Presentamos el caso de una mujer de 81 años de edad, caucásica y alérgica a rifampicina. Antecedentes médicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome coronario agudo sin elevación del ST, artrosis generalizada y antecedentes de melanoma BRAF negativo en región inguinal derecha hace 20 años, tratado quirúrgicamente. Portadora de prótesis total de cadera derecha y prótesis de rodilla izquierda. Índice de Barthel de 30/100, no camina se desplaza en silla de ruedas, sin deterioro cognitivo.
Hace 2 años, presentó una bacteriemia complicada por S. aureus meticilin sensible, con afectación de la prótesis de rodilla izquierda, prótesis en cadera derecha y absceso de psoas ipsilateral. Se descartó endocarditis. Durante este ingreso se realizó extracción de la prótesis de cadera derecha y limpieza quirúrgica del absceso de psoas, pero presentó múltiples complicaciones postoperatorias (parada cardiorrespiratoria, infarto de miocardio, sepsis de origen urinario) que contraindicaron nuevas cirugías, por lo que recibió tratamiento médico inicial con cefazolina más rifampicina. En la segunda semana presentó toxicodermia generalizada siendo estudiada por el servicio de alergia, que lo relacionó con uso de rifampicina, por lo que continuó con cefazolina intravenosa hasta completar 8 semanas. En ese momento fue dada de alta, continuando tratamiento oral prolongado y supresivo con minociclina 100mg/12h y seguimiento en consultas externas.
Historia actual: La paciente fue ingresada debido a la reactivación de la infección de la prótesis de rodilla. A la exploración presentaba signos inflamatorios en rodilla izquierda y destacaban la presencia de máculas hiperpigmentadas azul-grisáceas en cara y cuello, así como en miembros superiores e inferiores, donde eran aún más evidentes (figs. 1A y B). La hiperpigmentación se fue instaurando a lo largo de un año de forma progresiva y asintomática.
Durante esta hospitalización, sus analíticas revelaron altos niveles de eosinófilos en sangre y se realizó biopsia de las lesiones maculares señaladas. El resultado de la biopsia mostró abundantes histiocitos con gránulos negros en sus citoplasmas, siendo diagnosticada de hiperpigmentación inducida por minociclina. Respecto al proceso infeccioso se retiró la prótesis de rodilla izquierda y se colocó un espaciador cementado. Se prescribió al alta levofloxacino 500mg diarios por vía oral. En los meses siguientes las lesiones fueron aclarándose, pero la paciente presentó múltiples metástasis secundarias al melanoma previo falleciendo pocos meses después.
La hiperpigmentación inducida por minociclina es un efecto secundario bien documentado debido al uso prolongado de este antibiótico. Es importante incluirlo en el diagnóstico diferencial de pacientes ancianos con infecciones crónicas, en los que se decide un tratamiento antibiótico supresor puesto que no son candidatos a procesos quirúrgicos curativos por la alta morbimortalidad. Se presenta mayormente en los pacientes tratados por enfermedades autoinmunes y puede ser más común a mayor edad del paciente1. La pigmentación puede no limitarse solo a la piel y las uñas, sino que también puede afectar a la conjuntiva y la esclera, la mucosa oral, los huesos, la glándula tiroides y las válvulas aórticas2,3.
Hay una variedad de localizaciones anatómicas afectadas por la hiperpigmentación, y algunos factores que pueden exacerbarla son la luz solar y el uso concomitante de estrógenos, amitriptilina y fenotiazinas. Esta hiperpigmentación se ha clasificado en 4 tipos clínicos4,5:
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I: La pigmentación se produce en las lesiones inflamatorias de la piel. No está relacionada con la dosis recibida de minociclina. Se presenta típicamente como una coloración azul-negruzca en la dermis facial. Es la forma más común.
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II: La pigmentación se desarrolla en la piel no inflamada, especialmente alrededor de las piernas y antebrazos. Está relacionada con una dosis acumulada de minociclina >70-100g.
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III: La pigmentación se encuentra en las zonas expuestas al sol. Está también relacionada con una dosis acumulada de minociclina >70-100g.
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IV: La pigmentación se ve dentro de las cicatrices de acné en la espalda y se relaciona con una dosis acumulada de minociclina >3-13,5g.
El tratamiento es la interrupción del fármaco. En el tipo I y tipo II la pigmentación tiende a resolverse meses a años después del cese del uso de la minociclina, mientras que en los tipo III y IV la pigmentación no se suele resolver con la retirada de la medicación, que puede conllevar a un problema estético. Algunas evidencias sugieren que la láser terapia puede ayudar a resolver la hiperpigmentación inducida por minociclina sin consecuencias adversas4,6,7.
