REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 303-307
© 1996 EDITORIAL GARSI
Estudio comparativo en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior mediante semitendinoso-recto interno en cuatro fascículos y hueso-tendón-hueso patelar autólogo
S. CAMPOS RÓDENAS, G. GÓMEZ ORTEGA, J. A. PAGÁN CONESA, J. E. SALINAS GILABERT y J. A. LAJARÍN ORTUÑO
Unidad de Rodilla. Hospital General Universitario de Alicante.
RESUMEN: Se realiza un estudio comparativo de los resultados a más de 1 año tras la reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior mediante autoinjertos hueso-tendón-hueso patelar autólogo (Grupo A) y semitendinoso-recto interno en cuatro fascículos (Grupo B). Se revisaron 61 pacientes con una edad media de 25 años y un período de seguimiento medio de 14 meses distribuidos 30 pacientes en el Grupo A y 31 en el Grupo B. Ninguno había sido intervenido previamente por inestabilidad articular. Se valoró la estabilidad de rodilla mediante las escalas de nivel de actividad de Lysholm y Tegner, valoración clínica del dolor, sensación de inestabilidad, examen de Lachman y de pivot shift y valoración objetiva del desplazamiento anterior diferencial con artrómetro KT-1000 siguiendo los criterios de Noyes en los resultados. Se obtuvieron resultados excelentes o buenos en el 90% de los del Grupo A y en el 96% de los del Grupo B, con un desplazamiento anterior diferencial medio de 2 y 2,9 mm, respectivamente. Estos datos nos indican que ambas plastias tienen buenos resultados, encontrándose como mayor ventaja de los isquiotibiales su menor morbilidad.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Ligamento cruzado anterior.
COMPARATIVE STUDY OF RECONSTRUCTION OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT WITH FOUR-BUNDLE SEMITENDINOUS-RECTUS FEMORIS MUSCLE AND BONE-TENDON-PATELLA AUTOGRAFT
ABSTRACT: A comparative study was made of the results obtained 1 year after surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament using the following autografts: autologous bone-tendon-patellar bone (Group B) and four-bundle semitendinous-rectus femoris (Group A). Sixty-one patients (mean age 25 years and mean follow-up 14 months) were distributed between 30 patients in Group A and 31 patients in Group B. None had undergone previous surgery for articular instability. Knee stability was evaluated using the Lysholm and Tegner activity level scale, clinical evaluation of pain, sensation of instability, Lachman examination, pivot shift, and objective evaluation of differential anterior displacement using the KT-1000 arthrometer and the Noyes criteria. Excellent or good results were obtained in 90% of Group A and in 96% of Group B, with a mean differential anterior displacement of 2 and 2.9 mm, respectively. These data indicate that both plasties produced good results, and that the major advantage of ischiotibial grafts was their lower morbidity.
KEY WORDS: Knee. Anterior cruciate ligament.
Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), bien intraarticulares, extraarticulares o una combinación de ellas,4,9,19,34,37 considerándose detalles técnicos importantes la toma y preparación del injerto, su posición e inserción en los túneles, la longitud de éstos, así como su pretensado y fijación.3,6,13,16,17 Se sabe que los sustitutos tendinosos tienen una resistencia intrínseca variable entre ellos y pueden no aproximarse a la resistencia normal del LCA.30-32,39,40 Así, la plastia hueso-tendón-hueso de tendón patelar (HTH) de 16 mm presenta una resistencia intrínseca del 168%, superior al LCA, mientras que en los tendones semitendinoso y recto interno es del 70 y 44%, respectivamente.6,27,28,30-32,34
El injerto que ha tenido mayor difusión en este tipo de cirugía ha sido el HTH autólogo, sobre todo por su gran resistencia intrínseca y su rápida integración mediante la unión hueso-hueso. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados algunos autores señalan una cierta morbilidad derivada de la zona dadora.13,6,13,17,21,25,26 Esto ha llevado a la búsqueda de injertos que sin debilitar el aparato extensor ofrezcan resultados semejantes de estabilidad.
El objetivo de este trabajo es comparar dos técnicas de reconstrucción artroscópica del LCA: la que emplea el HTH autólogo por su mayor resistencia intrínseca y la plastia con semitendinoso y recto interno en cuatro fascículos (STRI), por la menor morbilidad de la zona donante.
Material y Método
Fueron intervenidos un total de 61 pacientes: 30 utilizando HTH patelar (Grupo A), todos varones, con una edad media de 25,2 años (mínimo: 16 y máximo: 44 años), y 31 utilizando STRI en cuatro fascículos (Grupo B), siendo 13 mujeres y 18 varones, con una edad media de 24,6 años (mínimo: 17 y máximo: 42 años). Todos los pacientes fueron operados con más de 3 semanas de evolución desde la lesión, tanto en uno como en el otro grupo, y fueron revisados tras un período de seguimiento medio de 14 meses (mínimo: 9 y máximo: 24 meses). En ambos grupos se aplicaron los mismos criterios para sentar la indicación de una intervención quirúrgica. Así, se operaron pacientes deportistas activos que deseaban continuar su actividad, pacientes activos con rotura de LCA y rotura meniscal, pacientes con rotura de LCA y rotura de otros estabilizadores importantes de la rodilla y pacientes que experimentaban inestabilidad con las actividades de la vida diaria.15 Ningún paciente había sido operado previamente por inestabilidad anterior de rodilla.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica ortopédica fue similar en ambos casos y realizada siempre por el mismo cirujano. A pesar de buscar una población homogénea, los criterios de selección de pacientes para la realización de plastia con HTH obligó a considerar sólo aquellos con un aparato extensor de tamaño igual o mayor de 30 mm de anchura y sin patología femoropatelar.
Todos los pacientes fueron explorados inicialmente bajo anestesia antes de proceder a la toma del injerto. Los tendones isquiotibiales (STRI) fueron disecados independientemente, se empleó un cilindro óseo para el anclaje femoral, un segundo cilindro óseo para el anclaje tibial cuando fue posible, y cuando no lo fue se realizó sutura de los cabos distales con hilo reabsorbible de Vycril n.° 2 siguiendo la técnica descrita por Krackow y cols.,25,26,34 y fijando éstos con dos grapas dentadas anudando sus extremos a un tornillo con arandela que actúa como poste de sujeción (17 casos). Se realizó siempre pretensado de la plastia antes de la fijación de la misma a la tibia y al fémur (7 kg). El anclaje proximal femoral se realizó con tornillo interferencial canulado de titanio, endoscópico en 23 casos, y mediante el sistema SAC (seis casos)2 y el sistema Corifix (ocho casos) (Corin, UK), ambos con túnel femoral de fuera a dentro. El anclaje tibial se aplicó siempre en 20° de flexión, mediante tornillo interferencial al cilindro óseo, si estaba presente, o bien dos grapas dentadas y tornillo con arandela como se ha descrito.
En el caso de injerto con HTH patelar autólogo se obtuvo el tercio central del tendón patelar (10 mm de ancho) junto con dos tacos óseos rotuliano y tibial de aproximadamente 2 a 2,5 cm de longitud. Posteriormente, el injerto óseo se calibró a 9 mm y se pretensó a 4 kg. El sistema de fijación empleado fue el de tornillos interferenciales de titanio en fémur y tibia, siendo el túnel femoral realizado de dentro a fuera y aplicado vía transtendinosa patelar.
En ambas técnicas quirúrgicas se emplearon guías de isometría tibial y femoral2,7,11,24,25,30-32 siguiendo los criterios de isometría femoral publicados por Rosenberg y Jackson20,21 y los de isometría tibial comunicados por Morgan (AAOS). La isometría se comprobó con el isómetro Isotac (Acufex).
Postoperatoriamente se utilizó el mismo plan en ambas técnicas quirúrgicas. Se permitió la carga parcial y la movilización activa de la rodilla desde las primeras 48 horas usando una ortesis de soporte y estabilización, limitando la extensión activa completa (salvo en casos de STRI corifix) en las primeras 4 semanas en 20° y la flexión a 90°; la ortesis se retiró a las 6 semanas, permitiéndose la carga total. Al quinto mes se inició la carrera y al octavo mes la incorporación a la actividad deportiva.
La valoración de la estabilidad de la rodilla incluyó mediciones subjetivas y objetivas: se empleó la escala de Lysholm y Gillquist, escala de nivel de actividad de Tegner y Lysholm, valoración del desplazamiento anterior diferencial con el artrómetro KT-1000 (Medmetric Inc. San Diego, California, USA) a 30 libras siguiendo los criterios de valoración de Noyes,30-32 test de Lachman, test de pivot shift, arco de movilidad, presencia de dolor, sensación de inestabilidad y/o derrame articular.
Para el análisis estadístico de los datos se emplearon las pruebas «t» de Student y Anova para las variables cuantitativas con distribución normal, Kruskal-Wallis y «U» de Man Whitney para las variables cuantitativas con distribución diferente de la normal. Se utilizó el test de Chi cuadrado para relacionar las variables cualitativas.
Resultados
En el Grupo A (HTH) se obtuvo una puntuación media en la escala de Lysholm y Gillquist de 93 puntos (mínimo: 70 y máximo: 100), en la escala de nivel de actividad de Tegner el nivel medio de actividad prelesional fue de 6,9 (mínimo: 5 y máximo: 9), el nivel de actividad preoperatorio fue de 3,7 (mínimo: 2 y máximo: 7) y el postintervención fue de 5 (mínimo: 3 y máximo: 7), con lo que se obtuvo una pérdida media de 1,9 niveles (mínimo: 0 y máximo: 4) respecto del nivel prelesional a los 12 meses de evolución media (mínimo: 9 y máximo: 24) y una ganancia media de 1,3 puntos con respecto al estado preoperatorio (Fig. 1), ausencia de dolor o de sensación de inestabilidad en todos los casos, tres casos con derrame articular, presencia de Lachman positivo en dos casos y de pivot shift positivo otros dos. El desplazamiento anterior diferencial medido con el artrómetro KT-1000 a 30 libras mostró una media de 2,03 mm (mínimo: 1,5 y máximo: 6,2 mm).
Figura 1. Resultados de la valoración del test de Tegner y Lysholm comparando STRI y HTH.
En el Grupo B (STRI) se obtuvo una puntuación media en la escala de Lysholm y Gillquist de 94 puntos (mínimo: 85 y máximo: 100), en la escala de nivel de actividad de Tegner el nivel medio de actividad prelesional fue de 6,6 (mínimo: 4 y máximo: 8), el nivel de actividad medio preoperatorio fue de 3,5 (mínimo: 2 y máximo: 6) y el postintervención fue de 4,9 (mínimo: 3 y máximo: 7), con lo que se obtuvo una pérdida media de 1,7 niveles (mínimo: 0 y máximo: 4) respecto del nivel prelesional a los 16 meses de evolución media (mínimo: 9 y máximo: 18) y una ganancia media de 1,4 puntos con respecto al estado preoperatorio (Fig. 1), ausencia de dolor o de sensación de inestabilidad, ningún caso de derrame articular, presencia de Lachman positivo en dos casos y de pivot shift positivo en otros dos. El desplazamiento anterior diferencial medio con el artrómetro KT-1000 mostró un desplazamiento medio de 2,9 mm (mínimo: 2,3 y máximo: 5,9 mm).
Entre las complicaciones, sólo destacar en el Grupo A dos casos de chasquido patelar en los últimos grados de extensión activa presentes ya en el preopeatorio, así como de tres casos de dolor de rodilla inespecífico en fases iniciales de la rehabilitación; también se evidenció dolor en fases iniciales a nivel de la zona donante en cuatro casos del Grupo B.
Después de 14 meses de seguimiento medio no se encontraron diferencias significativas en los parámetros de estabilidad de rodilla entre ambos grupos (p > 0,05) ni en los resultados de las escalas de valoración de Lysholm y de Tegner al nivel del 95% (Fig. 1); sin embargo, sí se encontraron mejores resultados en cuanto a la valoración del desplazamiento anterior diferencial con KT-1000, que fue de 2,03 mm para el Grupo A y de 2,9 mm para el Grupo B, aunque no estadísticamente significativo al nivel del 95% (Fig. 2). Siguiendo los criterios de Noyes30-32 para la valoración de los resultados no se encontraron diferencias significativas al nivel del 95% en cuanto al desplazamiento anterior diferencial a 30 libras, obteniendo resultados excelentes o buenos por encima del 90% en ambas técnicas.
Figura 2. Resultados del desplazamiento anterior diferencial con el artrómetro KT-1000 siguiendo los criterios de Noyes.30-32
Discusión
Los últimos trabajos publicados sobre la reconstrucción del LCA muestran una ampliación de sus indicaciones quirúrgicas, aunque la plastia con HTH autólogo es la idónea;8,10,11,13,16,22-24,33,34 sin embargo, no está exenta de complicaciones como son el dolor femoropatelar, fractura de rótula, debilidad del aparato extensor, crepitación patelar, tendinitis o ruptura del tendón patelar, pérdida de extensión y disminución de la fuerza del cuádriceps.5,12,13,22,38 Además precisa de un aparato extensor e indemne, libre de dolor femoropatelar, con un ángulo Q adecuado y un tamaño rotuliano suficiente. Todas estas premisas nos llevan, por un lado, a seleccionar en su mayor parte a pacientes varones con un nivel medio alto de actividad física, rechazando a la mayor parte de mujeres por su mayor incidencia de patología femoropatelar o predisposición a la misma y, por otro, a tener en cuenta la posibilidad de complicaciones de la técnica.
Según los resultados de este trabajo y los de otros autores las ventajas del HTH son: estabilidad objetiva inicial de rodilla (KT-1000) y su excelente fijación mediante la unión hueso-hueso; la morbilidad, por otro lado, se limitó al dolor de rodilla inespecífico y crujidos patelares que en todo caso presentaron una incidencia baja, quizá relacionada con una buena selección prequirúrgica de los pacientes. El resto de complicaciones descritas13,21,30,31,35,36,38 no se han observado por el momento en la presente serie.
Los trabajos publicados sobre isquiotibiales evidencian una menor incidencia de complicaciones en la zona donante (dolor en la zona tibial donante fundamentalmente), aunque precisan de un período más largo de tiempo para la fijación del hueso al tejido blando10,12,17,18,22,28,36,41 y ofrecen una menor resistencia intrínseca a la tracción objetivada con artrómetro KT-1000; sin embargo, como se ha podido comprobar y corroborar con otros autores,18,29,34 no hay diferencias estadísticamente significativas para KT-1000 ni repercusión para la clínica entre el injerto HTH y el STRI en la cirugía de estabilización anterior de rodilla. Además, las plastias con STRI pueden a priori aplicarse a todo tipo de rodillas sin condicionantes previos, salvo la propia conservación de los tendones que van a ser empleados como injerto, obteniéndose resultados clínicos comparables a los del HTH.1,29
Por otra parte se sabe que el injerto de STRI sigue el mismo proceso de ligamentización descrito con el HTH, y de hecho algunos autores los consideran superiores al HTH,22 sobre todo debido a que la rigidez de STRI es más parecida a la fisiológica del LCA, mientras que el HTH es tres o cuatro veces más rígido. De hecho, los resultados funcionales y la valoración del desplazamiento anterior diferencial con artrómetro muestra resultados comparables al igual que los de este trabajo, pero sin la morbilidad significativa asociada a HTH derivada de la toma del injerto.
Conclusiones
1.a Los resultados obtenidos con ambos tipos de plastia no presentaron diferencias significativas.
2.a La plastia de HTH es la que mostró una mayor estabilidad objetiva con el artrómetro KT-1000.
3.a La plastia de STRI presentó resultados clínicos finales muy similares al HTH sin morbilidad femoropatelar derivada de la toma del injerto y, por tanto, se constituye como una alternativa válida en la reconstrucción del LCA, proporcionando resultados muy aceptables.
Correspondencia:
Dr. J. A. PAGÁN CONESA.
Avda. de Novelda, 37. 03205 Elche (Alicante).
En Redacción: Junio de 1997.
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