El ligamento calcaneonavicular (spring ligament) juega un papel fundamental en la estabilidad estática calcaneonavicular y el arco longitudinal medial, cuya lesión se relaciona con el pie plano.
ObjetivoEl objetivo principal fue comparar el comportamiento biomecánico del ligamento calcaneonavicular en un pie sano, y tras la sección y reparación con aumentación y transferencia del flexor común de los dedos (FCD). Como objetivos secundarios estudiamos la comparación biomecánica entre la reparación aislada con aumentación asociando o no la transferencia.
Material y métodoEste estudio biomecánico experimental en cadáver evalúa el complejo medial en 4 fases: tobillo intacto (1); lesión del ligameno calcaneonavicular (2); reparación y aumentación (3), y tras la transferencia del FCD (4). Se mide el desplazamiento angular talonavicular en los 3 planos del espacio mediante un artrómetro, aplicando maniobras manuales de exploración del ligamento de calcaneonavicular.
ResultadosSe encontraron diferencias significativas una vez seccionado el ligamento con la maniobra de abducción y rotación externa en los planos coronal (p=0,050) y sagital (p=0,045). Al realizar la aumentación, hubo significación en el plano horizontal (p=0,047) y tras la transferencia del FCD en el plano horizontal (p=0,002). Sin embargo, no se identificaron diferencias significativas entre la reparación y aumentación y la transferencia del FCD.
ConclusiónLa sección del ligamento generó inestabilidad en el plano coronal y sagital con movimientos de abducción y rotación externa. Cabe destacar que ambas técnicas quirúrgicas lograron restaurar la estabilidad articular, incluso superando la alcanzada con el ligamento intacto.
The calcaneonavicular ligament (spring ligament) plays a fundamental role in calcaneonavicular static stability and medial longitudinal arch, injury which is related to flatfoot.
ObjectiveThe primary objective was to compare the biomechanical behaviour of the spring ligament in a healthy foot and after section and repair with augmentation and transfer of the flexor digitorum longus (FDL). As secondary objectives we have the biomechanical comparison between isolated repair with augmentation associated or not with transfer.
MethodsThis experimental biomechanical cadaver study evaluates the medial complex in four phases: intact ankle (1); spring injury (2); repair and augmentation (3), and after FDL transfer (4). Talonavicular angular displacement was measured in the three planes of space using an arthrometer and manual spring ligament exploration manoeuvres.
ResultsSignificant differences were found after sectioning the ligament with the abduction and external rotation manoeuvre in the coronal (P=.050) and sagittal (P=.045) planes. Upon augmentation, there was significance in the horizontal plane (P=.047) and after FDL transfer in the horizontal plane (P=.002). However, no significant differences were identified between repair and augmentation and FDL transfer.
ConclusionLigament section generated instability in the coronal and sagittal plane with abduction and external rotation movements. It should be noted that both surgical techniques were able to restore joint stability, even surpassing that achieved with the ligament intact.
Recientemente se han producido importantes cambios en lo que se refiere a la etiopatogenia, al concepto y a la clasificación del pie plano adquirido del adulto, siendo un tema que genera gran controversia. En la actualidad, este término ha quedado obsoleto, siendo reemplazado por la denominación «Deformidad Colapsante Progresiva del Pie» (PCFD, por sus siglas en inglés)1. Esta nueva nomenclatura pone un énfasis más preciso en el carácter progresivo, multifactorial y multiplanar de la deformidad, reconociendo el papel primordial de los tejidos blandos y la correcta alineación del mediopié, retropié y tobillo en el desarrollo de la afección2. La clasificación de Johnson y Strom, propuesta en 1989, sentó las bases para entender la deformidad como una consecuencia directa de la disfunción y eventual rotura del tendón tibial posterior. Si bien esta visión fue ampliada posteriormente por autores como Myerson en 1997 y Bluman en 2007, el modelo continuaba basándose en una progresión lineal de estadios, sin considerar adecuadamente la complejidad real de la afección. Con el tiempo, se ha hecho evidente que las deformidades del pie plano del adulto no siempre evolucionan de forma secuencial, y que distintos compartimentos del pie y del tobillo pueden verse afectados de manera simultánea o independiente. Esta comprensión más matizada ha impulsado la necesidad de una nueva nomenclatura que permitiera una descripción más precisa y funcional de los hallazgos clínicos y radiográficos, sin limitarse a una clasificación rígida por estadios3.
Aunque en general se ha aceptado que la disfunción del tibial posterior era la causa fundamental del desarrollo del colapso progresivo del pie plano por su importante papel como estabilizador dinámico, se trata de una concepción muy simplista, naciendo la concepción tridimensional de la deformidad por la cual se entiende que el desarrollo del colapso es mucho más que la rotura del tibial posterior4–7. El ligamento calcaneonavicular está implicado directamente como elemento cinético conductor, facilitando el movimiento y conexión del retropié con el antepié. Este papel funcional ha cobrado relevancia los últimos años, reconociéndose el potencial de estabilización del arco longitudinal medial contribuyendo a mantener su estructura y estabilizar de manera estática la cabeza del astrágalo y la articulación talonavicular en las distintas fases de la marcha8,9.
El ligamento calcaneonavicular o ligamento en spring (SL) es una unidad compleja que consta de 3 componentes principales, incluyendo los ligamentos calcaneonavicular inferoplantar, medioplantar y superomedial10. La sospecha clínica de una lesión aislada del ligamento calcaneonavicular surge cuando hay dolor persistente en la parte medial del pie. El mecanismo típico que genera dicha lesión es el aterrizaje y eversión del retropié que deriva en una deformidad unilateral9. Por otro lado, estudios anatómicos recientes sugieren que los ligamentos calcaneonavicular y deltoideo no son entidades anatómicas aisladas, sino que más bien forman un gran complejo ligamentoso, el ligamento tibiocalcaneonavicular o tibiospring que actúa como una unidad funcional, conservando cada uno su función específica. El ligamento deltoideo proporciona las restricciones principales contra la inclinación en valgo tibiotalar y rotación externa del astrágalo.
El papel del ligamento calcaneonavicular en el desarrollo del colapso de la columna medial y el hundimiento talonavicular ha sido escasamente estudiado, siendo los últimos estudios biomecánicos, los que nos arrojan información sobre la importancia del ligamento calcaneonavicular en el mantenimiento del arco plantar y la restricción de la pronación en las distintas fases de la marcha9,11,12.
Técnicas reconstructivas como la reparación y aumentación con dispositivos de alta resistencia, así como las transferencias, han sido progresivamente añadidas al algoritmo de actuación del pie plano flexible. Convirtiéndose en un gesto añadido a técnicas clásicas como el deslizamiento medial del calcáneo o alargamientos de la columna lateral5,13,14.
Con este estudio se buscó comparar el comportamiento biomecánico del ligamento calcaneonavicular en un pie sano y tras la sección y reparación con aumentación y transferencia del flexor común de los dedos (FCD). Así como la comparación entre ambas técnicas de reparación, de manera aislada con la aumentación y asociando la transferencia.
Justificación del estudioEn este estudio se busca evaluar el impacto biomecánico del ligamento calcaneonavicular plantar, con un énfasis particular en su contribución a la estabilidad de la articulación talonavicular y en las implicaciones de las técnicas de reparación empleadas para lograr resultados biomecánicamente comparables a los de un ligamento intacto. Esta idea concuerda con las inquietudes de numerosos autores previos que ya plantearon que la reconstrucción del ligamento calcaneonavicular aumentaría la corrección alcanzada por los procedimientos de realineación ósea4.
A partir de estas consideraciones, se plantea como hipótesis que el estudio del comportamiento biomecánico del pie sano, tras la sección y posterior reconstrucción del ligamento calcaneonavicular, permitirá valorar su papel en la estabilidad articular y la eficacia de las técnicas quirúrgicas aplicadas. Los objetivos de este trabajo son describir la importancia del ligamento calcaneonavicular en la estabilidad de las articulaciones tibiotalar y subtalar, así como detallar la técnica quirúrgica de aumento ligamentario y la transferencia tendinosa del FCD como estrategia de reconstrucción funcional.
Material y métodosSe realizó un estudio experimental comparativo en cadáver a tiempo cero, en el cual se valoraron 2 técnicas quirúrgicas destinadas al tratamiento de la PCFD, por un lado, la reparación y la aumentación del ligamento calcaneonavicular, y por otro, la transferencia del FCD.
Descripción de la muestraEl estudio fue realizado utilizando 25 piezas anatómicas de tobillos congelados, provenientes del Centro de Donación de Cadáveres de la Universidad Complutense de Madrid. Todas las piezas fueron obtenidas conforme al protocolo establecido por dicho centro.
Para la selección de las piezas, se aplicaron criterios de exclusión, tales como la presencia de antecedentes de cirugías previas, enfermedades reumáticas o tumorales, rigidez articular o deformidades significativas que pudieran interferir con la adecuada ejecución del estudio. Finalmente, se incluyeron 25 tobillos, de los cuales 12 correspondían al lado derecho y 13 al lado izquierdo, distribuidos entre 13 piezas de sexo femenino y 12 de sexo masculino. La muestra obtuvo una edad media de 74,08 años, con una mediana de 73 años, siendo el rango de edad de los participantes entre 52 y 95 años.
Para la estimación del tamaño muestral se fijó un nivel de confianza del 95% y un error de estimación máximo de 0,2. Empleando la fórmula de poblaciones infinitas n=(Z_α^2 PQ) /e^2, obtuvimos una muestra necesaria de 25 piezas cadavéricas.
El estudio se basó en analizar la estabilidad a nivel de la articulación talonavicular tras las 2 técnicas quirúrgicas previamente mencionadas, las cuales buscan en último término recuperar la función del ligamento calcaneonavicular. Para este análisis se realizaron 4 maniobras exploratorias entre las que se encontraba la abducción/rotación externa, pronación, flexión plantar y carga axial.
Estas maniobras se realizaron en las 4 fases consecutivas del estudio: Integridad del ligamento calcaneonavicular (1); Sección del ligamento del ligamento calcaneonavicular (2); Reparación y aumentación del ligamento calcaneonavicular (3), y Transferencia del FCD (4). Comparándose la efectividad de estas 2 últimas técnicas, las cuales se realizaron de manera secuencial.
Preparación del estudioSe realizó inicialmente una estabilización de la pieza cadavérica mediante una mordaza anclada a la tibia distal permitiendo la movilidad individualizada del pie y tobillo. Era necesaria la inserción de 2 agujas de Kirschner en el cuerpo del hueso navicular para realizar una conexión rígida y medir los grados de movilidad en los 3 ejes del espacio. Todas las piezas a estudio fueron diseccionadas y analizadas por un mismo examinador, intentando reducir la variabilidad intraobservador.
Inicialmente se estableció para el artrómetro un punto de partida neutro tras el cual recogimos un valor de referencia sin aplicar ninguna fuerza. Una vez obtenidos los valores tras la movilidad, realizamos una diferencia entre ambos datos para obtener los ángulos de desplazamiento definitivos. Cada medición fue tomada 3 veces obteniendo una media final de los 3 valores en busca de una mayor precisión. Todas las maniobras fueron realizadas por el mismo operador con experiencia para minimizar la variabilidad. Aun así, siendo conscientes de la posible variación en la fuerza aplicada en estudios con exploración manual, se calculó un coeficiente de correlación intraclase (ICC) que demostró una alta reproductibilidad entre las mediciones, aportando solidez y consistencia a los datos obtenidos.
Se llevaron a cabo 4 maniobras realizadas manualmente para determinar la estabilidad articular talonavicular: Abducción y rotación externa (1); pronación y eversión (2); colapso y flexión plantar (3), y carga axial (4), la cual fue realizada con un soporte externo que forzaba la posición plantígrada.
El prototipo cuantificó rotaciones en los planos del espacio (axial, coronal y sagital) tras la realización de estas maniobras.
En el plano axial, los movimientos de rotación externa se definieron con valores positivos, mientras que los de rotación interna se representaron con valores negativos. En el plano coronal, los movimientos de supinación/inversión fueron asignados valores positivos, y los de pronación/eversión, valores negativos. Por último, en el plano sagital, se establecieron valores positivos para los movimientos de flexión plantar y valores negativos para los de flexión dorsal.
Protocolo de trabajoEn primer lugar, se realizó un abordaje sobre la columna medial identificando el ligamento de calcaneonavicular, así como el FCD, flexor propio del primer dedo y el tibial posterior. Se realizó una sección del ligamento calcaneonavicular simulando la lesión más frecuente encontrada en la PCFD. Para ello, se accedió mediante abordaje medial y se identificó la estructura correspondiente al ligamento en hamaca, que fue seccionada cuidadosamente con bisturí frío. La sección se centró en el fascículo superomedial, principal responsable de la estabilización del arco medial y habitualmente afectado en esta afección. Posteriormente se realizó la reparación de este mediante puntos simples con sutura de alta resistencia tipo FiberWire® (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) y aumentación con FiberTape® (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.). Introducimos una aguja de Kirschner 1,35mm a nivel del sustentaculum tali con una angulación plantar de 15° y ligeramente posterior para evitar violar la articulación subtalar. Se realizó brocado con broca de 2,7mm y posteriormente un implante SwiveLock® de 3,5mm (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) cargado con el FiberTape®. A continuación, hicimos un túnel completo en el tubérculo del navicular introduciendo el FiberTape® de plantar a dorsal y de dorsal a plantar fijándolo con un tornillo de biotenodesis de 5,5mm (fig. 1).
Para la segunda técnica añadimos la transferencia del FCD el cual se seccionó lo más cercano posible al nudo maestro de Henry. Se realizó la preparación del FCD con una sutura de alta resistencia tipo FiberLoop® (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) y se introdujo el tendón en el túnel del tubérculo del navicular previamente hecho, de plantar a dorsal (fig. 2).
Descripción del instrumento de medida
Con respecto al sistema de medición, se empleó un artrómetro diseñado por el Departamento de Ingeniería Mecánica del Instituto Superior Técnico de Lisboa, para determinar la estabilidad angular de la articulación talonavicular. Constaba de un MPU-6050 GY-521, una unidad de medida inercial (IMU) de 6 grados de libertad con un acelerómetro de 3 ejes y un giroscopio de 3 ejes, para medir ángulos en tiempo real. Los cuales fueron procesados mediante un algoritmo y un software especializado para la fusión de los datos.
El sensor IMU estaba controlado por una placa Arduino Mega 2560, que se utilizó como microcontrolador. La calibración del sistema aseguró que los giroscopios midieran los ángulos de rotación entre la posición inicial y la posición final después de cada paso del protocolo de prueba.
Análisis estadísticoDado el pequeño tamaño de la muestra del estudio, no se pudo suponer que los datos tuvieran una distribución normal, por lo que se utilizó la prueba de Wilcoxon como análisis no paramétrico. El análisis estadístico fue realizado con el software R versión 4.3.1. Comparando la estabilidad del ligamento de calcaneonavicular sano frente al lesionado y tras las 2 técnicas de reconstrucción. Considerando como estadísticamente significativo un p valor ≤0,05.
ResultadosEn primer lugar, se realizó un análisis de datos descriptivo en el cual se recogieron las medias con sus desviaciones estándar y las medianas con sus rangos intercuartílicos, de cada movimiento, en cada uno de los 3 planos tras las maniobras exploratorias (abducción y rotación externa, pronación y eversión, colapso y flexión plantar, carga axial) en los distintos estados ya descritos (integridad, sección del ligamento, reparación y aumentación y transferencia del FCD). Todo ello recogido en la tabla 1.
La tabla muestra el análisis descriptivo del desplazamiento angular de la articulación talonavicular, obtenido mediante distintas maniobras de exploración en los 3 planos espaciales
| Referencia | Inestabilidad | Reparación y aumentación | Transferencia del FCD | Sección lig deltoideo sup | Sección lig deltoideo prof | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Abducción y rotación externa-coronal | −6,60 | −10,50 | −9,50 | −8,90 | −10,30 | −10,90 |
| Abducción y rotación externa-horizontal | 9,30 | 10,00 | 6,70 | 4,90 | 5,10 | 6,70 |
| Abducción y rotación externa-sagital | −12,30 | −16,00 | −12,40 | −13,10 | −14,20 | −15,50 |
| Pronación y eversión-coronal | 11,50 | −11,90 | −11,80 | −10,90 | −11,90 | −12,00 |
| Pronación y eversión-horizontal | 5,40 | 6,80 | 6,10 | 5,20 | 5,40 | 7,30 |
| Pronación y eversión-sagital | −10,40 | −13,00 | −10,50 | −10,20 | −11,90 | −13,70 |
| Colapso (flexión plantar)-coronal | −2,30 | −0,40 | −1,60 | −2,00 | −1,30 | −2,10 |
| Colapso (flexión plantar)-horizontal | 0,30 | −0,20 | 1,60 | 0,60 | −0,40 | −0,10 |
| Colapso (flexión plantar)-sagital | 9,70 | 10,00 | 8,70 | 8,70 | 10,40 | 11,70 |
| Carga axial-coronal | −4,10 | −3,30 | −3,20 | −3,80 | −3,40 | −2,30 |
| Carga axial-horizontal | 0,40 | 0,80 | 0,60 | −1,60 | −2,20 | −2,00 |
| Carga axial-sagital | −18,50 | −21,20 | −18,00 | −19,10 | −20,70 | −21,00 |
Para la recopilación de los datos, se utilizó como método analítico el cálculo de la media y la desviación estándar.
FCD: flexor común de los dedos.
En las figuras 3 a 6 se muestra la evolución de la media para cada uno de los estados estudiados tras cada movimiento explorado. Se puede observar cómo partimos de un valor de referencia con el ligamento íntegro y tras la sección del mismo se genera una inestabilidad con aumentos francos de la movilidad en todos los movimientos. El análisis comparativo de comportamiento biomecánico del estado de referencia con el de inestabilidad, obtuvo diferencias estadísticamente significativas en las maniobras de abducción y rotación externa en el plano coronal y sagital (p=0,050 y p=0,045, respectivamente) (tabla 2).
Tabla en la que se muestra el análisis comparativo del ligamento calcaneonavicular
| Análisis comparativo referencia frente a inestabilidad | ||
|---|---|---|
| Eje | Comparación | Valor de p |
| Horizontal | Abducción y rotación externa | 0,529 |
| Pronación y eversión | 0,312 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,741 | |
| Carga axial | 0,992 | |
| Coronal | Abducción y rotación externa | 0,050 |
| Pronación y eversión | 0,944 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,303 | |
| Carga axial | 0,543 | |
| sagital | Abducción y rotación externa | 0,045 |
| Pronación y eversión | 0,194 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,834 | |
| Carga axial | 0,089 | |
Tras la reparación y aumentación, se observa una mejoría en estos valores. Posteriormente, con la transferencia del FCD, dicha mejoría se intensifica, alcanzándose en todos los puntos una estabilidad superior a la del pie de referencia. Comparando el estado de referencia con reparación y aumentación observamos que existen diferencias estadísticamente significativas para la maniobra de abducción y rotación externa en el plano horizontal (p=0,047) (tabla 3). El resultado fue también significativo al comparar los valores de la referencia con la transferencia del FCD (p=0,002) (tabla 4).
Tabla en la que se muestra el análisis comparativo del ligamento calcaneonavicular
| Análisis comparativo referencia frente a reparación y augmentación | ||
|---|---|---|
| Eje | Comparación | Valor de p |
| Horizontal | Abducción y rotación externa | 0,047 |
| Pronación y eversión | 0,628 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,304 | |
| Carga axial | 0,881 | |
| Coronal | Abducción y rotación externa | 0,313 |
| Pronación y eversión | 0,846 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,954 | |
| Carga axial | 0,342 | |
| Sagital | Abducción y rotación externa | 0,954 |
| Pronación y eversión | 0,823 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,388 | |
| Carga axial | 0,779 | |
Tabla en la que se muestra el análisis comparativo del ligamento calcaneonavicular
| Análisis comparativo referencia frente a transferencia FCD | ||
|---|---|---|
| Eje | Comparación | Valor de p |
| Horizontal | Abducción y rotación externa | 0,002 |
| Pronación y eversión | 0,960 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,904 | |
| Carga axial | 0,190 | |
| Coronal | Abducción y rotación externa | 0,562 |
| Pronación y eversión | 0,617 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,904 | |
| Carga axial | 0,845 | |
| Sagital | Abducción y rotación externa | 0,719 |
| Pronación y eversión | 0,697 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,441 | |
| Carga axial | 0,893 | |
FCD: flexor común de los dedos.
Comparando la técnica de reparación y aumentación con el de transferencia no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (tabla 6).
Tabla en la que se muestra el análisis comparativo del ligamento calcaneonavicular
| Análisis comparativo reparación y augmentación frente a transferencia FCD | ||
|---|---|---|
| Eje | Comparación | Valor de p |
| Horizontal | Abducción y rotación externa | 0,142 |
| Pronación y eversión | 0,667 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,435 | |
| Carga axial | 0,110 | |
| Coronal | Abducción y rotación externa | 0,726 |
| Pronación y eversión | 0,441 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,944 | |
| Carga axial | 0,529 | |
| Sagital | Abducción y rotación externa | 0,779 |
| Pronación y eversión | 0,689 | |
| Colapso (flexión plantar) | 0,897 | |
| Carga axial | 0,865 | |
FCD: flexor común de los dedos.
Tras la realización del estudio y análisis exhaustivo de los datos fue posible comprobar la importancia del ligamento calcaneonavicular en la estabilización del mediopié, sobre todo en los planos coronal y sagital. Estudios previos en cadáver confirmaban el papel primordial del mismo en la restricción estática de la subluxación peritalar de la cabeza del astrágalo, impidiendo el desplazamiento de la carga del retropié a la columna lateral12,15. Los trabajos de Jennings MM et al. y Hintermann B et al., también demostraron la importancia del ligamento calcaneonavicular en el mantenimiento de la alineación sagital del retropié y en la reducción de la pronación en esta región. En nuestro estudio también se demostró una tendencia hacia la inestabilidad en estos parámetros tras la sección del ligamento, si bien no alcanzaron significación estadística16,17.
Actualmente, muchos investigadores abogan por el uso de la reconstrucción del ligamento calcaneonavicular en el contexto de una deformidad grave del pie plano para evitar técnicas más agresivas como las artrodesis5. Múltiples técnicas de reparación con aloinjertos y autoinjertos han sido implementadas con este fin, desde la transferencia del peroneo largo, tibial anterior, flexor largo del dedo gordo, hasta el uso de injertos con bloque óseo de ligamento deltoideo5,18–21. Todas estas técnicas asociaban gran morbilidad y perdida de fuerza, por lo que surgieron nuevos sistemas de aumentación como alternativa.
Los sistemas de reparación fueron descritos como una alternativa segura y eficaz, demostrándose una resistencia mejorada en comparación con la reparación estándar del ligamento. Estudios biomecánicos en cadáver como el de Acevedo y Vora, desarrollaron técnicas de reparación similares a la descrita en nuestro estudio, con los que obtuvieron buenos resultados, valorando el utilizar estas técnicas asociadas a la transferencia del FCD y las osteotomías medializadoras como gestos asociados22–24.
Palmanovich et al., llegaron a reportar con la utilización del FiberTape® (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) mejoras en la puntuación de la AOFAS de 55,8 antes de la cirugía a 97,6 un año después de la misma25. Varios autores establecieron que las reparaciones aisladas del ligamento, así como las transferencias solían fracasar de manera aislada, por lo que las combinaciones de varias técnicas reparadoras eran una opción atractiva para la estabilización quirúrgica5,26,27. Así surgió la idea de añadir a la aumentación la transferencia clásica del FCD.
Los resultados en los especímenes de nuestro estudio concluyeron que ambas técnicas recreaban las restricciones anatómicas normales del ligamento. Cabe destacar que ambas técnicas mostraron unos resultados francamente similares, lo que sugiere que podrían ser igualmente eficaces para alcanzar un grado de estabilización similar al de un ligamento íntegro.
Aunque aún se requieren estudios más amplios con seguimiento a largo plazo, la reconstrucción del ligamento calcaneonavicular ha sido ampliamente investigada como un procedimiento potencialmente eficaz para la realineación de la articulación talonavicular28–30. La evaluación de la eficacia de las técnicas de reparación sigue siendo un reto, debido a la diversidad de enfoques quirúrgicos y a la frecuente realización de procedimientos concomitantes en la reconstrucción del pie plano. No obstante, los hallazgos de nuestro estudio sugieren que la reparación podría restablecer de forma significativa las características biomecánicas del arco del mediopié. Si bien aún no existe evidencia concluyente que demuestre la superioridad de una técnica sobre otra, estos resultados se alinean con estudios previos y refuerzan el camino hacia estrategias quirúrgicas más personalizadas y eficaces. Los futuros trabajos de investigación se deben basar en un buen diseño metodológico, una evidencia biomecánica sólida, con el fin de optimizar las intervenciones quirúrgicas en el tratamiento del pie plano.
Limitaciones y fortalezasDado que este estudio se llevó a cabo en especímenes cadavéricos, es importante reconocer las limitaciones inherentes a este modelo experimental, que restringen la generalización de los hallazgos a condiciones dinámicas propias de sujetos vivos. Aunque los tendones en los especímenes inertes pierden su función dinámica, su inclusión permite evaluar la contribución estructural y pasiva de las intervenciones en la reconstrucción ligamentaria. En la práctica clínica, diversas técnicas quirúrgicas emplean refuerzos pasivos para estabilizar la articulación, lo que justifica su uso en el modelo cadavérico. La falta de peso corporal en los especímenes limita la replicación exacta de las cargas fisiológicas, pero el modelo cadavérico permite estudiar de manera precisa la mecánica estructural de las intervenciones. Asimismo, cabe señalar que la sección del ligamento calcaneonavicular se realizó mediante identificación anatómica directa, sin confirmación histológica, lo cual puede introducir cierta variabilidad en la delimitación exacta de los fascículos afectados, aunque se procuró reproducir el patrón lesional más habitual observado en la práctica clínica.
Es una ventaja que las propiedades biomecánicas y anatómicas del modelo fresco congelado del estudio se asemejan a las de un tobillo en un sujeto vivo. De la misma forma, que las maniobras de exploración practicadas sobre una pieza cadavérica reproducen de manera fiel las realizadas en una consulta clínica. Esto nos permite realizar un estudio de la anatomía real del ligamento, incluyendo su relación con estructuras cercanas y la relación biomecánica con las mismas. Este análisis tridimensional, cuya reproducibilidad resulta limitada mediante otros métodos, constituye un punto de partida sólido para su comparación con estudios sustentados en parámetros histológicos y pruebas de imagen.
Este estudio en cadáver testa la estabilidad intrínseca de ambas reparaciones y no tiene en cuenta los procesos de reparación y fibrosis que, con el tiempo, acontecen en el tobillo de un paciente tratado con dicha técnica
ConclusionesLa sección del ligamento calcaneonavicular generó inestabilidad en el plano coronal y sagital en los movimientos de abducción y rotación externa. Las técnicas quirúrgicas de reparación con aumentación y con transferencia del FCD restauraron la estabilidad articular, mostrando una solidez incluso superior a la del ligamento intacto. Los análisis estadísticos mostraron una mejora significativa en la estabilidad del arco plantar medial con ambas técnicas (abducción y rotación externa: reparación, p=0,047; transferencia de FCD; p=0,002), sin diferencias significativas entre ellas. Este estudio refuerza la importancia del ligamento de calcaneonavicular en la biomecánica del mediopié y valida la eficacia de estas técnicas quirúrgicas en su reconstrucción.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
FinanciaciónEl presente estudio ha podido realizarse gracias al apoyo financiero recibido a través de la convocatoria «Proyectos de Inicio a la Investigación de la Fundación SECOT» correspondiente al año 2022.
Consideraciones éticasLa presente investigación ha sido evaluada por el comité de Bioética del Hospital Universitario de Móstoles, obteniendo su aprobación el 28 de marzo de 2023. No se identifican aspectos éticos relevantes en este manuscrito.
Conflicto de interesesEl autor J. Vilá y Rico es consultor internacional de Arthrex.
Queremos expresar nuestro agradecimiento al personal del Departamento de Anatomía y Embriología de la Universidad Complutense de Madrid, así como al equipo técnico de la sala de disección, por su colaboración en la realización de este trabajo. Agradecemos también a Arthrex España por la generosa cesión de los materiales necesarios para la ejecución de este estudio.
