INTRODUCCION
El mayor predictor de mortalidad es la edad cronológica del individuo, así como las enfermedades crónicas y la incapacidad funcional, ambos factores limitantes de la calidad de vida (1). De igual modo el hecho de envejecer constituye el primer factor de riesgo par padecer una tumoración maligna. Cerca del 60% de todos los cánceres ocurren en personas mayores de 65 años y el cáncer constituye en este grupo de edad la segunda causa de mortalidad después de la enfermedad cardiovascular (2).
Es admitido que el hábito de fumar es la principal causa evitable de mortalidad prematura y que constituye uno de los principales problemas de salud de nuestro tiempo en los países desarrollados (3). Con respecto al cáncer se puede afirmar igualmente que fumar es la principal causa aislada relacionada con el mismo (4-6). La relación causal entre el tabaco y el cáncer es uno de los hechos más reconocidos y admitidos actualmente de la comunidad científica. Esta relación, ya puesta de manifiesto en el siglo XVIII, se establece a principios de siglo en la naturaleza carcinógena del humo de los cigarrillos, y en concreto del alquitrán y otras partículas, aislándose el 3-4 benzopireno como hidrocarburo carcinógeno. Posteriormente aparecieron multitud de evidencias epidemiológicas que confirman las hipótesis iniciales de causalidad (4, 7, 8).
La enfermedad oncológica, por sus altas cifras de incidencia y prevalencia en el anciano, junto con el tabaco como principal agente causante del mismo, presentan unas características específicas, constituyendo dos hechos claramente geriátricos a los que es necesario prestar una especial atención y sensibilización. A continuación se expondrán los efectos del tabaco en relación con los diferentes tipos de cáncer en que se ha establecido una relación causal, las características de estas neoplasias en el anciano y, por último, el tabaco y el anciano oncológico en fase terminal.
TABACO Y CANCER
Diversos estudios europeos atribuyen al tabaco una responsabilidad que oscila entre el 16% y el 40% de todos los casos de cáncer, y la mortalidad por cáncer atribuible al tabaco ha sido establecida en un 30%, con un rango que oscila entre el 25% y el 40% (9, 10). Pero estas cifras podrían aumentar, con los nuevos datos en cuanto a otros cánceres relacionados con el tabaco y a los efectos del tabaquismo pasivo (11).
A causa de la mortalidad atribuible al consumo del tabaco, y especialmente al cáncer de pulmón (12), las tendencias en la mortalidad por cáncer parecen estar aumentando en los últimos años, debido principalmente al descenso de la mortalidad por otras enfermedades más controlables por la medicina y, por otro lado, al aumento de la longevidad, con una clara relación entre el envejecimiento y probabilidad de padecer enfermedades neoplásicas.
Los datos de mortalidad en España indican que el cáncer supone un 24,5% de las causas de muerte, en segundo lugar tras las del aparato circulatorio con un 39,6% (13). En la tabla I se reflejan las tasas brutas de mortalidad de los diferentes cánceres relacionados con el tabaco desde 1987 hasta 1993 (14). Se puede observar un aumento de casi todos los tumores, especialmente del cáncer de pulmón tanto en hombres como en mujeres (debido a los cambios socioculturales en el consumo del tabaco hacia mujeres jóvenes de las últimas décadas con proyección a fin de siglo).
Elementos carcinogénicos del tabaco
De las más de 400 sustancias que componen el humo del cigarrillo hay algunas de gran importancia biológica, con efectos antigénicos, tóxicos, mutagénicos, y carcinogénicos de los que dependen las diferentes enfermedades a las que dan lugar (15). En el tabaco se han aislado múltiples compuestos con capacidad carcinógena, tanto en la fase de partículas como en la fase de gas. De éstos, unos son carcinógenos per se, como los metales (polonio, radio, etc.) y nitrosaminas, y otros son carcinógenos indirectos, como los alquitranes y, de modo especial, los bencenos. De éstos unos tienen una capacidad iniciadora de la alteración específica cancerosa, como los benzo(a)pirenos y los benzo-antenos, otros son co-carcinógenos (como el metil-carbazol, catecoles, fenoles, y formaldehídos), capaces de actuar junto con los primeros (16-18).
Con respecto a los fumadores pasivos (19, 20), en el humo del cigarrillo se produce la corriente principal (exhalada por el fumador tras la inhalación) y la secundaria (emitida directamente desde la zona de combustión del cigarrillo hacia el medio ambiente). Es precisamente en esta zona donde se liberan partículas más pequeñas, con más probabilidad de depositarse en las zonas distales del pulmón de la persona que respira el aire ambiente. Estas partículas, no retenidas en el filtro de los cigarrillos, son más perjudiciales que las contenidas en el humo exhalado por éste. Basándose en estudios epidemiológicos, el humo ambiental del tabaco ha sido considerado como carcinógeno reconocido para el cáncer de pulmón, incluido en la categoría «A» por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (19, 20), y en este sentido nuestro país también recoge de forma obligatoria este riesgo en las advertencias de las cajetillas de tabaco y en toda su publicidad.
En cuanto a otras formas diferentes al consumo del tabaco, destacar que los mascadores de tabaco también tienen más frecuentemente lesiones de leucoplasia y cáncer oral que los no mascadores, incluyendo en una revisión reciente cerca de 28 agentes cancerígenos en el tabaco no fumado, incluyendo incluso el papel potenciador de la nicotina en la carcinogénesis (19, 21).
Los mecanismos íntimos de carcinogénesis de cada tipo de cáncer relacionados con el tabaquismo aún hoy no están del todo aclarados, destacando los siguientes mecanismos:
Cáncer de pulmón: se conoce la evolución de los cambios en el epitelio respiratorio, a partir de la hiperplasia hacia la displasia, atipias y carcinoma in situ, implicándose de forma paralela diversos genes: oncogen c-ras y c-myc y genes supresores rb y p53 (22).
Cáncer de esófago: el consumo concomitante de alcohol (hecho habitual en este tipo de cáncer), aumenta hasta 17 veces el riesgo de carcinoma escamoso para fumadores importantes. Parece ser que la saliva y el moco procedente de las vías respiratorias superiores se hacen presentes en el esófago e inducen la aparición de carcinomas (19, 23).
Cáncer de vejiga: algunos estudios han puesto de manifiesto que el tabaco produce alteraciones en el gen p53, que parece estar implicado en los primeros pasos de las alteraciones epiteliales de igual modo que en el cáncer de pulmón (24).
Para otros tumores también relacionados claramente con el tabaco aún no es conocido el mecanismo patogénico específico.
Tumores relacionados con el tabaquismo
El tabaquismo se ha relacionado fundamentalmente con el cáncer de pulmón (siendo aquél responsable del 85% de todos los casos de este tipo de cáncer), de laringe, de la cavidad oral (orofaringe/labial), y esófago, y el tabaco es un factor contribuyente en los cánceres de vejiga, riñón, cérvix uterino, páncreas y estómago. Menos claro, con estudios contradictorios, es el posible aumento en los fumadores de la incidencia del cáncer de hígado, de mama y del colorrectal (25). Unicamente en el caso del cáncer de endometrio parece existir un efecto protector del tabaco, efecto relacionado con el incremento de la hidroxilación del estradiol en mujeres fumadoras, con el consiguiente menor efecto estrogénico sobre el endometrio, principal mecanismo en la génesis del cáncer endometrial (3).
El riesgo de padecer los anteriores cánceres se multiplica por dos por el efecto del tabaco y puede llegar a ser de siete veces para el cáncer de cabeza-cuello y de nueve para el de pulmón (10). Algunos estudios sitúan un riesgo relativo de dieciséis para el cáncer de pulmón y entre dos y tres para el de vejiga. Incluso se afirma que el riesgo de cáncer de pulmón puede ser (de) hasta 100 veces mayor en grandes fumadores durante tiempo prolongado (16). El riesgo de muerte por cáncer entre los fumadores es entre dos y cuatro veces más alto que entre los no fumadores.
A pesar de descender el riesgo de contraer cáncer de cualquier tipo en exfumadores se mantiene más alto que el de los no fumadores, aún después de 20 años de abandonar el hábito, tiempo que se considera que el riesgo es casi cercano al del no fumador. El patrón de dicho descenso es prácticamente nulo en los primeros cinco años, iniciando después una reducción gradual pero lenta.
Los riesgos expuestos anteriormente de desarrollar un cáncer en relación con el tabaco vienen determinados por varios factores fundamentales (26-28):
Las propias bases genéticas (oncogenes y herencia mendeliana familiar).
El propio estado físico del sujeto.
La forma de fumar, influyendo la evolución temporal del hábito y las propias características del tabaco consumido (es menos cancerígeno el puro y la pipa que los cigarrillos).
En resumen, en relación con el cáncer, y para cualquier persona que fume se puede afirmar:
Incremento importante del riesgo de padecer cáncer respecto a los no fumadores.
Relación con la precocidad del inicio del hábito.
Relación con el número de cigarrillos.
Relación con la duración del hábito.
Mejoría del riesgo tras el abandono.
Relación con la profundidad de la «calada».
Relación con el estado físico del individuo y su susceptibilidad individual.
TABACO, CANCER Y ENVEJECIMIENTO
Con respecto al consumo del tabaco en el anciano, aunque este tema se desarrolla más en otro artículo del Monográfico, destacar que en la persona mayor hay una tendencia más baja en el consumo del tabaco que en otros grupos de edad, pero probablemente el anciano lleve fumando muchos años, con gran adicción y con consecuencias aditivas de enfermedad que ha ido arrastrando por su consumo, la mayoría de los que mueren o enferman por el tabaco no son especialmente «grandes fumadores», pero, sin embargo, han empezado a fumar muy jóvenes.
En relación con el cáncer, a pesar de las dificultades a la hora de obtener los datos epidemiológicos del cáncer en el anciano, sobre todo en la población de edad avanzada (29), en Estados Unidos las personas mayores de 65 años tienen un riesgo 11 veces mayor de padecer cáncer que los menores de 65 años, y su tasa de mortalidad ajustada a la edad es 15 veces mayor (1.080,3 por 100.000) con respecto al adulto joven (73,3 por 100.000). Se calcula que cerca del 60% de todos los cánceres y cerca del 69% de las muertes por cáncer ocurren en este grupo de edad (30, 31). En conjunto se puede decir que el cáncer representa un 20% de todas las muertes en el anciano, proporción similar a la de nuestro país, con un aumento progresivo en los últimos 20 años, en relación fundamentalmente con aumento del envejecimiento y con la mejora de la atención y, con ello, menor mortalidad, descenso de hasta un 45% (32), en la patología cardiovascular principalmente (31). Y todo hace pensar que en los primeros años del presente siglo pase a ser la primera causa (32, 33), a pesar de haber conseguido un aumento en la supervivencia a los cinco años: 39% de 1960 a 1963 y 58% de 1986 a 1991 (32). En cualquier caso, se admite que en los países desarrollados el cáncer aumenta de manera progresiva a lo largo de la vida, sin detenerse al menos hasta los 85 años, y mientras que en la población más joven las tasas de cáncer han disminuido en algunos países hasta un 23%, por encima de los 65 años estas tasas se han elevado un 17% (34). En España las cifras son semejantes con tasas de mortalidad por 100.000 de 1.306 en los varones y de 621 en las mujeres, es decir, responsables de las muertes en un 22% de los varones y de un 14% de las mujeres (35).
Tabaco y oncogénesis en el anciano
Existen numerosas teorías para explicar el aumento de la tasa de tumores que aparece con el envejecimiento (36).
En la mayoría de los casos la carcinogénesis requiere la acumulación de cinco a diez mutaciones para que se adquiera el fenotipo de célula cancerosa, siendo necesario que transcurra un tiempo para que la transformación neoplásica tenga lugar, ya que las mutaciones no suceden a la vez (37). La primera es que el vivir más traería como consecuencia un incremento de la actuación y exposición de los diferentes agentes oncogénicos, así como facilitar la actuación de determinados factores genéticos (oncogenes, genes inhibidores). Este mayor tiempo vivido también puede alterar la suceptibilidad de la célula, aumentándola ante la exposición carcinogénica (37). Por este mismo motivo se cree que tumores en los que la transformación no requiere numerosos procesos tienden a ocurrir en edades tempranas (osteosarcoma, neuroblastomas, leucemia mieloide aguda, etc.) y, sin embargo, los que requieren procesos moleculares más complejos se dan en personas mayores, porque necesitan mucho tiempo para la transformación (38-40).
Con el envejecimiento se producen también fallos en el sistema encargado de mantener la fidelidad del material genético, produciendo daños en el ADN, que son tolerados por las células y que se van transmitiendo en su proceso de duplicación y, con ello, causando un aumento en la aparición de tumores (41). Importantes son estos daños producidos a nivel del ADN mitocondrial con aumento del daño de los radicales libres (42).
El envejecimiento del sistema inmune conduce a una inmunodeficiencia moderada, principalmente en la inmunidad mediada por células (baja actividad de los linfocitos killer, de los macrófagos y de las células T) (43). Este fenómeno se observa también en los pacientes con cáncer de cualquier edad y, por lo tanto, cabría pensar que facilitaría igualmente el desarrollo de la neoformación.
También en la célula anciana puede estar aumentada la activación o amplificación del oncogen. Así está aumentada la amplificación de los protooncogenes y de sus derivados en los fibroblastos envejecidos in vitro (45). Y a esto podría añadirse eventual pérdida de los genes supresores del tumor, o al menos de su capacidad funcional por los daños del ADN que afecten a estos genes en concreto.
En este sentido el tabaco, tanto en fumadores activos como pasivos, podría actuar en todos los niveles descritos, tanto en un mayor número de años de tiempo de exposición del agente carcinogénico como la actuación durante todo este tiempo sobre una célula con suceptibilidad alterada y mayor predisposición a la degeneración tumoral, con mayor dificultad de reparar los daños de su material genético, de los radicales libres, y sobre todo cuando estos daños son en los genes descritos en la carcinogénesis del tabaco (oncogenes c-ras y c-myc y genes supresores rb y p53).
Tabaco y tipos de cáncer relacionados en el anciano
La proporción de los cánceres en los mayores de 65 años sobre el total de incidencia varía según la localización del tumor y el sexo. Centrándonos en datos epidemiológicos de España, datos semejantes al resto de países desarrollados, la prevalencia de las localizaciones más frecuentes del cáncer en mayores de 65 años son el de próstata, seguido del de colon, páncreas, vejiga estómago, recto y broncopulmonar (tabla II) (35). Sin embargo, en los varones mayores de 65 años, el de próstata sigue siendo el primero, seguido del de colon, pulmón y boca, con un 81, 68, 56 y 55% respectivamente. En mujeres mayores de 65 años el de colon ocupa el primer lugar, seguido del de mama, pulmón y boca, con un 73, 45, 50 y 48% respectivamente (46). También en este grupo de edad, las mujeres padecen el 65% de la suma de cánceres gástricos, de páncreas, ovario y vejiga, y los varones el 69% del conjunto de cánceres gástricos, de páncreas y de vejiga.
Con respecto a datos de mortalidad, éstos también varían según el sexo. En varones ancianos, el cáncer de pulmón ocupa el primer lugar, seguido del de próstata, de estómago, colon y vejiga (tasas brutas por 100.000, respectivamente, 308, 175, 144, 113, 88), mientras que en la mujer es el de colon-recto, seguido del de estómago, mama, útero, y pulmón (tasas brutas por 100.000 respectivamente, 106, 84, 71, 33, 31).
El tabaquismo, por lo expuesto en los puntos anteriores, es el elemento fundamental de explicación de estas cifras, en lo referente a los diferentes tipos de tumores en los que está directamente implicado como es, sobre todo, en el anciano con cáncer de pulmón, de vejiga y digestivos, principalmente gástrico y páncreas. Las causas anteriormente relacionadas con el tabaco y la aparición de cáncer se hacen especialmente intensas en el anciano: precocidad del hábito, duración y número de cigarrillos (los ancianos que fuman tienen más adicción y han fumado antes y durante más tiempo, incluso han fumado cigarrillos sin filtro y sin control en la cantidad de alquitranes y nicotina, actualmente de 1,3 mg y 15 mg respectivamente). Por otro lado, el patrón de descenso del riesgo de padecer cáncer en los exfumadores ancianos es más lento que en los adultos jóvenes, en virtud de una exposición previa más prolongada al humo del tabaco. Así, al realizar un metaanálisis de reducción de riesgo de contraer cáncer de pulmón en ancianos exfumadores se demostró que, tras cinco años de abstinencia, éste no variaba excesivamente, aunque como mínimo no seguía aumentando (47, 48).
Mención aparte merece desde el punto de vista epidemiológico el cáncer y las personas muy ancianas, en las que su mortalidad disminuye. Por ejemplo, la frecuencia relativa de muertes por cáncer en los mayores de 100 años es de sólo el 4%, lo que se explicaría como una resistencia genética contra la patogénesis del cáncer (49). En estos grupos de ancianos la prevalencia del tabaquismo es muy baja, y hay pocos datos de beneficios o no del abandono del hábito del tabaco con respecto al cáncer, sí podría haber beneficios en la morbilidad de otras enfermedades.
Características específicas del anciano con cáncer
Aunque el desarrollo de este punto excedería el artículo, sólo comentar que el cáncer y el tabaquismo, por todo lo expuesto anteriormente, así como en el resto de este número de la revista, es un grave problema geriátrico. Algunos países ya reclaman la participación de geriatras dentro del equipo multidisciplinar de diagnóstico y tratamiento del cáncer, como es el caso de «Oncology Geriatric Education Retreat», San Juan, en Puerto Rico, creado en 1997. El anciano presenta unas peculiaridades como son la atipicidad en la presentación de enfermedad, la comorbilidad, que hacen necesario conocer para una mejora de la calidad de tratamiento y de manejo del paciente. Sobre todo la evidencia de los hechos reconoce cada vez más que existe un subgrupo de ancianos, sobre todo los pacientes frágiles y los pacientes geriátricos, cuyo manejo debe contemplar diferentes formas, incluida la quimioterapia, incluso con fines paliativos (50). Actualmente se reconoce la necesidad de mejorar el diagnóstico de cáncer en el anciano y que los estudios de los diferentes tratamientos oncológicos incluyan a pacientes ancianos. También se debería prolongar la edad de inclusión en las pruebas de screening de tumores abarcando grupos de edad más avanzada (51, 52). Todas ellas son medidas que irían encaminadas al menos en una mejora de la calidad de vida en los pacientes ancianos con cáncer.
TABACO Y ANCIANO CON ENFERMEDAD ONCOLOGICA EN FASE TERMINAL
La OMS define de forma genérica los cuidados paliativos como el cuidado integral activo de pacientes cuya enfermedad no responde a tratamientos curativos. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos de manera más concreta se refiere a cuidados paliativos como aquellos cuidados que requieren los pacientes que padecen una enfermedad terminal, definiendo este grupo de enfermos por las siguientes características (53):
Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
Ausencia de posibilidades razonables de respuesta a tratamientos específicos con fines curativos.
Pronóstico de vida inferior a seis meses.
La enfermedad conlleva:
Problemas y síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico por la presencia, explícita o no, de muerte.
Es precisamente en la enfermedad oncológica donde estos términos mejor se pueden aplicar y en donde es más fácil conocer el pronóstico. El anciano presenta una alta incidencia de cáncer y recibe menos indicaciones de técnicas preventivas o de detección precoz de tumores, y por otra parte suelen ser diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad, no siendo subsidiarios de tratamiento curativo (54) y siendo plenos candidatos a soporte paliativo. Existen también en el anciano otras patologías no oncológicas de larga duración (55-57), que en algún momento de su evolución llegan a un estadio final, con ausencia de tratamiento específico, síntomas múltiples y cambiantes, con gran impacto emocional para el paciente y su familia, pudiendo incluirse en programas de cuidados paliativos.
En este caso los objetivos generales (58) de los cuidados paliativos son los siguientes:
1. Mantener al paciente cómodo y tan libre de síntomas como sea posible, aun cuando no pueda expresarlo.
2. Todo lo que se haga deberá ser apropiado para el paciente, no para preservarle la vida sino para hacerla más confortable y llena de significado. En general, un tratamiento paliativo del tipo que sea, que es peor que la enfermedad, no es digno de hacerse ni de ofrecerse.
3. Como todos los individuos, tienen el derecho de participar en lo que sucede a su alrededor, ofreciéndoles una oportunidad para dialogar, si lo desean, sobre su enfermedad y de ser informados de su diagnóstico, tratamiento, pronósticos alternativos, implicaciones de la familia, etc.
4. Satisfacer en la medida que sea posible, las necesidades espirituales, emocionales y psicológicas de los pacientes y aceptar sus respuestas sin reaccionar ante éstas en una forma que se interprete como un rechazo.
5. Apoyar de forma sistemática a la familia y a los seres queridos del paciente para que mejoren su relación entre sí y se reduzca la sobrecarga que representa la enfermedad, con la preparación para la muerte, la prevención y el seguimiento de los que entran en duelo.
Con las premisas anteriores, ¿que papel tiene el tabaco dentro de la medicina paliativa? probablemente sea el único caso en donde no es útil la prevención del tabaquismo, a pesar de que el dejar de fumar, incluso en estos estadios, pueda mejorar síntomas como los problemas de la boca, la tos, las úlceras por presión, y las secreciones. Pero sin duda, la problemática producida por el abandono del tabaco genere en el individuo ansiedad y alteraciones psicológicas que se suman a la cercanía de la muerte, pudiendo empeorar de forma significativa el tratamiento y la consecución de objetivos globales en el paciente (59). Por otro lado, quizás no esté indicado todo el proceso del tratamiento del tabaquismo en un paciente con un pronóstico de vida inferior a seis meses, tanto en términos coste-beneficios económicos como personales del paciente.
CONCLUSIONES
En relación con el tabaquismo y cáncer dentro del grupo de las personas mayores de 65 años:
El tabaco presenta una clara relación con los diferentes tipos de cáncer (pulmón, laringe, cavidad oral, esófago, estómago, páncreas y vejiga).
El anciano presenta un aumento, tanto en prevalencia como en incidencia de cáncer, con varías teorías que explicarían esta relación de edad-cáncer (mayor exposición a los factores de riesgo, acumulación de mutaciones, mayor suceptibilidad, daños en la reparación del ADN, sobre todo mitocondrial, y en determinados oncogenes y genes inhibidores, alteraciones en la inmunidad celular).
El tabaco es uno de los factores carcinogénicos más importantes en el anciano (por las posibles alteraciones anteriores sobre las que actuaría el tabaco en un inicio precoz y un mayor período de tiempo, y en los que siguen fumando, se suma a lo anterior un elevado número de cigarrillos por su mayor adicción.
El tabaco presenta en el anciano una principal causa de mortalidad en los cánceres debidos a pulmón y vejiga, siendo la primera y cuarta causa, respectivamente, en los ancianos varones.
El abandono del tabaquismo disminuye el riesgo de cáncer en el anciano de una forma más lenta que en el adulto, siendo igual en los primeros cinco años entre los fumadores y exfumadores.
Sólo en pacientes en fase terminal es en donde quizás no sea beneficioso el abandono del tabaco.
