La bacteriemia por L. monocytogenes es una entidad poco frecuente que se relaciona con edad avanzada o neoplasias; su mortalidad es elevada. El objetivo de este trabajo es describir las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de esta bacteriemia, mediante un análisis descriptivo retrospectivo de los casos con hemocultivos positivos del Hospital de Calatayud, entre 2008 y 2018. De los 4 casos identificados, todos se produjeron en los últimos 3 años analizados, la edad era superior a la de otros trabajos y los factores de riesgo y la mortalidad fueron similares a los de estos. La prevención y la detección precoz son fundamentales para controlar el aumento de esta entidad.
Bacteraemia due to L. monocytogenes is a sporadic disease related to advanced age or neoplasms, and mortality associated with this disease is high. This study aims to describe the epidemiological, clinical, and therapeutics characteristics of this specific disease, through a retrospective descriptive analysis of cases with positive blood cultures from Calatayud Hospital, from 2008 to 2018. Four cases were detected, all of them occurred in the last 3 years analysed, and the age was greater than the age published in other papers. However, risk factors and mortality were similar. Prevention and early detection are essential to control the increase in this pathology.
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo facultativo intracelular cuyo hábitat es el suelo y la materia vegetal en descomposición, lo que hace que la forma más frecuente por la que llega al ser humano sea a partir de alimentos contaminados, principalmente carne cruda, leche sin pasteurizar y derivados y preparados mal conservados1. La listeriosis tiene una incidencia estimada de 3-6 casos por millón de habitantes por año y es mayor en países en desarrollo2. Las formas más frecuentes de infección son: gastroenteritis, neurolisteriosis, bacteriemia y la infección materno-neonatal3. Los factores de riesgo que se han identificado para el desarrollo de bacteriemia y neurolisteriosis son: edad avanzada, inmunodeficiencias (innatas y celulares), neoplasias (sobre todo hematológicas), infección por VIH, cirrosis hepática, diabetes mellitus, alcoholismo y tratamientos inmunosupresores3.
La bacteriemia se presenta generalmente como un síndrome febril sin síntomas focales, o como un cuadro pseudogripal o de diarrea1. L. monocytogenes se aísla fácilmente de muestras orgánicas estériles, como sangre, líquido cefalorraquídeo y placenta; estas muestras deben ser procesadas tan pronto como sea posible y pueden inocularse en los medios habituales como el agar sangre o en el sistema convencional de hemocultivos4. La mortalidad es del 20%, pero puede ser mayor si hay retraso en el diagnóstico o en el inicio del tratamiento y en pacientes que presentan más comorbilidad1. El tratamiento de elección es penicilina, ampicilina o amoxicilina, asociado a animoglucósidos (gentamicina) por su acción sinérgica5. El cotrimoxazol es una alternativa a las penicilinas1. La duración del tratamiento en los casos de bacteriemia es de 2 semanas, que se prolonga en inmunodeprimidos3.
El objetivo de este estudio es describir las características epidemiológicas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas de los casos de bacteriemia por L. monocytogenes identificados en el Hospital Ernest Lluch de Calatayud (Zaragoza) en los últimos 10años (2008-2018).
MétodosAnálisis descriptivo retrospectivo de los casos con hemocultivos positivos para L. monocytogenes atendidos desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2018 en el Hospital Comarcal Ernest Lluch de Calatayud (Zaragoza).
Se recogieron datos epidemiológicos (raza, edad, sexo), factores de riesgo (comorbilidad medida por el índice de Charlson6, presencia de neoplasia activa, situación de inmunosupresión, alcoholismo y tabaquismo), lugar de adquisición (comunitaria, asociada a cuidados sanitarios, nosocomial), datos clínicos (presión arterial en mmHg, temperatura en °C, frecuencia cardiaca en latidos por minuto), forma de presentación (shock, alteración del estado mental, clínica neurológica, clínica digestiva), exploraciones complementarias (cifras de hemoglobina en g/dl, leucocitos en 103/mm3, neutrófilos en %, plaquetas en /mm3, creatinina en mg/dl, sodio en mEq/L, potasio en mEq/L, procalcitonina en ug/L, proteína C reactiva en mg/dl), análisis microbiológicos (hemocultivos, coprocultivo y líquido cefalorraquídeo), actitud terapéutica (antibioterapia empleada y duración) y mortalidad (durante el episodio analizado, a los 30 días y al año).
Los datos han sido obtenidos a partir de la historia clínica electrónica del Servicio Aragonés de Salud.
ResultadosEl Hospital Ernest Lluch de Calatayud dispone de 122 camas y atiende a una población de 56.549 habitantes, de los que el 24,7% es mayor de 65 años y el 8,1%, mayor de 80 años7. En los 10 años revisados se han identificado 4 casos de aislamiento de L. monocytogenes, todos ellos en los últimos 3años. Estos 4 pacientes tenían más de 75 años y la mayoría eran mujeres (75%). En cuanto a la presencia de factores de riesgo, destaca la comorbilidad elevada, todos ellos con un índice de Charlson mayor de 3; el 50% eran diabéticos (casos 1 y 4); todos tenían el antecedente de neoplasia y 2 de neoplasia activa en tratamiento (casos 1 y 2). El 50% de estas bacteriemias empezó con clínica digestiva y el otro 50% con clínica neurológica; de estos últimos, uno se encontraba en situación de shock.
En 3 de los casos se extrajeron los hemocultivos en Urgencias al detectar febrícula; en el caso 2, afebril en el momento de su llegada al hospital, se obtuvieron a las 72 h del ingreso. Se realizó punción lumbar en uno de los 2pacientes con clínica neurológica, con el cultivo de líquido cefalorraquídeo positivo para L. monocytogenes. En los 2casos con clínica digestiva, se tomaron muestras de heces para cultivo, pero fue negativo en ambos.
En la mayoría de los casos hubo modificación de la antibioterapia tras obtener el resultado del hemocultivo. El caso 1, en situación de shock, recibió empíricamente tobramicina, imipenem y levofloxacino, pero se produjo el fallecimiento a las 72 h del ingreso, sin opción de ajuste. En el caso 2 se inició desde Urgencias tratamiento con ceftazidima y amikacina (paciente con quimioterapia activa), en el caso 3 con amoxicilina y en el caso 4 con ceftriaxona, que se sustituyó también por ampicilina y gentamicina.
La mortalidad fue del 50% (casos 1 y 2). Los pacientes fallecidos estaban recibiendo tratamiento oncológico activo y presentaban signos clínicos o analíticos de gravedad. En los 2 casos el fallecimiento se produjo a las 72 h del ingreso. Uno de ellos, además de bacteriemia, desarrolló meningoencefalitis (caso 2). El resto de los pacientes sobrevivieron al episodio agudo y continuaban vivos en el momento en que se realizó la revisión de los datos.
Los resultados se encuentran recogidos en la tabla 1.
Descripción de los casos con bacteriemia por L. monocytogenes
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 76 | 77 | 77 | 82 |
| Sexo | Mujer | Mujer | Mujer | Varón |
| Raza | Caucásica | Caucásica | Caucásica | Caucásica |
| Factores de riesgo | ||||
| Índice de Charlson | >3 | >3 | >3 | >3 |
| Cáncer | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Localización de la neoplasia | Hematológico | Pulmón | Endometrio | Próstata |
| Tratamiento inmunosupresor | Quimioterapia (leucemia mieloide aguda) | Quimioterapia (adenocarcinoma pulmón) | Micofenolato (miastenia gravis) | |
| Tabaquismo activo | No | No conocido | No conocido | No conocido |
| Consumo de alcohol | No | No conocido | No conocido | No conocido |
| Adquisición | Asistencia sanitaria | Asistencia sanitaria | Nosocomial | Comunitaria |
| Signos vitales | ||||
| Temperatura (°C) | 37,8 | 36,8 | 37,8 | 37,3 |
| Presión arterial (mmHg) | 96/35 | 121/71 | 170/98 | 140/90 |
| Frecuencia cardíaca (lpm) | 119 | 85 | 83 | 104 |
| Formas clínicas de presentación | ||||
| Shock | Sí | No | No | No |
| Alteración del estado mental | Sí | Sí | Sí | No |
| Clínica neurólogica | Sí | SI | No | No |
| Clínica digestiva | No | No | Sí | Sí |
| Pruebas de laboratorio | ||||
| Hemoglobina (g/dl) | 9,8 | 11,6 | 10,7 | 10,8 |
| Leucocitos (×103/mm3) | 18,4 | 5,5 | 7,1 | 10,2 |
| Neutrófilos (%) | 42 | 88 | 80 | 86 |
| Plaquetas (/mm3) | 22.000 | 117.000 | 140.000 | 228.000 |
| Creatinina (mg/dl) | 1,77 | 0,37 | 0,9 | 1,11 |
| Sodio (mEq/L) | 129 | 123 | 137 | 135 |
| Potasio (mEq/L) | 3,6 | 4,7 | 3,2 | 4,6 |
| Procalcitonina (ug/L) | 1,89 | 8,07 | No realizado | 0,53 |
| PCR (mg/dl) | No realizado | 67,9 | 2,7 | 1,69 |
| Pruebas microbiológicas | ||||
| Fecha del hemocultivo positivo | 12/04/2015 | 02/02/2016 | 05/05/2016 | 13/10/2017 |
| Cultivo de líquido cefalorraquídeo | No | Sí | No | No |
| Fecha cultivo líquido cefalorraquídeo | 02/02/2016 | |||
| Cultivo de heces | No | No | Sí | Sí |
| Resultado cultivo de heces | Negativo | Negativo | ||
| Cultivo de esputo | Sí | No | No | No |
| Resultado cultivo de esputo | Coco gram+ | |||
| Tratamiento | ||||
| Tratamiento recibido | Tobramicina, imipenem y levofloxacino | Ampicilina y gentamicina | Ampicilina y gentamicina | Ampicilina y gentamicina |
| Duración (días) | 3 | 3 | 28 | 14 |
| Mortalidad | En el ingreso | En el ingreso | Supervivencia>1 año | Supervivencia>1 año |
La bacteriemia por L. monocytogenes es una entidad poco frecuente. El bajo número de casos evidenciados en nuestro hospital es similar al de otras series, tanto nacionales como internacionales2,3,8,9. Lo que se observa en todos estos trabajos es un aumento de la incidencia en los últimos años; en concreto, en nuestro centro los casos se agrupan en los 3últimos años. En nuestra revisión, la edad de los pacientes es superior a 75 años, más elevada que en los estudios revisados, que no superan los 70 años3,5,8,9. Además de la comorbilidad elevada en todos los casos, todos tenían o habían tenido un proceso neoplásico, 3 de los 4 de órgano sólido. En esta línea, un estudio reciente de Antonio et al. revisa las bacteriemias en pacientes ancianos (a partir de 70 años) con tumores de órganos sólidos y pone de manifiesto un aumento significativo de L. monocytogenes con respecto a los menores de 70 años10. El hecho de estar ante una población progresivamente más envejecida, con más enfermedades (diabetes, neoplasias) y que recibe más tratamientos (corticoides, inmunosupresores, quimioterapia) podría explicar este reciente aumento en la incidencia de esta bacteriemia.
La mortalidad en nuestra serie fue del 50%. La cohorte MONALISA de pacientes franceses con infección por L. monocytogenes identificó parámetros asociados a mortalidad a los 3 meses: sexo femenino, edad avanzada, neoplasia activa, comorbilidades descompensadas, fallo multiorgánico y neutrofilia en el recuento leucocitario sanguíneo3. La antibioterapia empírica inicial inadecuada, el uso de corticoides y el shock como forma de manifestación también son factores asociados a mayor mortalidad en las situaciones de bacteriemia en pacientes con tumor de órgano sólido10. Efectivamente, los casos de fallecimiento de nuestra serie corresponden a mujeres, con neoplasia (una de ellas hematológica) y quimioterapia activa, y en peores condiciones clínicas. Aunque el número de casos de listeriosis haya aumentado en los últimos años, no ocurre así con la mortalidad, como demuestra el estudio llevado a cabo por Muñoz-Gallego et al. en el área sur de Madrid, en el que compararon la mortalidad por bacteriemia en 2periodos de tiempo (2004-2009 vs. 2010-2014), que fue menor en el periodo más reciente (47 vs. 34%; p=0,27)9.
Por otro lado, los factores asociados a supervivencia son la presencia de síntomas gripales y el uso de betalactámicos frente a L. monocytogenes o cotrimoxazol y aminoglicósidos3. En los 4 casos de nuestra serie no se prescribe de forma empírica el tratamiento más adecuado contra L. monocytogenes, a pesar de tratarse de pacientes mayores, comórbidos, inmundeprimidos y con neoplasias. Así, ante un paciente de estas características, con clínica digestiva o neurológica y con signos de gravedad, no hay que olvidarse de L. monocytogenes como potencial agente causal, además de extraer hemocultivos para su cultivo e identificación.
La limitación principal de esta revisión es el tamaño muestral, que no permite obtener conclusiones de significación estadística. Las características del hospital, que no dispone de medios para atender a los pacientes más graves y deben ser derivados al centro de referencia, probablemente tenga relación con este bajo número de casos registrados.
ConclusiónAunque la incidencia de listeriosis no es elevada, las diferentes series publicadas recogen un incremento de casos en los últimos años, lo que también ocurre en nuestra revisión. El envejecimiento de la población, el aumento de la supervivencia y la cronicidad de las enfermedades que pueden presentar van a condicionar un aumento de la tasa de infecciones por L. monocytogenes. La prevención, a través de unas medidas sociosanitarias adecuadas, y la detección precoz son fundamentales para controlar el aumento de esta entidad, que se acompaña de elevada mortalidad a pesar de administrar la antibioterapia adecuada.
Conflicto de interesesLos autores niegan la existencia de conflicto de intereses.
