La pendiente tibial (PT) ha sido reconocida como un factor anatómico clave en la estabilidad anteroposterior de la rodilla. Valores aumentados se asocian con una mayor translación tibial anterior, mayor carga sobre el ligamento cruzado anterior (LCA) y un riesgo aumentado de falla luego de una reconstrucción. Esta revisión tiene como objetivo analizar la evidencia disponible y las controversias sobre la importancia clínica de la PT, los métodos de medición y su indicación de corrección.
The tibial slope has been identified as a key anatomical factor influencing anteroposterior knee stability. Increased slope values have been linked to greater anterior tibial translation, higher stress on the anterior cruciate ligament and an elevated risk of graft failure following reconstruction. This review aims to examine the current evidence and ongoing controversies regarding the clinical relevance of tibial slope, measurement methods, and surgical correction indications.
La pendiente tibial (PT) ha sido identificada como un factor determinante en el riesgo de falla tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA)1–6. Aunque existen múltiples estudios que demuestran su asociación con mayor translación tibial anterior y mayor carga sobre el injerto, existe una falta de evaluación sistemática de esta en la práctica clínica7,8. Esto puede atribuirse, en parte, a la heterogeneidad en los métodos de medición, a la escasa claridad sobre los umbrales clínicamente significativos y a la ausencia de una estandarización en las recomendaciones quirúrgicas. Este trabajo tiene por objetivo revisar la evidencia disponible y entregar recomendaciones sustentadas en la experiencia del autor senior.
Relevancia clínicaLa PT ha sido reconocida en los últimos años como uno de los principales factores de riesgo de falla de la reconstrucción de LCA1–4. Su medición sistemática permite anticipar pacientes con mayor riesgo de rerrotura y ajustar la estrategia quirúrgica en función de ese perfil6,9,10.
Estudios clínicos han confirmado esta asociación. Salmon et al.1 reportaron en un seguimiento a 20 años luego de una reconstrucción de LCA que los pacientes adolescentes con una PT ≥12° presentaban una sobrevida del 22%, siendo esta variable el mayor predictor de falla de la reconstrucción. De forma similar, Lee et al. demostraron que los pacientes con una PT > 12° presentan un Odds Ratio de falla de 4,52 al compararlo con pacientes con PT < 12°11.
Una PT aumentada determina un desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur al someterlos a cargas axiales, acentuando la tensión sobre el LCA nativo o sobre el injerto luego de una reconstrucción7. Dicho efecto puede ser objetivado radiológicamente en radiografías laterales de rodilla con carga monopodal, recientemente, Cance et al. observaron que en paciente con lesión de LCA la translación tibial anterior en carga monopodal (TTAc) aumentaba en 0,5mm por cada grado de aumento en la PT8.
A pesar de que la translación anterior pura (sin carga axial) se reduce efectivamente con la reconstrucción del LCA, la TTAc no se ve normalizada con este procedimiento y valores postoperatorios aumentados han evidenciado un mayor riesgo de falla4.
Hallazgos recientes de Romandini et al.12 han sugerido que un protocolo de descarga de tres semanas postoperatorias en pacientes con TTAc preoperatoria aumentada podría ser beneficioso, aunque esta intervención requiere mayor validación. Mientras que otras intervenciones como agregar un procedimiento anterolateral a la reconstrucción de LCA, aumentar el diámetro del injerto o realizar una reconstrucción precoz no han demostrado tener un impacto sobre la TTAc13,14.
Si bien un slope elevado se asocia con un mayor riesgo de rerrotura del injerto, este no parece comprometer los resultados funcionales a mediano plazo, lo que enfatiza la importancia de balancear el riesgo mecánico con las expectativas funcionales del paciente antes de indicar una corrección anatómica agresiva6. En este contexto, Ollivier et al. han propuesto un enfoque integrador que va más allá de considerar la PT como único factor de riesgo, introduciendo el algoritmo LCA + Slope Tracing Risk-factor Algorithm (A+STRA)10. Este modelo combina el valor de la PT medial con variables clínicas relevantes, como la lesión meniscal medial, la TTAc, y antecedentes de fallas previas o reconstrucciones múltiples, con el objetivo de generar recomendaciones personalizadas sobre la necesidad de realizar una osteotomía de corrección, tanto en contextos primarios como de revisión. Si bien esta herramienta permite adaptar el umbral de indicación quirúrgica en función de la carga de riesgo acumulada, ofreciendo un marco de decisión más preciso, su uso clínico aún carece de validación prospectiva.
Finalmente algunos autores han sugerido optimizar otros factores técnicos para compensar el aumento de PT y así evitar una osteotomía. Por ejemplo, el uso de injerto de tendón patelar ha sido promovido como estrategia para reducir la tasa de rerrotura en comparación con isquiotibiales, sin embargo, incluso en estos pacientes, una PT aumentada continúa siendo un factor de riesgo significativo15. De manera similar, los procedimientos anterolaterales han demostrado disminuir la carga rotacional sobre el LCA, pero no modifican el vector sagital inducido por una PT aumentada6,13. El análisis por subgrupos del estudio STABILITY demostró que, si bien los procedimientos anterolaterales reducen el riesgo absoluto de rerrotura, el riesgo relativo continúa aumentando en pacientes con PT elevada, lo que resalta la necesidad de abordar directamente esta alteración anatómica2. En la actualidad solamente la osteotomía de disminución de PT ha evidenciado tener un efecto sustancial en la reducción de la TTAc16.
Medición de la pendiente tibialLa radiografía lateral de rodilla continúa siendo el método más ampliamente utilizado para evaluar la PT. No obstante, existe una alta variabilidad en las técnicas de medición y en el tipo de radiografía a emplear.
Una radiografía óptima para su evaluación debiese tener en primer lugar los cóndilos femorales superpuestos ya que la rotación podría subestimar la medición real de la PT17. En segundo lugar, la radiografía debiese tener al menos 15cms de tibia visible para poder obtener una referencia válida18,19 (fig. 1). Adicionalmente, esta radiografía pudiese tomarse en carga axial monopodal para poder objetivar la TTAc12–14,20.
Algunos autores argumentan que el uso de radiografías cortas podría subestimar la magnitud real de la PT al no incluir en la evaluación la diáfisis tibial, por lo que prefieren el uso de imágenes que incluyan la tibia completa. Estudios recientes han observado diferencias en los valores obtenidos entre estas dos técnicas de entre 1 y 3°18,21. A su vez, existe variabilidad sobre la forma de determinar la referencia del eje tibial tibial. Algunos autores sugieren el uso del centro de la tibia mientras otros utilizan la cortical anterior o posterior, lo que potencialmente puede inducir mayor variabilidad y determinar un valor de PT normal diferente.
Otros métodos de imagen más recientemente propuestos para su medición son la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC)21–23. Estos tienen el beneficio de poder evaluar con mayor precisión la pendiente de ambas mesetas, sin embargo, no permiten la medición con cargas axiales. A pesar de que la medición con estos métodos de imagen ha demostrado una correlación con la realizada en radiografías debemos tener claro que presentan una menor reproducibilidad y que sus valores no son intercambiables, pudiendo a veces sobreestimar la PT21–23.
Uno de los principales desafíos en la evaluación de la PT en la actualidad es la falta de estandarización en su medición y el hecho de que la evidencia disponible está principalmente basada en radiografías de rodilla en donde no se observa la tibia completa. Debemos considerar que el método utilizado condiciona tanto el diagnóstico como la indicación de corrección y la definición del objetivo postoperatorio, es por ello que recomendamos atenerse a un método de medición y a sus valores de cohorte correspondientes ya que los valores de distintos métodos no son intercambiables19.
Translación tibial anterior en carga monopodalLa cuantificación de la TTAc se realiza en radiografías laterales de rodilla en carga monopodal. Esta ha sido clásicamente definida como la distancia entre dos líneas paralelas a la cortical posterior de la tibia, la primera tangente al borde posterior del platillo tibial medial y la segunda tangente a los cóndilos femorales posteriores20 (fig. 2). Esta medición ha sido propuesta como un método complementario para evaluar la estabilidad de la rodilla en pacientes con lesión del LCA, evidenciando una buena correlación con el estado funcional del ligamento en escenarios de lesión aguda y crónica20,24.
Radiografía lateral de rodilla que muestra la medición de la translación tibial anterior en carga monopodal (TTAc). La cortical posterior de la tibia es utilizada como referencia (línea A). Se trazan dos líneas paralelas a la línea A y tangentes a la parte posterior del platillo tibial medial (línea B) y a los cóndilos femorales (línea C). La TTAc corresponde a la distancia entre las líneas B y C.
Mientras estudios cadavéricos han demostrado una correlación directa entre la PT y el estrés sobre el injerto de LCA7. Estudios clínicos sugieren que existe una correlación lineal entre el aumento de la PT y una mayor TTAc8. En base a ello esta herramienta de medición ha sido recientemente utilizada como referencia para proponer un valor de objetivo postoperatorio en casos de corrección quirúrgica16.
El uso combinado de la PT y la TTAc permite una toma de decisiones quirúrgicas más racional, evitando sobretratamientos o indicaciones inadecuadas basadas en un solo parámetro anatómico. Sin embargo, su uso ha sido reportado principalmente en radiografías cortas de rodilla, existiendo limitada evidencia que permita su variabilidad y definir valores normales, por lo que se deben realizar mayores esfuerzos para validar su uso en distintas poblaciones8,20,24.
¿Cuándo corregir la pendiente tibial?El primer aspecto relevante para definir la indicación quirúrgica es comprender que el umbral de 12° de PT, frecuentemente citado en la literatura, se basa en el método anatómico proximal aplicado sobre radiografías laterales cortas de rodilla, y no en radiografías de pierna completa15,25. Esta diferencia metodológica debe ser tenida en cuenta al interpretar los valores umbral de indicación.
La evidencia disponible para evaluar la indicación y sobre todo el resultado de este tipo de osteotomías proviene exclusivamente de series de casos25. En ellas la gran mayoría de los autores sugiere su corrección en casos de revisión de LCA asociado a PT ≥ 12°, mientras que algunos consideran además la medición de la TTAc en su decisión terapéutica25.
Recientemente, se ha planteado la posibilidad de indicar esta corrección en reconstrucciones primarias seleccionadas26,27. Wang et al.26 describieron una cohorte de pacientes con lesión de LCA y PT ≥ 15° medido en radiografía de pierna completa asociado a una subluxación tibial excesiva (≥ 6mm) medida en RM en quienes se realizó una osteotomía reductora de PT junto con la reconstrucción primaria del LCA. Los resultados mostraron una reducción significativa de la translación tibial y una menor tasa de laxitud residual en el grupo con osteotomía. Luego de un análisis estratificado, los autores sugieren que una PT ≥ 16° asociada a una subluxación tibial ≥ 6mm sería una buena indicación para esta intervención en casos primarios.
Técnica quirúrgicaLa técnica que utilizamos es la osteotomía supratuberositaria, ya que permite actuar directamente sobre la región donde se localiza la alteración anatómica, sin comprometer la tuberosidad anterior de la tibia28–30.
En un primer tiempo, se realizan los túneles femoral y tibial por vía artroscópica, planificando su trayecto en relación con la futura osteotomía. Posteriormente, se realiza una osteotomía de deflexión biplanar supratuberositaria con preservación de la cortical posterior. Para ello, se utilizan cuatro pines de guía: dos convergentes por medial y dos por lateral. El cierre de la osteotomía se realiza mediante extensión de la rodilla bajo control fluoroscópico, buscando un slope tibial postoperatorio de entre 4° y 6°. Antes de pasar el injerto, se inspecciona el túnel tibial para asegurar integridad y permeabilidad tras el cierre. La fijación se realiza con dos grapas metálicas, sin necesidad de injerto ni de otro método de fijación. Esta técnica ha demostrado ser reproducible y segura, lo que permite una rehabilitación precoz sin restricciones en la carga.
Nuestra recomendaciónDado el respaldo consistente de la literatura respecto al impacto negativo de una PT aumentada en los resultados de la reconstrucción del LCA, recomendamos su medición sistemática en todos los pacientes con indicación de cirugía primaria o de revisión. Esta debe realizarse en radiografías laterales de rodilla adecuadamente tomadas, con sobreposición de los cóndilos femorales y que incluyan al menos 15cm de tibia proximal para una medición confiable.
En el contexto de reconstrucciones primarias, sugerimos considerar la corrección quirúrgica de la PT en pacientes con pendiente > 14°, lo que corresponde a más de dos desviaciones estándar, especialmente si se acompaña de una TTAc > 5mm. En casos de revisión ligamentaria sugerimos un umbral más conservador de ≥ 12°.
Finalmente, en casos con indicación discutible, el uso combinado de la PT y la TTAc puede ayudar a determinar con mayor precisión el efecto real de la PT con el fin de evitar una sobreindicación.
ConclusiónLa PT y la TTAc son variables clave en la evaluación de la estabilidad sagital de la rodilla principalmente en contexto de falla de reconstrucción del LCA. La evidencia disponible respalda su medición rutinaria y la corrección en caso seleccionados. Sin embargo, persiste una falta de consenso sobre los umbrales clínicos y sobre cuándo indicar su corrección. Esto se ve agravado por la heterogeneidad en los métodos de medición utilizados es por ello que la estandarización del método diagnóstico, incluyendo la técnica radiográfica y el criterio de medición, resulta esencial para interpretar adecuadamente los valores obtenidos y para permitir comparaciones válidas entre estudios.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.
FinanciaciónLos autores niegan haber recibido apoyo económico alguno.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
