REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 273-276
© 1996 EDITORIAL GARSI
Osificaciones heterotópicas periarticulares en artroplastias totales de cadera. Relación con la vía de abordaje y el tipo de artrosis primaria
J. M. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, M. J. OLAY GAYOSO y D. HERNÁNDEZ VAQUERO
Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital San Agustín. Avilés. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Oviedo. Asturias.
RESUMEN: Las osificaciones heterotópicas periarticulares son un hallazgo radiográfico frecuente en la evolución postoperatoria de la artroplastia total de cadera, habiéndose atribuido a numerosos factores. En el presente trabajo se estudia su incidencia en 150 artroplastias realizadas con un mismo implante recubierto de hidroxiapatita (modelo Bihapro) y su relación con diferentes abordajes quirúrgicos, así como con el tipo morfológico de coxartrosis primaria. El porcentaje global de osificaciones heterotópicas registradas en la serie fue del 47%. En la evaluación a los 3 y 6 meses de la intervención, y clasificándolas según la vía de abordaje realizada, se obtuvieron los siguientes resultados: 12 y 34%, respectivamente, para la vía anterior de Smith-Petersen, 38 y 60% para la vía lateral de Watson-Jones y 44 y 56% para la vía transglútea de Hardinge. En cuanto a su posible relación con el tipo de coxartrosis primaria se ha observado un porcentaje mayor en las artrosis hipertróficas (53%), seguido del tipo atrófico (50%) y menor porcentaje en la coxartrosis normotrófica (44%). Se realizó un análisis estadístico, no siendo éste significativo (p > 0,05).
PALABRAS CLAVE: Cadera. Prótesis total de cadera. Osificaciones heterotópicas.
PERIARTICULAR HETEROTOPIC OSSIFICATION IN TOTAL HIP ARTHROPLASTY. RELATION WITH THE APPROACH AND PRIMARY ARTHROSIS TYPE
ABSTRACT: Periarticular heterotopic ossification is a frequent radiographic finding after total hip arthroplasty and is attributed to many factors. A study was made of the frequency of this phenomenon in 150 arthroplasties using the same hydroxyapatite-covered implant (Bihapro model) and its relation with surgical approach and the morphological type of primary coxarthrosis. Heterotopic ossification occurred in 47% of the series. In the 3-month and 6-month postoperative evaluation, classified by approach, heterotopic ossification was found in: 12 and 34%, respectively, for the Smith-Peterson anterior approach, 38 and 60% for the Watson-Jones lateral approach and 44 and 56% for the Hardinge transglu-teal approach. In relation to the type of primary coxarthrosis, periarticular heterotopic ossification was more frequent in hypertrophic coxarthrosis (53%), followed by atrophic (59%) and normotrophic coxarthrosis (44%). Statistical analysis disclosed no significant association (p > 0.05).
KEY WORDS: Hip. Prosthesis. Total hip arthroplasty. Periarticular heterotopic ossification
Las osificaciones heterotópicas periarticulares (OHP) son un hallazgo radiográfico frecuente después de artroplastias totales de cadera (ATC). Su incidencia varía según las distintas series, aunque en general la mayoría de autores lo refieren entre el 40 y 81%.5,7,11,13,15,19,20,22 Se han citado numerosos factores de riesgo como favorecedores del desarrollo de calcificaciones heterotópicas: edad avanzada, sexo masculino, espondilitis anquilosante, coxartrosis primaria hipertrófica, cirugía previa de la zona, vía de abordaje realizada, modelos de prótesis con hidroxiapatita y factores individuales.1,2,4,7,12,14-16,19,20,22 En general, las OHP se consideran como un fenómeno radiográfico con escasa repercusión funcional, observándose limitación de la misma en casos severos con verdaderos puentes de unión entre el fémur y la pelvis.2,4,5,7,13
En el presente trabajo se estudia la aparición de OHP en relación con distintas vías de abordaje quirúrgico y con el tipo morfológico de artrosis primaria.
Material y Método
Se hace un estudio retrospectivo de 150 artroplastias totales de cadera en 150 pacientes realizadas entre 1992 y 1996 y procedentes de tres centros hospitalarios con vías de abordaje diferentes para la artroplastia de cadera: anterior de Smith-Petersen,18 lateral de Watson-Jones23 y lateral transglútea de Hardinge.9 La selección se hizo según orden cronológico de intervención, y sólo de aquellas artroplastias que reuniesen en común los siguientes criterios: cirugía electiva primaria, diagnóstico previo de coxartrosis idiopática, utilización del mismo implante no cementado con superficie porosa recubierta de hidroxiapatita (Bihapro), ausencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias y que no hubieran recibido tratamiento farmacológico prolongado con corticoides o antinflamatorios no esteroideos (libres de medicación al menos 3 semanas previas a la intervención). En ningún caso se realizó profilaxis postoperatoria contra la aparición de calcificaciones.
En las radiografías preoperatorias se siguieron los criterios de Bombelli3 para clasificar el tipo morfológico de coxartrosis primaria en atrófica, normotrófica e hipertrófica (Tabla 1).
| Tabla 1. Criterios de Bombelli3 para la clasificación de los tipos morfológicos de coxartrosis idiopática. | |||
| Zona | Atrófica | Normotrófica | Hipertrófica |
| Cabeza femoral | Disminución de tamaño. | Sin cambios en tamaño. Deformidad moderada. | Incrementada en tamaño. Deformidad grave. |
| Osteofitos en fémur | Ausentes. | Moderados; doble contorno en zona medial del cuello. | Grandes; doble contorno en zona medial del cuello. |
| Osteofitos en acetábulo | Ausentes o pequeños. | Múltiples de tamaño moderado. | Múltiples y gigantes. |
La presencia de OHP fue valorada en la Rx AP de cadera a los 3 y 6 meses después de la intervención, y fueron clasificadas según el método de Riegler y Harris,15 que diferencia las OHP según sea su tamaño y localización, medial a nivel del músculo iliopsoas o lateral en el trayecto de los músculos abductores de la cadera (Tabla 2 y Fig. 1).
| Tabla 2. Clasificación de las osificaciones periarticulares de la cadera según Riegler y Harris.15 | |
| Grado | Tamaño y localización |
| 1a | Menores de 2 cm en musculatura abductora de la cadera. |
| 1b | Mayores de 2 cm en musculatura abductora de la cadera. |
| 2a | Menores de 2 cm en musculatura iliopsoas. |
| 2b | Mayores de 2 cm en musculatura iliopsoas. |
| 3 | Difusa aislada. |
| 4 | Difusa que forma un puente de unión entre la pelvis y el fémur. |
Figura 1. Osificación heterotópica Grado 3 de Riegler y Harris.15
La relación entre la presencia y tipo de osificaciones según la vía de abordaje realizada, así como la relación entre el tipo morfológico de artrosis primaria y las OHP encontradas fueron analizadas según método estadístico utilizando la prueba de Chi cuadrado de Pearson y aceptando un grado de asociación superior al 95% (p < 0,05).
Resultados
El presente estudio fue realizado en 81 hombres y 69 mujeres con una edad media de 63,8 años (mínimo: 39 y máximo: 78 años). Preoperatoriamente seis pacientes se consideraron con artrosis atrófica (4%), 95 con coxartrosis normotrófica (63%) y 49 con un tipo hipertrófico (33%).
La incidencia de OHP evaluadas radiográficamente a los 3 y 6 meses después de la intervención reflejó los siguientes resultados: 12 y 34%, respectivamente, en el abordaje anterior de Smith-Petersen; 38 y 60%, respectivamente, en el abordaje lateral de Watson-Jones, y 44 y 56%, respectivamente, en el abordaje lateral transglúteo de Hardinge.
En el total de la serie se han registrado 71 casos (47%) correspondientes a 38 hombres y 33 mujeres que presentaban algún tipo de OHP a los 6 meses de la intervención. En cuanto a la relación con el tipo de coxartrosis primaria se ha observado una incidencia mayor en el caso de la artrosis hipertrófica (53%), seguido del tipo atrófico (50%) y menor porcentaje en la coxartrosis normotrófica (44%) (Tabla 3).
| Tabla 3. Incidencia de OHP según el tipo morfológico de artrosis idiopática a los 6 meses de la intervención. | ||||||||
| Coxartrosis | Ausentes | 1a | 1b | 2a | 2b | 3 | 4 | Total OHP |
| Atrófica | 3 (50%) | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 3 (50%) |
| Normotrófica | 53 (56%) | 23 | 12 | 3 | 2 | 2 | 0 | 42 (44%) |
| Hipertrófica | 23 (47%) | 10 | 8 | 2 | 1 | 5 | 0 | 26 (53%) |
| Total | 79 (53%) | 34 | 20 | 6 | 4 | 7 | 0 | 71 (47%) |
La mayor parte de las OHP evaluadas (54 casos) fueron grados leves Tipos 1a y 1b, que corresponden a calcificaciones no muy extensas y localizadas en la musculatura abductora de la cadera. Tan sólo se registraron siete casos de calcificaciones difusas (Grado 3), de las cuales cinco casos presentaban una coxartrosis hipertrófica y dos correspondieron al tipo normotrófico. No se registró ninguna OHP del Tipo 4.
El análisis estadístico realizado consistió en la valoración del grado de asociación existente al relacionar el tipo de artrosis primaria con la aparición de OHP, así como el grado de asociación entre la vía de abordaje realizada y la aparición de OHP; en ambos casos se obtuvo un grado de asociación no significativo (p > 0,05).
Discusión
Las OHP secundarias a la realización de la ATC son un hallazgo radiográfico muy frecuente, si bien cabe decir que representan escasa repercusión clínica, salvo cuando son muy extensas.2,4,5,7,13 En los diferentes trabajos publicados varía el porcentaje de las OHP reflejado en cada serie, si bien oscilan en un amplio margen comprendido entre 40 y 81%.5,7,11,13,15,19,20,22 En general, el sistema de clasificación de las osificaciones periprotésicas se basa en su extensión.4,7 Riegler y Harris15 utilizan un sistema de tipificación que las diferencia según la extensión y la localización, medial a nivel de los músculos iliopsoas o lateral en el trayecto de los músculos abductores de la cadera. El tiempo medio trascurrido entre la intervención y la detección radiológica de las OHP suele ser de 3,6 meses (mínimo: 1 y máximo: 14 meses), estabilizándose después del año.2,4,7,12,22
Aunque no existe una causa claramente establecida en el desarrollo de las osificaciones ectópicas, son numerosos los factores que se atribuyen como predisponentes a su aparición: sexo masculino, tipo de artrosis hipertrófica, espondilitis anquilosante, enfermedad hiperostósica anquilosante, cirugía previa de la zona, utilización de implantes con hidroxiapatita, complicaciones perioperatorias, realización de una técnica inapropiada, etc.1,2,4,12,14-16,22 Numerosos autores7,12,19,20 reflejan como factor más importante en el desarrollo de las OHP la respuesta individual, es decir, la capacidad de responder a un estímulo osteoinductor como puede ser el fenómeno inflamatorio ocasionado al realizar una técnica quirúrgica traumática o una complicación en el postoperatorio. Estas teorías se basan en los trabajos efectuados por Urist y cols.21 en animales de experimentación que muestran la presencia en la matriz ósea de una sustancia proteica que actuando como un morfogen induce a la formación de células mesenquimales indiferenciadas que posteriormente se diferencian primero a tejido condrogénico y posteriormente a la formación de hueso nuevo en emplazamientos heterotópicos. Otros factores, como la vía de abordaje utilizada para la realización de la artroplastia total de cadera, parecen tener relación con el desarrollo posterior de OHP, aunque no está confirmado estadísticamente; Morrey y cols.13 encuentran más casos de calcificaciones severas en los abordajes por vía transtrocantérica respecto a las vías anterior y posterior; Horwitz y cols.11 concluyen en un trabajo prospectivo que la vía transglútea de Hardinge ocasiona más OHP que la vía transtrocantérica, aunque tampoco logran una confirmación estadística.
En el presente trabajo se ha encontrado un porcentaje total a los 6 meses del 47%, siendo en la vía lateral de Watson-Jones donde más calcificaciones se observaron (60%), frente a la vía anterior de Smith-Petersen (34%) y a la vía lateral transglútea de Hardinge (56%); a pesar de estas diferencias estos resultados no han tenido significación estadística.
El tipo morfológico de coxartrosis primaria parece influir en el desarrollo posterior de OHP, como ya demostraron en su trabajo Goel y cols.8 en 1991, relacionando la coxartrosis primaria hipertrófica con un alto porcentaje de calcificaciones periprotésicas (87%) frente a un 11% en la coxartrosis atrófica. Estos resultados apoyan la teoría de Saito y cols.,17 que sugieren que existe una diferencia importante en la conducta del tejido óseo según los diferentes tipos de osteoartrosis primaria, siendo en la coxartrosis atrófica donde menor respuesta osteogénica se produce y encontrando una asociación estadística significativa entre los pacientes con artrosis atrófica y el porcentaje elevado de aflojamientos asépticos en el componente acetabular tras la realización de artroplastias cementadas.
En la presente serie se ha observado un porcentaje mayor de OHP en aquellos pacientes que presentaban un tipo de coxartrosis hipertrófica (53%), seguidos de aquellos pacientes con un tipo atrófico (50%) y de los afectos de artrosis normotrófica (44%). Los casos más graves (Tipo 3) correspondieron a aquellos pacientes que presentaban un tipo de artrosis hipertrófica previo a la intervención; no obstante, el estudio estadístico no encontró un grado de asociación significativo.
Basándose en la mayor predisposición por parte de algunos individuos a desarrollar calcificaciones heterotópicas o en determinadas condiciones como es un acto quirúrgico excesivamente traumático, se han propuesto pautas profilácticas con antiinflamatorios no esteroideos durante el postoperatorio con el objeto de evitar grandes OHP que pudiesen limitar la función de la artroplastia.6,10
Como conclusión de este trabajo se puede establecer que dos de los factores relacionados con la aparición de las OHP, vía de acceso y tipo de artrosis primaria, no se relacionan estadísticamente con la presencia de esa complicación.
Correspondencia:
Dr. J. M. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ.
Hospital San Agustín.
La Lleda, s/n. 33400 Avilés (Asturias).
En Redacción: Mayo de 1997.
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