REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 368-373
Tornillo-placa a compresión o clavo-placa monobloqueen las fracturas trocantéreas del fémur del anciano
A. LIZAUR UTRILLA, R. CEBRIÁN GÓMEZ y E. SEBASTIÁ FORCADA
Servicio de Cirugía Ortopédica. Hospital General de Elda. Alicante.
RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo y randomizado en 200 pacientes mayores de 60 años con fractura trocantérea del fémur tratados quirúrgicamente con tornillo-placa deslizante a compresión o clavo-placa RAB (monobloque a 120° con puntal de refuerzo). Del total de pacientes, 166 se consideraron válidos, con un seguimiento postoperatorio entre 6 y 12 meses (84 tornillo placa y 82 RAB). Ambos grupos fueron similares en las condiciones preoperatorias, aunque peroperatoriamente fueron mayores las pérdidas sanguíneas en el grupo RAB. Postoperatoriamente no hubo diferencias significativas respecto al resultado funcional ni a la pérdida de reducción radiológica en los casos sin complicaciones mecánicas graves. Como complicaciones, en el grupo con tornillo-placa se presentaron tres casos de infección profunda, una necrosis cefálica y una protrusión del tornillo. En el grupo RAB hubo un caso de infección profunda, dos pseudoartrosis, una protrusión del clavo, dos aflojamientos del implante, dos roturas de material y una fractura diafisaria distal a la placa. Se precisó reintervención en tres casos del grupo con tornillo y placa TPDC y en nueve del RAB. El implante RAB no parece tener una resistencia mayor que el tornillo-placa, y a la vista de sus complica-ciones no parece ofrecer ventajas clínicas.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Fémur. Fractura trocantérea. Osteosíntesis.
COMPRESSION SCREW PLATE OR MONOBLOCK NAIL-PLATE IN TROCHANTERIC FRACTURES OF THE FEMUR IN THE ELDERLY
ABSTRACT: A prospective randomized study was made of 200 patients over 60 with trochanteric fracture of the femur who were treated surgically with a compression screw-on sliding plate or RAB nail-plate (monoblock with a reinforced 120° angle). Of all the patients, 166 cases were considered valid, with a postoperative follow-up of 6 to 12 months (84 screw-on plates and 82 RAB). The preoperative conditions of both groups were similar, although preoperative blood loss was greater in the RAB group. Postoperatively, there were no significant differences in functional state or the radiological reduction in cases without severe mechanical complications. Complications in the group treated with screw-on plates included 3 cases of deep infection, 1 femoral head necrosis, and 1 screw protrusion. The RAB group had 1 deep infection, 2 pseudoarthrosis, 1 nail protrusion, 2 implant loosening, 2 material fractures and 1 diaphyseal fracture distal to the plate. Reoperation was required in 3 cases of the screw-in plate group and in 9 RAB. The RAB implant does not seem to be more resistant than the screw plate and, given its complications, does not seem to offer clinical advantages.
KEY WORDS: Hip. Femur. Trochanteric fracture. Osteo-synthesis.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas trocantéreas del fémur en ancianos no se cuestiona en el momento actual, y dentro de las técnicas utilizadas el tornillo-placa deslizante a compresión (TPDC) (IQL, Valencia®) tiene unos resultados tan contrastados que sirve de patrón de comparación con otros métodos.3,14,22
No obstante, el TPDC no está exento de complicaciones y fallos mecánicos,2,13 por lo que se continúan buscando técnicas alternativas como el clavo-placa monobloque con puntal de refuerzo (clavo-placa RAB) (IQL, Valencia®), que ofrece la ventaja teórica de su gran resistencia mecánica y facilidad de implantación.
Se presentan los resultados de un estudio prospectivo y randomizado comparando los resultados de ambos implantes en las fracturas trocantéreas del fémur en ancianos.
Material y Método
El estudio está basado en 200 pacientes consecutivos con fractura trocantérea del fémur y edad igual o mayor de 60 años que fueron asignados aleatoriamente, según la secuencia de admisión,1 a uno de los dos grupos de estabilización de la fractura: TPDC y RAB.
Preoperatoriamente se registró la edad, sexo, procedencia, estado médico, riesgo anestésico según la Asociación Americana de Anestesia,16 estado mental según el test de Qureshi19 y la habilidad para la deambulación con la escala de Parker y Palmer.17 Para el tipo de fractura se utilizó la clasificación de Jensen,12 considerando estables los Tipos I y II e inestables los III, IV y V.
Todas las intervenciones fueron realizadas por los mismos cuatro cirujanos, de similar experiencia. Las 10 primeras intervenciones con RAB sirvieron de aprendizaje y no fueron incluidas en el estudio. En todos los casos se utilizó la misma profilaxis antibiótica y antitrombótica. Todos fueron sometidos a anestesia espinal y se realizó reducción cerrada de la fractura en mesa de tracción y bajo intensificador de imágenes. En el grupo TPDC se pretendió colocar el tornillo centralmente en el cuello y cabeza femorales, a unos 5 mm del borde subcondral, utilizando la técnica estándar con implante de 135° de acero inoxidable. El clavo-placa RAB (Fig. 1) es un implante monobloque de titanio a 120° con clavo con perfil en H y reforzado por un puntal atornillado, modificación del descrito por Salama,21 siendo su técnica básica similar a otros monobloques. Tras la intervención en todos los casos se colocó un drenaje aspirativo durante 24 horas.
Figura 1. Implante RAB. Clavo-placa a 120° con clavo de perfil en H y puntal de refuerzo entre el clavo y la placa diafisaria
Se registró la demora quirúrgica, el tiempo de intervención y de radioscopia, la dificultad quirúrgica y las complicaciones. Las pérdidas sanguíneas se valoraron asumiendo que una unidad transfundida contiene 350 cc y que una pérdida de 500 cc produce una disminución de 1 g de hemoglobina. Postoperatoriamente se realizó sedestación a las 24 horas, comenzando la carga a partir de las 48 horas si el dolor lo permitía. Los pacientes fueron revisados clínica y radiológicamente a las 6 semanas, 3 y 6 meses y al
año postoperatorio. Para la valoración funcional pre y postoperatoria sólo se valoraron las tres variables de habilidad para la marcha descritas por Parker y Palmer17 por considerarse que son las únicas significativas en pacientes ancianos:4deambulación en domicilio, en la calle y posibilidad de ir de compras, valoradas de 0 a 3, con un total máximo de 9 puntos. También se valoró postoperatoriamente la rotación externa y acortamiento del miembro operado.
Análisis estadístico
Para calcular el tamaño mínimo de la muestra se utilizó el método de Fleiss:8 En base a estudios previos y esperando detectar diferencias de al menos el 20% para un error Tipo I (significación alfa de 0,05) y un error Tipo II de 0,1 (potencia del estudio del 90%), resultó necesario un tamaño mínimo de 130 casos
(65 en cada uno de los grupos). Para el análisis estadístico se utilizó el paquete informático SPSS. Para comparación de variables cuantitativas se utilizó la prueba «t» de Student independiente y pareada, la suma de rangos de Wilcoxon en variables ordinales y las pruebas de Chi cuadrado o exacta de Fisher en cualitativas. Se consideraron significativas las diferencias si p < 0,05.
Resultados
De los 200 casos tratados, 26 fallecieron en los primeros 6 meses postoperatorios (Tabla 1) sin diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,09) y otros ocho (seis RAB y dos TPDC) fueron perdidos en su seguimiento, por lo que todos ellos fueron excluidos del estudio; así, fueron analizados 166 pacientes, con un seguimiento postoperatorio entre 6 y 12 meses (media: 10 meses), de los que 84 casos se incluyeron en el grupo TPDC (seguimiento medio de 10 meses) y 82 casos en el grupo RAB (seguimiento medio de 10 meses).
| Tabla 1. Mortalidad postoperatoria. | ||
| TPDC | RAB | |
| 1 mes | 9 | 7 |
| 3 meses | 2 | 3 |
| 6 meses | 3 | 2 |
| Total | 14 | 12 |
| TPDC: Tornillo-placa deslizante a compresión. RAB: Clavo-placa RAB. | ||
No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto a los aspectos preoperatorios (Tabla 2) y procedencia del paciente (asilo, domicilio, vive solo o acompañado) (p = 0,24).
| Tabla 2. Datos preoperatorios. | |||
| TPDC | RAB | p | |
| Edad media (años) | 80 | 80 | 0,96 0,06 |
| Sexo: | |||
| -- Hombres | 25 | 15 | |
| -- Mujeres | 59 | 67 | |
| Lado: | 0,53 | ||
| -- Derecho | 44 | 39 | |
| -- Izquierdo | 40 | 43 | |
| Asa: | 0,23 | ||
| -- I | 9 | 12 | |
| -- II | 22 | 31 | |
| -- III | 43 | 30 | |
| -- IV | 10 | 9 | |
| Fractura: | 0,57 | ||
| -- Estables | 20 | 16 | |
| -- Inestables | 64 | 66 | |
| Test mental | 8,02 | 8,03 | 0,97 |
| Deambulación previa | 6,2 | 6,5 | 0,46 |
| Hematocrito previo | 39 | 38 | 0,16 |
| Hemoglobina previa | 13 | 12,5 | 0,18 |
| TPDC: Tornillo-placa deslizante a compresión. RAB: Clavo-placa RAB. | |||
Respecto a la intervención (Tabla 3), sí hubo diferencias significativas en la duración del acto quirúrgico y en las pérdidas sanguíneas, precisando transfusión 33 pacientes (39%) del grupo TPDC y 46 (56%) del RAB. En ambos grupos la capacidad para la deambulación disminuyó postoperatoriamente respecto al estado prefractura (p = 0,001). No hubo diferencias significativas en la valoración funcional postoperatoria entre ambos grupos (Tabla 4).
| Tabla 3. Datos de la intervención. | |||
| TPDC | RAB | p | |
| Demora quirúrgica (días) | 4,2 | 4,8 | 0,06 |
| Tiempo de intervención (minutos) | 43 | 50 | 0,02 |
| Tiempo de radiación (segundos) | 145 | 163 | 0,18 |
| Facilidad subjetiva: | 0,09 | ||
| -- Fácil | 32 | 21 | |
| -- Normal | 45 | 47 | |
| -- Difícil | 7 | 14 | |
| Pérdida de sangre (cc) | 985 | 1.045 | 0,02 |
| TPDC: Tornillo-placa deslizante a compresión. RAB: Clavo-placa RAB. | |||
| Tabla 4. Datos postoperatorios. | |||
| TPDC | RAB | p | |
| Tiempo de sedentación (días) | 1,90 | 1,91 | 0,97 |
| Tiempo de descarga (días) | 4,5 | 11,6 | 0,08 |
| Tiempo de estancia (días) | 6,5 | 7,3 | 0,06 |
| Deambulación (puntos) | 4,5 | 4,6 | 0,77 |
| Dolor cadera (puntos) | 12 | 8 | 0,56 |
| Dolor muslo (puntos) | 10 | 11 | 0,95 |
| Flexión cadera (grados) | 101 | 98 | 0,11 |
| Rotación externa (grados) | 20 | 20 | 0,97 |
| Acortamiento (cm) | 2,4 | 2,6 | 0,65 |
| TPDC: Tornillo-placa deslizante a compresión. RAB: Clavo-placa RAB. | |||
Peroperatoriamente sólo se presentaron complicaciones en el grupo RAB, con dos casos de fractura del trocánter mayor (ambas fracturas Tipo V) y otros dos en que el puntal no se alojó en el apoyo del clavo. Las complicaciones médicas postoperatorias fueron similares en ambos grupos (Tabla 5). De éstos, tres casos en el grupo TPDC (Fig. 2) precisaron reintervención (uno por necrosis cefálica y dos por infección profunda), mientras en el grupo RAB lo precisaron nueve casos [uno por infección, dos por pseudoartrosis, cinco por aflojamiento o rotura del implante (Fig. 3) y uno por fractura diafisaria distal a la placa], siendo significativa la diferencia entre ambos grupos (p = 0,02). Mecánicamente no hubo diferencias en los casos con varización de la fractura (p = 0,95), entendiendo por tal la pérdida de algún grado en la reducción inicial, pero sí respecto a los fallos del material (Tabla 6), dándose la mayoría de las complicaciones graves del grupo RAB en fracturas inestables.
| Tabla 6. Resultado radiológico. | ||
| TPDC | RAB | |
| Necrosis cefálica | 1 | -- |
| Pseudoartrosis | -- | 2 |
| Varización menor de 10°: | ||
| -- Estables | 1 | 1 |
| -- Inestables | 7 | 6 |
| Varización mayor de 19°: | ||
| -- Estables | -- | 1 |
| -- Inestables | 4 | 4 |
| Protrusión cefálica: | ||
| -- Estables | -- | 1 |
| -- Inestables | 1 | -- |
| Desmontaje implante: | ||
| -- Estables | -- | 1 |
| -- Inestables | -- | 1 |
| Rotura implante | -- | 2 |
| Fractura diafisaria | -- | 1 |
| Total | 14 | 20 |
| TPDC: Tornillo-placa deslizante a compresión. RAB: Clavo-placa RAB. | ||
| Tabla 5. Complicaciones médicas. | ||
| TPDC | RAB | |
| Infección superficial | 2 | 2 |
| Infección profunda | 3 | 1 |
| Infección urinaria | -- | 2 |
| Tromboflebitis | 3 | 3 |
| Total | 8 | 8 |
| TPDC: Tornillo-placa deslizante a compresión. RAB: Clavo-placa RAB. | ||
Figura 2. Fractura tipo Evans III tratada con TPDC con protrusión de tornillo.
Discusión
La indicación quirúrgica en el tratamiento de las fracturas trocantéreas en ancianos es casi unánime, siendo el objetivo que se persigue conseguir la recuperación precoz de la marcha.5 Mecánicamente, y an-te el peso del cuerpo, el clavo-placa monobloque se encuentra solicitado por dos fuerzas principales: una en flexión aplicada a nivel del ángulo del implante que tiende a varizar la fractura y otra de presión axial que tiende a desalojar al clavo y transmite solicitaciones a la cortical externa que tienden a aflojar la placa diafisaria. Con este implante se han descrito frecuentes fallos mecánicos graves, de hasta el 20% de los casos,13,15 y se ha mostrado en su diseño convencional como incapaz de resistir la carga inmediata en las fracturas trocantéreas inestables, y a veces inclu-so en estables.2 Se pretendió aumentar su resistencia mediante una mayor angulación o asociando osteotomías estabilizadoras con resultados insatisfactorios.10 Otra solución teórica sería la colocación de un puntal apoyado en el clavo, como la propuesta en el clavo RAB, con la idea de reducir el momento flexor e impedir la varización, aunque este diseño no reduce las tensiones sobre la placa diafisaria.
Por otro lado, el modelo mecánico del TPDC se basa en que si bien soporta tambien fuerzas flexoras sobre el ángulo del implante, la compresión interfragmentaria realizada operatoriamente transforma parte de esa fuerza de flexión en fuerza de compresión, con lo que aumenta la presión axial mejorando la estabilidad de la fractura al producirse el colapso controlado por el deslizamiento del tornillo de compresión.
El objetivo de este trabajo de comparar dos sistenas diferentes de estabilización de las fracturas pertrocantéreas del anciano dio como resultado, entre otros, una mayor duración de la intervención en el grupo RAB que pudo ser debido a la menor familiaridad con el implante; sólo en este grupo se presentaron complicaciones intraoperatorias (dos estallidos del trocánter mayor) que no empeoraron el resultado final.
La mortalidad fue similar en ambos grupos e inferior a la referida por otros autores.3,6,20 Funcionalmente con ambas técnicas disminuyó la capacidad de deambulación postoperatoria respecto al estado prefractura, sin que hubiera diferencias significativas en el resultado final; otros autores18 refieren que utilizando el clavo-placa monobloque convencional los pacientes presentaban más dolor que con el TPDC.
En el tratamiento de las fracturas trocantéreas, tanto estables como inestables, el TPDC ha dado buenos resultados,9,11,23 aunque se han descrito complicaciones mecánicas de hasta el 6%3,20como protrusiones del tornillo fuera de la cabeza femoral,7 los casos de pseudoartrosis o rotura del material.3,14,20
Figura 3. A: Fractura tipo Evans IV. B: Síntesis mediante implante RAB. C: Fracaso mecánico con rotura de la placa diafisaria.
Con los clavo-placas monobloques convencionales se han señalado el 20% de protrusiones, el 10% de aflojamientos de la placa, el 20% de rotura de material en fracturas inestables, así como un 3% de pseudoartrosis.6,13,15,18 El diseño del clavo-placa RAB pretende reducir el momento flexor mediante el apoyo del puntal, pero no se han encontrado diferencias significativas en el número de varizaciones entre ambos grupos, estando casi todos ellos relacionados con insuficiente reducción de la fractura e incorrecta posición del implante en la cabeza femoral.
Los fracasos mecánicos graves fueron más numerosos en el grupo RAB, que si bien mejora los resultados del clavo-placa monobloque convencional, no supera a los del TPDC en el presente estudio. Todo ello exigió en este grupo RAB un mayor número de reintervenciones, similar al 7% referido por otros autores5 con otros implantes monobloques.
Se puede concluir que el clavo-placa monobloque con puntal de refuerzo RAB no ofrece mayores posibilidades que el TPDC, y no es mayor la resistencia mecánica desde el punto de vista clínico, tanto en fracturas trocantéreas estables como inestables.
Correspondencia:
Dr. LIZAUR UTRILLA.
Reyes Católicos, 55.
03003 Alicante.
En Redacción: Septiembre de 1997.
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