Doble osteotomía femoral en coxa vara secuela de tuberculosis
Double femoral osteotomy in coxa vara of tuberculous origin
VEGA CURIEL, A.; CARRILLO JULIÁ, F. J., y MESA BRIOSO, F.
Sección de Ortopedia Infantil. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Correspondencia:
Dr. F. J. CARRILLO JULIÁ.
San Damián, 61.
30550 Abarán (Murcia).
Recibido: Marzo de 1998.
Aceptado: Agosto de 1998.NOTAS CLÍNICAS
RESUMEN: Se presenta el caso clínico de una niña de 4 años de edad que padeció una coxopatía tuberculosa derecha tratada inicialmente con medicación específica y medidas ortopédicas (tracción, yeso pelvipédico y férula de Thomas), desarrollando como secuela una coxa vara retroversa y acortamiento del miembro afecto. Se propuso tratamiento quirúrgico mediante doble osteotomía: una proximal de centraje, valguizante y desrotadora, y otra distal para alargamiento ipsilateral del fémur, obteniendo un resultado anatómico excelente con recuperación de un ángulo cervicodiafisario de 135° sin dismetría y con una movilidad completa de cadera y rodilla.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Infancia. Osteotomía femoral. Tuberculosis. Coxa vara.
ABSTRACT: The clinical case of a 4-year-old girl with tuberculous right hip disease is reported. The patient was initially treated with specific medication and orthopedic measures (traction, hip-to-foot cast, and Thomas splint), but developed retroverted coxa vara with limb shortening. Surgical treatment consisted of double osteotomy: a proximal osteotomy to center the femur and produce valgus deviation and derotation, and a distal osteotomy to lengthen the same femur. Anatomic results were excellent and the child recovered a 135° cervicodiaphyseal angle without dysmetria, and achieved complete hip and knee mobility.
KEY WORDS: Hip. Children. Femoral osteotomy. Tuberculosis. Coxa vara.
La osteoartritis tuberculosa representa el 1-5% de los casos de tuberculosis, aumentando esta incidencia hasta el 60% en pacientes inmunodeprimidos.13 La cadera es la localización osteoarticular periférica más frecuente (15%).11 El tratamiento médico general es fundamental y se aplica desde el diagnóstico o la sospecha del mismo.3,12 Sin embargo, la medicación no ha eliminado la cirugía en la tuberculosis de la cadera, en particular en las lesiones avanzadas con destrucción del hueso y cartílago, donde la intensa fibrosis cicatricial disminuye la vascularización y por consiguiente la eficacia de los quimioterápicos, así como en la corrección de secuelas como la necrosis de la cabeza femoral, la subluxación de cadera y trastornos del crecimiento.2
Caso clínico
Se presenta el caso clínico de una niña de 4 años que consultó por coxalgia derecha de carácter subagudo sin otros síntomas y/o signos acompañantes, objetivándose en el estudio radiográfico practicado una lesión osteolítica en cuello femoral sugestiva de proceso tumoral agresivo, motivo por el cual se decidió su ingreso hospitalario. El estudio no pudo completarse hasta 6 meses después por incomparecencia de la paciente, que acudió nuevamente por febrícula de 3 meses de evolución y claudicación de la cadera afecta, apreciándose radiológicamente un aumento de la zona osteolítica (Fig. 1).
Figura 1. Evolución radiológica de la lesión osteolítica tras 6 meses sin tratamiento.
Los exámenes complementarios realizados mostraron normalidad en la radiología de tórax, en el hemograma y pruebas de función hepática, así como negatividad en el hemocultivo, urocultivo, cultivo de esputo y Rosa de Bengala; sin embargo, el test de Mantoux fue positivo, destacando entre los antecedentes personales que el padre estaba en tratamiento por enfermedad tuberculosa.
Ante la ausencia de un foco primario pulmonar, se llegó a un diagnóstico de presunción de proceso infeccioso tuberculoso esquelético, con afectación primaria de la articulación de la cadera. El diagnóstico se completó con la realización de una punción biopsia que fue informada anatomopatológicamente como osteítis granulomatosa caseificante y sin aislamiento microbiológico en el cultivo en medio Lowenstein, quedando descartada patología tumoral agresiva como posible etiología. Se inició entonces tratamiento empírico médico tuberculostático con rifampicina, etambutol e hidracida durante 9 meses, manteniendo a la niña en tracción blanda de 3 kg durante ese período. Pasado este tiempo se colocó un yeso pelvipédico durante 5 meses más hasta observar la formación de puente óseo y a continuación se completó el tratamiento ortopédico con férula de Thomas durante 4 años, controlando periódicamente la remodelación radiológica de la cadera.
Tras estos 5 años de tratamiento conservador la cadera desarrolló una deformidad residual (Fig. 2) tipo IIIA de la clasificación radiológica de Hunka y cols.7 con las siguientes características: coxa vara (ángulo cervicodiafisario de 95°), retroversión de 50°, acortamiento de la extremidad de 4 cm, estando la epífisis muy bien conservada y sin alteración del desarrollo acetabular. La movilidad del miembro afecto se encontraba limitada en un 30% de forma global. Ante estos hallazgos se decidió practicar tratamiento quirúrgico con doble osteotomía: una metafisaria proximal intertrocantérea, de centraje de la cadera con efecto valguizante y desrotador, y otra en tercio distal de fémur para alargamiento. Se utilizó un sistema de fijación externa monolateral tipo Monotubo L-C mediante un montaje que permitía la compresión de la osteotomía proximal y distracción de la corticotomía distal (Fig. 3). La distracción se inició el décimo día postoperatorio a razón de 1 mm/ día durante 40 días, dinamizando al finalizar dicha distracción a razón de 1 mm de dinamización por cada 3 cm elongados.8 La fijación externa se retiró 3 meses más tarde tras comprobar la consolidación clínica y radiológica. La rehabilitación se inició desde el postoperatorio inmediato, prestando especial atención a la obtención del mayor arco de movilidad posible, el fortalecimiento muscular pelvitrocantéreo y la reeducación de la marcha, prolongándose durante un período total de 10 meses.
Figura 2. Aspecto radiológico tras 5 años de tratamiento conservador, presentando una deformidad residual tipo IIIA de Hunka y cols.6
Figura 3. Rx postoperatoria de la doble osteotomía metafisaria proximal intertrocantérea y del alargamiento femoral ipsilateral, al finalizar el periodo de distracción.
El seguimiento de la paciente fue de 4 años tras la cirugía. Los resultados del tratamiento se clasificaron de forma simple en satisfactorios e insatisfactorios, basándose en los criterios propuestos por Hunka y cols.7 El resultado se consideraba satisfactorio si se cumplían las siguientes condiciones: articulación estable, arco de flexión superior a 70°, con contractura en flexión inferior a 20° y ausencia de dolor y capacitación para realizar actividades de la vida cotidiana. En base a ello el resultado del caso clínico presentado se catalogó como satisfactorio, destacando la consecución de un arco de movilidad activa y pasiva similar a la extremidad contralateral.
Clínicamente se constató la ausencia de signos de recurrencia de la enfermedad y radiológicamente la restitución de la morfología, sin dismetría de miembros inferiores y con un ángulo cervicodiafisario de 135° (Fig. 4).
Figura 4. Resultado radiológico final, con ausencia de dismetría y normalización del eje cérvico-diafisario.
Discusión
La tuberculosis de cadera del niño es grave en razón de la afectación potencial del crecimiento y desarrollo de la articulación. Evoluciona hacia la displasia en dos tercios de los casos y hacia la artrosis tardía (demora aparición > 8 años) en el 29%. Sólo el 9% están indemnes de toda secuela.10 La displasia es consecuencia de la afectación del núcleo de osificación cefálico y subtrocantéreo.13 En niños menores de 10 años no es raro constatar una hipertrofia del núcleo de osificación subcefálico, responsable de una coxa magna y de un alargamiento en valgo del cuello, estimulado por la hiperemia secundaria a la sinovitis tuberculosa. En casos de destrucción masiva de este punto de osificación se observa por el contrario una deformidad en coxa vara mucho menos frecuente.10 La displasia acetabular se asocia «en espejo» a la de la cabeza femoral, permitiendo conservar cierto grado de congruencia articular. Morel y cols.10 obtuvieron un 90% de resultados satisfactorios en coxalgias tratadas precozmente e insiste en las revisiones periódicas para descartar el riesgo previsible de artrosis secundaria.
El buen conocimiento de la historia natural de las secuelas es esencial en el desarrollo de un plan de tratamiento efectivo que asegure el mejor resultado posible en la maduración ósea.2 Las anormalidades residuales que podrían quedar son: anormalidades del tamaño de la cabeza femoral, acortamiento del cuello femoral, alteraciones del ángulo cervicodiafisario femoral, mayor discrepancia en la longitud de los miembros inferiores, displasia acetabular, subluxación, pseudoartrosis del cuelo femoral, necrosis de la cabeza femoral y destrucción masiva de cabeza y cuello femorales.2,5,6
La cirugía en cadera se aplica para prevenir la subluxación de forma precoz, y tiene como finalidad mejorar el recubrimiento acetabular, mejorar la eficacia de los abductores y compensar la dismetría de los miembros inferiores.2,7 Se han descrito tantos métodos terapéuticos como deformidades.2 Existe controversia sobre la edad ideal para realizar la osteotomía intertrocantérea. Para algunos autores se debería realizar de forma precoz porque desarrollan un mejor patrón de marcha y permite mayor longitud de los miembros inferiores, mientras otros obtienen mejores resultados cuando la operación se realiza cerca de la maduración ósea.2
Los pacientes con coxa vara son asintomáticos, con excepción del acortamiento consecuente del miembro, mientras aquellos con coxa valga tienen subluxación lateral y displasia acetabular y son sintomáticos.2
En el presente caso se decidió realizar una osteotomía valguizante para obtener una mayor congruencia articular en adducción y por presentar buena movilidad preoperatoria.2,7 Opcional al alargamiento ipsilaterales la epifisiodesis contralateral, con resultados similares.2,4,5 Se prefirió un montaje con fijador externo monolateral que permitiera la compresión de la osteotomía proximal y la distracción distal para el alargamiento homolateral, de forma que no alterara la estatura final del enfermo y trabajando exclusivamente en la extremidad afectada para no aumentar la morbilidad. La técnica aplicada sigue los principios de biocompresión propuestos por Lazo y cols.,8 permitiendo la dinamización del callo de distracción una vez finalizada ésta, a razón de 1 mm de dinamización por cada 3 cm de elongación.
Como conclusión hay que destacar que el factor predictivo más importante sigue siendo el diagnóstico precoz y el tratamiento médico específico, y cuando fracasan las secuelas catastróficas son inevitables.4,5 En el caso presentado se prolongó la terapia combinada durante 9 meses debido a la presencia de lesiones óseas en el momento del diagnóstico, ya que sólo está justificada la quimioterapia durante 6 meses en formas precoces con expresión sinovial pura.1,3,9
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