Infección por Mycobacterium intracellulare. A propósito de un caso

Introducción

Las infecciones por complejo Mycobacterium avium (MAC) son poco comunes y suponen un reto diagnóstico dado que suelen causar poca sintomatología, y esta no difiere mucho de la causada por otras micobacterias. Asimismo, implican tratamientos prolongados con varios fármacos, lo que dificulta la adherencia y la tolerancia a los mismos, sobre todo en la población geriátrica, siendo imprescindible la toma de decisiones de forma individualizada.

Caso clínico

Paciente de 76 años, no fumadora, con antecedente de HTA, dislipemia, DM2 sin tratamiento, osteoartrosis generalizada en tratamiento desde hace 2 meses con prednisona y seguimiento por Reumatología, trastorno depresivo en tratamiento, intervenida de dos hernias discales y con un ingreso previo hace 4 años por neumonía en el lóbulo superior izquierdo que se trató con AMX-CLV, sin antecedentes de otra patología respiratoria previa. Independiente para las actividades básicas, sin deterioro cognitivo, acude a centro de día; vive con su hija.

Medicación habitual: enalapril 5 mg: 1-0-1; omeprazol 20 mg: 1-0-0; simvastatina 10 mg: 0-0-1/2; fesoterodina 8 mg: 1-0-0; duloxetina 30 mg: 1-0-0; prednisona 10 mg: 1-0-0; paracetamol/tramadol 37,5/325 mg: 1-1-1.

Es derivada a urgencias por su médico de cabecera ante el hallazgo de leucocitosis importante en una analítica de rutina. En los últimos días estaba levemente desorientada y tenía algo de tos seca. No explican fiebre, disnea, ni otra sintomatología acompañante, salvo astenia, habitual en ella desde hace años. En urgencias se objetiva condensación en el lóbulo superior izquierdo en la radiografía de tórax (fig. 1), así como un empeoramiento de la función renal y alteración importante de reactantes de fase aguda (PCR 288.2; leucocitos 25.230). Ingresa en la unidad de agudos de Geriatría con la orientación diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad.

Figura 1.

Radiografía al ingreso: condensación en el lóbulo superior izquierdo.

A su ingreso presenta buen estado general, está eupneica en reposo con saturación basal del 97%. Auscultación cardíaca rítmica con frecuencias en rango normal. A la auscultación pulmonar, ventilación correcta de todos los campos pulmonares, con crepitantes finos en los campos superiores izquierdos, sin otros ruidos añadidos. El abdomen es normal y no presenta edemas en las extremidades ni signos de trombosis venosa profunda. No focalidad neurológica.

Se inicia un ciclo de antibioterapia empírica de amplio espectro con AMX-CLV. No obstante, en el control radiográfico a la semana, la lesión aumenta de tamaño y, ante el antecedente de neumonía previa en la misma localización con resolución completa en controles posteriores, se realiza TAC de tórax, que confirma la persistencia de las lesiones. Se inicia un nuevo ciclo antibiótico con imipenem, con mejoría clínica, pero la lesión radiológica persiste, siendo los cultivos y el estudio de BK negativos. Se decide entonces realizar broncoscopia, que no muestra alteraciones destacables. En cultivo de BAS crece Klebsiella pneumoniae sensible a la antibioterapia pautada, siendo el estudio citológico negativo para malignidad y la tinción de ZN, negativa.

Tras 14 días de antibioterapia, en una nueva TAC pulmonar de control se objetiva aumento de la consolidación con aparición de cavitación en la lesión (fig. 2). Ante estos hallazgos, y habiendo completado dos ciclos de antibioterapia endovenosa a los cuales la Klebsiella es sensible, se plantea la posibilidad diagnóstica de TBC, por lo que se inicia tratamiento con tuberculostáticos según pauta habitual. La paciente inicia mejoría clínica y analítica, con disminución del infiltrado en la radiografía de tórax de control. Los resultados de tinción de ZN en esputo y BAS son negativos, así como la PCR de TBC en el BAS, pero dada la mejoría, tanto clínica como analítica y radiológica, se decide mantener el tratamiento y hacer un control con TAC en unas semanas para ver la evolución de las lesiones. Es alta de la unidad de agudos y pasa a controles en las consultas externas de Geriatría.

Figura 2.

Radiografía y TAC de tórax de control tras 14 días de antibioterapia: aparición de cavitación.

En la visita de control la paciente mantiene la mejoría clínica, pero a nivel radiológico persisten claros signos de infección activa. Por otra parte, en cultivo de esputo se aíslan escasas colonias de Mycobacterium intracellulare. Se procede a cambio de tratamiento, iniciando azitromicina 500 mg/día + rifampicina 600 mg/día + etambutol 800 mg/día. En controles sucesivos se objetiva una mejoría radiológica progresiva hasta la desaparición completa de las lesiones descritas, manteniendo la estabilidad clínica, con buena tolerancia al tratamiento, no precisando ajustes de dosis.

Discusión

En el caso de nuestra paciente se plantea inicialmente el diagnóstico diferencial con la infección por Klebsiella como causante del cuadro clínico, dado que esta es frecuente productora de neumonías cavitadas. La falta de respuesta a dos ciclos de antibioterapia endovenosa durante 24 días, sin que exista mejoría clínica ni radiológica, y el hecho de que el cuadro se desarrolle de forma subaguda con escasa sintomatología durante la evolución del mismo (febrícula mantenida, astenia y tos seca escasa sin disnea, ni afectación importante del estado general), nos plantea la sospecha de infección concomitante por micobacterias, motivo por el cual se ensaya el tratamiento con tuberculostáticos, a la espera de los cultivos de micobacterias. Tras el inicio del mismo las lesiones mejoran de forma progresiva, desapareciendo por completo, por lo que se decide finalizar el tratamiento, dada la buena tolerancia.

Las infecciones por el complejo Mycobacterium avium (MAC) son poco comunes, aunque es difícil valorar la incidencia y la prevalencia de las mismas, dado que en muchos países no son de declaración obligatoria. Conocidas inicialmente como complejo Mycobacterium avium intracellulare y causado por dos patógenos (avium e intracellulare), hoy en día engloba un número creciente de especies¹. Se trata de bacilos grampositivos, ácido-alcohol resistentes y anaerobios, de crecimiento lento, y a pesar de ser ubicuos en el ambiente (se aíslan en el agua, en el polvo, en el suelo…), no causan síntomas en la mayoría de las personas, por lo que es preciso cierto grado de susceptibilidad, ya sea por un proceso pulmonar (EPOC, fibrosis quística, neumoconiosis, bronquiectasias, TBC antigua…) o inmunosupresión, para desarrollar enfermedad. La principal forma de transmisión es la inhalación de aerosoles infecciosos y también por vía gastrointestinal. No se ha descrito transmisión entre personas con MAC pulmonar¹.

El cuadro clínico y los hallazgos radiográficos son similares a los de otras micobacterias (tos, fiebre, fatiga, sudoración nocturna…). El tracto respiratorio es el principal lugar de infección en pacientes inmunocompetentes, con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde una infección indolente hasta enfermedad sintomática. El aislamiento del germen no implica que cause enfermedad.

Como criterios diagnósticos se consideran la presencia de síntomas pulmonares con lesiones cavitadas o nodulares en radiografía o TAC de tórax junto con dos cultivos de esputo positivos o uno solo obtenido por broncoscopia.

Existen diferentes formas de presentación^2,3:

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  Enfermedad pulmonar cavitada: varones mayores de 50 años con enfermedad pulmonar subyacente (fundamentalmente EPOC).

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  Enfermedad pulmonar nodular bronquiectásica: mujeres posmenopáusicas sin patología subyacente.

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  Enfermedad diseminada: en pacientes con sida avanzado.

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  Neumonitis/hipersensibilidad: adenitis de nódulos linfáticos cervicales anteriores en niños de 1 a 4 años.

La decisión de tratar se debe individualizar para cada paciente, en función del balance riesgo/beneficios, la tolerancia al tratamiento y la aparición de resistencias. El tratamiento consiste en un régimen de varios fármacos durante un tiempo prolongado, lo cual se asocia con complicaciones. En pacientes con escasos síntomas la decisión de esperar puede estar justificada⁴.

Los principales fármacos son los macrólidos (azitromicina y claritromicina), pero siempre en uso combinado con otros fármacos para reducir la frecuente aparición de resistencias, nunca en monoterapia. En enfermedad fibrocavitaria es de elección el tratamiento diario con tres fármacos (azitromicina/claritromicina + etambutol + rifampicina). Los pacientes con enfermedad nodular bronquiectásica o enfermedad fibrocavitaria que no toleran la pauta diaria pueden tratarse con los mismos fármacos tres veces por semana.

Se puede asociar durante los 2-3 primeros meses un aminoglucósido (estreptomicina o amikacina) en pacientes con enfermedad fibrocavitaria, resistencia a macrólidos o fracaso del tratamiento.

El tratamiento se mantendrá durante 12 meses tras la negativización de los cultivos, que se suele dar a los 6 meses del inicio del tratamiento^2,3.

Consentimiento informado

Los autores declaran disponer del consentimiento informado del paciente.

Conflicto de intereses

No se describen.