Los neurinomas, tumores benignos desarrollados a partir de las vainas nerviosas, constituyen un 25% de los tumores espinales, siendo los más frecuentes. Predominan en la quinta década de la vida y en el sexo masculino1. De crecimiento lento e insidioso, se demora su diagnóstico y provocan, según su tamaño, lesiones erosivas vertebrales2. La mayoría de los pacientes presentan sintomatología secundaria a la compresión medular, dependiendo de la localización del tumor3.
Se presenta el caso clínico de un varón de 81 años con dolor desde hace 2 años en la extremidad inferior derecha (EID), progresiva impotencia funcional y distintas evaluaciones médicas sin repuesta. En el último mes, inestabilidad en la marcha, deambulación limitada y caídas domiciliarias.
Valoración geriátrica: vive en domicilio con su esposa. Sin deterioro cognitivo (Pfeiffer: 1/10). Ánimo depresivo. Deambula con muleta y supervisión. Sale a la calle en silla de ruedas. Se asea y se viste solo, con esfuerzo. Dependencia progresiva para AIVD. Barthel: 35. Incontinencia urinaria reciente.
Antecedentes: exfumador, EPOC, hiperglucemia, artrosis e hipoacusia. Destaca en la exploración marcha espástica con apoyo de la extremidad inferior izquierda y arrastre de la EID, limitada la flexión de cadera y rodilla, reflejos osteotendinosos aumentados en ambas extremidades inferiores (EEII) con predominio derecho, hipoestesia y parestesias en los muslos, las pantorrillas y la planta del pie. Movilidad y fuerza de extremidades superiores conservada. Tiene ligera elevación de creatinina (1,3mg/dl) y ácido úrico (7,3mg/dl). En radiología vertebral: espondilosis dorso-lumbar, osteoporosis generalizada.
Presenta varias caídas sin secuelas al intentar moverse en la habitación sin ayuda. Se aconseja andador y se aumenta la dosis de fentanilo transdérmico previamente pautado (50μg); se asocia gabapentina (1.200mg/día) con moderada mejoría y escitalopram, por ánimo depresivo con ansiedad.
En electromiograma (EMG) de EEII: polineuropatía mixta sensitivo motora desmielinizante de mediana intensidad. La TAC cerebral y vertebral no resolutiva. En la resonancia magnética (RMN): tumoración intradural, extramedular y anterolateral de T5-T6; sospecha radiológica de meningioma dorsal (fig. 1).
Se realiza laminectomía dorsal y resección de la tumoración en su totalidad, iniciando tratamiento rehabilitador. Estudio anatomopatológico: neurinoma de raíz nerviosa de médula espinal e inmunopositividad en todas las células con inmunotinción para proteína S-100.
La sintomatología del neurinoma espinal suele establecerse lentamente, siendo el dolor, síntoma inicial más frecuente, de predominio nocturno. Pueden aparecer parestesias y debilidad de extremidades2. En el 35% puede haber disfunción esfinteriana. Se describe la presentación clínica primaria como hemorragia intradural6.
La localización más frecuente es intradural y extramedular (58%), pero pueden ser puramente extradurales (27%) o intraextradurales (15%)4 y menos del 1% son intramedulares5. Mayor frecuencia a nivel cervical inferior y torácico, también puede aparecer a nivel lumbar1. Existen neurinomas gigantes o en «reloj de arena», poco frecuentes.
Son los tumores espinales con mayor repercusión radiológica con erosión en pedículo y ensanchamiento del agujero de conjunción. La RMN visualiza la extensión y relación con la médula espinal. En un 75% son imágenes isointensas en T1 respecto a la médula espinal y hasta un 95% hiperintensas en T2. Microscópicamente se componen de células de Schwann con alta celularidad, distinguiéndose 2 tipos diferentes de poblaciones (células en empalizada tipo Antoni A y en áreas Antoni B).
Pueden confundirse con patologías como meningiomas, hernia discal, tumores metastásicos o ependimoma7.
El tratamiento es la cirugía, de elección la laminectomía. Hay diferentes vías de abordaje según la localización8, siendo la posterior la vía clásica. En casos seleccionados de neurinomas lumbares se realiza cirugía mínimamente invasiva por vía transmuscular, evitando dolor postoperatorio y posibilitando el alta en 72h9. La extirpación del tumor debe ser total para evitar recidivas. La disfunción autonómica preoperatoria no suele mejorar después del tratamiento quirúrgico10. El tratamiento rehabilitador posterior del paciente será fundamental en la recuperación de sus capacidades.
