El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de la literatura con relación al uso de piezocirugia comparado con instrumentos rotatorios convencionales en las exodoncias de los terceros molares inferiores.
Material y métodoSe realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos: PubMed, ISI Web of Knowledge, Science Direct en los últimos 8 años, utilizando las palabras claves; tercer molar, osteotomía, instrumentos quirúrgicos, cirugía maxilofacial.
Resultadosse seleccionaron veintiseis artículos después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión. Se seleccionaron artículos que evaluaron el tiempo transoperatório, edema facial, dolor posoperatorio y cantidad de analgésico ingerida, una variable común en los estudios fue el mayor tiempo de trabajo durante los procedimientos realizados con dispositivos piezoeléctricos.
Conclusiónde acuerdo con las evidencias encontradas, la mayoría de los estudios relacionaron el uso de piezocirugia para exodoncias de terceros molares inferiores con menor edema facial posoperatorio, sin embargo los procedimientos realizados con piezocirugia representan mayor tiempo transoperatório, lo que puede aumentar el dolor posoperatorio y la presencia de trismus.
The aim of this study was to conduct a systematic review of the literature regarding the use of Piezosurgery instead of conventional rotary instruments in the extractions of lower third molars.
Material and methodAn electronic databases search was performed in PubMed, ISI Web of Knowledge, Science Direct in the last eight years, using the keywords; third molar, osteotomy, surgical instruments, maxillofacial surgery.
ResultsTwenty six articles were selected after applying inclusion and exclusion criteria. Articles that evaluated the perioperative time, facial edema, postoperative pain and amount of analgesics used, were selected, and a common variable in the studies was the longest working time during the procedures performed with piezoelectric devices.
ConclusionAccording to the evidence found, most studies have associated the use of Piezosurgery for extractions of third molars with less facial post-operative oedema. However piezosurgery has a longer greater intra-operative time, which can increase post-operative pain and presence of trismus.
El procedimiento quirúrgico para exodoncias de los terceros molares es uno de los más realizados y divulgados en cirugía bucal, y la necesidad de exodoncias cuando se encuentran incluidos o semiincluidos está basada en criterios relacionado con complicaciones como la aparición de pericoronaritis, dolor regional, absceso, trismos, caries distales, bolsa periodontal en el segundo molar, formación de quistes foliculares y apiñamiento de los incisivos inferiores, lo que conlleva a su exodoncia no solamente con fines curativos, sino también como tratamiento profiláctico1.
Diferentes técnicas se utilizan para la realización de las osteotomías con el fin de realizar las exodoncias de los terceros molares inferiores; entre las técnicas descritas encontramos el uso del cincel y martillo, instrumentos rotatorios como baja y alta rotación con irrigación continua y actualmente el uso de piezocirugía. El sistema de piezocirugía adopta un concepto ampliamente conocido, o de piezoelectricidad, que recibe estímulo de presión o tensión para los cristales de cuarzo, que son capaces de producir campos electromagnéticos de igual intensidad a los que reciben, de forma tan perfecta que pueden tener utilidad en el mecanismo de los relojes o de computadores, inclusive para marcar el tiempo. Los cristales de hidroxiapatita presentan la misma propiedad piezoeléctrica, deformándose en un campo eléctrico2–4.
Actualmente en odontología la tecnología piezoeléctrica utiliza ondas de ultrasonido para la remoción de cálculos dentales, así como el diseño de una sierra que presenta la capacidad de desintegrar los cristales de hidroxiapatita en un plano determinado, haciendo osteotomías por medio de vibración de ultrasonido2–4.
El uso de estas vibraciones ultrasónicas para las osteotomías fue introducido hace aproximadamente una década, con la ventaja de ser una técnica mínimamente invasiva que disminuye el riesgo de daño en los tejidos blandos adyacentes, así como los nervios, los vasos y la mucosa, lo que representa una ventaja significativa comparada con el uso de sistemas rotatorios y fresas. Otra ventaja relacionada con la piezoelectricidad es que se minimiza el daño a los osteocitos y permite la manutención de vitalidad celular ósea durante las osteotomías5,6.
El dispositivo piezoeléctrico consiste en una plataforma que convierte la corriente eléctrica en ondas ultrasónicas, por medio de un transductor especial, unido a una pieza de mano anexa al bisturí o puntas de corte diamantada o de titanio, disponibles en varias formas. El ultrasonido piezoeléctrico promueve un patrón vibratorio lineal con frecuencia de 24,7 a 29,5kHz, con una opción digital de modo reforzado boosted hasta de 30kHz, con oscilación de 60 a 210μm, amplitud que permite un corte claro y preciso, y una potencia que puede variar entre 2,8 a 16W, de acuerdo con la densidad del hueso que se pretende hacer la osteotomía2–4.
La piezoelectricidad es 3 veces más potente que el ultrasonido común, por lo tanto puede cortar tejido altamente mineralizado, inclusive tejidos dentales2,4,7. La microcorriente y el fenómeno de cavitación son las características particulares de la piezocirugía. La microcorriente genera un movimiento continuo de giro de un líquido producido por un poco de vibración, que favorece una acción mecánica en la eliminación de detritos2,4,8.
Estas puntas ultrasónicas pueden ser herramientas efectivas en varias situaciones clínicas, como recolectar hueso, osteotomías sagitales de mandíbula, retirada de implantes fracturados, lateralización del nervio alveolar inferior, confección de ventana para injertos sinusales, osteotomías para distracciones osteogénicas, expansión de cresta alveolar5, osteotomías Le Fort I y segmentadas con mayor seguridad y precisión, minimizando el traumatismo de los tejidos9.
El fenómeno de cavitación causado por la implosión de bolas de gas en los vasos sanguíneos durante la osteotomía produce un importante efecto hemostático para optimizar la visualización transoperatoria. El empleo de instrumentos adecuados es de gran importancia para el éxito de cualquier técnica quirúrgica2,8. La piezocirugía está indicada en exodoncias, distracciones ontogénicas, cirugía endodóncica, obtención de injertos, elevación de seno maxilar, descompresión del nervio alveolar inferior y exéresis de lesiones quísticas10.
El proceso de reparación ósea es inicialmente dependiente de elementos celulares y vasculares de tejidos más que de factores relacionados con las fresas convencionales11 y puntas de ultrasonido12; se ha reportado que la piezocirugia genera menos calor en el tejido óseo y consecuentemente disminuye el riesgo de necrosis celular. Este procedimiento parece ser más eficiente en las fases iniciales de la reparación ósea, por que induce el aumento de proteínas morfogenéticas precozmente, controla mejor la respuesta inflamatoria y el remodelado óseo13.
El objetivo de este estudio fue realizar una revisión de la literatura sobre la exodoncias de terceros molares utilizando instrumentos rotatorios convencionales y la piezocirugía.
MétodoFue realizada una búsqueda de artículos en inglés, entre abril a julio de 2016, utilizando las palabras clave piezosurgery OR oral OR in dentistry OR oral surgery AND third molar, en las bases de datos PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), ISI Web of Knowledge (https://webofknowledge.com) y Science Direct (http://www.sciencedirect.com).
Fueron utilizados como criterios de inclusión: artículos originales, ensayos clínicos doble o triple ciego aleatorizados, publicados entre 2008 a 2016, y excluidos los artículos relacionados con casos clínicos, así como los artículos que no cumplieron con los criterios de anteriores.
Dos investigadores calibrados realizaron una preselección de los artículos de acuerdo a los títulos y los resúmenes de los artículos que podían ser seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusión, para después proceder a la lectura completa del artículo y su selección. Se seleccionaron 26 artículos después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión.
Revisión de la literaturaLa exodoncia de los terceros molares inferiores es un procedimiento común en cirugía oral menor y el postoperatorio puede ser complicado en algunos casos14–18. En este sentido, cuando pensamos en cirugías orales19 se debe tener en cuenta las osteotomías con el auxilio de instrumentos rotatorios que utilizan sierras y fresas. Estos dispositivos cortantes son potencialmente perjudiciales, en virtud de la producción de altas temperaturas durante las perforaciones, por eso la osteotomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más sensibles en cirugías estéticas faciales, en relación con el resultado final del tratamiento y las posibles complicaciones20.
Los primeros estudios en odontología con piezocirugía, como alternativa a las técnicas convencionales, describían la utilización de sierra piezoeléctrica en cirugías preprotéticas e injertos para la elevación del piso del seno maxilar, después las técnicas se fueron diversificando para procedimientos como osteotomías, osteoplastias, elevación de seno, expansión de reborde alveolar, exodoncias de raíces anquilosadas, corticotomías de precisión para movimientos ortodónticos, osteotomías segmentarias de maxila y expansión quirúrgica rápida, distracción osteogénica y obtención de injerto autógeno entre otros usos2–4,7,21.
Uno de las grandes ventajas es que no provoca lesión en los tejidos blandos y preserva las estructuras vasculares y nerviosas, lo que reduce sensiblemente el sangrado durante las intervenciones quirúrgicas, mejorando la visibilidad durante el procedimiento; otra ventaja es que disminuye los efectos inflamatorios, como edema y dolor, además de producir un campo quirúrgico limpio. El dispositivo hace osteotomías de forma selectiva con precisión micrométrica y calidad superior a los instrumentos rotatorios (fresas) u oscilatorios (sierras), con un bajo impacto acústico y vibratorio3, y que utilizan macrorrotaciones y macrovibraciones respectivamente8,19,20,22.
Al utilizar las sierras comunes o fresas en osteotomías se necesita ejercer una presión discreta para obtener un corte, lo que implica un grado de calor en el hueso y en el tejido blando. El corte piezoeléctrico no debe utilizar presión, pues el exceso de fuerza sobre el instrumento interrumpe su actividad sobre el hueso. Se debe realizar apenas la presión firme durante el corte, lo que disminuye tanto el calor como la necrosis, y garantiza la vitalidad de los osteocitos23,24. Cuando se realiza una presión leve sobre el hueso el corte será más lineal a la vibración del instrumento y mejor2,3,25.
El dispositivo piezoeléctrico presenta una bomba peristáltica de solución salina (0,9%) o suero fisiológico estéril que se mantiene en una unidad a 4°C y que expulsa un chorro anexo a la punta activa, que puede ser ajustado entre 0 a 60ml/min, el cual refrigera la superficie ósea y elimina los detritos del área de corte durante el procedimiento2,3,7.
Muestras de tejido óseo obtenidas durante los procedimientos quirúrgicos con los dispositivos piezoeléctricos fueron analizadas histológicamente, y se observó menor daño en la integridad de las superficies óseas y ausencia de necrosis por coagulación, lo que permite una regeneración ósea más rápida. Rullo et al.22 (2013), además, preservaron la vitalidad pulpar en cirugías odontológicas2,26.
En estudios clínicos aleatorizados se comparó el uso de dispositivos piezoeléctricos con el uso de pieza de alta rotación y fresas para las exodoncias de terceros molares inferiores, los cuales fueron realizados un lado con dispositivo piezoeléctrico y el lado contralateral con pieza de alta rotación y fresas. Se observaron mejores resultados con los dispositivos piezoeléctricos con relación con el dolor27–31, el edema facial28–30 y los trismos30,32.
Una de las desventajas encontradas en los procedimientos realizados con dispositivos piezoeléctricos es el mayor tiempo transoperatorio. En los trabajos de Sortino et al.32 (2008) y Goyal et al.30 (2011) se comparó la complejidad del procedimiento; en procedimientos simples no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el uso de dispositivos piezoeléctricos y la pieza de alta rotación con fresas, pero en los casos de procedimientos complejos la variable tiempo sí demostró diferencias significativas entre las técnicas utilizadas22.
En algunos estudios no se observaron diferencias significativas con relación al tiempo transoperatorio, edema27,33,34, trismo, dolor, como en el de Chang et al.33 (2015), pero los pacientes relataron un posoperatorio más confortable por no producir vibraciones, como apuntan Sivolella et al.8 (2011) y Piersanti et al.29 (2014). Sin embargo, un estudio destacó un mayor malestar postoperatorio en los casos realizados con dispositivos piezoeléctricos35.
El transoperatorio con el uso de dispositivos de piezoeléctricos es menos estresante para los pacientes porque no presenta el ruido acostumbrado de las piezas de alta rotación33.
DiscusiónLa piezocirugía se utilizó por primera vez en cirugía bucal en la década de los 70, y Horton et al.21 (1975), durante un estudio experimental donde se evaluó el proceso de reparación tecidual en perros a los que se les realizo osteotomías con baja y alta rotación comparadas con piezocirugía, histológicamente no observaron diferencias estadísticamente significativas entre la reparación ósea con osteotomías realizadas con alta rotación y la piezocirugía, pero sí con el uso de baja rotación, la cual demostró presentar degeneración de los elementos celulares a lo largo de los márgenes, persistencia de tejido fibrovascular y reducción de osteoblastos y osteoclastos21.
La cirugía piezoeléctrica tuvo un auge a partir del 2000, cuando se le dio un énfasis a los abordajes próximos a estructuras nobles (nervios, vasos y tejido blando). Actualmente esa técnica es una alternativa ampliamente utilizada en cirugía oral y maxilofacial, con una reducción de complicaciones posoperatorias2–4,7,20,36–39.
Algunos estudios observaron menor edema facial en los pacientes a los cuales se les realizaron procedimientos con la piezocirugía, como los de Sortino et al.32 (2008), Goyal et al.30 (2011), Ruga et al.28 (2011), Arakji et al.31 (2016), Chang et al.33 (2015), Piersanti et al.29 (2014) y OuvirJiang et al.38 (2015), pero es un resultado controvertido, porque algunos estudios no observaron diferencias estadísticamente significativas en comparación con osteotomías realizadas con instrumentos rotatorios27,34.
Otra de las complicaciones evaluadas en algunos estudios fue el trismus, el cual se presentó con menos frecuencia cuando se utilizó el dispositivo piezoeléctrico, como arguyen Sortino et al.31 (2008) y Goyal et al.30 (2011), resultado también controvertido porque algunos estudios no observaron diferencias estadísticamente significantivas8,29,33,34.
Algunos estudios observaron menor edema facial en los procedimientos realizados con piezocirugía, no obstante el dolor posoperatorio y el consumo de medicamentos analgésicos fue mayor8,22,36,37,40–42; sin embargo, la variable dolor posoperatorio presentó resultados con diferencia estadísticamente significativa en algunos estudios, que compararon las osteotomías realizadas con piezocirugía o con piezas de alta rotación y fresas27,30,34,39. En los procedimientos realizados con los dispositivos piezoeléctricos se observó una disminución en la cantidad de analgésicos postoperatorios utilizados por los pacientes8,29,34. Esta divergencia en los resultados hace necesario realizar más estudios que hagan énfasis en la comparación del dolor posoperatorio a largo plazo42.
Otra de las ventajas observadas fue la precisión en los cortes, que fueron delgados y precisos, con poco sangrado; estas características pueden estar relacionadas con resultados postoperatorios positivos. Las desventajas están relacionadas con el tiempo transoperatorio y la necesidad de continuar la odontosección con instrumentos rotatorios3,7,8,19,22,30,32,35,43,44. La odontosección con dispositivos piezoeléctricos es posible, pero el corte es más eficiente en tejido óseo20.
La reparación inicial de las heridas quirúrgicas y la neoformación ósea ocurren de forma más rápida con piezocirugía24,39. Una de las ventajas de la piezocirugía es que mantiene células viables para el proceso de neoformación ósea, lo que facilita y disminuye el tiempo necesario para la posterior rehabilitación del paciente, ya que es un procedimiento menos traumático para los tejidos45.
Las osteotomías generalmente son realizadas en la proximidad de estructuras anatómicas nobles, que proporcionan vascularización ósea, por medio del periostio. Los colgajos mucogingivales o palatinos pueden ser dañados durante las osteotomías, principalmente las verticales y en la línea media, con compromiso de la vascularización ósea, dentaria y periodontal; en este tema la literatura está de acuerdo con relación a las ventajas de la piezocirugía en lo que respecta a la pieza de alta y fresas, o las sierras oscilatorias, que promueven calentamiento, lo que puede provocar osteonecrosis marginal y comprometer el proceso de reparación ósea3,7,8,19,32,36,37,40,43,46-48.
La vascularización de los colgajos pediculados de tejido blando puede verse perjudicada directa o indirectamente por el calentamiento, así como los tejidos periodontales adyacentes, con pérdida de hueso alveolar interdental, retracción o atrofia gingival y lesiones de cemento radicular. Diversos estudios indican que los instrumentos de corte convencionales pueden comprometer, en los más diversos grados, la vascularización y la vitalidad pulpar de los dientes adyacentes2,8,19,20,22,26,38.
Existen pocos estudios a largo plazo con la utilización de piezocirugia. La realización de estudios relacionados con procedimientos quirúrgicos de los terceros molares permite buscar mecanismos que minimicen la presencia de edema facial y dolor pos operatorio.
ConclusiónDe acuerdo con las evidencias encontradas, la mayoría de los estudios relacionaron el uso de piezocirugía para exodoncias de terceros molares inferiores con menor edema facial posoperatorio, sin embargo los procedimientos realizados con piezocirugía representan un mayor tiempo transoperatorio, lo que puede aumentar el dolor postoperatorio y la presencia de trismus.
Conflicto de interesesLos autores declarar no tener ningún conflicto de intereses.
