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Vol. 55. Núm. 4.
Páginas 195-200 (Julio - Agosto 2020)
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Vol. 55. Núm. 4.
Páginas 195-200 (Julio - Agosto 2020)
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Características y resultados tras un año en pacientes ancianos ingresados con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, intermedia o conservada
Characteristics and one-year outcomes in elderly patients hospitalised with heart failure and preserved, mid-range and reduced ejection fraction
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José Luis González-Guerreroa,
Autor para correspondencia
jlgonzalez@movistar.es

Autor para correspondencia.
, Emilio Paredes-Galánb, Ana Isabel Ferrero-Martínezc, María Concepción Galánd, Mercedes Hornillos-Calvoe, Rocío Menéndez-Colinof, Ivett Torres-Torresg, Fernando Rodríguez-Artalejoh, Carlos Rodríguez-Pascualc
a Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres, Cáceres, España
b Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, España
c Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, España
d Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario de Oviedo, Oviedo, España
e Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
f Servicio de Geriatría, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
g Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario de Albacete, Albacete, España
h Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid/Idipaz y CIBERESP, Madrid, España
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Figuras (1)
Tablas (3)
Tabla 1. Características basales de los pacientes según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE)
Tabla 2. Resultados tras el periodo de estudio de un año según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE)
Tabla 3. Predictores de muerte por cualquier causa en un año y según el grupo de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE)
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Resumen
Introducción

La última guía de insuficiencia cardiaca (IC) de la Sociedad Europea de Cardiología define 3 tipos de IC según la fracción de eyección (FE): FE reducida (ICFEr) cuando FE<40%, FE intermedia (ICFEi), cuando FE 40-49%, y FE conservada (ICFEc) cuando FE50%. El objetivo es analizar las características y resultados de los ancianos ingresados con IC según la nueva categorización por la FE.

Métodos

Estudio prospectivo con 531 pacientes diagnosticados de IC, categorizados según la FE, mayores de 75 años e ingresados en 6 servicios de Geriatría en España. Se analizan las características demográficas, clínicas y las comorbilidades, así como la morbimortalidad al año de seguimiento.

Resultados

Un 17,1% de los pacientes se encuadraron en ICFEr, 10% en ICFEi y 72,9% en ICFEc. Aquellos con ICFEi eran similares a los de ICFEr en cuanto a la menor edad, predominio de hombres e ingreso previo por IC, así como en el uso de fármacos para el bloqueo neurohormonal. En los pacientes con ICFEr, respecto a aquellos con ICFEi e ICFEc, se objetivó mayor porcentaje de muertes (35,2, 24,5 y 25,1%), reingresos por IC (17,6, 15,1 y 14,2%) y eventos (59,3, 45,3 y 50,6%), aunque no hubo diferencias significativas. Tampoco se observaron diferencias en el análisis de supervivencia entre los grupos de FE y las variables de resultados tiempo-dependientes.

Conclusiones

En ancianos hospitalizados con IC, los categorizados como ICFEi no muestran claras diferencias en las características clínicas respecto a aquellos con ICFEr o ICFEc. No hubo diferencias en cuanto a la morbimortalidad.

Palabras clave:
Insuficiencia cardiaca
Ancianos
Fracción eyección ventrículo izquierdo
Resultados
Abstract
Introduction

The latest European Society of Cardiology Heart Failure (HF) guidelines define three types of HF according to the ejection fraction (EF): HF with reduced EF (HFrEF) when EF<40%, HF with mid-range EF (HFmrEF), when EF 40-49%, and HF with preserved EF (HFpEF) when EF50%. The objective of this study was to analyse the characteristics and results of elderly patients hospitalised with HF according to the new classification using EF.

Methods

A prospective study was carried out with 531 HF patients aged ≥75 years classified according to EF, and admitted in the geriatric wards of 6 hospitals in Spain. An analysis was performed on the demographic and clinical characteristics, as well as well as the morbidity and mortality at one year of follow-up.

Results

As regards EF, 17.1% had HFrEF, 10% had HFmrEF, and 72.9% had HFpEF. Patients with HFmrEF were more similar to those with HFrEF in terms of a younger age, predominance of men, and previous admission due to HF. This was also the case with the use of drugs for neurohormonal blockade. Patients with HFrEF (compared to those with HFmrEF and HFpEF), had higher mortality (35.2%, 24.5%, and 25.6%, respectively), more readmissions for HF (17.6%, 15.1%, and 14.5%, respectively), and more events (61.5%, 45.3%, and 52.5%, respectively), although there were no significant differences. There were also no differences observed in the survival analysis between the EF groups and the time-dependent outcome variables.

Conclusions

In elderly patients hospitalised with HF, those classified as HFmrEF did not show any clear differences with respect to those with HFrEF or HFpEF. There were no differences in terms of morbidity and mortality.

Keywords:
Heart failure
Elderly
Left ventricular ejection fraction
Outcomes
Texto completo
Introducción

La principal clasificación de la insuficiencia cardiaca (IC) se basa en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE)1. Aunque no es un parámetro ideal debido a su relativa subjetividad, la falta de evidencia que respalde el uso de otros parámetros ha hecho que la FE sea ampliamente aceptada para estratificar a los pacientes con IC. La última guía de IC de la Sociedad Europea de Cardiología define 3 tipos de IC según la FE1. Así, IC con FE reducida (ICFEr) cuando la FE es <40%, IC con FE intermedia (ICFEi), cuando está entre 40-49%, e IC con FE conservada (ICFEc) cuando es ≥50%. La diferenciación de los pacientes según la FE es importante, dada su relación con diferentes etiologías subyacentes, características demográficas, comorbilidades y respuesta a los tratamientos2. La ICFEr parece tener un perfil epidemiológico y etiológico distinto que la ICFEc. Comparados con la ICFEr, los pacientes con ICFEc son de más edad, más frecuentemente mujeres y con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular, mientras que una historia de infarto de miocardio es menos frecuente3,4. Las características de los pacientes con ICFEi presentan similitudes y diferencias con la ICFEr y la ICFEc5. Son pacientes más jóvenes y predominantemente del sexo masculino en comparación con aquellos con ICFEc. Por otro lado, tienen más probabilidades de tener hipertensión, en comparación con aquellos con ICFEr, y tienen un alto porcentaje de diabetes. Respecto a la existencia de cardiopatía isquémica, es de destacar que los pacientes con ICFEi son más propensos a tenerla, en comparación con aquellos con ICFEc, siendo en esto similares a los pacientes con ICFEr5.

El nivel de actividad neurohumoral y la respuesta al tratamiento médico varían entre los tipos de IC, lo que sugiere diferencias en su fisiopatología. Los medicamentos dirigidos al bloqueo neurohormonal han mejorado la supervivencia en pacientes con ICFEr pero no en aquellos con ICFEc. En general, los estudios sobre ICFEc han incluido a pacientes con ICFEi, por ello se han aplicado similares estrategias terapéuticas tanto a los pacientes con ICFEi como con ICFEc. Se desconoce si la ICFEi se comportaría como ICFEr o ICFEc en términos de respuesta al tratamiento médico óptimo. A medida que aparezcan nuevos datos y análisis, será posible establecer recomendaciones para cada fenotipo por separado. En definitiva, las características de los pacientes con ICFEi se encuentran entre la ICFEr y la ICFEc5, pero son necesarios más estudios para una mejor caracterización de este grupo de población1.

Poco es conocido sobre los pacientes muy ancianos con ICFEi. El objetivo de nuestro estudio es describir las características clínicas, y los resultados tras un año de seguimiento, de pacientes muy ancianos con ICFEr, ICFEi e ICFEc dados de alta en 6 servicios de Geriatría de España.

MétodosDiseño del estudio y participantes

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo de pacientes ingresados en los servicios de Geriatría de 6 hospitales españoles con diagnóstico principal de IC desde el 1 de diciembre de 2010 hasta el 30 de noviembre de 20126,7. Se incluyeron todos los pacientes con 75 o más años y diagnosticados de IC según los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología y de Framingham8; además, para su inclusión, debían cumplir al menos uno de los siguientes criterios: índice de Charlson93, dependencia en al menos 2 actividades de la vida diaria (AVD), tratamiento con 5 o más fármacos, tratamiento activo para 3 o más enfermedades, hospitalización de urgencia en los 3 meses previos, deterioro visual o auditivo intenso, deterioro cognitivo, síndrome depresivo, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anemia o síndrome constitucional.

Los criterios de exclusión fueron: enfermedad en estadio terminal o rápidamente mortal con una esperanza de vida estimada <6 semanas (a juicio del investigador); deterioro funcional o cognitivo grave que impidiera al paciente el seguimiento o completar los cuestionarios del estudio; inclusión en lista de espera para cirugía cardiaca; y dificultad para el seguimiento (p.ej., a causa de un cambio de domicilio).

Todos los pacientes o un familiar dieron su consentimiento informado por escrito. El protocolo del estudio fue aprobado por los comités de ética de investigación clínica de los hospitales participantes.

Variables de estudio

En el momento de la hospitalización se recogieron variables sociodemográficas y biomédicas estándar, así como datos de una valoración geriátrica integral (VGI). Las primeras incluyen: edad, sexo, convivencia y nivel educativo. Las variables biomédicas comprenden factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades y el índice de Charlson9, etiología de la IC, clase funcional NYHA, FE medida con ecocardiografía transtorácica (realizada tras la inclusión en el estudio, salvo que hubiera una registrada en los 6 meses previos), determinación de la fracción terminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) y la tasa de filtrado glomerular estimada con la fórmula Dieta Modificada en Enfermedad Renal (MDRD-4), peso y altura, presión arterial, frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y tratamiento farmacológico al alta.

La VGI incluyó: a) limitaciones en las AVD basadas en el índice de Katz10; b) función cognitiva según la adaptación española del Mini-Mental State Examination (MEC)11, considerando deterioro cognitivo una puntuación <24; c) depresión, con la Escala de Depresión Geriátrica Yesavage de 15 ítems12; d) calidad de vida relacionada con la salud, con el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure13.

Los pacientes fueron seguidos desde los servicios de Geriatría participantes durante un año, comenzando el seguimiento el día del alta y finalizando en la visita de un año, la fecha de fallecimiento o la fecha del último contacto en los perdidos en el seguimiento (lo que ocurriera primero). Los resultados fueron el tiempo hasta la muerte por cualquier causa, el tiempo hasta al reingreso hospitalario (total y por IC) y la supervivencia libre de eventos, definida como el tiempo hasta el primer reingreso o fallecimiento (ambos por cualquier causa) a lo largo de un año.

Los datos de resultados se obtuvieron de los pacientes y familiares, y de los registros hospitalarios.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media±desviación estándar y las categóricas como porcentaje. En la comparación de los 3 grupos las variables continuas se analizaron mediante análisis de la varianza (ANOVA) o un test no paramétrico (Kruskal-Wallis), y las categóricas mediante el test chi cuadrado. Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y el test log-rank se utilizaron para comparar el tiempo libre de eventos, así como las otras medidas de resultados tiempo-dependientes, reingresos y mortalidad. Para explorar la asociación entre FE y muerte, se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox. Así, se realizó un análisis multivariante, en el que se incluyeron la variable FE categorizada en las 3 clases de IC, covariables que resultaron estadísticamente significativas en los análisis univariantes por grupo de FE (p<0,10) y aquellas consideradas relevantes clínicamente, utilizando el modelo de regresión de Cox por pasos para identificar los predictores de muerte por cualquier causa en la cohorte completa. Y, finalmente, para identificar los predictores de muerte por cualquier causa en cada uno de los 3 grupos de FE por separado, se realizaron 3 regresiones de Cox de forma individualizada.

Los análisis se efectuaron con el programa IBM SPSS Statistic para Windows (versión 20.0). Se consideraron significativos los valores de p<0,05.

ResultadosCaracterísticas basales

Un total de 531 pacientes fueron incluidos y seguidos durante un año tras el alta. Las características basales se recogen en la tabla 1.

Tabla 1.

Características basales de los pacientes según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE)

  Total n=531 (100)  FE <40% ICFEr n=91 (17,1)  FE 40-49% ICFEi n=53 (10)  FE ≥50% ICFEc n=387 (72,9)  pa 
Variables sociodemográficas
Edad (años)  85,5±5,1  84±5,1  84,5±4,4  85,9±5,2  0,001 
Sexo (mujeres)  338 (63,7)  42 (46,2)  25 (47,2)  271 (70)  <0,001 
Nivel educativo (sin estudios formales)  197 (38,3)  26 (30,6)  24 (45,3)  147 (39,1)  0,189 
Convivencia, solos  73 (13,7)  10 (11)  13 (24,5)  50 (12,9)  0,050 
Valoración geriátrica
Dependencia ABVD (Katz B o más)  338 (63,7)  55 (60,4)  29 (54,7)  254 (65,6)  0,236 
Deterioro cognitivo (MEC <24)  232 (43,7)  33 (36,3)  21 (39,6)  178 (46)  0,380 
Depresión (escala Yesavage >5)  187 (35,2)  35 (38,5)  22 (41,5)  130 (33,6)  0,210 
Calidad de vida (escala MLWHF)b  39,4±21,1  39,9±21  39,9±18,1  39,3±21,5  0,954 
Variables biomédicas
Historia médica y comorbilidades
Índice de Charlson  3,4±1,9  3,7±3±1,9  3,3±1,9  0,059 
Demencia  57 (16,6)  12 (13,2)  2 (3,8)  43 (11,1)  0,191 
EPOC  158 (29,8)  21 (23,1)  12 (22,6)  125 (32,3)  0,109 
Enfermedad renal crónica  155 (29,2)  33 (36,3)  17 (32,1)  105 (27,1)  0,201 
Diabetes  183 (34,5)  36 (39,6)  15 (28,3)  132 (34,1)  0,375 
Anemia  145 (27,3)  23 (25,3)  14 (26,4)  108 (27,9)  0,869 
Hipertensión  436 (82,1)  74 (81,3)  36 (67,9)  326 (84,2)  0,014 
Ictus  88 (16,6)  16 (17,6)  9 (17)  63 (16,3)  0,952 
Enfermedad vascular periférica  61 (11,5)  12 (13,2)  3 (5,7)  46 (11,9)  0,352 
Fibrilación auricular en ingreso  292 (55,7)  48 (52,7)  34 (65,4)  210 (55,1)  0,309 
Ingreso previo por IC  228 (43)  48 (52,7)  30 (56,6)  150 (38,9)  0,006 
Diagnóstico IC previa  459 (86,4)  88 (96,7)  47 (88,7)  324 (83,7)  0,004 
Infarto de miocardio previo  83 (15,62)  24 (26,4)  5 (9,4)  54 (14)  0,006 
Etiología de IC
Hipertensiva  289 (54,4)  42 (46,2)  26 (49,1)  221 (57,1)  0,120 
Isquémica  143 (26,9)  45 (49,5)  16 (30,2)  82 (21,2)  <0,001 
Valvular  129 (24,3)  17 (18,7)  14 (26,4)  98 (25,3)  0,385 
Síntomas y signos
Clase funcional NYHA (% clase III y IV)  205 (38,9)  41 (45,1)  16 (30,8)  148 (38,5)  0,233 
Frecuencia cardiaca (lpm)  87,1±22,3  90,4±22,8  85,5±21,4  86,6±22,3  0,310 
Presión arterial sistólica (mmHg)  135,4±24,4  125,6±19,9  139,5±21,4  137,2±25,2  0,001 
Datos de laboratorio en suero
Hemoglobina (g/dl)  12,1±2,08  12,3±2,03  12,1±1,9  12±2,1  0,436 
Filtrado glomerular estimado MDRD (ml/min)  57,9±83,7  60,4±105  61,2±23,4  56,8±83,4  0,894 
Albúmina (g/dl)  3,6±0,5  3,5±0,6  3,5±0,5  3,6±0,5  0,161 
NT-proBNP al ingreso (pg/ml)  7377±8861  11770±10387  5831±4541  6256±8548  <0,001 
Tratamiento al alta
IECA/ARA  330 (63,6)  67 (75,3)  36 (69,2)  227 (60,1)  0,018 
Betabloqueantes  175 (34,2)  49 (55,7)  18 (36)  108 (28,9)  <0,001 
Digoxina  146 (29,1)  27 (32,1)  20 (39,2)  99 (27)  0,161 
Diuréticos  480 (91,8)  84 (93,3)  50 (96,2)  346 (90,8)  0,354 
Antialdosterónicos  121 (23,6)  29 (33,7)  9 (18)  83 (22)  0,043 

Se presentan medias±desviación estándar o número de pacientes (y porcentaje).

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; ARA: antagonista del receptor de angiotensina; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FE: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEc: insuficiencia cardiaca con FE conservada; ICFEi: insuficiencia cardiaca con FE intermedia; ICFEr: insuficiencia cardiaca con FE reducida; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; MDRD: fórmula Modified Diet in Renal Disease; MEC: Miniexamen cognoscitivo de Lobo; MLWHF: Minnesota Living With Heart Failure; NT-proBNP: fracción terminal del péptido natriurético tipo B; NYHA: New York Heart Association.

a

Valor de p para las diferencias entre grupos de FE mediante ANOVA o test Kruskal-Wallis (no paramétrico) en variables continuas y chi cuadrado en categóricas.

b

MLWHF: puntuación 0-105; a mayor puntuación, peor calidad de vida.

La edad media fue 85,5±5,1 años, siendo el 63,7% mujeres. Es de destacar la elevada dependencia funcional (63,7% con índice de Katz B o más), comorbilidad (índice de Charlson 3,4±1,9), deterioro cognitivo (46,4% con MEC<24) y depresión (37% con escala de Yesavage >5). Un 13,7% vivía solo.

Respecto a los factores de riesgo vascular, el más frecuente fue la hipertensión arterial (82,1%), seguida de fibrilación auricular (55,7%) y diabetes (34,5%). Un 86,4% tenía diagnóstico previo de IC, y un 43% ingreso previo por IC. La causa más frecuente de IC fue la cardiopatía hipertensiva (54,4%), seguida de la isquémica (26,9%).

Del total de pacientes incluidos, 91 (17,1%) tenían ICFEr, 53 (10%) ICFEi, y 387 (72,9%) ICFEc (tabla 1).

En la comparación entre grupos de FE, hubo diferencias significativas en la edad y sexo, en el antecedente de hipertensión, ingreso o diagnóstico previo de IC, y en la etiología isquémica. También en las variables clínicas presión arterial sistólica y niveles de NT-proBNP. Los pacientes con ICFEi eran similares a aquellos con ICFEr en cuanto a la menor edad, el predominio de hombres y el ingreso previo por IC. Por el otro lado, los pacientes con ICFEi eran similares a aquellos con ICFEc en la presión arterial sistólica y el NT-proBNP.

Tratamiento farmacológico al alta

A los pacientes con ICFEr se les prescribió más frecuentemente inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA), betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona. En cuanto a los pacientes con ICFEi, la utilización de IECA o ARA y betabloqueantes fue intermedia respecto a los otros 2 tipos de IC. Es de destacar el elevado uso de diuréticos en los 3 grupos (tabla 1).

Resultados tras un año de seguimiento

En los pacientes con ICFEr, respecto a aquellos con ICFEi e ICFEc, se objetivó un mayor porcentaje de muertes (35,2% vs. 24,5% y 25,1%, respectivamente), reingresos por IC (17,6% vs. 15,1% y 14,2%), y eventos, definidos por la combinación de reingresos o muerte (59,3% vs. 45,3% y 50,6%), aunque las diferencias no alcanzaron la significación estadística (tabla 2).

Tabla 2.

Resultados tras el periodo de estudio de un año según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE)

  Total n=531  FE <40% ICFEr n=91  FE 40-49% ICFEi n=53  FE ≥50% ICFEc n=387  pa 
  n (%)  n (%)  n (%)  n (%)   
Mortalidad  142 (26,7)  32 (35,2)  13 (24,5)  97 (25,1)  0,136 
Reingresos  138 (26)  24 (26,4)  11 (20,8)  103 (26,6)  0,657 
Reingresos por IC  79 (14,9)  16 (17,6)  8 (15,1)  55 (14,2)  0,718 
Reingreso o muerte por cualquier causa  274 (51,6)  54 (59,3)  24 (45,3)  196 (50,6)  0,205 

Se presenta número de pacientes (y porcentaje).

IC: insuficiencia cardiaca; ICFEc: insuficiencia cardiaca con FE conservada; ICFEi: insuficiencia cardiaca con FE intermedia; ICFEr: insuficiencia cardiaca con FE reducida; FE: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

a

Valor de p para las diferencias entre grupos de FE mediante chi cuadrado.

En la figura 1 se muestran las curvas de supervivencia al año de los 3 tipos de IC según la FE considerando el tiempo transcurrido hasta el primer reingreso por cualquier causa (fig. 1A), el primer reingreso por IC (fig. 1B), la muerte (fig. 1C) o cualquiera de estos eventos (fig. 1D). No se observaron diferencias claras entre los grupos de FE y el tiempo de supervivencia para las variables analizadas.

Figura 1.

Curvas de supervivencia al año según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

(0,29MB).

Finalmente, las variables predictoras de muerte por cualquier causa en un año en la cohorte completa, y según el grupo de FE, se muestran en la tabla 3. Una mayor edad, presencia de depresión, clase funcional III-IV y peor función renal fueron predictores de muerte en la cohorte completa. La presencia de clase funcional III-IV y la ausencia de tratamiento con IECA/ARA al alta lo fueron en el grupo ICFEr, mientras que en el grupo ICFEi lo fue el pertenecer al sexo masculino, y en el grupo ICFEc la mayor edad y la evidencia de depresión.

Tabla 3.

Predictores de muerte por cualquier causa en un año y según el grupo de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE)

Variables  Total HR (IC 95%)  FE <40% HR (IC 95%)  FE 40-49% HR (IC 95%)  FE ≥50% HR (IC 95%) 
ICFEr  1,34 (0,85-2,13)  0,208             
ICFEi  1,21 (0,66-2,24)  0,536             
ICFEc  1 (ref)  ---             
Edad  1,06 (1,02-1,10)  0,002  ---  ---  ---  ---  1,07 (1,03-1,12)  0,001 
Sexo, hombres  ---  ---  ---  ---  3,67 (1,02-13,19)  0,047  ---  --- 
Depresión  1,48 (1,03-2,12)  0,034  ---  ---  ---  ---  1,92 (1,27-2,91)  0,002 
NYHA clase III-IV  1,48 (1,04-2,12)  0,031  3,01 (1,39-6,51)  0,005  ---  ---  ---  --- 
FG-MDRD  0,99 (0,98-0,99)  0,001  ---  ---  ---  ---  ---  --- 
IECA o ARA al alta  ---  ---  0,29 (0,14-0,63)  0,002  ---  ---  ---  --- 

ARA: antagonista del receptor de angiotensina; FE: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG-MDRD: tasa de filtrado glomerular estimada con la fórmula Dieta Modificada en Enfermedad Renal (MDRD-4); HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; ICFEc: insuficiencia cardiaca con FE conservada; ICFEi: insuficiencia cardiaca con FE intermedia; ICFEr: insuficiencia cardiaca con FE reducida; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; NYHA: New York Heart Association.

Discusión

En pacientes muy ancianos ingresados por IC en servicios de Geriatría, un 10% tenían ICFEi. Estos pacientes eran similares a aquellos con ICFEr en cuanto a la menor edad y el predominio del sexo masculino; así como en la existencia de ingreso previo por IC, pero, en general, compartían características clínicas con ICFEr e ICFEc. Por otro lado, eran tratados de forma más parecida a los pacientes con ICFEr en cuanto al uso de fármacos para el bloqueo neurohormonal como IECA/ARA y betabloqueantes. No hubo diferencias significativas entre los 3 grupos en los reingresos o la mortalidad.

Hasta donde conocemos, este trabajo incluye la muestra de mayor edad de los estudios realizados hasta ahora, teniendo como media de edad 85,5 años. En la mayoría de estudios la edad media de los pacientes fue menor de 80 años, con excepciones como la del estudio realizado en servicios de Medicina Interna de España, basado en el registro RICA, con una media de 81 años14.

La nueva categoría de ICFEi no se creó a partir de la identificación de un nuevo grupo de pacientes, sino que proporcionó una nomenclatura formal y el reconocimiento de un grupo de pacientes anteriormente denominado «área gris» en las guías de IC de la Sociedad Europea de Cardiología15. Sin embargo, se han generado dudas sobre la frecuencia, características clínicas, respuesta al tratamiento y pronóstico de la ICFEi, y se ha producido un cierto debate sobre a qué tipo de IC, la ICFEr o la ICFEc, se aproxima la ICFEi16,17.

En estudios previos, la ICFEi constituye el 10-20% de los casos de IC5. Respecto a las características clínicas, se han publicado trabajos que apoyan su similitud con la ICFEr y con la ICFEc18–23, lo cual parece relacionado con el hecho de tener características clínicas intermedias5,20,24. La característica en que la ICFEi es más similar a la ICFEr es el predominio de la etiología isquémica19,20,24. En nuestro estudio presenta una frecuencia intermedia entre ICFEr e ICFEc.

Las comorbilidades, tanto cardiacas como no cardiacas, son muy frecuentes en estos pacientes, y en nuestro trabajo, como en el estudio de Rickenbacher et al.20, los 3 grupos de IC tienen una alta carga de comorbilidad.

Respecto al tratamiento, a los pacientes con ICFEi se les suelen prescribir más frecuentemente IECA o ARA, y betabloqueantes, que a aquellos con ICFEc19,21, aunque no hay recomendaciones específicas para este tipo de IC en las guías. Sin embargo, datos preliminares de estudios previos sugieren el posible beneficio de fármacos antagonistas a nivel neurohormonal (como inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y betabloqueantes) en la ICFEi15,24. En nuestro estudio estos fármacos fueron prescritos con una frecuencia intermedia entre ICFEr e ICFEc, con una baja utilización global respecto a las recomendaciones de las guías, como suele describirse en registros de pacientes muy ancianos25.

En cuanto al pronóstico, en un reciente metaanálisis se detectó una diferencia significativa entre ICFEr e ICFEi con respecto a la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad no cardiaca (mayor en la ICFEr que en la ICFEi e ICFEc), y una diferencia significativa entre la ICFEc y la ICFEi con respecto a la mortalidad cardiaca (mayor en la ICFEc)26. Las tasas de reingresos descritas en la ICFEi suelen ser intermedias entre las de ICFEr e ICFEc. En nuestro estudio no hubo diferencias significativas en los reingresos por IC, la mortalidad o la supervivencia libre de eventos, como en el estudio de Rickenbacher et al.20, aunque en los pacientes con ICFEr se objetivó una tendencia a tener peor pronóstico, sin alcanzar la significación estadística quizás por un problema de potencia estadística por la baja proporción de pacientes con ICFEr.

Los predictores de muerte en un año encontrados en nuestro estudio, mayor edad, depresión, clase funcional III-IV y peor función renal, coinciden con los descritos en anteriores estudios, lo que sirve para resaltar la importancia de identificar las comorbilidades, especialmente las no cardiacas, y realizar un abordaje multidisciplinar en los pacientes ancianos con IC crónica19.

Otra cuestión importante es si en lugar de una aproximación estática, basada en una sola medición de la FE, se realiza un análisis dinámico. La IC puede seguir diferentes trayectorias, resultando una variedad de fenotipos diferentes, por lo que se ha planteado si la ICFEi es realmente una entidad fisiopatológicamente distinta o representa un fenotipo de transición entre ICFEr e ICFEc27,28. En la ICFEi se ha objetivado que, aparte de la ICFEi estable, existen 2 subtipos: ICFEi por recuperación de ICFEr, e ICFEi por deterioro de ICFEc, que tienen correlación pronóstica15,27,29,30.

Fortalezas y limitaciones

Las principales fortalezas de nuestro estudio fueron el diseño prospectivo y multicéntrico, lo que aumenta la posibilidad de generalizar sus resultados, junto a un seguimiento exhaustivo, lo que conllevó solo unas pocas pequeñas pérdidas durante el mismo. La principal limitación es que los valores de la FE se basan en una sola determinación, lo que da una imagen estática de la misma y no recoge los cambios dinámicos que pueden haber tenido algunos pacientes. Otra limitación podría ser la existencia de un sesgo de selección, al haber incluido solamente ancianos ingresados en servicios de Geriatría que como criterio de inclusión tuvieran comorbilidad o discapacidad asociada y que la gran mayoría presentaran ICFEc, aunque hay que indicar que esta es la realidad de los pacientes mayores de 80 años hospitalizados por IC, no solo de los ingresados en los servicios de Geriatría31.

Conclusiones

En pacientes ancianos con IC, los categorizados como ICFEi no han mostrado claras diferencias respecto a aquellos con ICFEr o ICFEc, compartiendo características clínicas y sin observar diferencias en cuanto a la morbimortalidad.

Financiación

Este trabajo ha sido financiado parcialmente con las becas PI08/1820 y PI09/90959 del Instituto de Salud Carlos III, C/ Sinesio Delgado, 4, 28029 Madrid, España.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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