Mujer de 36 años que ingresa en el servicio de urgencias por paresia en miembros inferiores, asociada a diarrea y dolor abdominal en los 10 días previos. Al examen neurológico se encuentra fuerza proximal 4/5 y distal 3/5 en todos los grupos musculares, con hiporreflexia en miembro inferior izquierdo. La electromiografía reporta neuropatía motora desmielinizante, de predominio en miembros inferiores, confirmando la sospecha diagnóstica de Guillain Barré. Durante la hospitalización la paciente presenta niveles suprimidos de TSH, T4 libre elevada con un incremento de la captación tiroidea con Tc-99m pertecnetato, diagnosticando una enfermedad de Graves asociada. Ambas enfermedades son causadas por autoinmunidad, por lo que la plasmaferésis se usó, siendo buena la respuesta en el control de los síntomas neurológicos por Guillain Barré. Pero sin ningún control bioquímico tiroideo, cuestionando el rol de la plasmaféresis en el tratamiento de la enfermedad tiroidea autoinmune.
A 36 year old woman was seen in the emergency service due to paresis in the lower limbs, combined with diarrhea and abdominal pain in the previous ten days. The neurological examination showed proximal strength 4/5 and distal strength 3/5 in all the muscular groups, with hyporeflexia in the lower left limb. The electromyography showed demyelinating motor neuropathy with predominance in the lower limbs, confirming Guillain-Barré. During admission, the patient had low TSH levels, high free T4 levels, and elevated Tc-99m pertechnetate thyroid uptake, leading to the diagnosis of Graves’ disease. Both diseases are caused by autoimmunity. This is the second case reported in the literature demonstrating this. Plasmapheresis was helpful in neurological symptoms but not in the thyroid disease, questioning the role of plasmapheresis in the treatment of autoimmune thyroid disease. Both diseases are caused by autoimmunity; therefore plasmapheresis was an option in Guillain-Barré, but not in Graves’ disease.
La plasmaféresis es un procedimiento extracorpóreo cuyo objetivo es remover elementos especÃficos del plasma como los autoanticuerpos patógenos. Esta ha sido utilizada como herramienta terapéutica en patologÃas autoinmunes como el sÃndrome de Guillain Barré1. El sistema endocrino no es ajeno al compromiso por autoanticuerpos, siendo la enfermedad tiroidea la más frecuente de este tipo2. No obstante, el compromiso puede ser de 2 o más glándulas, incluso asociado con patologÃas extraglandulares autoinmunes, lo que se conoce como un sÃndrome poliglandular autoinmune.
En el caso que se presenta a continuación, se trata de una mujer de 36 años con Guillain Barré y enfermedad de Graves, en el que evaluamos los posibles efectos de la plasmaféresis en la patologÃa tiroidea autoinmune3.
Resumen de casoPaciente femenina de 36 años previamente sana, que ingresa en el servicio de urgencias por cuadro de taquicardia, paresia en miembros inferiores, sin sÃntomas deglutorios ni dificultad respiratoria. Al examen neurológico se encuentra paresia dada por fuerza proximal 4/5 y distal 3/5 en todos los grupos musculares, tono, trofismo normal, reflejos miotendinosos en miembro inferior izquierdo+/++++, respuesta plantar neutra bilateral, sensibilidad superficial normal, disminución de sensibilidad vibratoria y batiestésica en miembros inferiores, aumento del polÃgono de sustentación a la marcha, incapacidad para marchar en talones o puntas de pie. La electromiografÃa muestra prolongación de la latencia distal motora del nervio tibial posterior bilateral, con disminución de la amplitud; disminución de la amplitud del potencial de acción motor del nervio peronero bilateral, con dispersión temporal del potencial de acción motor. Resultados concordantes con neuropatÃa motora desmielinizante, de predominio en miembros inferiores: Guillain Barré Hughes 3, programando 5 sesiones de plasmaféresis.
Concomitantemente, se documenta un bocio difuso palpable grado I, sin exoftalmos con niveles de TSH 0,03 mUI/L (VR 0,4-4,5), T4 libre 2,15ng/dl (VR 0,8-1,4), T3 total 3,06ng/dl (VR 0,6-1,8), anticuerpos antitiroglobulÃnicos 10 UI/ml (negativos), antiperoxidasa 10,9 UI/ml (negativos), ecografÃa de tiroides con vascularización aumentada y gammagrafÃa de tiroides con Tc-99m pertecnetato, que muestra captación intensa y difusa, todo compatible con enfermedad de Graves (fig. 1).
Se deja en observación para evaluar respuesta a la plasmaféresis; iniciando solo propranolol para control de respuesta ventricular por taquicardia. Se descartó otro compromiso endocrino como hiperparatiroidismo primario (Ca ionizado: 1,2mmol/L, VR 1,1-1,4), insuficiencia suprarrenal (cortisol basal 8 am: 12 mcg/dl), diabetes insÃpida (Na:136 mEq/L, VR 135-145, densidad urinaria calculada 600 mosmo/L), diabetes mellitus (glucemia en ayuno 90mg/dl, Hba1c 5,7%) e hipogonadismo (función gonadal normal dada regularidad menstrual). Aunque no se realizó la medición de anticuerpos especÃficos para cada órgano endocrino. Posterior a la quinta sesión de plasmaféresis se evidencia recuperación paulatina de la fuerza en miembros inferiores pero elevación persistente de las pruebas de función tiroidea con T4 libre de 4,98ng/dl, determinando no respuesta bioquÃmica, por lo que se decide inicio de metimazol, evaluando a los 5 dÃas función tiroidea, demostrando mejorÃa en los niveles de T4 libre y también de la taquicardia.
En conclusión, se trata del segundo caso de la literatura que asocie un Guillain Barré a enfermedad de Graves, mostrando este caso fallo terapéutico a la plasmaféresis3.
DiscusiónEl Guillain Barré es un sÃndrome que abarca una serie de trastornos tipo neuropatÃa periférica y se caracteriza por una parálisis aguda arrefléctica con disociación albúmino-citológica. La clÃnica en general se caracteriza por entumecimiento, parestesias, debilidad, dolor simétrico o alguna combinación de ellos. La debilidad progresa en un periodo de 12 horas a 28 dÃas, asociado con hiporreflexia o arreflexia. En algunos casos, se puede encontrar asociación con sÃntomas respiratorios o diarrea, que se presenta de 3 dÃas a 6 semanas anteriores al inicio de los sÃntomas.
La fisiopatologÃa del Guillain Barré se relaciona con una causa autoinmune4. Los hallazgos patológicos en la polineuropatÃa inflamatoria aguda incluyen infiltrados inflamatorios, con presencia de linfocitos T y macrófagos, y áreas de desmielinización segmental. Existe activación del complemento, por unión de anticuerpos a las células de Schwann, generando la vesiculación de la mielina; una semana posterior a la activación del complemento se presenta la invasión de macrófagos. Los autoanticuerpos de inmunoglobulina G, los gangliósidos GM1 y GD1 están asociados con neuropatÃa axonal motora aguda y neuropatÃa motora por bloqueo de conducción, pero no con la polineuropatÃa desmielinizante inflamatoria aguda. En las opciones terapéuticas están inmunoglobulina o plasmaféresis que a la luz de la evidencia actual no demuestra diferencias estadÃsticamente significativas en la recuperación de la enfermedad5,6.
La enfermedad de Graves también es un proceso autoinmune, pero en este caso, autoanticuerpos se unen al receptor de TSH (RTSH) y activan la función tiroidea llevando a hipertiroidismo. La mayorÃa de los pacientes tienen anticuerpos contra el RTSH y antiperoxidasa tiroidea, y cerca del 50% de los pacientes tienen anticuerpos contra tiroglobulina, que fueron estos últimos negativos para nuestra paciente.
La producción de los autoanticuerpos es dependiente de linfocitos T, sobre todo CD4+, con una efectiva presentación antigénica dependiente del antÃgeno de histocompatibilidad humano tipo II (HLA tipo II)7. Hallazgos histológicos soportan la acción de linfocitos T, es el caso de la oftalmopatÃa por enfermedad de Graves, con el infiltrado difuso y focal mononuclear que se produce en los músculos extraoculares y glándulas lacrimales, consistente en linfocitos T predominantemente CD4+, CD8+, en menor proporción linfocitos B y macrófagos8.
En este caso clÃnico se demuestra la presencia concomitante de 2 trastornos autoinmunes raramente asociados, siendo el segundo caso descrito en la literatura. Conocemos las limitantes del reporte de nuestro caso como la dificultad de contar con anticuerpos antigangliósidos para sÃndrome de Guillain Barré y anticuerpos anti-RTSH especÃficos de enfermedad de Graves, pero dada la poca utilidad práctica y disponibilidad en nuestro medio no se hicieron9–12. A pesar de ello, se trata del segundo caso descrito en la literatura que asocia Guillain Barré a enfermedad de Graves, sin poder clasificarlo como sÃndrome poliglandular autoinmune, ya que es necesario tener 2 o más glándulas comprometidas para el diagnóstico3.
En los sÃndromes poliglandulares, una de las hipótesis radica en las células presentadoras de antÃgeno que desencadenan una respuesta dependiente de linfocitos Th1 y Th2. Otra de las teorÃas corresponde a mimetismo genético, dado por modelos animales en los que el reconocimiento viral lleva a reacción cruzada con antÃgenos del huésped, iniciando la autoinmunidad13. Se ha clasificado tradicionalmente en «tipo I», con la presencia de por lo menos 2 caracterÃsticas de la trÃada consistente en hipoparatiroidismo (80-85%), insuficiencia suprarrenal (70-75%) y candidiasis mucocutánea (90-100%)14; y «tipo II» por la presencia de insuficiencia suprarrenal primaria y diabetes mellitus tipo I3,7,15. No obstante, el espectro de la enfermedad endocrina autoinmune se ha ido ampliando desde su descripción inicial, encontrando, actualmente, nuevas asociaciones, inclusive no solo con órganos endocrinos. De ahà se deriva el sÃndrome poliglandular autoinmune tipo III, que constituye una afección autoinmune tiroidea en combinación con otro trastorno autoinmune y que, a su vez, se subdivide en tipo IIIa con diabetes mellitus mediada por autoinmunidad; IIIb con anemia perniciosa; y el IIIc con vitÃligo o alopecia u otra alteración orgánica inmunológica especÃfica14.
En nuestro caso hicimos pruebas de funcionalidad que descartaron transitoriamente otro compromiso endocrino como: hiperparatiroidismo primario, diabetes mellitus, diabetes insÃpida e hipogonadismo. No cumpliendo asà criterios estrictos de un sÃndrome poliglandular tipo III, en este caso no clasificado. Sin embargo, no realizamos anticuerpos especÃficos contra acido glutámico descarboxilasa (GAD 65), islote pancreático, insulina, NALP5 (parathyroid-specific NACHT leucine-rich-repeat protein 5), CaSR (receptor sensible de calcio), hipófisis, hipotálamo u ovario, por lo que una falla poliglandular en el futuro no puede ser descartada y aún más en el contexto autoinmune de esta paciente, pudiéndose tratar de la presentación inicial de un sÃndrome poliglandular16–22. Esto último cobra valor, sobre todo, considerando la asociación de halotipos del antÃgeno de histocompatibilidad humano (HLA) con sÃndromes poliglandulares tipo II o III. Ya que, por ejemplo, los halotipos HLA DRB1*0405-DQA1*0303-DQB1*0401 y DRB1*0802-DQA1*0301-DQB1*0302 están asociados con diabetes y enfermedad de Graves concomitante, lo que obligará en el futuro a la tipificación del halotipo HLA para identificar el riesgo, por ejemplo, de desarrollar diabetes y, por ende, a un seguimiento estricto de glucemia23–25.
La plasmaféresis practicada, es un procedimiento terapéutico en el que a partir de la sangre extraÃda se separa en elementos plasmáticos y celulares, removiendo del plasma componentes especÃficos, muchos de ellos implicados en procesos patológicos. Esta estrategia ha sido utilizada en una gran variedad de patologÃas, principalmente, autoinmunes por su capacidad de disminuir rápidamente las concentraciones de anticuerpos y complejos autoinmunes; siendo hasta el momento un tratamiento efectivo para el Guillain Barré y dado el sustrato autoinmune de muchas enfermedades tiroideas se ha venido utilizando en estas últimas con resultados variados4,26,27. Si bien su mecanismo propuesto en la enfermedad tiroidea autoinmune para la mejorÃa es la depuración de los anticuerpos anti-RTSH, la confirmación de esta teorÃa con medición de estos antes y después de la plasmaféresis no se ha reportado. No obstante, las hormonas tiroideas están unidas a proteÃnas en un número mayor al 99% y basado en que la plasmaféresis remueve las hormonas fijadas a proteÃnas, diluye las hormonas tiroideas en la solución de reemplazo y se obtiene nueva albúmina por la solución reemplazada, permitiendo nuevos sitios de fijación para la hormona tiroidea, esto logra un efecto neto en la disminución de la T4l transitorio28.
Para enfermedad de Graves la experiencia es pobre, siendo una alternativa para restaurar el estado eutiroideo o inclusive en tratamiento de la orbitopatÃa tiroidea29. La mayorÃa de los casos descritos en la literatura corresponde a pacientes con alguna contraindicación para uso de antitiroideos orales, utilizando la plasmaféresis como terapia puente a la cirugÃa, con resultados variados en la reducción de T4l posterior a una o más sesiones11. Se ha usado también en tormenta tiroidea, pero son escasos los reportes de éxito en dicha indicación30–32.
En nuestro caso el mayor soporte patológico fue el Guillain Barré, decidiendo esperar la respuesta de la patologÃa tiroidea a la plasmaféresis, que después de 5 sesiones no fue satisfactoria y que se reflejó en el incremento de los niveles de hormona tiroidea. No se realizó la medición de autoanticuerpos ni de T4l diaria al término de cada sesión, ya que los valores de estos cambian a pocas horas de cada sesión según algunas series, prediciendo una respuesta temprana al tratamiento y en ese orden de ideas definir una terapia alterativa para la patologÃa tiroidea sin esperar al total de las sesiones de plasmaféresis planeadas.
Los criterios de respuesta a plasmaféresis no son del todo claros. No obstante, se han encontrado reducciones hasta en un 89,9% de T4l como en el nivel de anticuerpos, lo cual se ha logrado desde una sesión hasta múltiples, inclusive 17 como es reportado en la literatura. Sin embargo, creemos que basados en el resultado negativo de este caso, probablemente la medición T4l al término de la primera sesión podrÃa predecir respuesta a la terapia, siendo una reducción de al menos 8,4% lo mÃnimo esperado, según registros de la literatura internacional, para determinar éxito y definir una terapia adicional, sumado, quizás, a la disminución del tÃtulo de anticuerpos RTSH33,34.
ConclusiónEn el caso clÃnico descrito anteriormente, se describe la presentación concomitante y posible relación entre el sÃndrome de Guillain Barré y la enfermedad de Graves, que al parecer tienen una fisiopatologÃa de autoinmunidad común. El diagnóstico de ambas enfermedades en la paciente lo convierte en un probable sÃndrome poliglandular autoinmune tipo III, con mala respuesta de la enfermedad tiroidea a la plasmaféresis. La recomendación de plasmaféresis en patologÃa tiroidea autoinmune es débil, siendo solo una opción cuando se han agotado todas las opciones terapéuticas. Incluso en caso de respuesta no hay consenso que aclare el número de sesiones necesarias para buscar un nivel de normalidad de función tiroidea. Por ende, a la luz de la evidencia actual, son necesarios estudios prospectivos que aclaren el rol de la plasmaféresis en la patologÃa tiroidea.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artÃculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
