La atención urgente en atención primaria es un ámbito clave del sistema sanitario, señalándose como un estresor importante el estar expuestos a recibir reclamaciones por responsabilidad profesional. El objetivo fue analizar las reclamaciones por responsabilidad profesional en la asistencia urgente de especialistas en medicina familiar y comunitaria y sus principales características en nuestro entorno.
MétodosAnálisis descriptivo/retrospectivo de las reclamaciones contra especialistas de medicina familiar y comunitaria entre 1986 y 2015.
ResultadosSe analizaron 224 reclamaciones, todas ellas resueltas, motivadas por error o retraso diagnóstico (122-54,5%), problemas de accesibilidad en la atención médica (48-21,4%), errores en el tratamiento (29-12,9%) y errores en la emisión de documentos (25-11,1%). En 147 (65,6%) se trataba de asistencia urgente y en 77 (34,3%) programada. La vía de interposición fue judicial en el 71,4%. En 6 casos (2,6%) la resolución implicó una indemnización, tratándose de 3 casos de asistencia urgente y 3 de programada.
ConclusiónSe confirma el riesgo muy bajo de reclamación y de indemnización, no habiéndose hallado diferencias entre asistencia urgente y programada. Debe insistirse en aspectos de seguridad clínica, enfatizando en el error diagnóstico.
Urgent assistance in primary care is a key area of the health system, being as an important stressor to be claimed for professional liability. The objective was to analyze the professional liability in primary care emergencies of specialists of family and community medicine and their main characteristics in our environment.
MethodsRetrospective descriptive analysis of claims against General Practitioners between 1986 to 2015 was performed.
Results224 claims, all resolved, were analyzed, due to error or diagnostic delay (122-54.5%), accessibility problems in medical care (48-21.4%), treatment errors (29-12.9%) and errors in the issuance of documents (25-11.1%). In 147 (65.6%) it was urgent assistance and in 77 (34.3%) scheduled. The way of interposition was judicial in 71.4%. In 6 cases (2.6%) the resolution involved compensation in 3 cases of urgent assistance and 3 of scheduled.
ConclusionThe very low risk of claim and compensation payment is confirmed, with no differences found between urgent and scheduled assistance. Clinical safety aspects should be emphasized, especially in the diagnostic error.
La atención primaria (AP), primer punto de encuentro del paciente con el sistema sanitario, es el nivel asistencial más utilizado por la población, alcanzándose en España las cifras de frecuentación más elevadas de Europa1. En nuestro entorno, dentro de la AP, la atención urgente o también denominada sin cita previa, espontánea o no programada, constituye de manera estable en los últimos años alrededor del 43,1% del total de las visitas2, siendo uno de los ámbitos clave del sistema sanitario.
Hoy en día los profesionales que trabajan en AP, persiguen la resolución en el menor tiempo posible de la enfermedad que presenta el paciente, debido a que en muchos casos puede estar en peligro su salud. Esta circunstancia supone el riesgo de priorizar la atención a la enfermedad sobre la atención al paciente y a su familia3, pudiéndose llegar a «deshumanizar» la asistencia y descuidar importantes aspectos médico-legales que pueden tener repercusión a efectos de responsabilidad profesional médica (RPM).
Se ha señalado al hecho de estar permanentemente expuestos a recibir denuncias y reclamaciones por supuesta mala praxis médica, como uno de los aspectos más estresantes de la atención de urgencias4. Si bien los datos disponibles al respecto a nivel internacional5 y nacional6 sitúan la AP como un área de bajo riesgo de reclamación por RPM, es obvio que la práctica actual de la medicina, especialmente en urgentes o no programadas, conlleva riesgos para los pacientes y los profesionales que las atienden y, a medida que las técnicas diagnósticas y terapéuticas se vuelven más sofisticadas, estos riesgos aumentan1.
Sin embargo, debe destacarse el potencial aprendizaje que de ello se deriva, subrayando como estrategia de mejora para la seguridad clínica, las importantes aportaciones que pueden derivarse del análisis médico-legal de los casos en los que se interpone una reclamación por presunto defecto de praxis. El aseguramiento de la RPM, gestionado desde una perspectiva científica, ofrece una oportunidad única de análisis, difusión de la información y apoyo al profesional7 que facilita el aprendizaje a partir del error8.
Con el objetivo de conocer la realidad de los aspectos relativos a las reclamaciones por presunta RPM interpuestas contra especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) durante su ejercicio profesional en el ámbito de la AP de visitas urgentes o no programadas en nuestro entorno, se llevó a cabo el análisis de las reclamaciones gestionadas por el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña (CCMC) con dichas características. En el mismo análisis se diferenció entre asistencias urgentes (no programadas) o con cita previa, para estudiar las posibles diferencias entre ambos subgrupos.
MétodosEl Servicio de Responsabilidad Profesional (SRP) del CCMC gestiona la principal póliza de RPM de Cataluña. Cualquier reclamación judicial (civil o penal) o extrajudicial por RPM interpuesta contra un asegurado es gestionada directamente por el SRP, que posee una base de datos histórica de más de 10.000 reclamaciones desde 1986. Los médicos y abogados especialistas en RPM del SRP utilizan un formulario electrónico estandarizado para el registro de información en la base de datos, utilizando como fuentes de datos las anotaciones y registros clínicos, informes y evaluaciones de expertos, así como informes de resultados y económicos9,10.
Se obtuvo la autorización del CCMC y se identificaron y revisaron los expedientes relativos a las reclamaciones en AP. La selección de la muestra de estudio, así como su depuración se expone en la figura 1. Se realizó un análisis descriptivo de carácter retrospectivo de las reclamaciones contra especialistas de MFyC que atienden a población mayor de 14 años durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1986 al 31 de diciembre de 2015, registrando sus características clínicas, económicas y jurídicas, con especial atención en los aspectos relativos a la visita realizada, para diferenciar si se trataba de una asistencia urgente (no programada) o con cita previa. Se registraron los motivos de reclamación (error diagnóstico, problemas de accesibilidad, errores en el tratamiento, errores en la emisión de documentos), vía de interposición de la reclamación (judicial penal o civil y extrajudicial), así como resultado de la reclamación (archivo, absolución o condena para los casos judiciales y resolución o acuerdo en los extrajudiciales). En los acuerdos o condenas se registró la cuantía de la misma. Para el registro y análisis descriptivo se utilizó el software SPSS® (versión 24.0).
Resultados
Se obtuvo una muestra final de estudio de 224 reclamaciones por presunta RPM contra especialistas en MFyC, todas ellas resueltas. Los motivos de reclamación se clasificaron según fueran debidos a un error o retraso de diagnóstico (122-54,5%), problemas de accesibilidad a la atención médica (48-21,4%), errores en el tratamiento (29-12,9%) y errores en la emisión de documentos (25-11,1%), así como si se trataba de una asistencia urgente (147-65,6%) o programada (77-34,3%). La tabla 1 mostró diferencias estadísticamente significativas respecto al tipo de atención urgente o programada según motivo de reclamación (p=0,0047).
Motivos de reclamación
| Urgente | Programada | ||
|---|---|---|---|
| 1. Error diagnóstico | 122 | 73 (60%) | 49 (40%) |
| Enfermedades cardiovasculares | 48 | 41 | 7 |
| Cardiopatía isquémica | 32 | 28 | 4 |
| AVC | 14 | 11 | 3 |
| Aneurisma de aorta | 2 | 2 | 0 |
| Enfermedad neoplásica | 30 | 2 | 28 |
| Infecciones no meníngeas | 18 | 13 | 5 |
| Aparato locomotor | 17 | 11 | 6 |
| Meningitis | 5 | 4 | 1 |
| Enfermedades respiratorias | 4 | 2 | 2 |
| 2. Problemas de accesibilidad | 48 | 42 (88%) | 6 (12%) |
| Visita domiciliaria en caso de éxitus | 19 | 16 | 3 |
| Visita domiciliaria sin éxitus | 15 | 12 | 3 |
| Visita en consulta | 14 | 14 | 0 |
| 3. Errores en el tratamiento | 29 | 17 (59%) | 12 (41%) |
| En la indicación | 22 | 12 | 10 |
| En la dosificación | 7 | 5 | 2 |
| 4. Errores en la emisión de documentos | 25 | 15 (60%) | 10 (40%) |
| De incapacidad laboral | 9 | 3 | 6 |
| De receta médica | 6 | 3 | 3 |
| De certificado médico de defunción | 5 | 4 | 1 |
| De partes judiciales | 5 | 5 | 0 |
| Total | 224 | 147 (66%) | 77 (34%) |
AVC: accidente vascular cerebral.
La vía de interposición de la reclamación fue judicial en 160 casos (71,4%) frente a 64 reclamaciones extrajudiciales (28,5%). Entre las judiciales, 149 fueron penales (66,5% del total) y 11 civiles (4,9% del total). La figura 2 muestra la vía de reclamación por décadas.
Respecto a la resolución de las reclamaciones, en 6 casos (2,6%) se indemnizó al reclamante, con un total de 5 condenas (3 penales, 2 civiles) y un acuerdo extrajudicial, con diferencias estadísticamente significativas respecto a la concurrencia de responsabilidad profesional según el tipo de vía (p=0,0047). La media y mediana de cuantía de indemnización en estos casos fue de 76.210 y 21.221,5€, respectivamente, con una indemnización máxima de 211.161€. La resolución de los casos, así como la información detallada en aquellos en los que hubo indemnización se expone en las tablas 2 y 3. En 5 de los 6 casos indemnizados se consideró que existió error de diagnóstico y en una caso se trataba de un error en el tratamiento. En 3 casos se trataba de una asistencia urgente (2 penales, uno civil) y en 3 casos de una asistencia programada (uno penal, uno civil y uno extrajudicial), lo que supone un porcentaje del 2 y el 3,9%, respectivamente, sin existir diferencias estadísticamente significativas (p=0,4140).
Casos indemnizados
| Año | Edad | Sexo | Urgente/programada | Cuantía indemnizatoria | |
|---|---|---|---|---|---|
| Condena | |||||
| Vía penal | |||||
| 1 | 1991 | 88 | Varón | Urgente | 8.245€ |
| Motivo: visita domiciliaria por síndrome gripal que fue éxitus en 24h por IAM | |||||
| 2 | 2006 | 49 | Mujer | Urgente | 11.106€ |
| Motivo: visita por lesión incisa en la mano en la cual no se detecta un cuerpo extraño (cristal) | |||||
| 3 | 2012 | 37 | Mujer | Programada | 18.292€ |
| Motivo: tratamiento con crioterapia de verrugas vulgares en las 2 manos con resultado de quemaduras de tercer grado | |||||
| Vía civil | |||||
| 4 | 2009 | 49 | Varón | Programada | 211.161€ |
| Motivo: no detección de neoplasia pulmonar en radiografía de tórax con resultado de éxitus | |||||
| 5 | 2009 | 59 | Mujer | Urgente | 184.305€ |
| Motivo: visita por síncope que fue éxitus en una hora por IAM | |||||
| Acuerdo | |||||
| Extrajudicial | |||||
| 6 | 2013 | 61 | Varón | Programada | 24.151€ |
| Motivo: no detección de hepatocarcinoma en el seguimiento de hepatopatía crónica por VHC con resultado de éxitus | |||||
IAM: infarto agudo de miocardio; VHC: virus de la hepatitis C.
El presente trabajo confirma que, a pesar de constituir una parte importante del nivel asistencial más utilizado por la población1, el riesgo de reclamación por presunta RPM en los especialistas en MFyC en AP es muy bajo5,6, independientemente de que se trate de una asistencia programada o urgente. Además, en caso de interposición de una reclamación por presunta RPM, el riesgo de condena o acuerdo extrajudicial por considerar que existe un defecto de praxis es extremadamente bajo (2,6% de los casos frente al 17,3% para el total de especialidades médicas6), no habiéndose hallado en el presente trabajo diferencias de porcentaje para el acuerdo extrajudicial/condena entre las asistencias urgentes y las programadas. Además, la media de indemnización para los casos estudiados es inferior a la obtenida para el resto de especialidades en nuestro entorno6.
Por ello, a pesar de que algunos autores apuntan que existen unos niveles de estrés muy elevados en las urgencias de AP como consecuencia del hecho de poder recibir denuncias y reclamaciones por supuesta mala praxis médica4, entendemos que el conocimiento de lo hasta aquí expuesto debería ser suficiente para eliminar definitivamente dicha preocupación.
Además, acorde con los tiempos actuales, el estudio de la muestra desglosada por periodos confirma que existe una tendencia creciente a la resolución de procedimientos por la vía extrajudicial, entendiendo la misma como el camino ideal hacia la búsqueda de soluciones para ambas partes del conflicto de una manera sencilla y funcional11. Así, aunque aún queda mucho camino por recorrer en este sentido, la resolución extrajudicial de los casos del CCMC relativos a especialistas en MFyC ha pasado del 24% en el periodo 1986-1995 al 39% en el periodo 2006-2015, reduciéndose consecuentemente los casos de tramitación judicial del 76 al 61%. Merece una mención especial en este sentido, la baja tasa de condena en el ámbito penal (2,0%), respecto al civil y el extrajudicial (18,2 y 15,6%, respectivamente), lo que a nuestro entender confirma que las diferentes partes del proceso deben buscar la respuesta a este tipo de conflictos fuera del ámbito penal.
Sin embargo, a pesar del ya expuesto bajo riesgo de reclamación y condena, la información derivada de las reclamaciones interpuestas y más aún, de los casos de defecto de praxis debe ser utilizada para aprender del error8. En este sentido destaca en la muestra estudiada el caso de la no detección de una neoplasia pulmonar en una radiografía de tórax, en visita programada, que condicionó, por el éxitus del paciente, la mayor indemnización de nuestra serie de casos (211.161€), pudiéndose calificar la misma como indemnización catastrófica en nuestro contexto12. Cabe decir al respecto que la dificultad de la interpretación de radiografías por parte de profesionales no radiólogos ha sido largamente comentada en la literatura científica, apuntándose hasta un 30% de errores de interpretación o lectura en dicha situación13, por lo que debe seguirse insistiendo en la formación en dicho ámbito por parte de todos los profesionales médicos. En el mismo orden de cosas es interesante destacar las patologías más relacionadas con las reclamaciones en el caso de errores o retrasos diagnósticos, que representan el 55% de los 224 casos estudiados (122 casos) (tabla 1). De manera coincidente con la literatura internacional14 se reportaron 32 casos relativos a cardiopatía isquémica y 14 casos de accidente vascular cerebral. Entre los tumores, los más relacionados con reclamaciones por error o retraso diagnóstico fueron los de colon (14 casos) seguidos por los de pulmón (5 casos), al igual que en el contexto internacional15.
Con relación a la evolución de los motivos de reclamación, si bien la atención urgente comprende el 66% de las reclamaciones, se observa, en contra de la percepción subjetiva, que porcentualmente las reclamaciones debidas a supuestos errores en el diagnóstico y en el tratamiento en la atención urgente son menores que los de la atención programada (49,6 y 11,5% frente al 63,6 y 15,5%) y que son las reclamaciones debidas a problemas de acceso a la asistencia (42 casos frente a 6) las que, con un 28,5% de todas las reclamaciones en asistencia urgente, aumentan el número de reclamaciones frente a la asistencia programada.
Este hecho indica que, más que una reclamación por la praxis profesional médica, la reclamación interpuesta puede deberse a una o varias causas sistémicas u organizativas, lo que nos debería hacer reflexionar sobre la necesidad de la mejora continua de procesos, circuitos y aspectos organizativos de la asistencia sanitaria para la reducción del número de reclamaciones y eventos adversos en la asistencia en AP16. En este sentido, el resultado del esfuerzo realizado en las últimas décadas en dichos aspectos se refleja en el análisis desglosado por periodos en el que se observa que las reclamaciones por problemas de accesibilidad en la AP han disminuido de 23 casos (30% del total) en el periodo 1986-1995 a 3 casos (5,4%) en el periodo 2006-2015. Asimismo, a tenor de la disminución de las reclamaciones derivadas de la emisión de documentos, el resultado del asesoramiento médico-legal llevado a cabo en la AP también ha dado su fruto17. Así, han disminuido de 16 casos (21% del total) en el periodo 1986-1995 a 3 casos (5,4%) en el periodo 2006-2015 dichas reclamaciones.
A pesar de ello, aunque el pequeño tamaño muestral no permite extraer ninguna conclusión al respecto, el hecho de que los casos en los que se ha resuelto con una indemnización se relacionen de manera casi exclusiva con la existencia de un error diagnóstico (5 de los 6 casos en los que hubo indemnización) nos obliga a seguir realizando esfuerzos de seguridad clínica en la asistencia en AP.
La mejora de la seguridad clínica en AP pasa, indefectiblemente, por un análisis global de todos los aspectos de la atención prestada, incluyendo los clínicos, formativos, organizativos y económicos, y la voluntad expresa de seguir aprendiendo de los errores16,18,19.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
