El aumento de la pirámide poblacional en los países industrializados se ha asociado con un aumento en la incidencia de síndromes coronarios agudos (SCA) en las personas mayores1. El SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) es la forma de presentación más frecuente en las décadas avanzadas de la vida, a pesar de lo cual la información existente sobre la mejor estrategia de tratamiento en este grupo de edad es muy limitada2-7. En este grupo poblacional el SCA se asocia frecuentemente con una mayor carga de comorbilidad, polifarmacia y fragilidad, además de ocasionalmente discapacidades ya establecidas8,9. La asociación entre la presencia de fragilidad con peores resultados de salud en la población general está también ampliamente descrita en los pacientes con SCA9. Así, en el registro LONGEVO-SCA (Impacto de la fragiLidad y Otros síNdromes GEriátricos en el manejo y pronóstico Vital del ancianO con Síndrome Coronario Agudo sin elevación de segmento ST)3,4 se analizaron las características de una cohorte no seleccionada de 532 pacientes mayores con una edad media 84,3años, ingresados por un episodio de SCASEST. Se demostró que la fragilidad cuantificada con la escala FRAIL10 predijo de forma independiente la mortalidad y la necesidad de reingreso, siendo un importante modulador de eventos en los subgrupos estudiados4.
Las actuales guías europeas recomiendan estrategias diagnósticas e intervencionistas similares para pacientes jóvenes y mayores, sin dar recomendaciones concretas sobre el manejo de pacientes con condiciones geriátricas, como la fragilidad, que desempeñan un papel esencial en el pronóstico11. Las directrices europeas recuerdan que las ventajas potenciales de los tratamientos deben sopesarse con el riesgo del posible daño11. La ausencia de recomendaciones concretas en este escenario hace especialmente importante la realización de ensayos clínicos en este perfil de pacientes. En este sentido, el diseño del ensayo clínico MOSCA FRAIL fue por primera vez encaminado a conocer el beneficio pronóstico de la estrategia invasiva rutinaria en el paciente frágil con SCASEST. En concreto, el objetivo del ensayo MOSCA-FRAIL12 fue comprobar la superioridad de una estrategia invasiva sistemática en comparación con una estrategia conservadora en pacientes frágiles (puntuación en la Clinical Frailty Scale ≥4)13 con IAMSEST. Se evaluaron 167 pacientes mayores de 70años (edad media de 86años) aleatorizados a una estrategia invasiva rutinaria (angiografía coronaria y revascularización en caso indicado; n=84) o conservadora (tratamiento médico con angiografía coronaria solo en caso de inestabilización clínica por isquemia recurrente; n=83). En el grupo conservador se permitió el cross over a estrategia invasiva en caso de isquemia recurrente durante la hospitalización. El objetivo primario fue el número de días de vida fuera del hospital (DVFO) desde el alta hasta 1año. El objetivo coprimario fue la combinación de muerte cardiaca, reinfarto o revascularización tras el alta. Tanto el perfil clínico de los pacientes a incluir como la pandemia de COVID-19 dificultaron el reclutamiento, por lo que el estudio se interrumpió prematuramente con el 95% del tamaño de muestra calculado, aunque la ausencia de pérdidas en el seguimiento compensó estadísticamente esta limitación. La tasa de cross over entre grupos fue baja, pues casi todos los pacientes (98%) del grupo invasivo se sometieron a una angiografía coronaria, con una frecuencia de revascularización inicial del 60%, y únicamente 9 (11%) pacientes del grupo conservador fueron sometidos a tratamiento invasivo por isquemia recurrente, con una frecuencia de revascularización del 9,6%. No se apreciaron diferencias significativas en el objetivo principal del estudio entre ambas ramas de tratamiento, observándose un número de DVFO de 312días en los pacientes tratados de forma conservadora en comparación con 284días en los tratados de forma invasiva. El estudio tampoco encontró diferencias en la mortalidad global (HR=1,45); siendo la supervivencia 28días más corta en el grupo invasivo. Cabe remarcar, a pesar de ser un hallazgo esperable en este grupo poblacional, que el 56% de los reingresos se debieron a causas no cardiacas. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el número de reingresos, en los días de hospitalización tras el alta ni en el objetivo coprimario de eventos isquémicos. Estos resultados sugieren que un abordaje conservador inicial con vigilancia clínica es razonable en este contexto, aunque cabe reseñar que los pacientes inestables al ingreso no se incluyeron. Además, se permitió el cruce de estrategia conservadora a invasiva en caso de isquemia recurrente.
La Clinical Frailty Scale12 clasifica la fragilidad en nueve categorías de deterioro progresivo según el juicio clínico, y en muchas de sus etapas ya incluye a pacientes con importantes discapacidades. En este sentido, en un análisis post hoc en vías de publicación se analizó si existían diferencias entre los pacientes incluidos con una puntuación de4 (grupo «vulnerable», equiparable a los pacientes frágiles entendidos como pacientes de riesgo y aún no discapacitados) y el resto. Los resultados mostraron que los pacientes con mayor grado de fragilidad y discapacidad tienen resultados clínicos diferentes y peores, con mayor tasa de reingresos, mortalidad y menor DVFO al año, con lo que el mensaje es que en este grupo de pacientes más frágiles la estrategia invasiva de rutina podría ser perjudicial.
En definitiva, en pacientes frágiles con SCASEST y condiciones clínicas estables en el momento del ingreso una estrategia invasiva inicial no mejoró los resultados a medio plazo en comparación con un enfoque conservador inicial. Estos hallazgos, junto con la complejidad de estos pacientes, el marcado protagonismo de las causas extracardíacas en la necesidad de reingreso y los peores resultados en los pacientes más frágiles con discapacidad, ponen de relieve la necesidad de evaluar la posible contribución programas de nutrición o de rehabilitación, junto con un manejo global de las comorbilidades en el impacto de la estrategia invasiva en este contexto.
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