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Inicio Revista Colombiana de Reumatología Prevalencia de la insuficiencia de vitamina D en pacientes con osteoporosis
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Vol. 23. Núm. 1.
Páginas 17-23 (Enero - Marzo 2016)
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Vol. 23. Núm. 1.
Páginas 17-23 (Enero - Marzo 2016)
Investigación original
DOI: 10.1016/j.rcreu.2015.12.006
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Prevalencia de la insuficiencia de vitamina D en pacientes con osteoporosis
Prevalence of vitamin D deficiency in patients with osteoporosis
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...
Erika-Paola Navarro Mendozaa,
Autor para correspondencia
enavarro_mendoza@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Jorge-Wilmar Tejada Marínb, Diana Cristina Carrilloc, Guillermo E. Guzmánd, Luis Guillermo Arangod
a Medicina Interna, Fundación Valle del Lili, convenio Universidad CES, Cali, Colombia
b Medicina Interna, Fundación Valle del Lili, convenio Universidad ICESI, Cali, Colombia
c Medicina Interna y Epidemiología, Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia
d Medicina interna y Endocrinología, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (3)
Tabla 1. Características generales y antecedentes médicos de los pacientes con osteoporosis
Tabla 2. Antecedentes de enfermedades neoplásicas, reumatológicas, pulmonares y neurológicas de los pacientes con osteoporosis
Tabla 3. Paraclínicos de los pacientes con osteoporosis
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Resumen
Introducción

La insuficiencia de vitamina D se considera una epidemia mundial. Se estima que un billón de personas a escala mundial padecen de insuficiencia de vitamina D. Según diferentes estudios el 100% de la población adulta mayor de Estados Unidos y Europa presentan esta condición, la cual se ha tratado de atribuir a la hipovitaminosis D, como factor causal de muchas patologías, entre ellas a la osteoporosis, por su rol esencial en el metabolismo del calcio y en la prevención de fracturas. Se ha tratado de establecer su frecuencia a escala mundial y en Colombia son pocos los estudios que han estimado la prevalencia en población con osteoporosis.

Objetivo

Determinar la prevalencia de la insuficiencia de vitamina D en una población de pacientes con osteoporosis, atendidos en una clínica de alta complejidad en Colombia.

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo y descriptivo que incluía pacientes atendidos en la consulta externa, en las diferentes especialidades de medicina interna, en un hospital de alta complejidad en Cali, Colombia, entre los años 2013 a 2014, con diagnóstico de osteoporosis e insuficiencia de vitamina D. Se describieron las características sociodemográficas, antecedentes médicos y resultado de niveles de vitamina D, parathormona, densitometría ósea. Se determinó la prevalencia de déficit de vitamina D en pacientes con osteoporosis.

Resultados

Se incluyeron 206 pacientes con diagnóstico de osteoporosis, de los cuales 114 presentaron insuficiencia de 25-hidroxicolecalciferol, para una prevalencia de 55,3%. El promedio de niveles de vitamina D fue 22ng/ml (p=0,00), con reportes de densitometría ósea que para el momento del estudio presentaban un promedio de T score de –2,1 en columna vertebral (p=0,55) y T score de –1,7 en cuello femoral (p=0,00).

Conclusiones

La insuficiencia de vitamina D se ha determinado como uno de los factores asociados con osteoporosis. En una población con osteoporosis del suroccidente colombiano, la prevalencia de la insuficiencia de vitamina D fue de 53%, más baja que la reportada en otras ciudades de Colombia.

Palabras clave:
Osteoporosis
Osteoporosis posmenopáusica
Vitamina D
Prevalencia
Abstract
Introduction

Vitamin D deficiency is considered a worldwide epidemic, with an estimated one billion people suffering from this condition. According to different studies, 100% of adult population of the United States and Europe have this condition, and has been considered as a causal factor in many diseases, such as osteoporosis. In Colombia, there are few studies that have estimated the prevalence in people with osteoporosis.

Outcome

To determine the prevalence of vitamin D deficiency in a population of patients with osteoporosis treated in a high complexity clinic in Colombia.

Materials and methods

Retrospective descriptive study of the diagnosis of osteoporosis and vitamin D deficiency in an outpatient clinic of different Internal Medicine specialities in a high complexity hospital in Cali, Colombia in the year 2013 to 2014. Sociodemographic characteristics, medical history, vitamin D with parathormone levels, and bone densitometry results were collected. The prevalence of vitamin D deficiency in patients with osteoporosis was determined.

Results

A total of 206 patients with osteoporosis were included, of which 114 had a low 25 hydroxycholecalciferol level. The prevalence of vitamin D deficiency was 55.3%. The mean vitamin D level was 22ng/ml (p=.00), with bone densitometry reports that showed a mean T score of –2.1 in the spine (p=.55), and –1.7 at the femoral neck (p=.00).

Conclusion

Low vitamin D levels have been identified as one of the factors associated with osteoporosis. In a south-western region of Colombia a population with osteoporosis showed a prevalence of 53% of low vitamin D levels, lower than other results reported in studies made in other regions of Colombia.

Keywords:
Osteoporosis
Post-menopausal osteoporosis
Vitamin D
Prevalence
Texto completo
Introducción

La osteoporosis es una enfermedad sistémica del hueso, progresiva, caracterizada por la baja masa ósea que produce aumento de la fragilidad ósea y susceptibilidad a fracturas1. Entre los factores de riesgo, la vitamina D juega un rol esencial puesto que participa en la mineralización ósea, los niveles bajos de 25-hydroxivitamina D (25-OH vitamina D) se han relacionado con fracturas1,2, y la suplementación con vitamina D (al menos 800 unidades día) previene la fractura de cadera y fracturas no vertebrales en individuos de 65 años o más3.

La prevalencia de insuficiencia de la vitamina D de forma global es alta, hasta 86% en pacientes con osteoporosis1,4. La insuficiencia de vitamina D se considera una epidemia mundial. Se estima que, en el mundo, un billón de personas padecen de insuficiencia de vitamina D. Según diferentes estudios, el 100% de la población adulta mayor de Estados Unidos y Europa presenta esta condición5. En el estudio NHANES III que incluyó 18.883 pacientes, de los cuales 9.491 fueron mayores de 40 años, se observó insuficiencia de vitamina D en 50% de los hombres y 40% de las mujeres6,7.

Se ha considerado que las personas que residen en regiones cercanas a la línea ecuatorial, expuestas al sol sin protección tienen niveles suficientes de vitamina D. Sin embargo, estudios hechos en Turquía y Australia demuestran lo contrario con niveles de vitamina D de 17ng/ml y <20ng/ml, respectivamente8,9. Los valores de 25-OH colecalciferol de referencia para las diferentes poblaciones no está estandarizado, se ha propuesto un espectro de niveles séricos de vitamina D, en donde individuos con niveles por debajo de 10ng/ml se consideran deficientes, mientras que los que cursan con niveles menores de 30ng/ml son considerados insuficientes o inadecuados10,11. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en una población de pacientes con osteoporosis, atendidos en una clínica de alta complejidad en Colombia.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en pacientes con diagnóstico actual o previo de osteoporosis, atendidos en la Fundación Valle del Lili, institución de alta complejidad ubicada en la ciudad de Cali, Colombia, a 1.000 metros sobre el nivel del mar. En esta institución son atendidos pacientes procedentes del suroccidente colombiano. Fueron elegibles los pacientes con diagnóstico confirmado nuevo o previo de osteoporosis mediante código CIE-10 de 80, M81, M82 obtenido de los registros de historia clínica de las unidades hospitalarias y ambulatorias de las subespecialidades médicas, entre el periodo de junio de 2013 a junio de 2014. Se incluyeron aquellos individuos que tenían reporte de niveles de vitamina D, medidos en el laboratorio institucional como vitamina D 25 hidroxi (D2 y D3 colecalciferol) mediante electroquimioluminiscencia, antecedente de osteoporosis y reporte de densitometría ósea en la historia clínica, en los 6 meses previos a la toma de los niveles de vitamina D.

Se realizó un cálculo de tamaño de muestra según la población atendida en ese año, con una prevalencia de déficit de vitamina D reportada en la literatura del 64%, nivel de confianza 95%, precisión 5%, para 250 pacientes en total. Se realizó un muestreo aleatorizado simple para seleccionar los pacientes y se construyó una base de datos para el registro electrónico en el programa Microsoft® Excel® 2013. Se incluyeron variables demográficas como edad, sexo, tipo de afiliación a sistema de salud, antecedentes médicos como hipertensión arterial, diabetes, menopausia, presencia de enfermedades reumatológicas, respiratorias, neurológicas, uso de medicamentos relacionados con osteoporosis, fracturas previas. Así mismo, variables al examen físico como peso, talla, índice de masa corporal, cifras de tensión arterial, estudios de laboratorio como niveles de creatinina, TSH (hormona tiroideoestimulante), calcio, fósforo, niveles de parathormona, niveles de vitamina D y hallazgos en la densitometría ósea.

Se definió osteoporosis de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud como densidad mineral ósea (DMO) inferior a –2,5 desviaciones estándar en la escala T y osteoporosis grave o establecida cuando hubo presencia de fracturas por fragilidad. Para menores de 50 años se definió osteoporosis como densitometría ósea con Z score menor a –2,0 desviaciones estándar o a la presencia de fractura. Se determinó la presencia de insuficiencia de vitamina D a los niveles de 25-0H D séricos menores a 30ng/ml. Para el análisis estadístico, las variables cuantitativas fueron reportadas como promedios o mediana, y medidas de dispersión, desviación estándar y rango intercuartílico de acuerdo con el cumplimiento de supuestos de normalidad. Para las variables categóricas se describieron como el valor absoluto y el porcentaje. Se realizaron tablas de frecuencia de acuerdo con la presencia y ausencia de insuficiencia de vitamina D. Se compararon cada una de las variables con la prueba de t de Student o Wilcoxon Mann Whitney para las variables cuantitativas y con chi cuadrado o test exacto de Fisher para las variables categóricas según el cumplimiento de supuestos. El presente estudio tuvo aprobación del comité de ética en investigación biomédica institucional.

Resultados

Se obtuvieron 846 individuos con diagnóstico previo de osteoporosis en los registros hospitalarios, entre el período de junio 2013 a junio de 2014. De estos se seleccionaron por muestreo aleatorizado simple 250 registros, de los cuales tuvieron diagnóstico confirmado de osteoporosis y contaron con niveles séricos de 25-OH vitamina D, 206 pacientes (fig. 1). La prevalencia de insuficiencia de vitamina D en pacientes con osteoporosis fue de 55,3% (114 de 206 pacientes), de los cuales 39,4% ya se encontraban en suplementación de vitamina D por vía oral. Las características de la población están representadas en la tabla 1. El promedio de edad fue de 63 años, con predominio del sexo femenino (90,78%), y 99% de los individuos pertenecían al régimen contributivo. Entre las mujeres, la prevalencia de déficit de vitamina D fue de 54,30%, y de 65% en hombres.

Figura 1.

Flujograma de pacientes en el estudio. CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades 10°; M80: osteoporosis con fractura patológica; M81: osteoporosis sin fractura patológica; M82: osteoporosis en enfermedades clasificadas en otra parte.

(0,2MB).
Tabla 1.

Características generales y antecedentes médicos de los pacientes con osteoporosis

CaracterísticaTodos los pacientes n=206 (%)Insuficiencia de vitamina Dp
No n=92 (%)  Sí n=114 (%) 
Edad*  63,88 (10,82)  65,25 (10,46)  62,78 (11,03)  0,05 
Sexo        0,25 
Femenino  187 (90,78)  85 (92,39)  101 (88,60)   
Masculino  19 (9,22)  7 (7,61)  13 (11,40)   
Régimen
Contributivo  205 (99,51)  91 (98,91)  114 (100)  0,45 
Subsidiado  1 (0,49)  1 (1,09)   
Antecedentes médicos
Hipertensión arterial  59 (28,64)  27 (29,35)  32 (28,07)  0,84 
ERC  11 (5,37)  4 (4,35)  7 (6,19)  0,39 
Menopausia        0,10 
No  45 (21,84)  26 (28,26)  19 (16,67)   
Sí  142 (68,93)  60 (65,22)  82 (71,93)   
No aplica  19 (9,22)  6 (6,52)  13 (11,40)   
Fracturas  23 (11,17)  11 (11,96)  12 (10,53)  0,74 
Uso esteroides  14 (6,79)  3 (3,26)  11 (9,64)  0,06 
Hipotiroidismo  69 (33,82)  35 (38,46)  34 (30,09)  0,21 
Enfermedad cardiovascular  15 (7,28)  5 (5,43)  10 (8,77)  0,42 
Tipo enfermedad cardiovascular
Enfermedad coronaria  6 (40,0)  1 (20,0)  5 (50,0)   
Arritmia cardíaca  3 (20,0)  2 (40,0)  1 (10,0)   
Enfermedad valvular  2 (13,33)  1 (20,0)  1 (10,0)   

Valores reportados como número absoluto (porcentaje). EAO: enfermedad arterial oclusiva; ERC: enfermedad renal crónica.

*

Reportado como promedio (desviación estándar).

La frecuencia de menopausia fue de 76,34% sin diferencias entre los que tenían déficit o no de vitamina D. Menos del 10% de los pacientes con osteoporosis presentó enfermedad renal crónica, uso crónico de esteroides, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva, insuficiencia cardíaca, malformaciones congénitas, síncope, enfermedad pulmonar, neurológica y psiquiátrica (tabla 2). Se observó una frecuencia del 40% de enfermedad coronaria, 28% de hipertensión arterial, 33% de hipotiroidismo. No hubo diferencias en la frecuencia de estos antecedentes con osteoporosis entre los que tenían y no déficit de vitamina D.

Tabla 2.

Antecedentes de enfermedades neoplásicas, reumatológicas, pulmonares y neurológicas de los pacientes con osteoporosis

CaracterísticaTodos los pacientes n=206 (%)Insuficiencia de vitamina Dp
No n=92 (%)  Sí n=114 (%) 
Cáncer  29 (14,15)  13 (14,29)  16 (14,04)  0,55 
Tipo de cáncer
Cabeza y cuello  3 (10,34)  1 (8,33)     
Tiroides  2 (6,89)  2 (16,66)     
Mama  10 (34,48)  4 (33,33)     
Pulmón  1 (3,44)  1 (8,33)     
Piel (melanoma y basocelular)  4 (13,79)     
Origen desconocido  1 (3,44)     
Hematológico  3 (10,34)  2 (16,66)     
Enfermedad pulmonar  11 (5,34)  2 (2,17)  9 (7,89)  0,06 
Tipo de enfermedad pulmonar
ASMA/EPOC  5 (45,45)  1 (50,0)  4 (44,44)   
SAHOS  3 (27,27)  1 (50,0)  2 (22,22)   
Enfermedad neurológica  19 (9,22)  7 (7,61)  12 (10,53)  0,28 
Tipo enfermedad neurológica
Síndrome convulsivo  1 (5,26)    1 (8,33)   
ACV/AIT  3 (15,78)  1 (14,28)  2 (16,66)   
Aneurisma cerebral  3 (15,78)    3 (25,00)   
Miastenia gravis  1 (5,26)  1 (14,28)   
Enfermedad de Parkinson  3 (15,78)  2 (28,57)  1 (8,33)   
Síndrome de tunel del carpo  1 (5,26)    1 (8,33)   
Amnesia global transitoria  1 (5,26)  1 (14,28)     
Enfermedad psiquiátrica  18 (8,74)  6 (6,52)  12 (10,53)  0,31 
Tipo de enfermedad psiquiátrica
Ansiedad/depresión  17 (94,44)  6 (100)  11 (91,66)   
Trastorno afectivo bipolar  1 (5,55)    1 (8,33)   
Enfermedad reumatológica  27 (13,11)  12 (13,04)  15 (13,16)  0,57 
Tipo enfermedad reumatológica
Artritis reumatoide  7 (25,93)  2 (16,67)  5 (33,3)   
LES   
Otras  20 (74,07)  10(83,33)  10(66,67)   

Valores expresados como valor absoluto (porcentaje). ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; LES: lupus eritematoso sistémico; SAHOS: síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño.

Con relación a las patologías reumatológicas se vio una mayor frecuencia de artritis reumatoide y en menor proporción otras patologías como Sjögren, fibromialgia y osteoartritis. No se observó mayor frecuencia de enfermedades reumatológicas, neoplásicas, pulmonares, neurológicas ni psiquiátricas, entre los pacientes que presentaron insuficiencia de vitamina D.

En la tabla 3 se describen la mediana de niveles de vitamina D entre los que presentaron y no insuficiencia de vitamina D. La mediana de niveles de vitamina D entre los que presentaron insuficiencia fue 22ng/ml (rango intercuartílico 18-28ng/ml) de los cuales el 78% tuvo niveles menores a 30ng/ml; 20,3% niveles menores a 20ng/ml y 1,7% tuvo niveles por debajo de 10ng/ml (fig. 2). No hubo déficit de calcio ni trastornos en el fósforo. Hubo un 34% de pacientes con niveles de parathormona mayores a 55pg/ml. La DMO entre los pacientes con diagnóstico previo de osteoporosis se encontró en rango de osteopenia con menor valor en la DMO de cuello femoral, entre los que no tenían déficit de vitamina D comparados con quienes lo presentaron (DMO cuello femoral 0,76 vs. 0,88 p=0,00) así como el T score de cuello femoral que fue peor en los pacientes sin insuficiencia de vitamina D (T score cuello femoral –2 vs. –1,7 p=0,00). La prevalencia de osteoporosis severa fue de 11% sin diferencias de acuerdo con la presencia o ausencia de déficit de vitamina D.

Tabla 3.

Paraclínicos de los pacientes con osteoporosis

CaracterísticaTodos los pacientes n=206Insuficiencia de vitamina Dp
No n=92  Sí n=114 
Niveles vitamina D (ng/ml)  33 (25-51)  49 (37-61)  22 (18-28)  0,00 
TSH mUI/l  2,3 (1,49-3,15)  2,3 (1,52-3,20)  2,3 (1,4-3,02)  0,67 
Calcio (mg/dl)  9,5 (9,2-9,79)  9,5 (9,2-9,7)  9,5 (9,2-9,8)  0,38 
Fósforo (mg/dl)  3,59 (3,15-3,81)  3,6 (3,18-3,95)  3,45 (3,11-3,8)  0,21 
PTH (pg/ml)  44,45 (35,9-59)  43,55 (37-56)  46 (34,95-65)  0,37 
Densitometría ósea
DMO columna  0,93 (0,86-1,04)  0,91 (0,86-1,03)  0,94 (0,85-1,05)  0,44 
DMO cuello  0,77 (0,70-0,84)  0,76 (0,67-0,81)  0,80 (0,73-0,88)  0,01 
T score columna  –2,1 (–2,8 a –1,2)  –2,3 (–2,7 a –1,4)  –2,1 (–2,8 a 1,1)  0,55 
T score cuello  –1,8 (–2,5 a –1,2)  –2 (–2,6 a –1,6)  –1,7 (–2,2 a –0,9)  0,00 
Z score columna  –0,6 (–1,4 a –0,1)  –0,5 (–1,4 a –0,1)  –0,8 (–1,4 a –0,15)  0,30 
Z score cuello  –0,5 (–1 a 0,1)  –0,5 (1,1 a –0,2)  –0,3 (–0,95 a 0,2)  0,08 

Valores reportados en mediana (rango intercuartílico). DMO: densidad mineral ósea; PTH: parathormona; TSH: hormona estimulante de tiroides.

Figura 2.

Diagrama de barras de la prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D en pacientes con osteoporosis.

(0,08MB).
Discusión

La insuficiencia de vitamina D es una patología frecuente, por lo cual se ha considerado una epidemia mundial5. Esta patología cobra importancia por su asociación con una baja DMO, mayor riesgo de osteoporosis y fracturas12,13. En Colombia se han hecho estudios en diferentes altitudes como los de Díaz et al., quienes encontraron una prevalencia de deficiencia de vitamina D en población posmenopáusica en Bogotá, definida con un nivel menor a 25ng/ml en un 81%, y del 89% en personas con baja exposición solar. González et al., en otra población bogotana reportaron una prevalencia en el déficit de vitamina D asociado con osteoporosis con una cifra menor del 69,5%. Pero en el último caso definieron como déficit, niveles de vitamina D menores a 32ng/ml14. Otro estudio en Medellín encontró niveles menores a 30ng/ml en 77,1%15.

En nuestro estudio, la prevalencia del déficit de vitamina D en pacientes con osteoporosis fue de 55%, menor a lo reportado en los otros estudios realizados en Colombia, pero con diferencias importantes en la población evaluada ya que Cali no solo está ubicada en zona tropical, si no que se encuentra a unos 1.000 metros sobre el nivel del mar, con un clima favorable para mayor exposición solar, sustrato importante para la síntesis de vitamina D comparado con Bogotá y Medellín que se encuentran a 2.625 metros y a 1.538 metros sobre el nivel del mar, respectivamente. También existen diferencias en la distribución racial, donde si bien estudios previos han mostrado que pacientes afrodescendientes tienen menor densidad ósea, no hay correlación con los niveles de vitamina D en esta población, sino que se atribuyen a otros factores que todavía no están identificados16.

No obstante, no deja de asombrar una prevalencia tan alta en zona tropical, atribuible a los estilos de vida que afectan el grado de exposición solar, como el tipo de ropa, uso de bloqueador solar, variables no evaluadas en nuestro estudio, las cuales podrían incrementar la prevalencia17,18. La principal limitante ha sido que los individuos incluidos provienen de un centro de alta complejidad, aunque se trata de un centro de referencia del suroccidente colombiano, pudo subestimarse la prevalencia debido a diagnósticos y tratamiento tempranos de una población atendida por unidades ambulatorias especializadas, lo que implica que pacientes con diagnóstico de osteoporosis de vieja data y déficit de vitamina D puedan, al momento del estudio, encontrarse corregidos, hallazgos congruentes con los reportes de densitometría ósea donde solo un 34,6% de los individuos persistían en rango de osteoporosis, en los 6 meses previos a la toma de los niveles de vitamina D. Asimismo, el 99% de los individuos incluidos pertenecían al régimen contributivo, lo cual indica al menos un mínimo de ingresos económicos, mayor acceso a las medidas básicas de alimentación que incluyen los productos de mar que contienen vitamina D. Por lo tanto, no se pueden extrapolar estos resultados a la población subsidiada.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que la ciudad de Cali, localizada en el suroccidente colombiano, se encuentra en la zona ecuatorial, donde se esperaría que la exposición de los rayos ultravioleta favorecería una menor frecuencia de deficiencia de vitamina D, lo que estaría en concordancia con nuestros resultados, aunque existen otros factores que pueden estar relacionados con niveles vitamínicos inadecuados. Son necesarios otros estudios que permitan evaluar otras variables no incluidas y extender el estudio a población sin osteoporosis.

En los últimos años se ha tratado de asociar la insuficiencia de vitamina D con el desarrollo de hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, cáncer e inclusive diabetes mellitus19–21. Si bien los objetivos de nuestro estudio escapan a buscar una asociación con estas y otras patologías, al realizar el análisis de las diferentes variables de riesgo incluidas en el estudio, no hubo diferencias significativas en los pacientes que tenían niveles de vitamina D bajos en comparación con los que los tenían normales. Por último, la suplementación de vitamina D es importante en la prevención primaria y secundaria de osteoporosis, con un potencial, hoy claro, en riesgo cardiovascular y diabetes. Por lo anterior, la Sociedad Americana de Endocrinología recomienda dosis suplementarias de vitamina D de 1.000-2.000 UI, aunque aún no hay claridad sobre la dosis óptima de suplementación22,23.

Conclusión

La prevalencia de insuficiencia de vitamina D, en pacientes con osteoporosis, atendidos en una institución de alta complejidad del suroccidente colombiano, fue de 55,3%, aunque es menor respecto a las estadísticas mundiales y otros estudios realizados en otras zonas geográficas del país. Sin embargo, se necesitan más estudios con un tamaño poblacional más grande que demuestre estos hallazgos y así implementar medidas de salud pública que contribuyan a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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