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Vol. 57. Núm. 4.
Páginas 300-305 (Julio - Agosto 2013)
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Vol. 57. Núm. 4.
Páginas 300-305 (Julio - Agosto 2013)
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Infección aguda de prótesis total de rodilla tras mordedura y arañazo de gato: caso clínico y revisión de la bibliografía
Acute total knee replacement infection after a cat bite and scratch: A clinical case and review of the literature
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I. Miranda, M. Angulo
Autor para correspondencia
mangulosa@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.V. Amaya
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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Tabla 1. [VSV1] Casos de infección protésica por P. multocida descritos en los últimos 15 años
Resumen

En los últimos 15 años se han descrito solo unos pocos casos de infección de prótesis total de rodilla por Pasteurella multocida (P. multocida). La mayoría de estos casos están relacionados con un antecedente de mordedura o arañazo de perro o gato. Presentamos un caso de infección de prótesis de rodilla por P. multocida en un paciente de 64 años, que 10 días antes había sufrido heridas en la pierna por arañazos y mordeduras de su gato. El paciente fue tratado mediante artrotomía de limpieza y desbridamiento con recambio del polietileno, seguido de 6 semanas de tratamiento antibiótico con un buen resultado. La profilaxis antibiótica debería valorarse en los portadores de una prótesis que presenten una herida por mordedura o arañazo de perro o de gato.

Palabras clave:
Pasteurella multocida
Artroplastia total de rodilla
Infección
Abstract

In the last 15 years only few cases of Pasteurella multocida (P. multocida) total knee arthroplasty infection have been published, mostly related to cat or dog bites or scratches. We report a case of P. multocida total knee arthroplasty infection in a 64-year- old patient, 10 days after being scratched and bitten by his cat. The patient was successfully treated with debridement and tibial interspacer exchange and antibiotic treatment for 6 weeks. Antimicrobial prophylaxis should be considered in cat or dog bites or scratches victims with prosthetic joints.

Keywords:
Pasteurella multocida
Total knee arthroplasty
Infection
Texto completo
Introducción

La infección protésica es una de las complicaciones más graves que pueden ocurrir en la cirugía artroplástica. La incidencia de infección es del 1-2% en los 2 primeros años tras la intervención tanto en artroplastia de cadera como de rodilla1–5. El germen más frecuente es Staphylococcus aureus, seguido de los estafilococos coagulasa negativos y de los estreptococos, aunque en algunos casos también se aíslan bacilos gramnegativos4–6. En los últimos 15 años se han descrito algunos casos de infección protésica por Pasteurella multocida (P. multocida) y están relacionados con mordeduras o arañazos de gatos o de perros4,5,7–13 (tabla 1).

Tabla 1.

[VSV1] Casos de infección protésica por P. multocida descritos en los últimos 15 años

Autor  Año  Animal implicado  Tiempo desde la mordedura y/o arañazo hasta el diagnóstico  Clínica  Datos analíticos  Tratamiento quirúrgico  Antibioterapia  Tiempo desde la prótesis primaria  Factores de riesgo 
Caso actual    Arañazo y mordedura de gato  10 días  Fiebre, dolor calor, rubor, hinchazón  PCR 169,3mg/l; leucocitos 16,6×103/μl; neutrófilos 93,8%  Artrotomía, limpieza, desbridamiento y recambio del polietileno  A-C+levofloxacino (10 días iv+6 semanas voUn año  64 años 
Heydemann et al.5  2010  Arañazo de gato  7 días  Fiebre, dolor, celulitis y secreción serohemática  PCR 254mg/l; VSG 80mm/h; leucocitos 14×103/μl  Artrotomía de limpieza, sinovectomía y reemplazo del interespaciador tibial  Ampicilina-sulbactam (4 días)+ceftriaxona (28 días)  9 meses  66 años 
Campoamor et al.12  2007  Arañazo de gato  Desconocido  Dolor, tumefacción, calor, eritema  PCR 220,7mg/l; VSG 51/83mm  Lavado articular  A-C iv (3 semanas) seguido de ciprofloxacino+trimetoprima-sulfametoxazol vo (12 semanas)  6 años  79 años 
Heym et al.4  2006  Perro  3 semanas  Fiebre, dolor, calor, rubor, tumefacción  PCR 277mg/l; leucocitos 14,5×103/μl  Artrotomía, limpieza, sinovectomía y recambio del polietileno  Amoxicilina+doxiciclina (5 días iv y 2 meses vo22 meses  72 años 
Ciampolini9  2004  Arañazo de gato  2 semanas  Fiebre, mal estado general, calor, rubor, tumefacción  PCR 110mg/l  Artroscopia de limpieza. Ante mala evolución: recambio protésico en 2 tiempos  Bencil-penicilina iv+ciprofloxacino vo (hasta normalizar valores analíticos) seguido de amoxicilina+ciprofloxacino vo (6 semanas)  14 meses  73 años 
Polzhofer et al.10  2004  Mordedura de gato  Algunos días  Dolor, tumefacción, rubor  PCR 194mg/l; leucocitos 16,6×103/μl  Desbridamiento artroscópico, sinovectomía parcial. Drenaje de irrigación-succión 6 días  Unacid+clindamicina iv (3 semanas)  6 meses  73 años 
Stiehl et al.13  2004  Contacto con perro y caballos, no recuerda heridas  Desconocido  Fiebre, importante derrame intraarticular  PCR 220mg/l; VSG 121mm/h; leucocitos 7,5×103/μl  Artrotomía de limpieza, desbridamiento recambio protésico en 2 tiempos. Precisó colgajo de cobertura  Ciprofloxacino+piperacilina-tazobactam (tiempo y vía no especificados)  12 días  63 años. Cirugías previas por lesión traumática en esa rodilla 
Zebeede et al.11  2004  Arañazo de gato  2 semanas  Fiebre tumefacción, dolor, eritema  Leucocitos 12,5×103/μl  No  Ciprofloxacino vo 3 meses  2 años (recambio)  41 años, LES, SAF, corticoides 
Antuña et al.7  1997  Mordedura de perro  2 meses  Fiebre, calor, eritema, linfadenopatía  VSG 45mm/h; leucocitos13×103/μl  Artrotomía de limpieza y recambio en un tiempo  Ciprofloxacino iv (6 semanas) seguido de ciprofloxacino im 4 semanas  14 meses  73 años, AR 
Maradona et al.8  1997  Mordedura de perro  45 días  Dolor, fiebre, tumefacción  Leucocitos 16×103/μl  Artrotomía de limpieza, desbridamiento  Penicilina G (3 semanas) seguido de ciprofloxacino (3 semanas)  6 meses  73 años, diabetes 

A-C: amoxicilina-clavulánico; AR: artritis reumatoide; iv: intravenoso; im: intramuscular; LE: lupus eritematoso sistémico; PCR: proteína C reactiva; SAF: síndrome antifosfolípido; vo: vía oral; VSG: velocidad de sedimentación globular.

La P. multocida es un cocobacilo gramnegativo que se encuentra entre la flora habitual de los animales salvajes y domésticos, sobre todo el perro y el gato. La P. multocida se ha visto frecuentemente relacionada con infecciones producidas por mordeduras o arañazos de perros y gatos5. Aunque en la mayoría de los casos la infección permanece localizada en la zona de entrada produciendo celulitis o abscesos, ocasionalmente puede producirse osteomielitis o artritis séptica, y en más raras ocasiones, infección protésica; a nivel sistémico pueden producir infecciones respiratorias, meningitis y septicemia4,12,13. La transmisión desde el animal al humano tras el arañazo o mordedura puede producirse vía hematógena o por contaminación local, considerándose más frecuente la primera5,13. Se han descrito como factores de riesgo para la infección protésica por P. multocida la inmunosupresión, edad avanzada, diabetes, artritis reumatoide, obesidad, el número de cirugías previas, insuficiencia renal, la pérdida de sangre intraoperatoria, y los días que se mantiene el drenaje postoperatorio4,5,7,8,11.

El tratamiento de elección es la antibioterapia intravenosa (penicilina o cefalosporinas de segunda o tercera generación), y en los casos de infección protésica debe añadirse una intervención quirúrgica que consiste en una artrotomía de limpieza y desbridamiento, a la que se puede añadir según el caso el recambio de algún componente o la retirada de la prótesis4,5.

Caso clínico

Varón de raza blanca de 64 años de edad que consultó en el servicio de urgencias por un cuadro de 24h de evolución que se inició con escalofríos, sensación distérmica y fiebre cuantificada de 38°C. Posteriormente, comenzó un dolor de rodilla derecha intenso que evolucionó con edema, rubor y calor de la misma y rigidez articular. A la exploración presentó calor y rubor en rodilla derecha, limitación en el rango articular con dolor muy intenso a la flexión, signo del peloteo rotuliano positivo e intenso dolor a la palpación de la rodilla, sobre todo en su cara medial. Presentaba una pequeña herida en la cara lateral del tercio distal de la pierna derecha sin signos de infección local. Temperatura axilar 37,8°C. Resto de la exploración por aparatos normal, sin hallazgos de interés.

Como antecedente, el paciente refería que 10 días antes de acudir a urgencias, y 9 días antes del inicio de los síntomas sufrió una mordedura y arañazo de gato en su pierna derecha, en zona pretibial, que fueron tratados en su centro de salud mediante curas.

En su juventud fue intervenido de una patelectomía derecha postraumática y, posteriormente, a los 56 años, 7 años antes de la artroplastia se realizó una osteotomía valguizante de cierre de tibia derecha utilizando una grapa para la osteosíntesis. Un año antes del presente cuadro al paciente se le había implantado una prótesis total de rodilla derecha (prótesis total de rodilla con plataforma rotatoria y cementado de todos los componentes), evolucionando favorablemente, logrando una extensión de 0°, flexión de 100° y marcha no dolorosa.

Como otros antecedentes médicos de interés destacaban hipertensión arterial e hipercolesterolemia familiar.

Bajo técnica estéril se realizó una artrocentesis de la rodilla derecha, obteniéndose líquido opalescente de color amarillo blancuzco. Se solicitó análisis bioquímico y cultivo del líquido sinovial. Se realizó una analítica sanguínea, y se solicitó bioquímica (con determinación de proteína C reactiva [PCR]), hemograma, hemostasia y hemocultivo. Mostró los siguientes resultados: el líquido sinovial presentaba un recuento de células superior a 10.000/μl, con un 95% de polimorfonucleares [PMN], y una cifra de proteínas totales de 4,9g/dl. Presentaba una leucocitosis (16,6×103/μl) con neutrofilia (93,8%), y la determinación de PCR fue de 169,3mg/l (rango normalidad: 0-8mg/l). En los días posteriores se obtuvo el resultado de los cultivos. El hemocultivo fue negativo, pero el cultivo de líquido sinovial fue positivo para P. multocida (con un antibiograma sensible a amoxicilina/clavulánico, cefotaxima, ceftriaxona, ciprofloxacino y cotrimoxazol).

El paciente se intervino 72h después de su ingreso en urgencias, realizándose una limpieza, sinovectomía y un recambio del polietileno. El cultivo de las muestras de líquido sinovial y de membrana sinovial tomadas intraoperatoriamente fueron positivas para P. multocida. El paciente fue tratado durante 10 días con doble terapia antibiótica iv (amoxicilina-clavulánico 1g/8h más levofloxacino 500mg/12h). Presentó una evolución favorable, manteniendo antibioticoterapia oral con amoxicilina/clavulánico 875/125mg más levofloxacino 500mg/12h que se mantuvo 6 semanas.

Diez semanas tras la intervención el paciente permanecía asintomático y afebril, y los parámetros analíticos se habían normalizado (PCR 1mg/l; leucocitos 8,6×103/μl con 42,2% de neutrófilos). Dos años tras la intervención, el paciente está asintomático, con un rango articular de 0° de extensión y 90° de flexión, la rodilla presenta buen aspecto, sin derrame articular, no está caliente ni edematizada, camina sin ayuda de bastones y no precisa analgesia.

Discusión

La P. multocida es un cocobacilo gramnegativo que se ha descrito como la causa de infecciones protésicas de forma poco frecuente. En prácticamente todos los casos publicados de infección de prótesis de rodilla por P. multocida, al igual que en el caso que presentamos, se ha documentado un antecedente de arañazo o mordedura de gato o de perro4,5,7–13 (tabla 1). Ante la sospecha de infección de prótesis de rodilla es importante realizar una anamnesis completa e interrogar al paciente sobre el posible contacto con animales. Si existe antecedente de arañazo o mordedura de perro o gato, y clínica de infección protésica hay que plantearse esta etiología para pautar la cobertura antibiótica hasta disponer del resultado de los cultivos. La clínica es inespecífica y similar a la infección de prótesis de rodilla por otros patógenos, se presenta como fiebre, dolor, tumefacción, calor, rubor. Estos datos clínicos se apoyan en datos de laboratorio como aumento de la proteína C reactiva, de la velocidad de sedimentación globular o leucocitosis, que al igual que la clínica, son muy sensibles, pero poco específicos5. El diagnóstico definitivo lo dará el resultado del cultivo y bioquímica del líquido sinovial12.

Resulta difícil establecer el tiempo de latencia entre la herida y el inicio de los síntomas, y varía entre 7 días y 2 meses, lo que dificulta el diagnóstico, ya que el paciente puede no acordarse del antecedente del arañazo o mordedura o no darle importancia9 (tabla 1).

Se han descrito numerosos factores de riesgo que facilitan la infección protésica por P. multocida4,5,11. Sin embargo, si analizamos los 9 casos descritos en la literatura en los últimos 15 años, solo 4 presentaban alguno de estos factores de riesgo: artritis reumatoide7, lupus eritematoso sistémico en tratamiento con corticoides11, diabetes8 y múltiples cirugías13 (tabla 1). La edad avanzada, pese a ser un factor de riesgo, no puede considerarse un factor diferencial, ya que la mayoría de pacientes portadores de prótesis de rodilla son mayores de 60 años. Por tanto, la existencia de factores de riesgo no debe ser un factor decisivo a la hora de plantearse este diagnóstico.

Ante una infección aguda de prótesis de rodilla se debe iniciar el tratamiento de forma inmediata mediante antibiótico empírico hasta que se disponga del resultado de los cultivos y antibiograma, y valorar la indicación quirúrgica3. Algunos autores defienden que puede ser suficiente el tratamiento antibiótico prolongado sin cirugía en casos seleccionados11. En la mayoría de trabajos se propone la intervención quirúrgica seguida del tratamiento antibiótico, y la discusión se centra en qué actitud quirúrgica es la de elección. En algunos casos se ha visto que el desbridamiento artroscópico seguido de drenaje con irrigación y antibioterapia puede ser un tratamiento válido10. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los autores prefieren una artrotomía de limpieza con desbridamiento agresivo seguido de antibioterapia adecuada con recambio protésico o no3–5,8,9,14. Se puede evitar el recambio protésico cuando se cumplen los siguientes criterios4: 1) la infección es aguda; 2) el microorganismo está identificado; 3) el microorganismo es sensible a antibioterapia oral; 4) los antibióticos necesarios para el tratamiento son bien tolerados por el paciente, y 5) los componentes protésicos no están aflojados. En cambio, otros defienden la necesidad de recambio protésico en todos los casos7. Una opción aceptada es realizar una artrotomía de limpieza, realizar un desbridamiento adecuado, y valorar el estado de las partes blandas, el hueso y los componentes protésicos14. Si hay aflojamiento de los componentes protésicos o afectación ósea, es necesario el recambio protésico, pero si no están aflojados los componentes, pueden conservarse4,5,9,14. Si hay componentes móviles (espaciador de polietileno) pueden ser recambiados4,5. En caso de ser necesario el recambio protésico, puede ser realizado en un tiempo3,7,14, aunque la mayoría de los autores optan por un recambio en 2 tiempos3,4,9,13,14. En nuestra experiencia, pensamos que el tratamiento de elección ante una sospecha de infección aguda de prótesis de rodilla es el inicio de la antibioterapia empírica lo antes posible (si hay antecedente de arañazo o mordedura de perro o gato, hay que elegir un antibiótico que cubra a la P. multocida), seguido de una artrotomía de limpieza con un desbridamiento agresivo, realizando el recambio del espaciador de polietileno, si el modelo de prótesis lo permite. El tratamiento antibiótico postintervención debe mantenerse entre 6 a 12 semanas, comprobando que los parámetros analíticos se normalizan, siendo los antibióticos más utilizados la penicilina v, amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, cefuroxima, tetraciclinas o fluorquinolonas5,13. En el caso de que los componentes protésicos estén aflojados, pensamos que es de elección hacer un recambio en 2 tiempos, dejando un espaciador de 4 a 6 semanas con antibioterapia, y una vez los parámetros analíticos estén normalizados, colocar la nueva prótesis en un segundo tiempo. En nuestro caso la infección de la prótesis de rodilla era muy aguda (24h y la intervención se realizó a las 72h), lo cual puede ser una de las razones del éxito del tratamiento del desbridamiento, recambio de los componentes móviles y antibioterapia sin recambio de la prótesis3,4,14.

Conclusiones

Ante una infección de prótesis de rodilla es importante un diagnóstico precoz. Si hay antecedentes de mordedura o arañazo de perro o gato, hay que pensar en la P. multocida como posible patógeno causante de la infección. Ante una infección de prótesis de rodilla confirmada, debe iniciarse el tratamiento de forma urgente. Hay que plantearse la necesidad de una cobertura antibiótica profiláctica en los pacientes que sean portadores de una prótesis de rodilla y que consulten por un arañazo o mordedura de perro o gato7–9.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia v.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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