La inestabilidad patelar recurrente es un problema complejo y multifactorial de difícil manejo. El algoritmo de tratamiento propuesto por la Escuela Lyonesa de Cirugía de Rodilla busca orientar a los cirujanos al momento de identificar los factores de riesgo imagenológicos más importantes de fracaso y dar un plan terapéutico enfocado a corregirlos de manera personalizada.
Patellar instability is a complex and multifactorial problem that poses difficulties in treatment decision-making. The treatment algorithm proposed by the Lyon School of Knee Surgery aims to guide surgeons in identifying imaging risk factors for failure and proposing a therapeutic plan focused on correcting major risk factors present in specific case.
La inestabilidad patelar es un problema complejo y multifactorial. Su presentación clínica y el examen físico deben ser correlacionados con un estudio de imágenes de difícil interpretación para la identificación de múltiples factores de riesgo que determinan el riesgo de recurrencia, el riesgo de fracaso y el plan terapéutico.
A pesar de los múltiples avances en el entendimiento de las alteraciones anatómicas que predisponen a esta patología, la determinación de la presencia de estos factores de riesgo y la estimación de la importancia de cada uno para definir el plan quirúrgico siguen siendo tema de debate1.
El objetivo principal de este artículo es proponer un esquema actualizado que permita evaluar los factores de riesgo imagenológicos de los pacientes con inestabilidad patelar recurrente a la luz de la experiencia del autor senior del presente artículo y la evidencia científica reciente.
DefiniciónLa inestabilidad patelar ha sido definida como una deficiencia sintomática de los estabilizadores de la patela2. En la práctica clínica puede subclasificarse en luxaciones recurrentes (se han presentado al menos dos episodios), luxaciones obligadas o habituales (se producen en cada flexión de rodilla) y luxaciones permanentes (la rótula se encuentra luxada durante todo el rango de flexión)3. Estos dos últimos escenarios son menos frecuentes en la práctica clínica y requieren procedimientos quirúrgicos más complejos que escapan del objetivo de esta revisión.
EstabilizadoresEl principal restrictor de la rótula a partir de los 20 a 30° de flexión de rodilla es la tróclea femoral y su congruencia con la superficie articular de la patela, mientras que en los primeros grados de flexión los restrictores de partes blandas cobran un rol primordial. Estos últimos pueden ser divididos en restrictores dinámicos (musculares) y restrictores estáticos (ligamentarios). Dentro de este último grupo encontramos el complejo restrictor medial proximal, compuesto por los ligamentos patelofemoral medial (LPFM) y patelocuadricipital medial, y el complejo restrictor medial distal, compuesto por los ligamentos patelomeniscal medial y patelotibial medial4. Entre todos ellos, el LPFM es considerado el principal restrictor estático a la translación patelar externa y, por tanto, el que ha sido más ampliamente estudiado5. Sin embargo, resulta fundamental entender que la ruptura del LPFM es la consecuencia y en ningún caso la causa de la luxación patelar, por lo que su reconstrucción no debe ser considerada como un procedimiento de realineamiento, sino más bien como un refuerzo en el contexto de otros factores de riesgo presentes y potencialmente corregibles.
El resto de las estructuras que componen los complejos mediales proximal y distal cumplen roles secundarios en la estabilidad, y su necesidad de reconstrucción sigue siendo controvertida.
Estudio de imágenesEl estudio de imágenes de todo paciente con inestabilidad patelar recurrente debe comenzar con una adecuada evaluación radiográfica. Esta consiste en proyecciones anteroposterior y lateral de rodilla (esta debe ser tomada en 30° de flexión con los cóndilos posteriores y distales superpuestos), así como una radiografía axial de rótula en 30° de flexión6.
Las radiografías axiales de la articulación patelofemoral son útiles para evaluar la forma de la rótula, la presencia de lesiones osteocondrales o avulsiones óseas. Sin embargo, presenta escasa utilidad para evaluar la forma troclear, al visualizarse en ella una zona de la tróclea más distal a la zona displásica.
La telerradiografía de extremidades inferiores o telemetría, para evaluar alteraciones en el plano coronal, no está indicada de rutina; sin embargo, recomendamos su uso en casos con deformidad coronal severa al examen físico.
Finalmente, un estudio de scanner (TC) o preferiblemente de resonancia magnética (RM) a través de sus cortes axiales nos permitirá evaluar la presencia de lesiones concomitantes, aportar en la evaluación y clasificación de la forma de la tróclea y establecer la presencia de otros factores de riesgo de inestabilidad patelar6.
Factores de riesgo imagenológicosHenri Dejour et al.3 describieron cuatro factores de riesgo «mayores» en imágenes que predisponen la inestabilidad patelar: la displasia troclear (DT), la presencia de patela alta, la distancia entre la tuberosidad tibial y el surco troclear (TT-TG) aumentada y la inclinación patelar. En los últimos años múltiples publicaciones han confirmado la importancia de estos factores de riesgo, a excepción de la inclinación patelar, siendo actualmente considerada una consecuencia de los factores previamente mencionados y no un factor de riesgo propiamente tal7,8.
Por otra parte, se han descrito factores «menores», como la anteversión femoral o la rotación tibial externa aumentadas, el genu valgo o el genu recurvatum. Sin embargo, valores de corte para determinar la necesidad de una corrección quirúrgica de estos no han sido determinadas en la actualidad, y su relevancia dentro del cuadro clínico debe ser evaluada caso a caso9-11.
La anormalidad de cualquiera de estos factores puede contribuir, en diferente medida, a la estabilidad patelofemoral, y es por ello que deben ser claramente identificados y sopesados al momento de determinar un plan quirúrgico.
Displasia troclearLa displasia troclear es reconocida como el principal factor de riesgo de inestabilidad patelar recurrente, encontrándose presente en hasta el 96% de los casos3,7. En ella el surco troclear presenta una disminución en su concavidad, en ocasiones pudiendo llegar a ser plano, o incluso convexo en casos severos.
Su evaluación inicial debe realizarse en una radiografía lateral de rodilla, complementada con cortes axiales del TC o RM. Pueden observarse tres potenciales signos radiológicos:
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Entrecruzamiento. El surco troclear se cruza con la proyección anterior de los cóndilos femorales. Representa el punto exacto donde el surco y los cóndilos femorales tienen la misma altura, lo que indica que la tróclea se ha vuelto plana.
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Doble contorno. La hipoplasia del cóndilo femoral medial determina un contorno radiográfico más posterior al del cóndilo lateral.
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Prominencia supratroclear. Representa la prominencia de la tróclea en el plano sagital en relación con la cortical anterior del fémur.
Considerando estos tres signos radiográficos, y con el uso de cortes axiales, la displasia troclear puede clasificarse en cuatro tipos, según David Dejour (v.2.0)12 (fig. 1).
Clasificación de D. Dejour (v.2.0) para la displasia troclear.
DC: doble contorno; E: entrecruzamiento; P: prominencia13.
Esta clasificación ha demostrado tener una adecuada correlación intra e interobservador, y es especialmente útil para diferenciar displasias de bajo grado (tipos A y C) y alto grado (tipos B y D)14,15.
La combinación de ambas imágenes es mandatoria a la hora de utilizar la versión 2.0 de la clasificación de D.Dejour, ya que ha demostrado aumentar su reproducibilidad cuando se compara con la radiografía como único estudio de imágenes13,15.
Recientemente una nueva clasificación de displasia troclear (v.3.0) ha sido propuesta por el Dr. David Dejour. Esta clasificación se basa exclusivamente en RM y tiene la característica de utilizar mediciones objetivas y seguir un orden progresivo en su severidad16:
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Tipo 0 (sin displasia troclear). Ángulo del surco (AS) <157° e inclinación troclear lateral (ITL) ≥14°.
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Tipo 1 (displasia troclear de bajo grado). (AS ≥157° o ITL <14°) y protuberancia central sagital <5mm.
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Tipo 2 (displasia troclear de grado moderado). (AS o ITL «no medible») y protuberancia central sagital <5mm.
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Tipo 3 (displasia troclear de alto grado). (AS ≥157° o «no medible», ITL <14° o «no medible») y protuberancia central sagital ≥5mm.
La rótula alta es el segundo factor de riesgo más relevante descrito en la literatura3. Su altura determina el grado de flexión necesario para que la patela encaje en el surco troclear, viéndose aún más exacerbado este fenómeno en casos de displasia troclear donde el surco comienza más distal de lo habitual. En casos excepcionales, patelas muy altas pueden predisponer la inestabilidad incluso en ausencia de displasia troclear.
Se han descrito múltiples métodos para cuantificar la altura patelar en radiografías. En la actualidad el índice más utilizado en la literatura es el de Caton-Deschamps (ICD)1,17 (fig. 2), que consiste en el cálculo de la relación entre la distancia desde el punto inferior de la superficie articular de la rótula hasta la meseta tibial anterosuperior (AT) y la longitud de la superficie articular de la rótula (AP). Este índice presenta el beneficio de no verse afectado con las osteotomías de distalización de la tuberosidad anterior de la tibia (TT), permitiendo así evaluar la corrección postoperatoria de la altura patelar. Para este índice, valores >1,2 son considerados como patela alta3.
En la actualidad no se ha demostrado una clara concordancia entre las medidas de la altura patelar en radiografías, TC y RM, viéndose estas últimas afectadas por el grado de flexión de la rodilla, la contracción del cuádriceps y la modalidad de imagen, por lo que su uso debe realizarse con cautela.
Distancia TT-TGEl aumento en la distancia TT-TG es el tercer factor de riesgo mayor3 (fig. 3). A diferencia de la displasia troclear y la rótula alta, esta no ha evidenciado ser capaz de provocar por sí sola una luxación patelar. Esta medición es una representación en el plano axial del ángulo Q, por lo que su medición se ve afectada tanto por la rotación femoral/tibial como por la alineación coronal de la extremidad18.
Medición en cortes axiales de RM de la distancia TT-TG utilizando como referencia los cóndilos posteriores. A)Punto más posterior del surco troclear (TG). B)Punto central del tendón patelar en la tuberosidad anterior de la tibia (TT). C)Medición de la distancia TT-TG en un mismo corte axial.
Valores aumentados han demostrado alterar el tracking patelar incrementando las fuerzas entre la rótula y la faceta lateral de la tróclea. Su medición puede realizarse tanto en TC como en RM, con valores de corte diferentes para cada uno19.
Recientemente el autor principal del presente artículo ha publicado una forma estandarizada de determinar la referencia posterior para la medición de la distancia TT-TG que puede ser utilizada en RM para múltiples mediciones en patología patelofemoral16 (fig. 4).
Determinación de la línea bicondilar posterior (LBCP) en tres pasos. a)Se determina en el corte axial la imagen ortogonal que pasa por el centro del cóndilo medial. b)Luego se determina en la imagen sagital el corte axial que cruza el punto más posterior del cóndilo medial. c)Finalmente, en el corte axial se determina la línea tangente al hueso subcondral en la parte posterior de los cóndilos femorales medial y lateral.
El conocimiento de la historia clínica del paciente y el examen físico son condiciones necesarias, pero no suficientes, para la decisión terapéutica. Esta debe sustentarse en un análisis cuidadoso de imágenes utilizando datos objetivos, confiables y medibles6.
Los pacientes deben ser divididos en categorías basadas en sus características anatómicas, y se debe aplicar un «menú a la carta» para corregir cada anormalidad realizando el procedimiento quirúrgico apropiado (fig. 5).
Su corrección está indicada en casos de displasia troclear severa, definidos como displasias que cuentan con una prominencia supratroclear >4mm13.
A pesar de que se han propuesto múltiples técnicas, la trocleoplastia de flap grueso descrita por la Escuela Lyonesa de Cirugía de Rodilla es la más ampliamente utilizada en la actualidad20-22. Esta presenta el beneficio de no solo eliminar la prominencia supratroclear disminuyendo la fuerza de reacción en la articulación patelofemoral, sino también de modificar la forma de la tróclea permitiendo un realineamiento proximal disminuyendo la distancia TT-TG.
La trocleoplastia, adecuadamente indicada, ha mostrado buenos resultados clínicos a mediano y a largo plazo, con bajas tasas de reluxación20,23-25. Sin embargo, al ser un procedimiento técnicamente demandante y poco frecuente, la recomendación es que sea realizado por cirujanos con experiencia en este tipo de intervenciones.
A pesar de que estudios recientes con seguimiento a largo plazo han demostrado una lenta progresión a artrosis patelofemoral, este procedimiento debe ser evitado en casos de artrosis patelofemoral (Iwano>2) debido a la impredecible progresión a artrosis en estos casos y a la falta de cartílago sano que permita obtener una adecuada forma troclear postoperatoria13,21,22.
Patela altaSu corrección está indicada en pacientes con un ICD>1,2. En estos casos puede realizarse una distalización de la tuberosidad anterior de la tibia con el objetivo de alcanzar un índice postoperatorio de 11,3.
Recientemente se han propuesto valores mayores para determinar la necesidad de corrección, basados en las bajas tasas de luxación en pacientes con CDI<1,4 con la reconstrucción del LPFM (RLPFM) aislado26. Sin embargo, más estudios son aún necesarios para determinar la necesidad de un cambio en dicho valor de corte.
Distancia TT-TGLa osteotomía de medialización de la tuberosidad anterior de la tibia tiene la función de disminuir la fuerza en valgo del mecanismo extensor. Tradicionalmente, una distancia TT-TG patológica para TC alcanza valores superiores a 20mm, mientras que para RM diversos autores proponen valores sobre los 13mm3,27.
El beneficio clínico de la medialización de la TT es un tema controvertido en la actualidad26,28. A pesar de que su corrección ha evidenciado disminuir las tasas de fracaso y algunos beneficios en cuanto a puntuación en escalas de valoración clínica, cuando se realizan correcciones en presencia de valores menores a los mencionados no han demostrado disminuir las tasas de reluxación, por lo que sugerimos mantener el valor de corte clásicamente propuesto28,29.
El objetivo de la corrección quirúrgica es obtener valores de TT-TG postoperatorios en un rango de 10 a 15mm para TC y de 8 a 13mm para RM1,30.
Factores menoresLos factores de riesgo menores previamente mencionados, a pesar de no ser infrecuentes, tienen un rol menor en la inestabilidad patelofemoral, existiendo aún escaza literatura para determinar valores de corte ampliamente aceptados y reproducibles para determinar su tratamiento quirúrgico. Debido a ello, la Escuela Lyonesa propone el manejo de los factores mayores, dejando la corrección quirúrgica asociada de los factores menores para casos especialmente seleccionados.
Ligamento patelofemoral medialLa reconstrucción del LPFM es considerada como uno de los pilares fundamentales en el algoritmo terapéutico de esta patología, reemplazando en la actualidad a las plastias del vasto medial oblicuo1,30. Su reconstrucción, sumada a otros gestos quirúrgicos, ha demostrado disminuir las tasas de luxación, y en la actualidad es considerada de elección en todos los casos de cirugía.
Liberación externaLa retinaculotomía externa o el alargamiento del retináculo lateral han sido propuestas como gesto quirúrgico adicional con el fin de disminuir la presión patelofemoral externa y el vector de tracción del retináculo sobre la rótula. A pesar de que estudios clínicos han demostrado que su uso rutinario en pacientes sometidos a reconstrucción del LPFM no tiene utilidad31, aconsejamos su uso en casos donde la reducción manual de la inclinación patelar no es posible, con el fin de evitar el aumento de la presión patelofemoral luego de la reconstrucción del LPFM32. Debido a su facilidad técnica, la falta de diferencias del punto de vista de resultados clínicos y posibilidad de realizarla de manera artroscópica es que los autores de este artículo prefieren la retinaculotomía externa en casos seleccionados.
ConclusiónEl algoritmo de tratamiento actualizado para la inestabilidad patelar refleja décadas de experiencia en el tratamiento de esta compleja patología de la rodilla. El enfoque desarrollado por el equipo de Lyon en 1987 ha evolucionado y se ha adaptado a la nueva evidencia científica respecto a nuevas técnicas de evaluación de imágenes y gestos quirúrgicos, pero manteniendo el foco en los factores intrínsecos mayores de inestabilidad patelar, que han demostrado tener un impacto significativo en el pronóstico de esta patología.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia v.
FinanciaciónNinguna.
Consideraciones éticasNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.
