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Vol. 59. Núm. 2.
Páginas 112-121 (Marzo - Abril 2015)
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Vol. 59. Núm. 2.
Páginas 112-121 (Marzo - Abril 2015)
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Factores asociados al fracaso terapéutico de la cirugía artroscópica en pacientes con choque femoroacetabular: un estudio de cohorte
Factors associated with the failure of arthroscopic surgery treatment in patients with femoroacetabular impingement: A cohort study
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D. Martíneza,
Autor para correspondencia
damian.martinez.soto@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Gómez-Hoyosb,e, W. Márquezc,e, J. Gallod,e
a Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
b Hip Preservation Center, Baylor University Medical Center, Dallas, Texas, Estados Unidos
c Unidad de Ortopedia, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia
d Posgrado de Medicina Deportiva, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
e Grupo de investigación GRINMADE, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
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Tabla 1a. Descripción de las características demográficas y clínicas según el resultado obtenido luego de la cirugía artroscópica en pacientes con pinzamiento femoroacetabular
Tabla 1b. Descripción de las características demográficas y clínicas según el resultado obtenido después de la cirugía artroscópica en pacientes con pinzamiento femoroacetabular
Tabla 2. Comparación de los hallazgos anatómicos y los procedimientos realizados según el resultado obtenido luego de la cirugía artroscópica en pacientes con pinzamiento femoroacetabular
Tabla 3. Comparación de la puntuación en la escala de WOMAC previa al procedimiento según el resultado obtenido después de la cirugía artroscópica en pacientes con pinzamiento femoroacetabular
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Resumen
Objetivo

Evaluar la asociación entre las características anatómicas y funcionales y el fracaso terapéutico de la cirugía artroscópica en pacientes con choque femoroacetabular (CFA).

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte que incluyó a 179 pacientes adultos con diagnóstico de CFA sometidos a artroscopia de cadera entre 2004 y 2012. Se obtuvo información demográfica, clínica, anatómica y funcional para determinar si ocurrió fracaso del tratamiento. Se utilizó un modelo de regresión logística y un análisis de covarianza para comparar las características anatómicas y funcionales con el resultado del tratamiento artroscópico.

Resultados

La mediana del tiempo de evolución de los síntomas fue de 13 meses (8-30) y el tiempo de evolución posquirúrgico fue en promedio de 23,83±9,8 meses. El 3,91% presentaron fracaso del tratamiento. La puntuación en la escala de WOMAC en el dominio de dolor y capacidad funcional, así como su puntuación global, mostraron diferencias significativas (p<0,05). La media de la puntuación de WOMAC total también fue mayor (0 a 100, siendo 0 una puntuación perfecta) en el grupo de fracaso en comparación con el grupo de éxito del tratamiento, 65,9 vs. 48,8, respectivamente (diferencia de 17,0; IC del 95%, 1,3-32,6; p=0,033).

Conclusión

El pobre estado funcional previo al tratamiento artroscópico del CFA principalmente en la esfera de dolor preoperatorio, evaluado mediante la escala WOMAC, se asocia a mayor índice de fracaso terapéutico.

Palabras clave:
Choque femoroacetabular
Artroscopia de cadera
Factores de riesgo
Fracaso del tratamiento
Osteoartrosis
Abstract
Objective

The aim of this study was to evaluate the association of the anatomical and functional characteristics with therapeutic failure in patients with femoroacetabular impingement, who underwent hip arthroscopy.

Materials and methods

A cohort study was performed on 179 patients with femoroacetabular impingement who underwent hip arthroscopy between 2004 and 2012. The demographic, anatomical, functional, and clinical information were recorded. A logistic regression model and ANCOVA were used in order to compare the described characteristics with the treatment outcomes of the hip arthroscopy.

Results

The median time of follow-up for symptoms was 13 months (8-30), and the mean time of follow-up after surgery was 23.83±9.8 months. At the end of the follow-up 3.91% of the patients were considered as a therapeutic failure. The WOMAC score in pain and functional branches, as well as the total WOMAC score, showed significant differences (P<.05). The mean WOMAC score was higher (0 to 100 with 0 being a perfect score) in the group of patients who failed after surgery as compared with the group who meet the requirements for a successful treatment, 65.9 vs 48.8, respectively (mean difference 17.0; 95% CI; 1.3-32.6; P=.033).

Conclusion

The poor functional state prior to arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement, mainly due to preoperative pain, assessed using the WOMAC scale, is associated with a higher therapeutic failure rate.

Keywords:
Femoroacetabular impingement
Hip arthroscopy
Risk factors
Therapeutic failure
Osteoarthritis
Texto completo
Introducción

El dolor en una cadera no artrósica en algunos casos se asocia a alteraciones anatómicas del acetábulo (deformidad tipo pincer), el cuello femoral (deformidad tipo cam) o ambos (deformidad mixta), que agregadas a las cargas mecánicas cíclicas o lesiones producidas durante la actividad física derivan en daño del labrum o el cartílago1-3. Esta condición, denominada choque femoroacetabular (CFA), probablemente representa la principal causa de osteoartrosis (OA) de la cadera no displásica4-6. La asociación entre lesiones labrales y el antecedente de CFA en el 90% de los casos ha motivado las intervenciones tempranas para evitar la progresión de los cambios degenerativos7,8.

La etiología de las deformidades anatómicas propias del CFA aún es controvertida9. Entre las teorías descritas se incluyen cambios evolutivos10, enfermedades predisponentes como la epifisiólisis femoral proximal11,12, factores genéticos13, entre otros.

A pesar de la presencia de deformidades anatómicas típicas del CFA, algunos estudios epidemiológicos han determinado que ello se presenta sin síntomas en cerca del 4,3% de los hombres y el 3,6% de las mujeres14. La ausencia de estudios que asocien claramente la OA con el CFA asintomático sustenta por qué hoy la tendencia es a intervenir a los pacientes solo cuando presentan dolor, relacionado o no con la actividad física9. En 2013, Agricola et al. encontraron asociación entre OA y un ángulo alfa superior a 60°, con mayor asociación conforme su medición era superior, encontrando en los pacientes con 83° mayor asociación15. Sin embargo, todos los pacientes de este estudio fueron sintomáticos, quedando aún inexplorado el escenario de pacientes con configuración anatómica compatible con CFA pero sin síntomas y el desarrollo de OA.

El tratamiento conservador se acepta hoy como la intervención inicial en todos los pacientes; sin embargo, no se ha logrado demostrar su efectividad en términos de mejoría funcional o modificación de la historia natural de los cambios degenerativos. Por tanto, el tratamiento quirúrgico en pacientes con síntomas adquiere gran relevancia, con el objetivo de aliviar el dolor, mejorar el estado funcional, acelerar el retorno a la actividad física y prevenir los cambios degenerativos del labrum y el cartílago9.

La corrección de las alteraciones descritas puede hacerse mediante cirugía abierta, artroscópica o minianterior asistida por artroscopia. La cirugía abierta implica luxación controlada de la cadera, lo cual hace que el procedimiento sea técnicamente demandante y que, por factores inherentes a la técnica, puedan presentar complicaciones como no unión de la osteotomía trocantérica, osteonecrosis de la cabeza femoral, osificación heterotópica y debilidad persistente de la musculatura abductora16,17.

El tratamiento artroscópico o el minianterior asistido obvia la necesidad de luxar la cadera, pero también requiere maniobras, como la tracción sostenida y la infusión de líquido, lo cual, en algunos casos, puede producir neuropraxias transitorias o extravasación del líquido a la cavidad abdominal18. No obstante, tanto en la técnica abierta como en la cirugía artroscópica o la asistida, las tasas de complicaciones son cada vez más raras, en virtud de la experticia de los cirujanos, así como la mejor selección de los pacientes18.

Estudios recientes han demostrado que dichas técnicas tienen tasas comparables de efectividad19,20 con reducción del dolor y mejoría en la función entre el 68 y el 96% de los pacientes21, pero con una ventaja para el tratamiento artroscópico o asistido en cuanto a la tasa de retorno a la actividad en deportistas de alto rendimiento19. Estos estudios han valorado el fracaso del tratamiento de dos formas: por la necesidad de un nuevo procedimiento quirúrgico en la cadera comprometida o a través de la utilización de distintas escalas de puntuación para este fin.

Aunque algunos estudios sobre efectividad han mostrado como resultado secundario que los pacientes de edad avanzada y OA previa al procedimiento se asocian a malos resultados, no se han publicado estudios que después de controlar por factores de confusión, determinen otros factores anatómicos o funcionales relacionados con el fracaso del tratamiento quirúrgico, la cual en algunos reportes alcanza hasta el 32% de los casos9. Un estudio demostró fracaso en el 12% de los pacientes sin presencia de OA22, lo que indica que otras características influyen en el fracaso del tratamiento artroscópico, además de las variables previamente identificadas.

Dilucidar dichas características permitiría disminuir la frecuencia de fracaso del tratamiento quirúrgico, estableciendo variables predictivas que ayuden a la selección de los pacientes que serán intervenidos para tratamiento artroscópico de cadera, debido a la claridad que se obtendría en cuanto a los pacientes que realmente se beneficiarían de la intervención.

El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación de las características anatómicas y funcionales con el fracaso terapéutico de la cirugía artroscópica en pacientes con CFA.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio predictivo que incluyó a 179 pacientes con CFA, quienes fueron intervenidos en la Clínica Las Américas (Medellín, Colombia), por uno de los investigadores (WM), entre los años 2004 y 2012, para evaluar la asociación de características anatómicas y funcionales con el fracaso terapéutico de la cirugía artroscópica en pacientes con CFA.

Sujetos

Se incluyeron a pacientes entre 17 y 66 años con diagnóstico de CFA, sometidos a cirugía artroscópica de la cadera, con al menos un año de seguimiento postoperatorio. Se excluyeron los pacientes con historia de enfermedades congénitas o adquiridas de la cadera diferentes de CFA (enfermedad de Perthes, displasia de cadera, fractura o epifisiólisis), aquellos con el antecedente de cirugía de la cadera y quienes presentaban hallazgos radiológicos compatibles con OA de cadera identificados a partir del grado i en la escala de Tonnis23.

Diagnóstico

El diagnóstico de CFA se realizó en un paciente con dolor en la cadera que no respondió al tratamiento no quirúrgico y tenían hallazgos positivos para CFA tipo pincer o cam.

Todos los pacientes incluidos presentaban las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiológicos de CFA, los cuales fueron identificados mediante radiografías de la cadera y artrografía por resonancia magnética.

Radiografía de la cadera

Los hallazgos radiológicos se determinaron a través de las proyecciones anteroposterior de la pelvis y proyección axial de Johnson del fémur proximal, supervisadas por el mismo cirujano (WM) y realizadas de acuerdo con los estándares recomendados en la literatura mundial, al igual que la medición del ángulo alfa y del centro borde (CE)24, valorando la deformidad de la cabeza femoral y la sobrecobertura acetabular, respectivamente, lo cual determinó a su vez el tipo de choque.

Artrografía por resonancia magnética (artrorresonancia)

Las artrografías fueron realizadas en 3 centros diferentes de la ciudad a través de procesos similares; mediante la inyección de medio de contraste intraarticular se delimitaron los componentes intraarticulares de la cadera; el estado del labrum y el cartílago acetabular, y estos fueron leídos por los radiólogos de cada uno de estos centros y verificados por el cirujano (WM) para determinar el estado de las estructuras evaluadas.

Procedimiento quirúrgico

Las cirugías artroscópicas de cadera se realizaron de manera ambulatoria, bajo anestesia general, por el mismo cirujano. Adicionalmente, se realizó un bloqueo femoral para el control del dolor postoperatorio. En todos los casos, se usó una mesa ortopédica con el paciente en decúbito supino y se usó un poste perineal grande (estándar para tracción protegida de la cadera). La cadera a ser intervenida se posicionó en 25° de abducción, extensión y rotación neutra. Previo a la realización de los portales, se realizó una prueba de tracción.

Después de verificar el equipo de artroscopia y sus lentes de 30° y 70° (Arthrex®, Florida, EE. UU.), y el sistema de irrigación, se realizaron los portales anterolateral y anterior con técnica dentro-afuera. Inicialmente, se hizo un diagnóstico de las lesiones intraarticulares y luego se corrigieron según su indicación.

Características anatómicas

La lesión del cartílago articular y el labrum se evaluaron mediante artrorresonancia utilizando la clasificación de McCarthy25. Se definió la presencia de lesión condral con el reporte de un estadio 3b o 4 de dicha clasificación.

Los hallazgos en el procedimiento artroscópico, así como las intervenciones realizadas durante el procedimiento, fueron considerados como variables de exposición; la presencia de quiste acetabular; microfracturas, condroplastia, resección o reinserción del labrum, osteoplastia, acetabuloplastia y tenotomía del psoas se verificaron en los registros intraoperatorios de los pacientes.

El procedimiento fue realizado por el mismo cirujano en todos los pacientes (WM).

Características funcionales

Fueron consideradas las puntuaciones de la escala de Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) en su versión LK3.0 total y en sus diferentes dominios, para determinar la condición de la cadera comprometida previo al procedimiento artroscópico26, la cual cuenta con validación al español27. La puntuación global de esta escala es calificada de 0 a 100; un resultado en la escala de WOMAC de 0 es el mejor y de 100 es el peor.

Previo al procedimiento quirúrgico, se aplicó esta escala a los pacientes, entre 1 y 4 semanas antes por parte de uno de los investigadores (WM). A pesar de que la validación fue realizada en pacientes con OA, los cuales fueron excluidos de nuestro estudio, la familiaridad con esta escala y el rendimiento similar de otras escalas utilizadas para la valoración de la funcionalidad en pacientes jóvenes, como la escala modificada de Harris (EMH), el Non-Arthritic Hip Score (NAHS) o el Hip disability and osteoarthritis outcome score28-30, hizo de la escala de WOMAC una opción adecuada en la evaluación de estos pacientes.

Seguimiento

El seguimiento se inició desde la fecha de realización del procedimiento artroscópico hasta la valoración final del estado del paciente. Todos los pacientes contaron con al menos un año de seguimiento; durante este periodo, no se realizaron intervenciones adicionales controladas. Cualquier procedimiento invasivo realizado en la cadera intervenida fue informado por los pacientes. En la evaluación final se verificó la presencia de un nuevo procedimiento quirúrgico de la cadera intervenida y otras características clínicas y sociodemográficas importantes a través de un instrumento diseñado para este fin. Este cuestionario fue diligenciado a través de: entrevista personal, correo electrónico o llamada telefónica, los cuales fueron aplicados entre marzo del 2012 y febrero del 2013.

El desenlace medido fue el fracaso del tratamiento artroscópico de la cadera comprometida, definido como: 1) la necesidad de un nuevo procedimiento artroscópico, y 2) una cirugía abierta de cadera, o ambos.

La cirugía abierta, cuando estaba indicada, fue realizada por un cirujano diferente, previa consulta al cirujano que realizó las artroscopias (WM). Las revisiones de las artroscopias las realizó siempre el mismo cirujano, autor de este artículo. La indicación fue persistencia del dolor o limitación del movimiento.

Análisis estadístico

Se estimó un tamaño muestral de 123 sujetos, teniendo en cuenta que los factores de exposición estarían en el 25% de los individuos que presentarían el fracaso del tratamiento artroscópico, una OR de 3,8, un intervalo confianza (IC) del 95%, una relación de 3:1 y una potencia del 70%. Se utilizó el software Epidat versión 4.1 de la Organización Panamericana de la Salud.

La descripción de las variables nominales se realizó por medio de proporciones, y las variables cuantitativas a través de medias o medianas, de acuerdo con su tipo de distribución previamente evaluada.

Las diferencias entre los pacientes con o sin fracaso al tratamiento artroscópico en las variables cuantitativas se evaluaron con la prueba de la t de Student o la U de Mann Whitney, dependiendo del tipo de distribución. Una prueba de chi cuadrado de independencia para las variables categóricas o un test exacto de Fisher en las dicotómicas evaluó la asociación de las variables incluidas con la presencia de fracaso al tratamiento artroscópico.

Se realizó un análisis de regresión logística binomial para evaluar la asociación entre las características anatómicas y la presencia de fracaso del tratamiento artroscópico. Se ajustó en el modelo por la edad y el sexo, presentado los resultados en OR y sus respectivos IC del 95%. La asociación entre las variables funcionales y el desenlace se evaluó mediante un análisis de covarianza (ANCOVA) previa verificación de los supuestos estadísticos. Se obtuvieron las medias de las puntuaciones en la escala de WOMAC en sus diferentes esferas, ajustadas por edad y sexo según el resultado del tratamiento artroscópico (fracaso frente a éxito).

Los análisis fueron realizados con el software SPSS, versión 21.0 y se utilizó un nivel de significación estadística del 5%.

Resultados

De un total de 232 pacientes sometidos a artroscopia de cadera entre enero del 2004 y febrero del 2012, se incluyó a 179 pacientes que cumplieron con los criterios definidos y que contaron con un seguimiento completo. Treinta y dos pacientes fueron excluidos; 28 de ellos por presentar algún grado de artrosis de cadera previa al procedimiento, uno por fractura previa de la cadera intervenida y 2 por necrosis avascular.

De los 179 pacientes incluidos y con seguimiento completo, 69 se evaluaron por encuesta telefónica, 78 por entrevista personal y 32 por correo electrónico. Veintiún pacientes no pudieron contactarse (10,5%) y se consideraron pérdidas del estudio (fig. 1). Las puntuaciones de la escala de WOMAC finales no fueron tenidas en cuenta en el análisis final de los resultados.

Figura 1.

Algoritmo que muestra el proceso de inclusión de los pacientes.

(0,14MB).

De los pacientes incluidos, el 3,91% presentó fracaso del tratamiento. Esto correspondió a 7 pacientes, de los cuales 3 correspondieron a tipo pincer, 3 a tipo cam y uno mixto; el 35,2% fueron hombres; la media ± desviación estándar de edad fue de 43,7 ± 10,4 años, de IMC de 23,8 ± 4,2kg/m2, y una puntuación global en la escala de WOMAC previa al procedimiento de 50,7 ± 19,1. La mayoría de los pacientes pertenecían a un estrato socioeconómico medio-alto, representado por los estratos 4 y 5, el 23,3 y el 30,5%, respectivamente. En cuanto a la lateralidad del choque, se presentó en el lado derecho en el 40,6% de los casos, en el lado izquierdo, en el 48,3% y fue bilateral en el 11% de los pacientes. Según el tipo de choque, el 44,9% de las personas presentaron un tipo cam, el 13,5% un tipo pincer y 41,5% un tipo mixto.

La mediana del tiempo de evolución de los síntomas fue de 13 meses (P25-P75: 8-30) y el tiempo de evolución posquirúrgico fue en promedio de 23,8 ± 9,89 meses. En cuanto a las características radiológicas del choque, se encontraron medias para el ángulo alfa y el CE de 59,9 ± 6,39° y 36,6 ± 8,02°, respectivamente.

No se observaron diferencias en las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio, a excepción de la presencia de intervenciones posteriores al tratamiento, donde la realización de un nuevo procedimiento artroscópico fue mayor en el grupo de fracaso (tablas 1a y 1b).

Tabla 1a.

Descripción de las características demográficas y clínicas según el resultado obtenido luego de la cirugía artroscópica en pacientes con pinzamiento femoroacetabular

Variable  Resultado del tratamiento 
  Fallo (n=7)Éxito (n=172)
  Media  DE  Media  DE   
Edad (años)  39,00    13,11  43,92    10,22  0,249 
Sexo (hombres)    28,5      35,4    1,00a 
Lateralidad               
Derecho    42,8      40,5    0,622 
Izquierdo    57,1      47,7     
Bilateral    0,0      11,7     
Tiempo de evolución de los síntomas  18,50    29,74  31,96    56,1  0,113 
Tiempo de evolución posquirúrgico (meses)  30,64    13,4  23,56    9,78  0,101 
Tipo de pinzamiento
Cam    42,8      48,2    0,053 
Pincer    42,8      12,2     
Mixto    14,2      39,5     
Estrato socioeconómico
  0,0      0,9    0,213 
  0,0      9,9     
  57,1      17,1     
  14,2      24,3     
  14,2      31,5     
  14,2      16,2     
Escolaridad               
Analfabeta    0,0      0,9    0,753 
Primaria incompleta    14,2      6,3     
Primaria completa    0,0      4,5     
Secundaria completa    14,2      18,9     
Técnico o tecnólogo    28,5      15,3     
Profesional    42,8      54,9     
Tratamientos previos
Analgésicos    14,2      33,3    0,160 
Infiltraciones    42,8      12,6     
Otros    0,0      1,8     
Ninguno    42,8      52,2     
Tratamientos postoperatorios
Cirugía abierta    0,0      0,0    < 0,001b 
Nueva artroscopia    100,0      0,0     
Infiltraciones    0,0      9,9     
Ninguno    0,0      90,0     
a

Test exacto de Fisher.

bSignificación estadística < 0,05.

Tabla 1b.

Descripción de las características demográficas y clínicas según el resultado obtenido después de la cirugía artroscópica en pacientes con pinzamiento femoroacetabular

Variable  Resultado del tratamiento
  Falla (n=7)Éxito (n=172)
  Media  DE  Media  DE   
Terapia física preoperatoria asistida    42,8      41,4    1,00a 
Terapia física postoperatoria asistida    28,5      27,9    1,00a 
Posición en su trabajo
Sentado      42,8    59,4     
De pie      57,1    36,9     
Cuclillas      0,0    2,7     
Otro      0,0    0,9     
Actividad física previa    85,7      60,3    0,24a 
Actividad competitiva previa    14,2      32,4    0,431a 
Peso (kg)  59,43    9,03  67,28    12,18  0,067 
Talla (cm)  1,63    0,077  1,67    0,074  0,251 
Índice de masa corporal (kg/m2)  22,35    2,83  23,94    4,27  0,210 
Cadera en resorte interna    28,5      9,3    0,148a 
Retroversión    14,2      6,9    0,416a 
Dolor inguinal    100,0      98,8    1,00a 
Dolor sentado    100,0      97,6    1,00a 
Dolor al entrar o salir del automóvil    85,7      93,6    0,390a 
Bloqueo    14,2      2,3    0,183a 
Engatillamiento    0,0      23,2    0,351a 
Dolor con movimientos rotacionales    100,0      95,3    1,00a 
Logroll    100,0      73,2    0,193a 
Test de pinzamiento    100,0      96,5    1,00a 
Signos de aprehensión    0,0      2,9    1,00a 
Tendinitis asociada    28,5      6,9    0,095a 
Signo de la C    100,0      97,6    1,00a 
Cross over    14,2      12,2    1,00a 
Ángulo alfa (grados)  54,14    10,18  60,23    6,052  0,143 
Centro borde (grados)  38,57    9,21  36,57    8,14  0,525 
Cirujano en entrenamiento    14,2      4,6    0,308a 
Neuropraxia del pudendo    14,2      6,4    0,390a 
a

Test exacto de Fisher.

De las características anatómicas (radiológicas y aquellas evidenciadas y corregidas durante el procedimiento artroscópico), la osteocondroplastia estuvo asociada al fracaso terapéutico, incluso después de ajustar por edad y sexo (OR = 0,07; IC del 95%, 0,01-0,4; p=0,004) (tabla 2).

Tabla 2.

Comparación de los hallazgos anatómicos y los procedimientos realizados según el resultado obtenido luego de la cirugía artroscópica en pacientes con pinzamiento femoroacetabular

Variable  Resultado del tratamiento       
  Falla(n=7)  Éxito(n=172)  OR cruda  OR ajustada  IC del 95% de la OR ajustada 
      Inferior  Superior   
Lesión del cartílago acetabular  14,3  40,1  0,2  0,2  0,2  2,1  0,200 
Condroplastia  14,3  17,4  0,78  0,78  0,8  6,9  0,827 
Resección labrum  14,3  33,1  0,33  0,37  0,04  3,2  0,369 
Reinserción labrum  85,7  60,5  3,92  3,7  0,4  31,9  0,231 
Osteoplastia  42,9  89,0  0,93  0,07  0,01  0,4  0,004a 
Acetabuloplastia  57,1  47,7  1,46  2,0  0,4  10,3  0,391 
Tenotomía del psoas  28,6  11,0  3,22  2,5  0,4  15,2  0,315 

OR ajustada por edad y sexo.

a

Significación estadística < 0,005.

La media de la puntuación de WOMAC preoperatoria fue mayor en el grupo de fracaso en comparación con el grupo de éxito del tratamiento en los dominios de dolor y capacidad funcional después de ajustar por edad y sexo; para el dominio de dolor, la media fue de 15,4 en el grupo de fracaso frente a 10,7 en el de éxito del tratamiento (diferencia de 4,6; IC del 95%, 1,3-7,9; p=0,007) y para capacidad funcional 49,1 vs. 34,4, respectivamente (diferencia de 14,6; IC del 95%, 2,6-26,5; p=0,017). La media de la puntuación de WOMAC total preoperatoria también fue mayor en el grupo de fracaso en comparación con el grupo de éxito del tratamiento, 65,9 vs. 48,8, respectivamente (diferencia de 17,0; IC del 95%, 1,3-32,6; p=0,033) (tabla 3).

Tabla 3.

Comparación de la puntuación en la escala de WOMAC previa al procedimiento según el resultado obtenido después de la cirugía artroscópica en pacientes con pinzamiento femoroacetabular

Variable  Resultado del tratamientoDiferencia de medias     
  Falla (n=7)Éxito (n=172)  IC del 95% de la diferencia de medias 
  Media  ET  Media  ET    Inferior  Superior   
WOMAC dolor  15,4  1,6  10,7  0,3  4,64  1,31  7,97  0,007a 
WOMAC rigidez  3,8  0,9  3,6  0,1  0,19  –0,16  2,03  0,838a 
WOMAC funcional  49,1  5,9  34,4  1,1  14,6  2,69  26,59  0,017a 
WOMAC total  65,9  7,7  48,8  1,5  17,0  1,36  32,68  0,033a 

ET: error típico.

a

Significación estadística < 0,05, medias ajustadas por edad y sexo.

Discusión

El principal hallazgo de nuestro estudio es la asociación de las puntuaciones en la escala de WOMAC preoperatoria (en el dominio de capacidad funcional, dolor y la puntuación global) con el fracaso del tratamiento artroscópico en pacientes con CFA. Los pacientes que presentan fracaso tienen una puntuación mayor en la escala de WOMAC que aquellos quienes obtienen éxito en el tratamiento.

A la fecha, no hay reportes en la literatura de estudios que hayan encontrado una asociación entre las puntuaciones altas en la escala de WOMAC con un pobre resultado artroscópico posterior; no obstante, el estudio realizado en 2010 por Gedouin et al. evidenció cómo aquellos pacientes con hallazgos radiológicos compatibles con OA de la cadera contaron con puntuaciones más altas en la escala de WOMAC y peores resultados postoperatorios. Las diferencias en las puntuaciones pre y postoperatorias entre los pacientes con éxito o fracaso del tratamiento, al igual que en nuestro estudio, mostraron diferencias estadísticamente significativas31. En 2012, Philippon et al. publicaron un estudio en pacientes mayores de 50 años, en los cuales se utilizó la escala modificada de Harris (EMH) pre y postoperatoria para medir los resultados de esta intervención; después de ajustar por los días de evolución de la lesión y el género, se identificó que una puntuación menor de 50 en la EMH preoperatoria está asociada a la necesidad de reemplazo articular total de la cadera32.

En nuestro estudio, no se encontró asociación entre las características anatómicas, específicamente aquellas relacionadas con el procedimiento artroscópico, y el resultado del tratamiento. Dentro de las características anatómicas, se incluyeron las reparaciones o los modelamientos para garantizar una cadera lo más similar posible a una cadera normal; por contra, en 2012, un estudio que comparó 2 cohortes, la primera sometida a resección y desbridamiento del labrum y la segunda a reparación del mismo en pacientes con CFA tipo pincer y mixto, utilizando la EMH, un cuestionario de calidad de vida (SF-12) y una escala visual analógica (EVA) para el dolor pre y postoperatorio, encontró diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de algunas de estas mediciones; EMH (p=0,01), SF-12 (p=0,41) y EVA (p=0,04) a favor del grupo de la reparación labral. El seguimiento de estos pacientes fue de 3,5 años y se debe aclarar que no se realizaron ajustes por características que pudieran confundir estos resultados33.

Previo a este estudio, en 2009, fue realizada en Alemania una investigación que evaluó el rendimiento de un abordaje mínimamente invasivo mediante el NAHS. En este trabajo se describe de manera detallada el procedimiento quirúrgico que fue realizado en los pacientes, el cual incluyó 100 caderas con una media de seguimiento de 54 meses. La reinserción del labrum no se correlacionó con las puntuaciones del NAHS (87±11 frente a 82±19, p=0,13) en el último seguimiento34, similar a los hallazgos de nuestro estudio.

Otro estudio alemán valoró la utilidad de un abordaje mínimamente invasivo, en el cual se procedía según los hallazgos en pacientes con CFA de todos los tipos. Los autores midieron el resultado a través de la escala de WOMAC y el índice de cadera de Oxford después de 15 meses de seguimiento en promedio. Para el índice de Oxford, la mejoría fue de 34,3±9,8 puntos previo al procedimiento a 16,3±11,0 puntos después de este, y para la escala de WOMAC de 60,8±23,1 puntos a 84±15,1 puntos en la última evaluación35. Este estudio no valoró las características específicas del procedimiento artroscópico.

En el año 2000, un estudio prospectivo, con un seguimiento de 2 años, encontró asociación entre el tiempo de aparición del dolor y pobres resultados en la artroscopia de cadera36. Es de resaltar que este trabajo valoró a pacientes intervenidos por artroscopia de cadera independientemente del diagnóstico de base y que su valoración posterior fue realizada mediante la escala de Harris, una escala diferente de la que utilizamos en nuestro trabajo. En esta investigación, también se encontró asociación con la edad del paciente, contrario a los resultados del nuestro, en el cual no hubo diferencias significativas en la edad entre los pacientes con y sin fracaso del tratamiento. Hallazgos diferentes de los nuestros también han sido reportados en otros estudios, en los cuales los pacientes mayores de 40 años se asociaron a peores desenlaces postoperatorios, al igual que el grado de lesión acetabular y la deformidad de la cabeza femoral37.

Otros estudios han encontrado asociación de la OA ya establecida de la cadera con pobres resultados postoperatorios22,38. Debido a la consistencia de esta asociación valorada en otros estudios, decidimos excluir a estos pacientes para evitar el sesgo de confusión que pudiera ocasionar esta variable. Otros factores que han sido asociados a pobres resultados postoperatorios son un mayor daño del cartílago39; sin embargo, en nuestro estudio, no se encontró dicha relación.

Es importante resaltar que no hay evidencia en la literatura de una asociación entre las intervenciones realizadas en el procedimiento artroscópico y el fracaso del tratamiento. En nuestro estudio, no encontramos asociación de las microfracturas, condroplastia, resección o reinserción del labrum, acetabuloplastia y tenotomía del psoas con el resultado del tratamiento; sin embargo, la osteoplastia mostró asociación con un mejor resultado del tratamiento.

La escala de WOMAC es una herramienta valiosa en la evaluación funcional de los pacientes con enfermedades de la cadera, tiene amplio reconocimiento internacional y ha sido traducida y validada en varios países, incluyendo España y Perú. Este reconocimiento hace que pueda ser utilizada en la aproximación preoperatoria, pese a que su desarrollo original se realizó en pacientes con cadera artrósica. Sus puntuaciones deben correlacionarse con el cuadro clínico del paciente y hay que tener en cuenta que su desarrollo original no es específico para condiciones clínicas de la cadera.

La escala WOMAC comprende tres dominios de gran importancia en la calidad de vida de los pacientes para realizar actividades de la vida diaria, esto permite que el clínico identifique cuáles son las principales necesidades y quejas del paciente que requiere sean intervenidas en su vida diaria. La aplicación sistemática de esta escala a los pacientes con CFA que son candidatos a artroscopia de cadera, basados en los resultados de este estudio, permitirá al clínico elegir con mayor detalle a los pacientes que se beneficiarán de este procedimiento y ofrecer alternativas diferentes a las personas con altas puntuaciones en la escala de WOMAC total y, específicamente, en el dominio de la capacidad funcional, teniendo en cuenta otras características clínicas y sociales del paciente para garantizar que el tratamiento elegido cumpla con las expectativas.

Teniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio, se sugiere prestar una mayor atención a las características funcionales y de dolor de los pacientes, dado que son los dominios que contribuyen en una mayor medida a la escala, lo que sugiere que haciendo énfasis en estas variables los pacientes podrían discriminarse de una mejor manera y detectar aquellos con alta o baja probabilidad de éxito después del tratamiento artroscópico.

Limitaciones

La principal limitación de nuestro estudio radicó en la pérdida de algunas variables del seguimiento, pese a que se cumplió con el tamaño de muestra estimado. Las pérdidas del seguimiento correspondieron al 10,5% de la muestra y reconocemos que pueden influir en la estimación final de los resultados; sin embargo, no hubo diferencias entre los pacientes incluidos y perdidos. Las características cambiantes de nuestra población hacen más laboriosa la recuperación de todos los pacientes para su evaluación posterior, siendo imposible en algunos casos, pese a los esfuerzos realizados.

La falta de acuerdo en la literatura en cuanto a la definición de fracaso del tratamiento, asociada a la ausencia de escalas validadas en nuestro medio que permitan evaluar de mejor manera el desenlace quirúrgico en los pacientes, dificulta la evaluación del desenlace y el pronóstico de los pacientes. Los esfuerzos deben ir encaminados a su desarrollo posterior

La baja frecuencia del desenlace llevó a dificultades en los métodos estadísticos utilizados para realizar las comparaciones; no obstante, esto es explicado por la experiencia del cirujano tratante, el cual ha depurado su técnica quirúrgica por años, llevando a resultados muy satisfactorios en la mayoría de sus pacientes, prueba de ello es la baja frecuencia de neuropraxia del pudendo (6,7%), una de las complicaciones más frecuentes en este procedimiento. Por otro lado, a pesar de la baja frecuencia, el desenlace evaluado es objetivo y define el fracaso del tratamiento sin riesgo de interpretaciones del paciente o el evaluador.

Se requieren otros estudios que permitan identificar la asociación con otras variables no consideradas en este trabajo, con el fin de establecer criterios de elegibilidad para el tratamiento artroscópico de los pacientes con CFA.

Conclusiones

El pobre estado funcional previo al tratamiento artroscópico del CFA principalmente en la esfera de dolor preoperatorio, evaluado mediante la escala de WOMAC, se asocia a mayor índice de fracaso terapéutico.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia iii.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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