La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad cardiovascular con una importante prevalencia, incidencia y morbimortalidad1. En los últimos años la supervivencia de la IC ha mejorado debido a que ha disminuido el porcentaje de pacientes que fallecen por muerte súbita y que las pautas óptimas de tratamiento consiguen retardar la evolución de la misma, aunque muchos pacientes acabaran progresando a fase terminal de la enfermedad2. Identificar precozmente a estos pacientes es muy importante para el mejor abordaje de sus necesidades3. En este contexto nuestro objetivo fue evaluar e identificar diferencias en el conocimiento y la planificación de la IC como enfermedad terminal según si los pacientes hubieran sido identificados o no como pacientes con necesidades paliativas mediante un sencillo cuestionario.
En el marco de la Encuesta sobre PREFerencias de los Pacientes con Insuficiencia Cardiaca para la Fase Avanzada-TERminal (PREFICTER) se evaluaron 25 pacientes consecutivos ingresados en un hospital universitario de tercer nivel por IC descompensada y que cumplían los criterios europeos 2021 para IC1. Se recogieron datos de función y cognición, sociodemográficos, de la IC, biomarcadores y de algunas comorbilidades. Se utilizó el cuestionario NECPAL (Necesidades Paliativas), que es un método simple de pronóstico basado en variables comúnmente obtenidas en la práctica diaria y validado para identificar a personas con necesidades paliativas y pronóstico de vida limitado menor a 12 meses4. Las personas con deterioro cognitivo (n = 5) o que rehusaron contestar a las preguntas de final de vida (n = 1) no se les practicó la encuesta y solo se recogieron sus datos. El estudio se realizó siguiendo la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética (Comité de Ética del Hospital Virgen Macarena, Sevilla). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado en el momento de la inclusión.
Estadística: Las variables continuas se compararon mediante la prueba t de Student, con un test de Levene previo para igualdad de varianzas, mientras que las variables categóricas o dicotómicas se compararon mediante el estadístico X2 o test de Fisher. El nivel de significación estadística fue de p = 0,05. Se utilizó el programa SPSS versión 24 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Se trataba de 15 mujeres (60%) y 10 hombres con una edad media de 86 años. Un tercio había tenido más de un ingreso por IC en el año previo. Al evaluarlos con el cuestionario NECPAL 15 pacientes (60%) fueron positivos. Los pacientes NECPAL positivo (tabla 1) tenían peor índice de Barthel (p = 0,012), valores más elevados de NT-proBNP (p = 0,008) y tenían una mayor aceptación del enfoque paliativo (p = 0,035). Los médicos también consideraron que existía una posibilidad de fallecimiento en seis meses en un mayor porcentaje de pacientes NECPAL positivos. Destacaba que casi la mitad de los 19 pacientes que contestaron las encuestas no tenían consciencia de la enfermedad y que solo 42% de los pacientes habían planificado el final de vida.
Diferencias entre los pacientes según fueran NECPAL positivos o no
| Total | NECPAL positivon = 15 | No NECPALn = 10 | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad años, mediana (IQR) | 86 (78-89,5) | 87 (82-81) | 80,5 (73,8-89) | 0,120 |
| Género hombre, n (%) | 10 (40) | 4 (26,7) | 6 (60) | 0,122 |
| Estado civil (casado), n (%) | 6 (24) | 3 (20) | 3 (30) | 0,653 |
| Barthel, mediana (IQR) | 85 (62,5-97,5) | 85 (50-90) | 97,5 (83,8-100) | 0,012 |
| Pfeiffer, mediana (IQR) | 2 (0-3) | 2 (0-4) | 1 (0-2) | 0,115 |
| Más de un ingreso 12 meses previos, n (%) | 8 (32) | 5 (33,3) | 3 (30) | 1.000 |
| Demencia, n (%) | 5 (20) | 5 (33,3) | 0 | 0,061 |
| Diabetes tipo 2, n (%) | 15 (60) | 7 (46,7) | 8 (80) | 0,211 |
| Insuficiencia renal crónica, n (%) | 20 (80) | 12 (80) | 8 (80) | 1.000 |
| Fibrilación auricular, n (%) | 18 (72) | 13 (86,7) | 5 (50) | 0,075 |
| Fracción eyección > 49%, n (%) | 16 (64) | 9 (60) | 7 (70) | 0,691 |
| Anemia, n (%) | 20 (80) | 12 (80) | 8 (80) | 1.000 |
| Hemoglobina glicosilada (HbA1c) g/dL, mediana (IQR) | 10,4 (9,4-11,9) | 10,5 (10-12,1) | 10,2 (9,2-12) | 0,723 |
| NT-proBNP (pg/mL), mediana (IQR) | 9.107 (3.526-17.760) | 13.000 (8.200-21.258) | 3.526 (2.280,5-9.106,3) | 0,008 |
| Charlson, mediana (IQR) | 3 (2-4) | 3 (2-4) | 3,5 (2-6) | 0,495 |
| Años evolución IC, mediana (IQR), | 3 (2-6) | 3,5 (1,8-8,3) | 3 (2-6) | 0,765 |
| Supervivencia estimada menor 6 meses, n (%) | 10 (40) | 10 (66,7) | 0 | 0,001 |
| Aceptación enfoque paliativo, n (%) | 15 (60) | 12 (80) | 3 (30) | 0,034 |
| Consciencia curso de enfermedad, n (%) n = 19 | 11 (57,9) | 6 (66,7) | 5 (50) | 0,650 |
| Testamento vital o Documento Voluntades Anticipadas, n (%) n = 19 | 8 (42,1) | 4 (44,4) | 4 (40) | 1.000 |
IQR: rango intercuartílico.
El curso clínico evolutivo de los pacientes con IC es difícil de predecir, y por ello a menudo la correcta identificación de los pacientes que están en fase terminal de la enfermedad no siempre es fácil2. Lo ideal es una aproximación ya desde el inicio en forma de un continuo asistencial de aspectos del manejo paliativo que debe ser dinámico a lo largo de los diferentes estadios de la enfermedad y en que el médico conozca la opinión del paciente2,5. En nuestra muestra es concordante la identificación como NECPAL positivo y una peor función física y valores más altos de péptidos natriuréticos y con que los profesionales a cargo paciente consideren que tiene expectativas de vida inferiores a seis meses en mayor porcentaje. Es preocupante el alto porcentaje de pacientes del total de la encuesta y especialmente en el grupo de NECPAL positivos que no tienen consciencia del curso evolutivo de la IC ni han realizado testamento vital o documento de voluntades anticipadas. En nuestro entorno casi uno de cada cuatro pacientes ingresados con IC presenta una enfermedad avanzada. En estos pacientes es crucial establecer un plan de cuidados avanzados, modificar dinámicamente el tratamiento según evolucione la enfermedad y realizar un manejo multidisciplinar3.
En definitiva, un porcentaje elevado de los pacientes que ingresan por IC se encuentran en situación de enfermedad avanzada según criterios NECPAL. A pesar de ello, una gran parte de estos pacientes, no tienen consciencia de mal pronóstico vital ni han planificado el final de vida. Es básico que se incorporen los aspectos éticos desde el diagnóstico y durante el curso de la enfermedad.
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