edad fértil (46 años) con un índice de masa corporal (IMC) de 47,7, acudió al hospital en septiembre de 2007 para someterse al tratamiento quirúrgico de la obesidad. En la evaluación inicial, no se identificaron comorbilidades ni trastornos psiquiátricos. En la analítica preoperatoria se observa: hemoglobina (135 g/l), hierro sérico (51 μg/dl), ferritina (27 ng/ml), receptor soluble de la transferrina (1,62 mg/l), transferrina (3,15 g/l) e índice de saturación de la transferrina (12%) dentro de la normalidad. Se realizó a la paciente un BPG por vía laparoscópica en diciembre de 2007; 2 semanas después de la cirugía se inició el protocolo de suplementación nutricional, que incluye un complejo de vitaminas y minerales, hierro (250 mg de hierro elemento), calcio (1.000 mg) y vitamina D (800 U), así como inyecciones mensuales de vitamina B12 (1.000 U). Durante el seguimiento nutricional después de la cirugía, realizado cada 4 meses hasta el primer año, se realizó la evaluación de la ingesta dietética, tanto cualitativa como cuantitativa y la adaptación al nuevo patrón alimentario, y se evaluó la adherencia a la suplementación nutricional.
Un año después de la cirugía, el IMC de la paciente es 29,3 y la analítica revela una severa anemia por déficit de hierro con cifras séricas de hemoglobina de 92 g/l, hierro sérico de 13 μg/dl, ferritina de 4 ng/ml y transferrina de 3,7 g/l. Durante la entrevista, la paciente manifiesta tener un deseo incontrolable de masticar hielo desde hace 2 meses y, debido a la constante masticación, la paciente presenta fracturas de las piezas dentarias, así como hipersensibilidad de la dentina y cambios en la coloración dental. Dichas alteraciones de las piezas dentales son diagnosticadas mediante estudios fotográficos intraorales y radiografías panorámicas (ortopantomografía). Durante la evaluación nutricional la paciente dice tener interés en adherirse a la pauta de suplementación, pero manifiesta tener intolerancia a los suplementos de hierro oral propuestos. Ante esta situación, el endocrino indica la administración de hierro intravenoso según protocolo del hospital: 4 dosis de Venofer® 200 mg cada 2 semanas. Tras la segunda administración de hierro, desaparece el deseo de comer hielo y tras la cuarta infusión de hierro su hemograma muestra valores indicadores de recuperación. Dichos valores se presentan en la tabla 1 (valor 2).
Discusión
Con éste son 7 los casos de pica publicados en la literatura asociados al déficit de hierro tras el bypass gástrico18-20. Este caso presenta el agravante de las lesiones orales irreversibles, que si bien se han presentado en la literatura previamente4, hasta la fecha no se han registrado tras la cirugía bariátrica.
Kushner et al en 200419 y 200518 describieron 5 casos de pica tras el bypass gástrico. En los primeros dos casos19, los pacientes tenían antecedentes de pica (pagofagia) antes y después de la cirugía asociados a un déficit de hierro como consecuencia de la mala absorción secundaria al tratamiento quirúrgico, así como a pérdidas menstruales y embarazos. En uno de los casos, los síntomas de la pica mejoraron de manera significativa después de la cirugía, mientras que en el otro se resolvió tras la suplementación de hierro. En los 3 siguientes casos de pagofagia reportados por Kushner et al18, se identifica como causa de déficit de hierro el efecto inhibitorio de la absorción de hierro pues éste se hace complejo con el calcio de los suplementos. Después de subrayar la necesidad de educar al paciente en la correcta toma de los suplementos, y de su administración por separado para evitar que se altere la absorción de ambos minerales, la pica se resuelve junto con el déficit de hierro. El sexto caso, publicado por Marinella20 en 2008, es una situación similar a los anteriores de pica asociada a un déficit de hierro que responde y se resuelve con administración intravenosa de hierro, resultados que se corresponden con los descritos en el presente caso clínico.
Conclusiones
Este caso subraya la necesidad realizar antes y después de la cirugía una correcta evaluación nutricional que permita monitorizar adecuadamente al paciente23,24. El inicio de la suplementación nutricional y la evaluación de la tolerancia a ésta deberían realizarse de una manera precoz, e incluso en algunos casos antes de la cirugía24, para prevenir la aparición de déficit nutricionales. El presente caso clínico ilustra, además, la importancia del cumplimiento con las visitas de seguimiento posquirúrgico a largo plazo para identificar alteraciones, ya sean comunes o atípicas, producidas por la cirugía bariátrica. Este caso refuerza además el hecho de que la prescripción, la adherencia y la tolerancia a los suplementos de hierro, y en general a todos los nutrientes, tras la cirugía bariátrica merecen especial atención. Añade también los resultados de casos clínicos anteriores, en los que tras el correcto manejo de la anemia ferropénica se resuelven las conductas alimentarias incorrectas (la pica). El reconocimiento temprano de pica podría prevenir las lesiones dentales o intestinales irreversibles descritas en casos clínicos de la literatura científica. La vigilancia sobre el estado anémico de los pacientes deberían realizarla todos los profesionales sanitarios con la finalidad de evitar no sólo las posibles complicaciones asociadas a dicho déficit, sino también los efectos que las complicaciones atípicas, como por ejemplo la pica, pueden tener en la salud y la calidad de vida de dichos pacientes.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:
vmoize@clinic.ub.es (V. Moizé Ariadna).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 19 de mayo de 2009
Aceptado el 22 de mayo de 2009