Introducción
La prevalencia de obesidad y sobrepeso ha aumentado de forma alarmante (la Organización Mundial de la Salud los ha descrito como la epidemia del siglo xxi), convirtiéndose en patologías que incrementan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes o cáncer, cada vez a edades más tempranas1,2.
En España la prevalencia de obesidad y sobrepeso, en la población adulta, es del 15,5 y del 39,6%, respectivamente, siendo la obesidad más frecuente en mujeres (17,5%) que en hombres (13,2%)3. La prevalencia de obesidad aumenta con la edad, llegando al 20,1% en varones y al 23,3% en mujeres mayores de 55 años4. Estos porcentajes sitúan a España en una situación intermedia en el contexto de los países europeos5, destacando las regiones de Andalucía, Canarias y Murcia3.
El sobrepeso y la obesidad infanto-juvenil (2-24 años) alcanzan el 26,3 y 13,9% respectivamente, más en varones (15,6%) que en mujeres (12%), con mayor prevalencia (16,1%) entre los 6 y los 12 años y destacando Canarias, el sur y el centro del país6.
La obesidad, enfermedad crónica caracterizada por un aumento de grasa corporal e incremento de peso, y provocada por un balance energético positivo, está relacionada con factores causales como el deterioro de hábitos alimentarios y el sedentarismo1,2. Otros aspectos psicosociales permiten considerarla como una alteración de los hábitos alimentarios y otras conductas7. En ese sentido se ha propuesto un continuo anorexia nerviosa-obesidad en el que, evolutivamente, pueden situarse muchos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) a lo largo de los años8. De hecho, más de la mitad de pacientes con anorexia desarrollan síntomas bulímicos9 y muchos sujetos con bulimia refieren antecedentes de anorexia10,11. En función del peso se situarían en los extremos la anorexia restrictiva y la obesidad8 (fig. 1).
Figura 1 Espectro o continuo de los trastornos de la conducta alimentaria. ANP: anorexia nerviosa purgativa; ANR: anorexia nerviosa restrictiva; BN: bulimia nerviosa; OB: obesidad; TA: trastorno por atracón.
Sobre ese continuo se han identificado factores de riesgo para cambios de diagnóstico como baja autonomía, elevadas críticas paternas, abuso/dependencia de alcohol y bajo nivel de búsqueda de sensaciones12.
En algunos estudios de seguimiento a 5 años se estima que el 10% de los TCA mantienen el diagnóstico, el 18-20% presentan una remisión parcial y el 70% buena evolución. En estos estudios la presencia de atracones pronostica ganancia de peso (la prevalencia de obesidad puede llegar a duplicarse en el grupo de pacientes que mantienen el TCA)13.
La obesidad y gran parte de los trastornos que cursan con ella se consideran trastornos de la alimentación, a su vez, relacionados con otros, como los afectivos14. La investigación epidemiológica, clínica y terapéutica viene estableciendo puntos de relación entre la obesidad y los TCA14, siendo una condición clínica habitual a medio-largo plazo en el TCA, con participación directa en el diagnóstico y el tratamiento. En los niños obesos hasta un 6% presentan un TCA15,16.
El trastorno psicopatológico que acompaña a la obesidad puede ser primario o asociado (conducta bulímica), o secundario, desarrollado durante una restricción calórica (con reducción de peso o sin ella), tipo bulimia o trastorno por atracón. La pérdida de peso en obesos puede dar lugar a depresión, ansiedad o irritabilidad que pueden facilitar el inicio de alguno de los TCA citados14.
El trastorno por atracón, presente en el 2-5% de la población general, afecta al 8-30% de los obesos (más del 30% de obesos en programas de control de peso llegan a padecerlo), especialmente los que tienen fluctuaciones ponderales. Es más frecuente en mujeres aunque, a diferencia de otros TCA, el 25-33% de los pacientes son hombres17. Los pacientes con trastorno por atracón refieren ingestas emocionales, ligadas a síntomas ansioso-depresivos, a situaciones que generan mayor percepción de estrés o a inestabilidad emocional18,19.
Condición necesaria, pero insufiente por sí misma, la dieta muy hipocalórica es un factor de riesgo para desarrollar sobrepeso u obesidad en el contexto de un TCA, como en el trastorno por atracón o la bulimia, llegando al 45% los adolescentes con sobrepeso u obesidad que afirman haber realizado previamente diversas dietas15. Por otra parte, los problemas de peso pueden preceder a comportamientos dietéticos anómalos. Así, mujeres obesas con un inicio temprano de atracones presentaron sobrepeso ya hacia los 12 años y realizaron dietas en torno a los 14, desarrollando posteriormente un trastorno por atracón20. Algunos padres de niños con trastorno por atracón afirman que el inicio del mismo lo marcó la realización de dietas enormemente restrictivas21. El 65% de los niños con trastorno por atracón afirma haber comido en exceso previamente, por lo que se plantea que el hecho de comer en exceso también puede dar lugar a formas patológicas de comportamiento alimentario y al desarrollo de sobrepeso u obesidad15.
Por otro lado, muchos pacientes con bulimia asocian sobrepeso u obesidad a pesar de la existencia de conductas purgativas. La cantidad de alimentos no expulsada con el vómito, y por lo tanto, asimilada por el organismo, puede llegar a 1.200 kcal, sobre todo si en los episodios de atracón se ingiere gran cantidad de azúcares simples (lo que suele ocurrir con frecuencia), rápidamente absorbidos en las primeras porciones del tubo digestivo22, produciendo un aumento de peso.
Los objetivos del presente trabajo fueron: a) analizar la prevalencia y evolución del sobrepeso y obesidad en pacientes con TCA, determinando los posibles factores que pueden influir en el aumento de peso, y b) proponer unas pautas relacionadas con los hábitos alimentarios para pacientes con sobrepeso u obesidad en tratamiento por algún TCA.
Material
Constó de una entrevista estructurada (DSM-IV) y datos evolutivos donde se recogen, además de otros apartados, datos antropométricos (peso y talla) e información psicológica y nutricional de los pacientes a lo largo del tratamiento.
Método de estudio
Una vez seleccionada la muestra se recogió información sobre la evolución psicológica y nutricional, tomando los datos que pudieran explicar la ganancia de peso: diagnóstico (DSM-IV), medicación (sí/no), número de ingestas al día (1-5), número de platos en cada comida (1-3), consumo de pan (sí/no/a veces) y postre en las comidas (sí/no/a veces), existencia de picoteo (sí/no) y tipo (dulce/salado/ambos), frecuencia de atracones (semanal), presencia de ingesta nocturna (sí/no), percepción acerca de la cantidad de comida servida (mucho/poco/normal) y presencia de conductas compensatorias, como ejercicio regular (sí/no), toma de diuréticos o laxantes (sí/no) y presencia de vómitos (sí/ no). También se recogieron otros datos como la tendencia a bajar el IMC durante el tratamiento y la presencia o no de patologías físicas y psiquiátricas asociadas.
Análisis estadístico
Se llevó a cabo un análisis de la varianza (ANOVA) para comprobar la influencia de los distintos factores en el aumento del IMC. Se consideraron variables independientes el tipo de diagnóstico de TCA, la presencia de atracones, la existencia de picoteo (tomar una ligera porción de un alimento o cosa comestible entre comidas23) e ingesta nocturna, toma de pan y postre, práctica de conductas compensatorias (ejercicio, vómitos y uso de laxantes), toma de medicación, toma de dos platos en cada comida, percepción de la cantidad de comida ingerida, número de ingestas al día y tipo de picoteo. En la primera variable se tuvieron en cuenta los distintos diagnósticos de TCA, y las siguientes 7 variables fueron dicotomizadas (sí/no). Con respecto a las tres últimas la percepción de la cantidad de comida en el plato se analizó mediante los valores mucho/poco/normal, el número de ingestas diarias mediante 1, 2, 3, 4 o 5 respectivamente y el tipo de picoteo se analizó mediante los valores dulce/salado/ambos. La variable dependiente elegida fue el IMC máximo alcanzado durante el tratamiento. Para las variables categóricas se llevó a cabo la prueba de Chi cuadrado. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los datos se analizaron mediante la aplicación estadística SPSS (v. 16).
Material y métodos
Población en estudio
Se revisaron las historias clínicas de 1.005 pacientes diagnosticados de TCA (criterios DSM-IV), atendidos ambulatoriamente entre 1998 y 2008, seleccionando a los que al inicio del tratamiento o en algún momento de la evolución alcanzaron un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25. De los 192 pacientes resultantes, con una edad media de 30,55 años (desviación estándar [DE] = 11,3), 164 eran mujeres (85,42%) y 28 hombres (14,58%).
Resultados
Los diagnósticos más relacionados con un IMC ≥ 25 fueron la bulimia nerviosa (33,33%) y el trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE) (58,85%), que incluye el trastorno por atracón.
Con respecto a los factores que influyen en el IMC máximo alcanzado se observa que las variables diagnóstico (TCANE), número de ingestas al día (≤ 3 ingestas), presencia de picoteo y ausencia de ejercicio regular influyen significativamente en el desarrollo de sobrepeso u obesidad, siendo las que dan lugar a un mayor IMC a lo largo de la evolución del TCA (tabla 1).
En cuanto a los TCA que originan un mayor IMC en los pacientes (BN y TCANE), no hay diferencias significativas en la tendencia a disminuir dicho IMC durante el tratamiento, al igual que ocurre con las patologías físicas y psiquiátricas asociadas. Sin embargo, se observa una diferencia significativa entre ambos diagnósticos en picoteo, toma de dos platos y pan en las comidas y realización de ejercicio fís ico. Los pacientes con BN picotean menos entre comidas (51,56%), no toman habitualmente pan en las mismas (70,27%), generalmente no toman dos platos en cada comida (50,58%) y habitualmente no realizan ejercicio físico (76,56%). Por otra parte, los pacientes con TCANE picotean más (83,18%), toman con más frecuencia pan en las comidas (24,70%), generalmente sus comidas se componen de dos platos (28,23%) y realizan menos ejercicio físico (90,17%) (tabla 2).
En relación con otros factores analizados la toma de medicación, la presencia de atracones o de ingesta nocturna, la cantidad percibida de alimento, la utilización de conductas compensatorias o el número de platos en cada comida, así como el consumo de pan y postre, no parecen influir significativamente en el desarrollo de sobrepeso u obesidad en estos pacientes.
Discusión
En concordancia con estudios previos7-10,13-16 el sobrepeso y la obesidad pueden presentarse a lo largo de la evolución de los TCA, siendo más frecuente en la BN y el TCANE13,17,22. Del total de pacientes con sobrepeso u obesidad un 33,33% tenía un diagnóstico de BN y un 58,85% de TCANE, prevalencia que se empieza a observar en niños obesos15,16.
Este tipo de trastornos continúa siendo menos frecuente en los hombres, aunque el trastorno por atracón está presente en un 25-33%17 e incluso en un 50%24. En el presente estudio esta prevalencia es menor, dado que de todos los pacientes con TCANE un 15% son hombres, y de los diagnosticados de bulimia un 10,94%, siendo la proporción hombres/mujeres afectados 1:9, lo que sí coincide con estudios previos24,25.
Por otra parte, estos pacientes muestran conductas alejadas de las recomendaciones de hábitos saludables, algo similar a lo que ocurre en gran parte de la población actual. Se confirma así que el deterioro de hábitos alimentarios, tan frecuente en la sociedad actual, también contribuye en estos trastornos al desarrollo de obesidad. Ciertos hábitos, como la realización de 5 ingestas, no comer entre horas, tomar primer plato, segundo plato, pan y postre y completar la actividad diaria con ejercicio físico parecen haber perdido interés en la actualidad26 en favor de otros comportamientos menos saludables.
Por otro lado, dado que la obesidad está estrechamente relacionada con aspectos psicosociales7, con trastornos afectivos14 y con la llamada ingesta "emocional" en los casos de trastorno por atracón18, es necesaria una intervención psicológica, además de nutricional, es decir, un tratamiento interdisciplinario18 para el correcto abordaje de un TCA con sobrepeso u obesidad asociados. De hecho, la recomendación de una dieta hipocalórica puede ser altamente perjudicial, perpetuando episodios de ingesta compulsiva18 y el sobrepeso o la obesidad.
En el tratamiento de los TCA es necesario tener en cuenta aspectos nutricionales y psicológicos para una total recuperación del paciente, siendo esencial tratar aspectos afectivos, la autoestima o la baja autonomía, lo que contribuye, de no hacerlo, al desarrollo y mantenimiento de estos trastornos7,11, así como a cambios de diagnóstico12. En cuanto al aspecto nutricional es fundamental la promoción de hábitos saludables como la realización de 5 ingestas al día, evitar el picoteo entre horas, respetar la estructura de almuerzo y cena (primer plato, segundo plato, pan y postre), hacer ejercicio de forma regular y llevar a cabo una alimentación completa, equilibrada y variada26. La educación nutricional, como parte del protocolo de intervención de estos trastornos, más allá de la simple información, pretende modificar la conducta alimentaria hacia patrones más saludables27. Así, junto al seguimiento médico y psicológico, puede resultar útil, consiguiendo cambios beneficiosos en los hábitos alimentarios de los pacientes, incrementando la variedad de comida, fomentando el ejercicio físico de forma moderada28, mejorando la distribución de las comidas a lo largo del día o el tiempo dedicado a comer27. De hecho, se ha observado que tras la intervención nutricional en pacientes con bulimia y TCANE hay una tendencia hacia la normalización del sobrepeso y la obesidad asociados, con un aumento del porcentaje de hidratos de carbono consumidos, lo que es de suma importancia para la disminución de los atracones27. En la BN el consejo nutricional debe ir orientado a conseguir una alimentación regular estructurada, pero no rígida, para ayudar a reducir el deseo de restringir el consumo, y con esto la posibilidad de atracones. Uno de los objetivos principales es aprender a diferenciar las sensaciones de hambre, apetito y saciedad para saber actuar correctamente ante ellas. De hecho, se ha demostrado la eficacia de un programa de educación nutricional incluido en el tratamiento, ya que mejora las actitudes y comportamientos con respecto a la comida, los episodios bulímicos (atracones, vómitos), los pensamientos acerca de la comida y el autocontrol sobre la ingesta27.
Desde el abordaje nutricional señalado ciertos grupos de alimentos están recomendados en estos pacientes por su interés nutricional, así como el pescado azul o los frutos secos (tabla 3)29,30. Es conveniente informar sobre dichas propiedades nutricionales, así como sobre las formas de tomar los alimentos, las técnicas culinarias y los condimentos que pueden ser de utilidad para estos pacientes (tabla 4)29,30.
Además de las recomendaciones nutricionales incluidas en el tratamiento de los pacientes con TCA que cursan con sobrepeso u obesidad, son necesarias ciertas indicaciones conductuales que ayuden al cumplimiento de dichas recomendaciones (tabla 5)29,30.
Los objetivos que se persiguen con la educación dietético-nutricional son fundamentar y ampliar conocimientos básicos sobre la enfermedad y su tratamiento por medio de la alimentación, modificar hábitos erróneos, dar las herramientas al paciente para confeccionar su propia dieta de forma saludable y así conseguir mantener un peso estable y beneficioso para su salud30. En un programa de intervención nutricional es necesario considerar algunos puntos básicos (grupos de alimentos y composición), aclarar y fundamentar mitos erróneos sobre la alimentación, dar pautas para una dieta equilibrada y saludable, aconsejar sobre técnicas culinarias y dar estrategias dietéticas para modificar la conducta alimentaria y los hábitos alimentarios erróneos30.
En futuros estudios sería necesario valorar la tendencia a la presencia de obesidad en los pacientes con TCA debido a la morbimortalidad asociada a esta patología. Durante mucho tiempo se ha advertido de los peligros de la desnutrición y del mantenimiento de un bajo peso, así como el constante seguimiento de dietas y la percepción negativa de la imagen corporal en la evolución de los TCA (como elementos perpetuantes), sin considerar prioritario el papel que el sobrepeso o la obesidad aparecidos durante la evolución podrían desempeñar en su pronóstico.
También es necesario considerar que la prevención del sobrepeso-obesidad constituye una forma de prevenir los TCA, dado el papel que, como factor de riesgo, tiene el exceso de peso en la adolescencia de cara a precipitar dietas hipocalóricas y otras conductas de riesgo31. En los programas de prevención del sobrepeso-obesidad es necesario incluir la educación nutricional, centrada en promocionar cambios en el estilo de vida, hábitos saludables de alimentación y aumento de la actividad física27,32.
En cuanto a algunas limitaciones del estudio y posibles puntos de interés en el futuro, sería necesario comprobar mejor el efecto de los distintos psicofármacos (frecuentemente utilizados en los TCA) en el aumento de peso. Sería importante considerar una mayor muestra de varones para poder establecer posibles diferencias de sexo en relación con la evolución ponderal durante el tratamiento y, finalmente, analizar hábitos alimentarios familiares como posible factor a considerar en la ganancia ponderal de estos pacientes.
* Autor para correspondencia
Correo electrónico: ijl@tcasevilla.com; igjl@upo.es (I. Jáuregui-Lobera).
Recibido el 16 de enero de 2010;
aceptado el 30 de marzo de 2010.