La prevalencia de obstrucción pulmonar aumenta con la edad y la presencia de comorbilidades. Aunque para confirmar su diagnóstico es necesario completar una espirometría, esta puede ser difícil de realizar en ancianos con deterioro cognitivo o dependencia funcional. Recientemente el uso de dispositivos portátiles que utilizan el índice FEV1/FEV6 han demostrado su utilidad para evaluar la presencia de obstrucción pulmonar, con una mayor facilidad de uso, aunque su utilidad en población anciana con pluripatología no ha sido establecida.
MetodologíaEstudio transversal, realizado en pacientes ingresados en la Unidad de pacientes crónicos complejos del Hospital Universitario Mútua de Terrassa. A todos ellos se les realizó un cuestionario que incluía –entre otras– medidas de dependencia funcional y deterioro cognitivo y se intentaron completar previamente al alta 3 maniobras válidas de FEV1/FEV6 con el aparato Piko-6, considerándose criterio de obstrucción un FEV1/FEV6≤0,75. Se analizaron las características de la población que fue capaz de realizar las pruebas, y la prevalencia de obstrucción pulmonar.
ResultadosSe estudiaron 54 pacientes, de los cuales 35 (64,81%) realizaron las maniobras correctamente. Los pacientes que no completaron las maniobras tenían más dependencia funcional (Barthel 19 vs. 72, p<0,0001) y más deterioro cognitivo (Pfeiffer 1 vs. 9, p<0,0001; MEC 3/35 vs. 28/35, p<0,010). La prevalencia de obstrucción fue del 71,43%, con un 72% de infradiagnóstico.
ConclusionesEn un 35,18% de los pacientes no se consiguió determinar el FEV1/FEV6, por deterioro cognitivo o dependencia funcional. Tanto la prevalencia de obstrucción como el infradiagnóstico superaron el 70%.
The prevalence of lung obstruction increases with age and the presence of comorbidities. Although a complete spirometry is necessary to confirm the diagnosis, this may be impractical in elderly patients with cognitive impairment or functional dependence. Recently, the use of portable devices using the FEV1/FEV6 ratio have shown to be useful for assessing the presence of lung obstruction, with greater ease of use, but its usefulness has not been established in the elderly population with multiple morbidities.
MethodsA cross-sectional study was conducted on patients hospitalised in the complex chronic patients Unit of the University Hospital Mútua de Terrassa. All of them completed a questionnaire that included –among other things– measurements of functional dependence and cognitive impairment. Three manoeuvres validated with the Piko-6 device were attempted before discharge, and considering an FEV1/FEV6<0.75 as criteria for obstruction. An analysis was performed on the characteristics of the population that was able to perform the tests, as well as the prevalence of pulmonary obstruction.
ResultsA total of 54 patients were included in the study, of which 35 (64.81%) performed the manoeuvres correctly. Patients who were unable to complete the manoeuvres of the Piko-6 had more functional dependence (Barthel 19 vs. 72, P<.0001) and cognitive impairment (Pfeiffer 1 vs. 9, P<.0001; MEC 28/35 vs. 3/35, P<.010). The prevalence of obstruction was 71.43%, with an underdiagnosis of 72%.
ConclusionsThe FEV1/FEV6 ratio was not determined in 35.18% of the patients due to cognitive impairment or functional dependence. The prevalence of obstruction and underdiagnosis exceeded 70%.
Según los datos del estudio EPISCAN, la prevalencia de obstrucción pulmonar en España es del 10,2% en la población de entre 40 y 79 años, con una tasa de infradiagnóstico del 70%, que no ha disminuido en los últimos años. Esta prevalencia aumenta con la edad y el tabaquismo, de tal forma que para un paciente varón de 80 años con un historial tabáquico superior a 30 paquetes/año, la probabilidad de presentar obstrucción pulmonar es del 50%1.
La EPOC se acompaña a menudo de comorbilidades, con una media de hasta 4 enfermedades crónicas en los pacientes hospitalizados por descompensación de EPOC, en los que son un importante factor pronóstico2. Por otra parte es conocido que la prevalencia de EPOC está aumentada en los pacientes con otras enfermedades, por lo que el concepto de multimorbilidad ha adquirido cada vez mayor reconocimiento en estos enfermos3,4.
La confirmación de la EPOC requiere la realización de una espirometría que confirme un patrón obstructivo tras una prueba broncodilatadora con un cociente entre el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 0,7. Aunque los estudios realizados en población general de más de 75 años indican que más del 60-80% de los sujetos pueden realizar una espirometría de calidad, esta proporción disminuye al 43% cuando la población es más anciana (84 años de media) y proviene de una unidad de rehabilitación tras un ingreso médico o quirúrgico5,6.
Recientemente se han comercializado varios dispositivos portátiles, en los que la CVF se sustituye por el volumen espiratorio forzado en 6 segundos (FEV6), lo que facilita las maniobras especialmente en pacientes ancianos y con fragilidad, permitiendo recuperar hasta un 20% de los pacientes en los que la realización de una espirometría convencional no es posible6–8. Estos dispositivos han demostrado una buena relación con la espirometría convencional9.
El objetivo del presente estudio es valorar la utilidad de estos dispositivos en una cohorte de pacientes ancianos pluripatológicos hospitalizados y determinar la prevalencia de obstrucción pulmonar y su infradiagnóstico en esta población.
Material y métodosEstudio transversal, en el cual se seleccionó a una muestra consecutiva de pacientes pluripatológicos hospitalizados por causa médica en la Unidad de pacientes crónicos complejos del Hospital Universitario Mútua de Terrassa. Se excluyeron aquellos sujetos que presentaron cuadro confusional no resuelto al alta u otras enfermedades, como parálisis facial o traqueotomía, que impidieran la realización de las maniobras espiratorias y los pacientes fallecidos durante el ingreso.
En todos ellos se recogió el día previo al alta un cuestionario en el que se contemplaban la edad, sexo, historia de tabaquismo, diagnóstico previo de EPOC o asma, categorías diagnósticas de paciente pluripatológico de la Consejería de salud de Andalucía10, índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad, otras comorbilidades no contempladas en el índice de Charlson utilizando la escala ESMI2, valoración funcional en las 2 semanas previas al alta mediante el índice de Barthel y valoración cognitiva mediante la escala de Pfeiffer y el miniexamen cognoscitivo de 35 puntos. El día previo al alta se les intentó realizar 3 determinaciones válidas del índice FEV1/FEV6 mediante el medidor del flujo espiratorio Piko 6 (nSpire Health, Inc, Alemania), descartándose las maniobras incorrectas. Se consideró como patrón obstructivo un índice FEV1/FEV6≤0,75. En el caso de que el paciente no fuera capaz de realizar las maniobras se recogió el motivo más probable de no poder realizarlas a juicio del investigador (deterioro cognitivo, incapacidad funcional, falta de colaboración u otras causas). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS versión 19. La descripción de las variables cuantitativas se expresó en forma de media y desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico (25-75%) en caso de distribución no paramétrica de los datos, mientras que las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y porcentajes. El análisis de las variables cuantitativas se realizó con el análisis de la varianza (ANOVA) o la U de Mann-Whitney dependiendo de su distribución. Para el estudio de las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi-cuadrado o el test de Fisher. En todos los análisis se consideró bilateralidad, con una significación estadística de p<0,05.
ResultadosSe incluyeron 54 pacientes (55,6% varones), con una edad media de 79,12 (12,26) años, las características principales de la población estudiada se recogen en la tabla 1. Dentro de las categorías diagnósticas de paciente pluripatológico, la mayoría de los pacientes presentaban insuficiencia cardiaca (51,9%), seguido de enfermedad osteoarticular crónica con limitación para las actividades básicas de la vida diaria (48,1%), diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática (42,6%) y enfermedad renal crónica (40,7%), entre otras enfermedades de menor frecuencia. Un 18,5% habían sido diagnosticados previamente al ingreso de enfermedad respiratoria crónica.
Características de la población de estudio (N=54)
| Variables | Media | DE |
|---|---|---|
| Edad | 79,12 | 12,26 |
| Paquetes/año | ||
| Fumadores | 65 | 26,87 |
| Exfumadores | 50,16 | 40,65 |
| Índice de Barthel | 53,61 | 36,58 |
| # Mediana (RIQ) | 62,50 | (10, 90) |
| Cuestionario de Pfeiffer | 3,93 | 4,65 |
| # Mediana (RIQ) | 2 | (0, 99) |
| Miniexamen cognoscitivo de Lobo | 19,64 | 14,25 |
| # Mediana (RIQ) | 30 | (25, 33) |
| Índice de Charlson | ||
| Charlson con edad | 6,81 | 2,87 |
| Charlson sin edad | 4,26 | 2,38 |
| Otras comorbilidades | 3,56 | 1,69 |
| N | % | |
| Sexo | ||
| Hombres | 30 | 55,60 |
| Mujeres | 24 | 44,40 |
| Tabaquismo | ||
| Fumadores activos | 2 | 3,70 |
| No fumadores | 29 | 53,70 |
| Exfumadores | 23 | 42,60 |
| EPOC | ||
| Diagnóstico previo | 10 | 18,50 |
| Sin diagnóstico | 44 | 81,50 |
| Asma | ||
| Diagnóstico previo | 4 | 7,40 |
| Sin diagnóstico | 50 | 92,60 |
| Tratamientos inhalados | ||
| ß2 agonistas de acción corta | 16 | 29,60 |
| Broncodilatadores de acción corta | 6 | 11,10 |
| Betaadrenérgicos de larga duración | 12 | 22,20 |
| Anticolinérgicos de larga duración | 12 | 22,20 |
| Corticoides inhalados | 16 | 29,60 |
| Roflumilast | 1 | 1,90 |
| Teofilina | ||
| Antibióticos crónicos | ||
| Categorías diagnósticas de paciente pluripatológicoa | ||
| Categoría A.1 | 28 | 51,90 |
| Categoría A.2 | 17 | 31,50 |
| Categoría B.1 | 2 | 3,70 |
| Categoría B.2 | 22 | 40,70 |
| Categoría C | 15 | 27,80 |
| Categoría D.1 | 1 | 1,90 |
| Categoría D.2 | 1 | 1,90 |
| Categoría E.1 | 10 | 18,50 |
| Categoría E.2 | 18 | 33,30 |
| Categoría E.3 | 16 | 29,60 |
| Categoría F.1 | 13 | 24,10 |
| Categoría F.2 | 23 | 42,60 |
| Categoría G.1 | 17 | 31,50 |
| Categoría G.2 | 16 | 29,60 |
| Categoría H | 26 | 48,10 |
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; N: frecuencia; RIQ: rango intercuartílico (percentiles 25-75%).
Un total de 35 pacientes (64,81%) realizaron correctamente las maniobras para la determinación del índice FEV1/FEV6. En los pacientes que no fueron capaces de realizarlas, los motivos más probables a juicio del investigador fueron: deterioro cognitivo (22,20%), incapacidad funcional (1,90%), falta de colaboración (1,90%) y otras causas (9,30%). Estos enfermos tenían más deterioro cognitivo y mayor dependencia funcional medidos por el miniexamen cognoscitivo y el Barthel, respectivamente (ambos p≤0,0001) (fig. 1).
De los pacientes que completaron las maniobras espiratorias, un 71,43% presentaron criterios de obstrucción pulmonar, con una tasa de infradiagnóstico del 72%.
DiscusiónLa principal conclusión de nuestro estudio es la dificultad de realizar unas maniobras espiratorias correctas, incluso utilizando el cociente FEV1/FEV6, de más fácil realización en la población anciana que una espirometría convencional. Un 35,2% de nuestra población no pudo completar correctamente 3 maniobras válidas para determinar el FEV1/FEV6. Estos pacientes presentaban significativamente mayor grado de deterioro cognitivo y funcional, medidos con el miniexamen cognoscitivo y el índice de Barthel. Estos resultados son claramente diferentes a los observados en la población general, pero concordantes con los datos extrapolados de estudios realizados en población similar a la nuestra, en los que prácticamente un 50% de los pacientes son incapaces de realizar una espirometría convencional, aunque un 25% de los enfermos que no pueden completar unas pruebas respiratorias completas son capaces de realizar correctamente un FEV1/FEV66,9,11. En estos pacientes, en los que no es posible valorar el grado de obstrucción, el diagnóstico de obstrucción pulmonar debe considerarse de sospecha, basándose en los antecedentes y la clínica. La segunda conclusión de nuestro estudio es la alta prevalencia de criterios de obstrucción pulmonar (71,43%) y el elevado infradiagnóstico.
Es conocido que el envejecimiento pulmonar fisiológico provoca una disminución del índice FEV1/CVF e incluso algunos autores han considerado la EPOC como un envejecimiento pulmonar acelerado12,13. En la actualidad existe una marcada controversia entre autores que proponen seguir utilizando un cociente fijo (FEV1/CVF≤0,7) y los que proponen utilizar el límite inferior de la normalidad (valor de corte por debajo del cual se halla solo el 2,5% de los individuos sanos). De acuerdo a la normativa del Global Obstructive Lung Disease (GOLD) en nuestro estudio hemos utilizado el cociente fijo14. Por otra parte, la prevalencia de obstrucción pulmonar utilizando el FEV1/FEV6 depende en gran medida del punto de corte escogido para diagnosticar obstrucción. Como el volumen espirado en 6 segundos es necesariamente menor que el observado en una espiración completa –más prolongada– los pacientes con un FEV1/FEV6≤0,7 pueden considerarse con casi total seguridad como obstructivos. En la población general un punto de corte de 0,8 en el FEV1/FEV6 tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 60%, mientras que el punto de corte más utilizado y el que empleamos en nuestro estudio (≤0,75) tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 82%9. Lamentablemente no disponemos de estudios de sensibilidad y especificidad sobre los diferentes puntos de corte en población más anciana y con multimorbilidad, similar a la nuestra.
Nuestro estudio tiene 2 limitaciones principales. En primer lugar, el reducido tamaño muestral puede hacer que con un mayor número de pacientes el porcentaje de enfermos capaces de realizar las maniobras o con criterios de obstrucción pulmonar varíen. Sin embargo, nuestros resultados son concordantes con los obtenidos en otros estudios6–8,11. En segundo lugar, sería necesario realizar una espirometría convencional a los pacientes que puedan completar un FEV1/FEV6, ya que, aunque la concordancia de ambos en población general es muy buena carecemos de datos en este grupo de enfermos.
En conclusión, los datos de nuestro estudio demuestran la dificultad para obtener unas maniobras espirométricas correctas en esta población, por la presencia de deterioro cognitivo o funcional, incluso utilizando técnicas más sencillas como el FEV1/FEV6 y la alta prevalencia de un patrón obstructivo en los pacientes que pudieron realizar las maniobras. Son necesarios estudios con mayor número de pacientes para confirmar nuestros resultados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al personal del hospital y a todas las personas que contribuyeron brindando su ayuda.
