La prescripción potencialmente inadecuada de un fármaco por omisión se define como la no utilización de fármacos que sí están clínicamente indicados. El objetivo de este artículo es analizar y describir la evolución de las prescripciones inadecuadas por omisión en los residentes de los centros sociosanitarios de un departamento de salud.
Material y métodosEstudio descriptivo observacional retrospectivo realizado en los centros sociosanitarios del departamento de salud Valencia-Clínico-Malvarrosa durante el periodo 2016-2018. Se incluyeron todos los pacientes institucionalizados durante este periodo. Se evaluó la prevalencia de prescripciones potencialmente inadecuadas por omisión en base a la versión 2 de los criterios START. Las variables provienen de las historias clínicas electrónicas de atención ambulatoria de la Conselleria de Sanitat (Abucasis).
ResultadosUn total de 2.251 pacientes diferentes formaron parte del estudio en el periodo seleccionado, edad media de 79,53años, 69% mujeres, y consumo medio de fármacos crónicos de 4,60 fármacos/residente. Se identificaron un total de 2.647 prescripciones potencialmente inadecuadas por omisión en el periodo de estudio, obteniendo datos similares durante los tres años. Los criterios START más prevalentes fueron los vinculados al sistema musculoesquelético y al sistema cardiovascular, y los relacionados con el consumo de analgésicos. El valor medio de prevalencia de prescripciones inadecuadas por omisión en el periodo estudiado fue del 39,54%.
ConclusiónLos resultados de nuestro estudio confirman una elevada prevalencia de prescripciones potencialmente inadecuadas por omisión en los residentes de centros sociosanitarios, y el mantenimiento de dicha prevalencia durante los tres años de estudio.
The potentially inappropriate prescription by omission of a drug is defined as the failure to prescribe drugs that are clinically indicated. The objective of this article is to describe and analyse the evolution of inappropriate prescriptions by omission in nursing homes of a health department.
Material and methodsRetrospective observational descriptive study carried out in nursing homes of the Valencia-Clínico-Malvarrosa health department during the period 2016-2018. All institutionalized patients during this period were included. The prevalence of potentially inappropriate prescriptions by omission was assessed based on version 2 of the START criteria. The variables came from the electronic medical records of ambulatory care of the Conselleria de Sanitat (Abucasis).
Results2251 different patients were selected, mean age of 79,53years, 69% women, and an average of 4,60 chronic drugs/resident. A total of 2647 inappropriate prescriptions by omission were identified during the study period, and the results were similar during these 3years. The most prevalent START criteria were those related to the musculoskeletal system and the cardiovascular system, and those related to analgesic consumption. The mean value of inappropriate prescriptions by omission prevalence for the period studied were 39.54%.
ConclusionThe results of our study confirm a high prevalence of potentially inappropriate prescriptions by omission in residents of nursing homes, and the maintenance of this prevalence during the 3years of the study.
La prescripción potencialmente inadecuada (PPI) de un fármaco se define como aquella prescripción farmacológica en la que el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico obtenido. También se consideran PPI las prescripciones inadecuadas por omisión (PIO), que se definen como la no utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados pero que a menudo no se prescriben en pacientes mayores por diferentes razones, entre ellas evitar la polifarmacia1,2.
Durante las últimas décadas se han desarrollado diferentes estrategias para identificar las PPI: criterios implícitos en los que interviene el juicio clínico del profesional, y criterios explícitos que son una batería de criterios establecidos en base a la evidencia científica y el consenso de los expertos2. Entre estos últimos se encuentran los criterios STOPP/START (Screening Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment), descritos por primera vez en el año 2008 por Gallagher et al.3, que describen los errores más comunes de prescripción y omisión de fármacos. Avalados por la Sociedad Europea de Geriatría, en 2009 Delgado Silveira et al.4 publicaron la versión en castellano, que fue actualizada posteriormente en 20145.
Los pacientes que presentan múltiples PPI utilizan más los recursos sanitarios. Hay un aumento significativo de visitas a urgencias en pacientes que presentan dos o más PPI, en comparación con aquellos que no cumplen ningún criterio. Además, la presencia de estos criterios se relaciona con la aparición de reacciones adversas, reingresos hospitalarios y un mayor deterioro funcional de los pacientes6,7.
La frecuencia de las PPI varía ampliamente dependiendo del ámbito asistencial que estemos estudiando y la herramienta de evaluación utilizada: oscila entre el 7,9 y el 70,4% en pacientes que viven en la comunidad8-11 y entre el 42 y el 74% en pacientes que residen en centros sociosanitarios12.
Los criterios STOPP/START han sido utilizados en los estudios publicados hasta ahora para determinar la prevalencia de PPI en la comunidad, en hospitales y en centros sociosanitarios, pero a pesar de la elevada prevalencia de PPI en pacientes institucionalizados13-16, los estudios en estos centros son escasos y en general con poca población1,17-24.
La informatización de las historias clínicas de los pacientes y la puesta en marcha de las prescripciones electrónicas hace más de una década supone una oportunidad para el análisis de las PPI en amplios grupos de población y en cualquier ámbito sanitario25.
El objetivo de este artículo es analizar y describir la evolución de las PIO en los residentes de los centros sociosanitarios del departamento de salud Valencia-Clínico-Malvarrosa, a partir de las historias clínicas electrónicas de los residentes y en base a los criterios START.
Material y métodosEstudio descriptivo observacional retrospectivo llevado a cabo en los centros sociosanitarios del departamento de salud Valencia Clínico-Malvarrosa durante el periodo 2016-2018.
Se incluyó a todas las personas institucionalizadas en los 13 centros sociosanitarios del Departamento Clínico Malvarrosa de Valencia, con tratamiento farmacológico crónico y con información en la historia clínica electrónica.
Los datos de las variables provinieron de las historias clínicas electrónicas de atención ambulatoria suministradas por el programa corporativo Abucasis de la Conselleria de Sanitat, agrupados en variables demográficas (edad y sexo) y variables clínicas, que incluyen tratamientos farmacológicos por residente (grupo terapéutico y principio activo) y diagnósticos por residente.
Para el análisis de las PIO se utilizó la última adaptación al castellano de los criterios STOPP/START, publicados por Delgado Silveira et al. en 20145, que definen 34 criterios START.
Para el cálculo de la prevalencia por criterio START se dividió el número de eventos del criterio START seleccionado entre el número total de residentes afectados por el entorno clínico del criterio. En el proceso de tratamiento de datos se evitaron duplicidades de recuento de criterios para un mismo residente, de tal forma que el número de eventos coincidió con el número de residentes con presencia del evento (Eq. A.1).
Eq. A.1. Cálculo de la prevalencia por criterio START
Para el cálculo del número de eventos por residente se dividió el número total de eventos entre el total de residentes de los centros sociosanitarios (Eq. A.2).
Eq. A.2. Cálculo del número de eventos por residente.
Por último, para el cálculo de la prevalencia de residentes con PIO, se dividió el número total de residentes que cumplen al menos un criterio entre el número total de residentes (Eq.A.3.).
Eq. A.3. Cálculo de la prevalencia de residentes con PIO.
Los criterios se desglosaron según la clasificación ATC26(Anatomical, Therapeutic, Chemical classification system) y el código de principio activo (perteneciente a una codificación interna del Ministerio de Sanidad) para los fármacos y se utilizó el código CIE 927 (Clasificación Internacional de las Enfermedades) para clasificar los problemas de salud (tabla 1), estos últimos seleccionados en base a dos factores: la definición del diagnóstico en el criterio START y el número de residentes que tenían un determinado diagnóstico desglosado en tres niveles (nivel 3, 4 y 5).
Descripción de los criterios START. Desglose de criterios según el código ATC, código de principio activo y código CIE 9
Criterios START | ATC | Código principio activo (descripción) | CIE 9 | |
---|---|---|---|---|
A | Sistema cardiovascular | |||
A1 | Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de fibrilación auricular crónica | B01AA, B01AE, B01AF | 427.31 | |
A3 | Antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica | B01AC | 176A (AAS) 7300A (clopidogrel) 201129A (AAS+clopidogrel) | 410-414, 430-438, 443 |
A5 | Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea >85años | C10AA | 410-414, 430-438, 443 | |
A6 | IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada | C09AA, C09BA, C09BB | 428.0,428.2, 428.4, 428.9, 402.0, 402.1, 402.9, 404.0, 404.1, 404.9, 410-414 | |
A7 | Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica | C07 | 410-414 | |
A8 | Betabloqueantes apropiados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvedilol) en la insuficiencia cardiaca sistólica estable | C07 | 2328A (bisoprolol) 2741A (nevibolol) 201076A (nevibolol+tiazidas) 200306A (metoprolol+otros) 2431A (carvedilol) | 428.0,428.2, 428.4, 428.9, 402.0, 402.1, 402.9, 404.0, 404.1, 404.9 |
B | Sistema respiratorio | |||
B1 | Agonista beta-2 o antimuscarínico (p.ej., ipratropio, tiotropio) inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada | R03AB, R03AC, R03BB, R03AL | 493, 496, 491.20, 491.21, 491.22 | |
C | Sistema nervioso central y ojos | |||
C1 | Levodopa o un agonista dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional y discapacidad secundarias | N04BC | 200277A (levodopa+carbidopa) 200276A (levodopa+benserazida) 200730A (levodopa +carbidopa +entacapona) | 332.0 |
C2 | Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores persistentes | N06AB, N06AG, N06AF, N06AX | 296.2, 296.3 | |
C3 | Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) para la enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy (rivastigmina) | N07AA | 2780A (donepezilo) 1075A (rivastigmina) 2446A (galantamina) | 331.0, 331.82 |
C4 | Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario de ángulo abierto | S01ED, S01EE, S01EX | 365.11 | |
C5 | ISRS (ISRN o pregabalina si los ISRS está contraindicados) para la ansiedad grave persistente que interfiere con la independencia funcional | N06AB, N06AX | 3897A (pregabalina) | 300.00, 300.02 |
D | Sistema gastrointestinal | |||
D1 | IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación | A02BC | 530.81, 530.11, 530.3, 537.0, 750.3, 750.5 | |
E | Sistema musculoesquelético | |||
E1 | Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide activa incapacitante | M01C, M01B, L04A, L01XC02, A07EC01, P01BA01 | 418A (metotrexato) 2143A (hidrocloroquina) | 714.0, V82.1 |
E2 | Bifosfonatos y vitaminaD y calcio en pacientes que reciben corticosteroides orales a largo plazo | M05BA, M05BB, A11CC, H02AB | ||
E7 | Suplementos de ácido fólico en pacientes que toman metotrexato | B03BB | 418A (metotrexato) | |
H | Analgésicos | |||
H2 | Laxantes en pacientes que reciben opioides de forma regular | A06A, N02A |
Solo aparecen descritos los códigos de principio activo prescritos en nuestra población de estudio.
Para el cálculo del consumo medio de fármacos por paciente se tuvieron en cuenta solamente los fármacos de utilización crónica, dejando fuera los de utilización no crónica y los no considerados como medicamentos (cosméticos, alimentos dietéticos y productos sanitarios) (tabla 2).
Medicamentos, productos sanitarios, alimentos dietéticos y cosméticos no incluidos en el análisis
ATC | Descripción |
---|---|
A01 | Preparaciones estomatológicas |
A06AG | Enemas |
A07 | Antidiarreicos, antiinflamatorios y antiinfecciosos intestinales |
D01 | Antifúngicos para uso dermatológico |
D02 | Emolientes y protectores |
D04 | Antipruriginosos, incluyendo antihistamínicos, anestésicos, etc. |
D06 | Antibióticos para uso dermatológico |
D08 | Antisépticos y desinfectantes |
J | Antiinfecciosos de uso sistémico |
P | Antiparasitarios, insecticidas y repelentes |
S01A | Oftalmológicos antiinfecciosos |
S01B | Oftalmológicos antiinflamatorios |
S01C | Oftalmológicos antiinfecciosos y antiinflamatorios en combinación |
S01F | Midriáticos y cicloplégicos |
S01G | Descongestivos y antialérgicos |
S01H | Anestésicos locales |
S01J | Agentes de diagnóstico |
S01K | Auxiliares en cirugía local |
S01X | Otros oftalmológicos |
S02 | Otológicos |
S03 | Preparados oftalmológicos y otológicos |
V | Varios |
W | Cosméticos |
X | Alimentos dietéticos |
Y | Productos sanitarios |
Número | Todos los que empiezan con un número son productos sanitarios |
Los datos recogidos se trataron con Microsoft Acces Office 365. Se realizó un análisis descriptivo mediante variables cualitativas (frecuencias) y variables cuantitativas (medias aritméticas), expresándose los estadísticos con un intervalo de confianza del 95%.
Esta investigación ha sido clasificada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) con el código IDP-ANT-2018-01 y ha sido aprobada por el Comité Ético de Investigación Clínica del departamento de salud Valencia Clínico Malvarrosa (2019/079).
Los datos obtenidos fueron previamente anonimizados por la Conselleria de Sanitat a través del procedimiento PROSIGA28,29 para preservar en todo momento la confidencialidad de los pacientes.
ResultadosUn total de 2.251 pacientes diferentes formaron parte del estudio en el periodo seleccionado, repartidos por años de la siguiente forma: 1.487 residentes en el año 2016, 1.513 en el año 2017 y 1.464 en el año 2018 (tabla 3).
Resultados poblacionales, prevalencia de diagnósticos y consumo medio de fármacos
2016 | 2017 | 2018 | ||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
n | % | x¯ | IC 95% | n | % | x¯ | IC 95% | n | % | x¯ | IC 95% | |
Muestra | 1.487 | 1.513 | 1.464 | |||||||||
Edad, x¯ (IC 95%) | 79,64 | 78,91-80,37 | 79,53 | 78,80-80,26 | 79,41 | 78,63-80,19 | ||||||
Sexo, n (%) | ||||||||||||
Mujeres | 1.027 | 69,07 | 66,72-71,42 | 1.038 | 68,61 | 66,27-70,94 | 1.000 | 68,31 | 65,93-70,69 | |||
Hombres | 460 | 30,93 | 28,58-33,28 | 475 | 31,39 | 29,05-33,72 | 464 | 31,69 | 29,31-34,07 | |||
Diagnóstico, n (%; IC 95%) | ||||||||||||
Enfermedad de Alzheimer | 221 | 14,86 | 13,05-16,67 | 253 | 16,72 | 14,84-18,60 | 227 | 15,51 | 13,66-17,36 | |||
Reflujo gastroesofágico | 130 | 8,74 | 7,30-10,18 | 127 | 8,39 | 6,99-9,79 | 113 | 7,72 | 6,35-9,09 | |||
Ansiedad grave | 101 | 6,79 | 5,51-8,07 | 119 | 7,87 | 6,51-9,23 | 112 | 7,65 | 6,29-9,01 | |||
Enfermedad vascular cerebral | 90 | 6,05 | 4,84-7,26 | 81 | 5,35 | 4,22-6,48 | 84 | 5,74 | 4,55-6,93 | |||
EPOC | 67 | 4,51 | 3,46-5,56 | 47 | 3,11 | 2,24-3,98 | 40 | 2,73 | 1,9-3,56 | |||
Fibrilación auricular crónica | 49 | 3,3 | 2,39-4,21 | 52 | 3,44 | 2,52-4,36 | 43 | 2,94 | 2,07-3,81 | |||
Consumo medio de fármacos por residentex¯(IC95%) | ||||||||||||
Fármacos totales | 6,36 | 6,26-6,46 |