La tendinopatía calcificante de hombro es una causa frecuente de dolor de hombro. El diagnóstico suele basarse en la ecografía (US) y/o la radiografía. La ecografía se considera una modalidad de imagen inherentemente operador dependiente y, la discrepancia interobservador ha sido descrita previamente por expertos en ecografía musculoesquelética. El objetivo principal de este estudio es evaluar la concordancia interobservador para la tendinopatía calcificante del hombro atendiendo al tamaño, tipo y localización del calcio analizado en la radiografía simple y la ecografía entre radiólogos musculoesqueléticos experimentados.
MetodologíaEntre junio de 2018 y mayo de 2019, se realizó un estudio prospectivo. Se incluyeron a los pacientes diagnosticados tendinopatía calcificante de hombro sintomática. Dos radiólogos musculoesqueléticos experimentados evaluaron de forma independiente la radiografía simple y la ecografía.
ResultadosSe incluyeron 40 pacientes, con una edad media de 54,6 años. Se obtuvo un coeficiente kappa de Cohen de 0,721 y 0,761 para el tipo de calcificación encontrada en la radiografía simple y la ecografía, respectivamente. La localización de la calcificación obtuvo un coeficiente de 0,927 y 0,760 en la radiografía simple y la ecografía, respectivamente. El tamaño de la calcificación presentó un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,891 y 0,86 en película simple y la ecografía, respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
ConclusionesLa concordancia interobservador en la medición del tipo y tamaño de la calcificación en la tendinopatía calcificante de hombro entre radiólogos musculoesqueléticos experimentados es muy buena, tanto en la radiografía simple como en la ecografía.
Shoulder calcific tendinopathy is a frequent cause of shoulder pain. Diagnosis is usually based on ultrasound (US) and/or x-ray. US is considered an inherently operator-dependent imaging modality and, interobserver variability has previously been described by experts in the musculoskeletal US. The main objective of this study is to assess the interobserver agreement for shoulder calcific tendinopathy attending to the size, type, and location of calcium analyzed in plain film and ultrasound among trained musculoskeletal radiologists.
Material and methodsFrom June 2018 to May 2019, we conducted a prospective study. Patients diagnosed with shoulder pain related to calcific tendinopathy were included. Two different experienced musculoskeletal radiologists evaluated independently the plain film and the US.
ResultsForty patients, with a mean age of 54.6 years, were included. Cohen's kappa coefficient of 0.721 and 0.761 was obtained for the type of calcium encountered in plain film and the US, respectively. The location of calcification obtained a coefficient of 0.927 and 0.760 in plain film and US, respectively. The size of the calcification presented an intraclass correlation coefficient (ICC) of 0.891 and 0.86 in plain film and US respectively. No statistically significant differences were found in either measurement.
ConclusionThis study shows very good interobserver reliability of type and size measurement (plain film and US) of shoulder calcifying tendinopathy in experienced musculoskeletal radiologists.
La tendinopatía calcificante de hombro es una causa frecuente de dolor de hombro. Se caracteriza por el depósito de cristales de hidroxiapatita en uno o más tendones del hombro1. Louwerens et al. reportaron una prevalencia del 7,8% en los pacientes asintomáticos, y del 42,8% en los pacientes sintomáticos. Si lo analizamos por grupos de edad, los individuos de entre 31 y 40 años de edad tuvieron una incidencia del 19,5%2. Las mujeres se ven más frecuentemente afectadas en la 4.ª o 5.ª década de la vida. Cerca del 10% tienen depósitos de calcio en ambos hombros3.
La tendinopatía calcificante de hombro puede ser tratada percutáneamente con punción ecoguiada o ESWT (terapia con ondas de choque extracorpóreas), de ser preciso. La indicación de dichos tratamientos se basa en el tipo y tamaño del calcio4, aunque existen también otras posibles terapias, tales como la cirugía artroscópica o la cirugía abierta8.
Se desconoce la causa de la tendinopatía calcificante de hombro, aunque es bien sabido que la historia natural de la enfermedad es autolimitante. Con respecto a Uhthoff et al., existen 4 fases en la tendinopatía calcificante de hombro: previa a la calcificación, formación, descanso y reabsorción1. En la fase de reabsorción, el depósito de calcio puede migrar a la bolsa subacromial, de forma intratendinosa, a la cabeza del húmero (migración ósea), o excepcionalmente a la unión miotendinosa5. Dichas etapas se caracterizan por diferencias en cuanto a tamaño, forma y aspecto de las técnicas de imagen6.
El diagnóstico se basa normalmente en la historia clínica y los estudios de imagen (ecografía [US] y/o rayos X)3. El manejo conservador implica normalmente descanso, fisioterapia y administración oral de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El manejo quirúrgico está siendo gradualmente sustituido por opciones nuevas mínimamente invasivas tales como la terapia de ondas de choque extracorpóreas y el lavado percutáneo ecoguiado7,8.
Es muy importante diferenciar los tipos de calcificaciones mediante ecografía, ya que esto determinará el tipo de tratamiento y la evolución del paciente9. Sin embargo, la ultrasonografía es considerada una modalidad de imagen inherentemente dependiente del operador10, habiéndose descrito previamente la variabilidad interobservador por parte de expertos en ecografía musculoesquelética11.
El objetivo principal de este estudio fue evaluar el acuerdo interobservador para la tendinopatía calcificante de hombro con relación al tamaño, tipo y localización del calcio analizado mediante radiografía y ecografía entre radiólogos musculoesqueléticos especializados.
MétodosTras la aprobación del comité de ética (EC123-19_FJD) y la obtención del consentimiento informado de cada paciente, se realizó un estudio observacional prospectivo. Se seleccionaron los pacientes entre junio de 2018 y mayo de 2019.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes diagnosticados de tendinitis calcificante de hombro. Los criterios de exclusión fueron: cirugía de hombro ipsilateral previa, pacientes<18 años, y pacientes que rechazaron participar en el estudio. Todos los pacientes incluidos cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
Dos radiólogos musculoesqueléticos experimentados (con al menos 8 años de experiencia) realizaron una radiografía de hombro a cada paciente y e informaron de la misma (estandarizada anteroposterior y transescapular). Determinaron la localización, tamaño y tipo de calcio en ambas pruebas diagnósticas. Cada radiografía fue revisada de manera independiente por los 2 radiólogos. Se calificaron los siguientes aspectos: localización, tamaño y tipo cálcico de acuerdo con la clasificación de Gartner y Heyer (figs. 1A-C)6.
Clasificación de Gartner y Heyer6. A) Tipo I: calcificación densa y bien circunscrita, en fase formativa. B) Tipo II: contorno blando/denso o agudo/transparente. C) Tipo III: aspecto translúcido y nuboso con circunscripción clara, en fase resortiva.
Los 2 radiólogos también realizaron la ecografía de hombro, de manera independiente, utilizando un ecógrafo Toshiba. La sonografía se realizó el mismo día mediante un transductor lineal de 9-15MHz, e incluyó un examen completo del hombro. Mientras el primer observador realizaba el examen, el segundo de ellos esperó en una sala diferente. Cada observador escaneó independientemente el calcio, calificando los aspectos ecográficos siguientes: lado (derecho/izquierdo), tendón (subescapular, supraespinoso o infraespinoso), tamaño (cada observador seleccionó la imagen que presumiblemente reflejó el mayor diámetro) y tipo de calcificación conforme a la clasificación de Bianchi y Martinoli (Tipos I, II y III) (fig. 2)12. Cuando un paciente mostró más de una calcificación, se evaluó cada una de ellas. Los datos fueron recopilados y analizados en Microsoft Excel®, y ambos observadores anotaron sus resultados en 2 hojas de Excel® independientes.
Clasificación de Bianchi y Martinoli. Tipo I: las calcificaciones aparecen como focos hiperecoicos con sombreado acústico bien definido debido a su cantidad cuantitativa sustancial de calcio; Tipo II: la calcificación aparece como focos hiperecoicos con sombra acústica leve debido a la cantidad reducida de calcio; Tipo III: la calcificación aparece casi isoecoica con el tendón, sin sombra acústica, siendo a menudo difícil de diagnosticar.
El acuerdo interobservador sobre las calificaciones categóricas nominales (localización y tipo de calcio) fue evaluado mediante la estadística kappa de Cohen. Los valores inferiores a 0,20 fueron considerados indicativos de ligero acuerdo; de 0,21 a 0,40, indicaron buen acuerdo; de 0,41 a 0,60, indicaron acuerdo moderado; de 0,61 a 0,80, indicaron acuerdo sustancial, y de 0,81 a 10, indicaron acuerdo casi perfecto.
El acuerdo interobservador sobre el tamaño del calcio fue evaluado utilizando el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Se utilizaron los criterios siguientes para determinar la fiabilidad interobservador: muy baja (<0,20), baja (de 0,21 a 0,40), moderada (de 0,41 a 0,60), buena (de 0,61 a 0,80), y excelente (de 0,81 a 1).
Para todas las estadísticas se calcularon también los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis de los datos fueron realizados utilizando el paquete estadístico SPSS® (IBM Corp. Versión 2017. IBM SPSS Statistics para Windows, Versión 25.0, Armonk, NY, EE. UU.).
ResultadosSe incluyó a 40 pacientes (8 mujeres/32 varones), con una edad media de 54,6 años (R, 41-72 años). El lado más frecuentemente afectado fue el derecho (22 pacientes). En cuanto a comorbilidades, 6 pacientes padecieron enfermedades tiroideas, 2 pacientes tuvieron diabetes mellitus y 12 pacientes eran fumadores (tabla 1). Se obtuvo un coeficiente kappa de Cohen de 0,721 y 0,761 para el tipo de calcio encontrado en la radiografía y la ecografía, respectivamente. La localización de la calcificación obtuvo un coeficiente de 0,927 y de 0,760 en la radiografía y la ecografía, respectivamente. El tamaño de la calcificación osciló de 4,5 a 18mm y presentó un CCI de 0,891 y 0,86 en la radiografía y la ecografía, respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las medidas.
DiscusiónEl hallazgo más importante de este estudio es que encontramos una fiabilidad interobservador muy buena en cuanto a la medida del tipo y tamaño de la tendinopatía calcificante de hombro (radiografía y ecografía) por parte de 2 radiólogos musculoesqueléticos experimentados.
En la literatura disponible, algunos artículos analizaron la fiabilidad interobservador en cuanto a bursitis de hombro10, estructuras subacromiales13 y el manguito rotador14. Sin embargo, en el momento de la publicación, no se había medido previamente la variabilidad interobservador de la tendinopatía calcificante de hombro basada en la evaluación de radiografías y ecografías del tipo de calcio, localización y tamaño.
La tendinopatía calcificante de hombro puede tratarse percutáneamente con punción ecoguiada o terapia de ondas de choque, cuando falla el tratamiento conservador. Para algunos autores, el tratamiento percutáneo se basa en el tipo y tamaño del calcio, no estando indicado cuando los pacientes son asintomáticos, tienen una calcificación pequeña inferior a 5mm o esta ha migrado al espacio bursal3. Sin embargo, no está claro si la localización y el tipo y tamaño inicial del calcio afectarían a los resultados clínicos15.
Lowerens et al. concluyeron que las clasificaciones radiográficas interobservador para la tendinitis calcificante del manguito rotador no son lo suficientemente fiables, y que necesitarían criterios más precisos y simplificados para mejorar la fiabilidad16. La ecografía es una técnica muy útil en la evaluación de la tendinopatía calcificante de hombro, especialmente en aquellos casos en los que el calcio ha iniciado el proceso de reabsorción y muestra fragmentación en la radiografía, lo cual dificulta su identificación3. Sin embargo, la dependencia del operador es una desventaja bien conocida de esta técnica17. Las medidas de archivo están ampliamente generalizadas en radiología musculoesquelética, pero diversas publicaciones cuestionan su fiabilidad1, especialmente cuando determinan diferentes tratamientos.
El coeficiente kappa de Cohen es una medida útil de la fiabilidad interobservador, donde 0 representa la cantidad de acuerdo que puede esperarse de la posibilidad, y uno representa un acuerdo perfecto entre las 2 pruebas. Los resultados del presente estudio sugieren que ambas técnicas (radiografía y ecografía) son fiables, y que la fiabilidad interobservador de los radiólogos fluctuó de moderada a casi perfecta.
Los resultados reflejaron una muy buena fiabilidad de la medida del tamaño del calcio en ambas técnicas radiográficas y ecográficas, siendo ligeramente menor en cuanto a localización y tipo, aunque también encontramos una correlación muy buena. Esto se debe probablemente a que el calcio muestra márgenes muy bien definidos con ambas técnicas (alta densidad en la radiografía e hiperecogenicidad en la ecografía, independientemente de su estado de reabsorción). Aunque la localización del calcio en el hombro no participa en las decisiones terapéuticas, este estudio refleja también que el grado de acuerdo sobre el tendón afectado es muy alto en ambas técnicas, para los observadores experimentados.
Una limitación de este estudio es que no existieron observadores inexperimentados. Sin embargo, consideramos que la experiencia es esencial en el examen ecográfico. Por tanto, asumimos que la indicación terapéutica basada en el tamaño, localización y tipo de calcio podría realizarse con un alto grado de fiabilidad entre los diferentes observadores.
ConclusiónEste estudio muestra muy buena fiabilidad interobservador acerca de la medida del tipo y tamaño (radiografía y ecografía) en la tendinopatía calcificante de hombro en radiólogos musculoesqueléticos experimentados.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
Declaración del comité de revisión institucionalEl estudio fue realizado conforme a las guías de la Declaración de Helsinki, y fue aprobado por el Comité de ética local (EC123-19_FJD).
Declaración de consentimiento informadoSe obtuvo consentimiento informado de todos los sujetos implicados en el estudio.
FinanciaciónEsta investigación no ha recibido financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
