Loscomponentes de inestabilidad anterior y posterior del hombro seaprecian mediante las correspondientes pruebas de aprensióny resalte; sin embargo, el de la inestabilidad inferior serealizaba fundamentalmente por el valor positivo de la prueba delsurco («sulcus test»),23diagnosticándose las inestabilidades multidireccionales pordicho signo. Con esta metodología se veían numerosasincongruencias entre los datos de la exploración y loshallazgos quirúrgicos9 y algunos fracasosterapéuticos sin explicación inicialmente aparente.Posteriormente, la realización sistemática de laprueba de aprensión inferior, descrita porNeer,24 permitió descubrir que un hombro se puedeluxar en dirección inferior produciendo una sensacióntípica de resalte y que dicho «resalte» sepodía reproducir en la exploración bajo anestesia,como ya habían señalado otrosautores.2,5,6 Por ello, el objetivo de nuestro estudioprospectivo se centró en establecer los valores desensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticasmás aceptadas, especialmente, la validez para eldiagnóstico de la inestabilidad inferior de la prueba delsurco frente al «resalte dinámico inferior»obtenido bajo anestesia (R.D.I.B.A.).
Material yMétodo
Entre julio de 1994 y julio de 2000 se exploraron 225 casosdistribuidos en 3 grupos: a) pacientes intervenidos de formaconsecutiva por inestabilidad de 1 (n = 93) o ambos (n = 3)hombros, 67 hombros multidireccional (I.M.) y los 32 casosrestantes, inestabilidad unidireccional anterior (I.U.A.) (no seincluyeron casos con inestabilidad posterior ni de caráctervoluntario); b) pacientes que fueron intervenidos consecutivamentepor patología de hombro diferente a la inestabilidad (hombrodoloroso por tendinopatía crónica, rotura delmanguito rotador, fracturas de clavícula) (n = 68) y c)pacientes que fueron explorados bajo anestesia general y de formaocasional por presentar otra patología distinta a la delhombro (n = 58): 10 presentaban fracturas u otra patologíade extremidades superiores excepto del hombro y 48, de extremidadesinferiores.
Entodos los pacientes se completó la anamnesis haciendohincapié en la descripción de los síntomas deinestabilidad, se practicaron en la consulta las pruebas deaprensión anterior e inferior así como las pruebas delaxitud anterior, inferior y posterior de ambos hombros y, bajoanestesia se examinaron en ambos hombros las pruebas de laxitud yde inestabilidad. La exploración precedió en todoslos casos a la valoración de la patología y altratamiento quirúrgico.8,27
Descripción de las pruebas de resalte dinámico bajoanestesia
Seexploraron junto con las demás pruebas de inestabilidad ylaxitud según una secuencia similar a la establecida por elprotocolo de exploración bajo anestesia descrito porCofield5,6 y de forma análoga a la descrita porLerat21 para obtener el resalte dinámicoanterior: «combinando una fuerza de compresión de lacabeza humeral contra la glena y una fuerza de translaciónen dirección anterior aplicada sobre la cara dorsal delbrazo». Para ello, se sujetaba el brazo con una mano enposición de abducción (de 70 a 90°), discretaantepulsión y centrado articular (Fig. 1-A) y, en rotacionesneutra y externa (de 70 a 90°), se impulsaba con la otra manoel brazo hacia delante provocando un movimiento de fulcro de lacabeza humeral sobre el reborde anterior de la cavidad glenoidea(Fig. 1-B); se podía obtener así, en primer lugar, unresalte anterior. Tras completar la reducción de dichoresalte, se procedía a realizar un movimiento análogocambiando el apoyo de la eminencia tenar de la mano que exploradesde de la cara posterior del brazo a su cara superior ydirigiendo el impulso explorador en dirección inferior (Fig.1-C), e igualmente en diferentes grados de rotación, hastaprovocar un resalte inferior. Ambos resaltes presentaban sendosmovimientos patológicos: de salida o luxación y dereposición o reducción. El resultado seconsideró negativo o positivo; y, en este últimocaso: discretamente positivo (I), claramente positivo (II) o muypositivo (III). En los casos con I.M. se pudieron obtener 2maniobras de resalte, anterior e inferior, diferentes en sudirección y forma de obtención; en cambio,sólo se obtuvo un resalte anterior en los casos con I.U.A.En ciertos casos, dependiendo de la localización de lalesión anatómica, se obtuvieron un resalte endirección anterior y otro en direcciónanteroinferior, igualmente distintos. En esta serie, la fuerza decompresión se producía mejor colocando al paciente endecúbito lateral, tanto para explorar el resalte anteriorcomo el inferior. Como puede apreciarse en las diferentes figuras,la propia fuerza de gravedad realizó este efecto evitandoque una de nuestras manos tuviese que producirlo. Porúltimo, sin variar la posición de decúbitolateral, se valoró la presencia de un posible «resalteposterior» realizando los mismos movimientos queharíamos para obtener un signo de aprensión posterior(Fig. 1-D).
Figura 1. Exploración de las pruebas de resalte con elpaciente en decúbito lateral: A: Una mano sujeta el brazo enabducción de 70 a 90°, antepulsión de 15° yen rotación neutra y, posteriormente, externa mientras laotra mano asegura un correcto centrado articular. B: Estaúltima mano pasa a impulsar el brazo hacia delanteprovocando un movimiento de fulcro de la cabeza humeral sobre elreborde anterior de la cavidad glenoidea, obteniendo el resalteanterior. C: La eminencia tenar de la mano que explora pasa ahora ala cara superior del brazo y dirige el impulso explorador endirección inferior hasta provocar un resalte inferior,igualmente en diferentes grados de rotación. D: Ambas manosprovocan un resalte posterior impulsando el brazo por delante deltórax desde una posición de antepulsión de90°, rotación interna de 90° y abducciónneutra.
Características de la serie
Enel grupo A, 77 pacientes con I.M. fueron hombres y 19, mujeres; 3pacientes fueron intervenidos de sus 2 hombros. El promedio de edaden el momento de presentar el primer episodio fue de 21 años(mínimo: 11 y máximo: 34 años) en I.M. y de 22años (mínimo: 17 y máximo: 47 años), enI.U.A.. El hombro derecho se vio afectado en 52 casos y en 47, elizquierdo; 32 casos (I.M.) y 5 (I.U.A.) refirieron síntomasde laxitud o presentaron signos de inestabilidad en el hombrocontralateral; mientras que 57 (I.M.) y 11 (I.U.A.) presentaronademás signos de laxitud poliarticular. Por su comienzo, 43pacientes con I.M. fueron de tipo atraumático: 20 con untraumatismo de menor entidad, 12 no recordaban el origen y 11 (3bilaterales) lo asociaban con actitudes posturales deportivas; en13 fue un traumatismo importante; en otros 6 el comienzo seasoció a convulsión (epiléptica en 5 y en otropor descarga eléctrica) y en 2 se trataba de recidiva trasreinserción capsular artroscópica. Los casos deI.U.A. estaban asociados a un traumatismo: mayor, en 22 y menor, en9; un caso presentaba recurrencia tras intervención de tipoMagnuson.
Elpromedio de duración de los síntomas fue de 69 meses(mínimo: 9 y máximo: 336 meses) en el grupo de I.M. yde 63 meses (mínimo: 10 y máximo: 144 meses) en el deI.U.A. Las limitaciones de movilidad que se apreciaron concarácter preoperatorio fueron achacadas a los signos deaprensión ya que no se constataron limitacionessignificativas en la exploración del movimiento B.A. enninguno de los casos explorados.
Enel grupo B la edad media fue de 58 años (mínimo: 21 ymáximo: 65 años); la proporción entre hombresy mujeres fue de 39 a 29; el hombro intervenido fue el derecho en41 casos y el izquierdo en 27. La patología fue la propia detendinitis o rotura del manguito rotador (esta última decarácter leve o moderado) en los 47 que fueron intervenidospor artroscopia y rotura del manguito rotador de caráctermoderado o grave en 21, que fueron intervenidos porartrotomía. Una paciente de 48 años de edad, que fueintervenida por artroscopia, presentaba una lesión deBankart que se consideró responsable de su cuadro de dolor yque se reparó mediante sutura transglenoidea asociada asección del ligamento coracoacromial.
Elgrupo C estuvo integrado por los 58 pacientes que fueron exploradosde forma ocasional B.A. por presentar otra patologíadistinta a la del hombro: 48 presentaban afectación de lasextremidades inferiores y 10 de las superiores. La edad media fuede 35 años (mínima: 15 y máxima: 65años); 35 fueron hombres y 23, mujeres.
Estudio estadístico
Para el análisis estadístico de los datos se hanutilizado pruebas de hipótesis apropiadas según sunaturaleza y escala de medición, se introdujeron 21variables categóricas con su frecuencia absoluta yporcentaje, se practicó un análisis de curva ROC enel caso de variables categóricas con más de 2categorías. La capacidad diagnóstica de cada signoexploratorio de naturaleza binaria se analizó mediantecálculo de la sensibilidad y especificidad. Los datos fueronanalizados por la Unidad de Epidemiología Clínica denuestro hospital mediante el programa estadístico SYSTATpara Windows, estableciendo el nivel de significación enalfa = 0,05.
Resultados
1a) En el grupo A de I.M.
Mostraron en consulta signos positivos de aprensión anteriory, excepto 7, también inferior. En la exploraciónB.A.: la prueba del surco fue positiva (2 cm) en 12 casos, superiora 2 cm en 1 caso que, además, presentaba laxitud endirección posterior, en 35 fue de sólo 1 cm y enotros 19, era negativa o de dudosa obtención. En 65 de los67 hombros se pudo obtener un resalte de dirección anteriory un resalte de dirección inferior en 64. La presencia delaxitud pudo invalidar su obtención, pero fueronconsiderados como multidireccionales por los demás datos dela anamnesis, la exploración y por lascaracterísticas lesiones halladas en ellos. Así,todos los hombros presentaron lesiones con importanteafectación de la zona inferior y ausencia de lesióntípica de Bankart:9,19 desinsercióncapsulolabral junto a fractura-avulsión inferior oimportante defecto óseo (Yoneda tipo 4)15,38 en17 hombros; amplia desinserción del labrum conretracción medial, ligamento glenohumeral inferior(L.G.H.I.) atenuado o roto y foramen inferior (AdolfssonC)1 en 25 y amplia distensión capsular inferiorcon L.G.H.I. no definido o ausente (Yoneda tipo 5) en26.
1b) En el grupo A de I.U.A.
Estos pacientes mostraron signos positivos de aprensiónanterior, excepto 1; 2 más presentaron una dudosaaprensión inferior. En la exploración B.A., la pruebadel surco fue positiva (2 cm) en un caso, de 1 cm en 12 casos einferior a 1 cm o dudosa, en 19 casos. Se obtuvo un resalteanterior en 19 casos; en los 13 restantes, su obtención eradudosa y, en el diagnóstico, prevalecieron los datos de laanamnesis y los hallazgos quirúrgicos. Se obtuvo un resalteinferior en un caso que se trató como I.U.A. en base a losmismos resultados de anamnesis y patología. Operatoriamente,predominó la lesión anterior de tipo Bankart (5casos) o la desinserción del labrum anterior conretracción medial (en 27) descrita porNeviasser.25 En 3 de estos pacientes, fracasó laintervención realizada (reinserción capsular porartroscopia) y la recidiva se acompañó de laaparición de los síntomas y signos típicos dela I.M.; estos casos serán analizados en el apartado desíntesis de resultados.
2. En el grupo B (patología subacromial)
Predominaron en este grupo las limitaciones de rotación ypresentaron sobre todo los signos típicos de dolor provocadode tipo subacromial y acromioclavicular; mostraron signos deaprensión 4 pacientes. En la exploración B.A., laprueba del surco fue positiva (2 cm) en 5 casos; de 1 cm, en 42 einferior a 1 cm o dudosa, en los restantes 21. También fuepositivo en el hombro contrario al que se intervenía en 25pacientes. Se obtuvo un resalte anterior de grado I en 2 casos einferior al grado I, en otro. La patología, tratada porartroscopia en 47 casos, fue la propia de tendinitis,calcificación y/o ruptura parcial o leve del manguitorotador y, en 21 tratados por artrotomía, se trataba derupturas importantes o de cirugía de revisión. Uno delos 2 casos en los que se exploró un «falso resalteanterior», ya citado, presentaba una lesióntípica de Bankart; por ello, su cuadro doloroso seconsideró como secundario a la inestabilidad y se lerealizó tratamiento quirúrgico de lamisma.
3. En el grupo C (control)
Doscasos presentaron un signo de aprensión anterior de grado I;otros 2 hombros del lado afecto y 3 del opuesto presentaron un«falso resalte» anterior y otros 2, un «falsoresalte» inferior, pero la anamnesis no aportóningún síntoma de inestabilidad en ninguno de ellos.La prueba del surco fue positiva (2 cm) en 4 casos; de 1 cm, en 19y negativa o dudosa, en 35. En estos casos no se realizó unbalance de la articulación ya que la patología nodependía directamente de la misma.
Síntesis de los resultados
Losresultados obtenidos en las diferentes pruebas deexploración de la inestabilidad de los distintos grupospueden apreciarse expresados en número de casos en la tabla1; entre paréntesis figuran los datos correspondientes a loshombros opuestos
Loshombros del grupo B permitieron evaluar comparativamente laespecificidad de las pruebas de resalte dinámico y de laprueba del surco en pacientes que, presentando patología desu/s hombro/s, no referían síntomas de inestabilidad.Los pacientes del grupo C permitieron valorar la apariciónde signos de resalte favorecida únicamente por efecto de laanestesia.
Larecidiva, con aparición de síntomas y signostípicos de I.M., de 3 de los casos considerados y tratados(plicatura capsular por artroscopia) como I.U.A., hizo que seconsiderase como «falsos negativos» de las pruebas deaprensión inferior y de resalte inferior.
Tras el análisis estadístico que se realizó delos 3 grupos, según el método ya descrito, sepudieron inferir las siguientes características para losdiferentes signos:
a)Aprensión anterior. Sensibilidad, 98%; especificidad: 91%;valor de predicción positivo (V.P.P.), 80%; valor depredicción negativo y (V.P.N.), 99%. b) Aprensióninferior. Sensibilidad, 86%; especificidad: 98%; V.P.P., 90% yV.P.N., 97%. c) Surco inferior B.A. Sensibilidad, 46%;especificidad: 56%; V.P.P., 25% y V.P.N., 75%. d) Resaltedinámico anterior B.A. Sensibilidad, 87%; especificidad:98%; V.P.P., 92%; y V.P.N., 96% y por último, e) Resaltedinámico inferior B.A. Sensibilidad, 96%; especificidad:95%; V.P.P., 82% y V.P.N., 99%.
Discusión
Enel tratamiento quirúrgico artroscópico de lainestabilidad multidireccional se da un mayor índice derecidivas.1,3,11,12,15,17-20,28,31-34,36,37 Por ello,surge la necesidad de distinguir las formas de inestabilidadunidireccional anterior (I.U.A.) de las de tipo multidireccional;sin embargo, el diagnóstico de la inestabilidad endirección inferior se establece fundamentalmente por elcarácter positivo de la «prueba delsurco».2,4,6,7,10,12,13,29,30 Y, aunque Neer yFoster describieron en 1980 las pruebas del surco y deaprensión inferior como parte de la valoraciónclínica preoperatoria de sus casos intervenidos por I.M., sehan hecho escasas publicaciones con su utilización conjuntay sistemática. Si bien hemos encontrado referencias sobre larealización de pruebas de resalte de direccióninferior,2,5,6,16,21,30 no hemos hallado unadescripción completa ni una exacta correlación entrelos hallazgos de la exploración y los de lapatología. Quizá por todo ello encontramos numerosasincongruencias entre los datos de la exploración y loshallazgos patológicos; por los mismos motivos, sepodría explicar algunos de nuestros fracasos en los casosdiagnosticados y tratados como I.U.A. y que, tras el presenteestudio, hubiéramos considerado, sin duda, como de tipomultidireccional.
Elsigno del surco, obtenido en la forma original descrita por Neer,nos pareció, como ya han señalado algunosautores,6,14,23 una prueba poco objetiva; secomportó en nuestro estudio con poca especificidad, fuepositivo en múltiples casos que no presentaban inestabilidadpero sí laxitud y también resultó positivo enlos casos con patología importante del manguito rotador.Ofrece, por tanto, una reducida sensibilidad para eldiagnóstico de la inestabilidad inferior y la consideramossobre todo como una prueba de laxitud inferior o, como hanseñalado otros autores,2,12,14,17,18,22,29,35 delesión del intervalo rotador. Así, hemos apreciado unsigno positivo del surco en la región anterior del hombro encorrespondencia con dichos casos de rotura del manguito rotador.Por el contrario, aunque no contamos con suficientes datosestadísticos, hallamos más fiable para eldiagnóstico de la inestabilidad inferior larealización del signo del surco en posición deabducción (45°) y rotación externa de 90° delbrazo, como señalan Pagnani yWarren.26
Laexploración de las pruebas de reducción(«relocationt test») nos pareció dedifícil obtención y de escaso valor para eldiagnóstico de la inestabilidad inferior; por ello,abandonamos su realización sistemática.
Sinembargo, la prueba de R.D.I.B.A. nos permitió lavaloración «dinámica» de la I.M.(anteroinferior y/o posteroinferior) con un alto porcentaje deespecificidad y sensibilidad. Y, si bien su detección puedeverse en ocasiones enmascarada por los signos de laxitud opresentar algún falso positivo, mantiene su valordiagnóstico combinada con el resto de la exploración,especialmente con las pruebas de aprensión y con la deresalte anterior que también mostraron un alto porcentaje desensibilidad y especificidad. Hemos de añadir que, en laspocas referencias bibliográficas halladas sobre larealización de pruebas de tipo resalte, laexploración del paciente se realiza de formasistemática bien, en consulta, sentado o en decúbitosupino, o bien, B.A., en decúbito supino. Nuestraexperiencia demuestra, por contra, que la exploración esmás eficaz cuando se practica con el paciente endecúbito lateral; así, los casos con resultado falsonegativo que obtuvimos en las pruebas de resalte anterior y/oinferior correspondieron a los 2 primeros años de nuestroestudio en los que realizábamos la exploraciónúnicamente en posición de decúbitosupino.
Conclusión
Eldiagnóstico clínico de una inestabilidad concomponente inferior se establece por la concordancia de laanamnesis con las pruebas de aprensión inferior y de resaltedinámico inferior. La presencia de lesionesanatómicas de avulsión capsulolabral que afectan alcuadrante inferior de la glena será la confirmacióndel mismo.
