El síndrome doloroso regional complejo (SDRC) es una enfermedad crónica, con una prevalencia de 5,4 a 26,2 casos por 100.000 personas/año1. Se presenta con mayor frecuencia en personas de raza blanca2, sexo femenino y en la sexta década de la vida, con una mayor afectación en los miembros superiores con una relación de 3:2 sobre los inferiores3.
El cuadro clínico en el SDRC se caracteriza por la aparición de alodinia, un síntoma importante donde un estímulo inocuo ocasiona un dolor exagerado, hiperalgesia, edema, limitación de la movilidad, cambios tróficos, inestabilidad vasomotora y desmineralización ósea. Todavía no existe unanimidad en su definición, existiendo alrededor de 79 definiciones en inglés y más de 100 en otros idiomas.
La etiología suele ser idiopática, siendo el traumatismo la causa más frecuente4. Su diagnóstico se basa principalmente en la valoración clínica y en pruebas de imagen5. Las determinaciones analíticas se emplean para el diagnóstico diferencial de otras enfermedades6.
Este síndrome se ha dividido según la causa en tipo I cuando hay lesión de partes blandas, el cual a su vez puede clasificarse según su severidad en grado I: severa; grado II: moderada y grado III: leve; y tipo II: cuando coexiste una lesión nerviosa7.
Presentamos el caso de una mujer de 87 años, con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, úlcera gástrica e intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos. En tratamiento habitual con: paracetamol 1g si precisa por dolor; furosemida 40mg en el desayuno; amlodipino 5mg en la cena; salbutamol una inhalación cada 12h; enalapril 20mg en el desayuno; omeprazol 20mg en el desayuno. Deambulaba de forma independiente con ayuda de un bastón (escala Functional Ambulation Category [FAC]: 5), era independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel [IB]: 100) y no presentaba deterioro cognitivo (Global Deterioration Scale: 1). Ingresó en el servicio de geriatría por aumento de volumen, calor, eritema, dolor e impotencia funcional en el pie derecho, sin ningún antecedente traumático, que fue diagnosticado de celulitis, ocasionando un IB de 70 (ayuda para ir al retrete, salvar escalones, mínima ayuda en la deambulación y transferencias) y un FAC de 3. Recibió tratamiento antibiótico empírico con cloxacilina y ceftriaxona, y posteriormente 10 días de piperacilina/tazobactam por presentar una evolución clínica tórpida (dolor severo y signos de inflamación). Se descartó síndrome compartimental con tomografía axial computarizada de pie, así como enfermedad vascular tras valoración por cirugía vascular. Finalmente, se realizó gammagrafía ósea (fig. 1a) y tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT/TC) (fig. 1b), que mostró un marcado depósito del trazador en partes blandas e intensa actividad osteogénica mal delimitada, que afectaba prácticamente todas las articulaciones del tarso del pie derecho y tobillo. Tras valoración conjunta con reumatología se diagnosticó de síndrome doloroso regional complejo. Recibió tratamiento con pregabalina en dosis ascendentes y paracetamol, así como fisioterapia motora con evolución favorable, consiguiendo caminar con apoyo, por lo que se dio el alta a domicilio con continuidad del tratamiento de fisioterapia y seguimiento por la unidad del dolor con buena evolución en revisiones sucesivas.
En la fisiopatología del SDRC hay una afectación del sistema nervioso central ocasionada por cambios en el sistema somatosensorial y en el sistema simpático bilateral, mediante la liberación de neuropéptidos, como sustancia P, bradiquinina y el aminoácido excitatorio glutamato, que actúan sobre el receptor N-metil-D-aspartato8. Las fibras aferentes primarias del área afectada liberan neuropéptidos pronociceptivos, aumentando la activación de nociceptores que disminuyen el umbral de activación para estímulos térmicos y mecánicos. No queda claro el momento de sensibilización central, pudiendo ser antes, simultánea o posterior a la aparición de otros síntomas o signos, existiendo la posibilidad de que, a mayor dolor previo, haya mayor sensibilización central. Además, se ha observado la disminución de los niveles de catecolaminas en el lado afectado, provocando una disminución de la acción del sistema simpático a nivel local, lo cual contribuye a la hipoxia y los cambios tróficos que se encuentran en esta enfermedad8.
El SDRC plantea un importante reto ya que no presenta una sintomatología típica y plantea realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades como celulitis, síndrome compartimental y enfermedad vascular. Teniendo en cuenta que el dolor crónico es un importante detonante para la aparición o agravación de otros síndromes geriátricos, pudiendo ocasionar un deterioro funcional importante en el paciente mayor, el abordaje debe ser multidisciplinar abarcando medicación con antiinflamatorios, antiepilépticos, antidepresivos, procedimientos invasivos como los bloqueos simpáticos, ablación por radiofrecuencia9 y neuromodulación, terapia ocupacional, psicoterapia y oxigenación hiperbárica.
